La Disfagia - Villa Melitta

VILLA MELITTA
PRIVATKLINIK CASA DI CURA PRIVATA
La Disfagia
(disturbo della deglutizione)
A. Fase orale
B. Fase faringea
Epiglottide
Palato
molle
Bolo
Sfintere
superiore
Glottide
Trachea
Esofago
Bolo
Lingua
B‘. Fase faringea
C. Fase esofagea
Bolo
Bolo
Descrizione di come avviene la deglutizione
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“ Improvvisamente la vita è cambiata:
prima non dovevo pensare a come mangiare
ora devo stare molto attento a tutto”. A volte ho paura”.
“Mangio ma il cibo va di traverso, mi sento soffocare è una cosa tremenda”
Definizione di disfagia e deglutizione
Cosa vuole dire deglutire?
Deglutire significa trasportare saliva, secreti, alimenti solidi e liquidi, dalla cavità orale allo stomaco attraverso la faringe e l´esofago.
naso
palato duro
labbro superiore
labbro inferiore
incisivi inferiore
ghiandola salivare
tongue
palato molle
faringe
epiglottide
lingua
laringe e corde
vocali
trachea
esofago
Anatomia delle strutture orofaringee per deglutire
Ogni volta che deglutiamo, attività che normalmente avviene automaticamente,
vengono attivati e coordinati all´incirca 100 muscoli, attraverso alcuni nervi cranici e
determinate strutture cerebrali.
Adulti sani deglutiscono circa 1000 volte al giorno, durante i pasti più frequentemente, durante il sonno invece raramente.
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Per comprendere meglio come avviene un atto deglutitorio e i suoi disturbi, si suddivide la deglutizione in 4 fasi (che avvengono in progressione):
FASE
OBIETTIVO
1) Preparazione Orale Formazione del bolo
2) Fase orale
(durata 1 s)
3) Fase faringea
(durata 1 s)
4) Fase esofagea
(durata 8-20 s)
Trasporto in cavità
orale
Trasporto in faringe
Trasporto in esofago
ATTIVITÁ´
Masticazione +
amalgama con saliva Fasi
Retropulsione della
volontarie
lingua
Peristalsi faringea
Fasi
Apertura esofago e
involontarie
peristalsi esofagea
Le fasi della deglutizione
Cause e manifestazioni della disfagia
Quali sono le cause della disfagia?
Il disturbo della deglutizione solo raramente si presenta isolato, è quasi sempre la
conseguenza di una malattia:
- dalla nascita, in caso ad esempio di una paralisi cerebrale infantile
- improvvisa, in caso ad esempio di problemi al Sistema Nervoso Centrale (ictus,
traumi cranici, tumori cerebrali ecc. )
- progressiva, in caso di una malattia neurodegenerativa (ad es. morbo di Parkin
son, Sclerosi Multipla SM, Sclerosi laterale amiotrofica SLA , Demenza ecc)
- conseguente ad intervento ORL (neoplasie della laringe, radioterapia ecc).
La disfagia spesso si presenta associata ad altri disturbi logopedici quali i più comuni:
- disartria: disturbo dell´articolazione
- afasia: disturbo acquisito del linguaggio.
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Come si manifesta un disturbo di deglutizione?
Le difficoltà di deglutizione si possono manifestare mentre si mangia, mentre si beve
ma anche durante la deglutizione della propria stessa saliva e possono avvenire o
durante il trasporto del bolo dalla bocca all´esofago attraverso la faringe e/o durante
il trasporto dall´esofago allo stomaco.
Le principali difficoltà di deglutizione possono essere così inquadrate:
• Il bolo prende la “via sbagliata”: o entra in cavità nasale (penetrazione nasa-
le), o entra in laringe (penetrazione laringea) o può arrivare “ancora più in giù´”
oltre le corde vocali fino alle vie respiratorie (aspirazione)
Apparato Respiratorio
Naso e bocca
Laringe e Trachea
Polmone destro
Verschlucken in die Luftröhre (Aspiration)
Polmone sinistro
Aspirazione del bolo nelle vie aeree respiratorie superiori e apparato respiratorio
• Il bolo non raggiunge completamente l´esofago: si pos-
sono quindi avere dei resti di bolo (definiti Residui o Ris tagni) in cavità orale e/o in gola e/o in esofago.
Esempio di ristagno in faringe
• Il bolo “torna indietro”: si ha in presenza di malattie esofagee (definiti Rigurgiti
e/o Reflussi)
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Quali sono i principali segni di un paziente disfagico?
• una masticazione inadeguata e/o ridotta
• presenza di ristagno di saliva e/o di cibo esternamente alla bocca (drooling)
• presenza di ristagno salivare e/o alimentare internamente alla bocca
• presenza di residui alimentari in gola (faringe)
• elevazione laringea assente o inadeguata
• ripetuti episodi di tosse durante/dopo l’assunzione di cibi e/o liquidi e/o saliva
• necessità di “raschiare la gola“ dopo/durante l’assunzione di cibi e/o liquidi
e/o saliva
• presenza di voce gorgogliante e/o respirazione rumorosa
• presenza di tosse dopo cambiamenti di posizione in pazienti allettati
• presenza di ridotta sensibilità sia extra che intraorale
Quali sono le principali complicanze della disfagia?
La principale complicanza della disfagia in caso di aspirazione è rappresentata
dalla broncopolmonite ab ingestis. Il quadro radiologico vedrà coinvolti i lobi
polmonari inferiori.
Terapia della disfagia
Come può essere alimentato il paziente disfagico?
A seconda della gravità della disfagia, delle difficoltà manifestate dal paziente, delle sue condizioni cliniche e dal grado di malnutrizione, l´alimentazione può avvenire attraverso diverse vie che possono essere fisiologiche (alimentazione per OS o
“bocca”), artificiali (Catetere Venoso Centrale o CVC; Sondino Naso Gastrico o SNG;
Gastronomia percutanea o PEG) o miste. Tutte devono garantire il normale apporto
idrico e calorico quotidiano. Nel caso del SNG e della PEG l´alimentazione raggiunge
direttamente lo stomaco.
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Sarà il team specialistico (medico, medico foniatra, logopedista) che individuerà, in
relazione alle caratteristiche cliniche del paziente, quale via scegliere.
Spesso durante il percorso riabilitativo si possono operare piú scelte. Può pertanto accadere che ad un paziente con sondino naso-gastrico venga confezionata una
PEG, soluzione questa piú adatta quando si prevedono tempi di recupero piú lunghi.
Altre volte per facilitare l´assunzione dei liquidi si sceglie di utilizzare l´addensante.
vein
entrance site
Nasal cavity
End of
nasogastric
tube
tunnel
cuff
Nasogastric
tube
exit site
Gullet
(oesophagus
heart
catheter
A: CVC
Stomach
B: SNG
C: PEG
Talvolta oltre al SNG o PEG o CVC può essere presente una cannula inserita in trachea
che permette al paziente di respirare con più facilità e a secondo del tipo di cannula
anche di parlare e di deglutire in sicurezza: cannula tracheale cuffiata per proteggere
da inalazioni, cannula tracheale fenestrata per parlare eccetera.
Cannula tracheale cuffiata per proteggere da inalazioni di materiale in trachea
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Quali sono gli obiettivi della terapia logopedica?
La terapia logopedica mira mediante diverse tecniche al recupero dell’alimentazione per OS.
Il logopedista dopo valutazione individuerà il percorso terapeutico adeguato e
quando sarà il momento sceglierà l´alimentazione corretta. Durante il trattamento i
familiari vengono aggiornati sull´andamento e vengono educati alle tecniche scelte.
La riabilitazione logopedica si divide in 3 ambiti:
TerapiaObiettivo
1) Terapia di restituzione:
“restituzione” della funzionalità delle strutture im-
piegate nella deglutizione in termini di motilità,
forza e sensibilità.
2) Terapia di compensazione:
scelta, impostazione e consolidamento di posture
e manovre di deglutizione che “compensano” la
ridotta funzionalità neuromuscolare/sensoria.
3) Terapia di adattamento
prevede la scelta di consistenze e alimenti nonché
ausili “adatti” alla nuova situazione deglutitoria
La pianificazione del piano di terapia avviene parallelamente e contemporaneamente a tutti e 3 gli ambiti perchè riabilitare la deglutizione significa recuperarne la funzione (terapia di restituzione) e mangiare in sicurezza (terapia di compensazione e
di adattamento).
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Esempi di posture di compenso per deglutire
A) Flessione B) Flessione del
busto e del del capo
capo
C) Rotazione D) Piegamento
verso
verso lato
paretico
lato sano
Esempio di manovra di compenso per deglutire
• Inspirare
• Mantenere l´apnea
• Prendere il cibo e preparare il bolo
• Deglutire
• Raschiare/tossire
• Deglutire
• Respirare
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Esempi di ausili per facilitare la deglutizione
Per liquidi:
• bicchiere con spazio per
introdurre il naso
• bicchiere con beccuccio
• bottiglia con tappo a
beccuccio
• cannuccia
Addensante artificiale
Come si utilizza l´addensante?
Alcune volte è necessario preparare gli alimenti con modalità specifiche per raggiungere la consistenza desiderata. L´uso di addensante trova indicazione per aumentare la coesione degli alimenti, renderli piú scivolosi e facilmente deglutibili e per
solidificare i liquidi. Esistono in commercio addensanti alimentari (come ad esempio
le farine, ad esempio farina di riso e fecola di patate) ma anche addensanti artificiali
che si possono trovare in farmacia.
Istruzioni per miscelare, liquido con addensante artificiale, con una forchetta/cucchiaio/piccola frusta:
1) versare il liquido in un recipiente
2) aggiungere l´addensante secondo prescrizione
3) mescolare velocemente per 20/30 secondi
4) mescolare piano per 1-2 minuti
5) lasciare riposare per qualche minuto
Non aggiungere altro addensante durante la fase 5 perché il liquido continua ad
addensarsi progressivamente ed eventuale aggiunta determina la formazione di grumi.
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Quale è la consistenza a corretta?
La ripresa dell´alimentazione per OS prevede una
certa gradualità nella consistenza alimentare.
Poiché le necessità del paziente disfagico variano
ed il grado di disfagia si può modificare nel tempo
la Casa di cura privata Villa Melitta offre un piano
dietetico a 4 LIVELLI su indicazione logopedica
1) Dieta di 1° Livello (Frullato - Omogeneizzato)
Prodotti dietetici
2) Dieta di 2° Livello (passato)
3) Dieta di 3° Livello (morbido)
4) Normale. La scelta delle pietanze avviene autonomamente dal paziente.
Importante: in caso di aspirazione o comunque in caso di difficoltà a deglutire evitare i seguenti alimenti: liquidi, alcolici, minestrine con pastine e in generale alimenti
a doppia consistenza, legumi, frutta secca, frutta con effetto a “scoppio” (esempio:
arancio, uva, mandarino eccetera).
Come deve comportarsi il familiare durante il percorso riabilitativo?
1) Non prendere spontaneamente l´iniziativa di “provare a dare” del cibo o dei liqui
di senza aver prima contattato il logopedista e/o il medico e/o infermiera.
2) Motivare il paziente a utilizzare correttamente tecniche e manovre consigliate
dal logopedista.
3) Rassicurare il paziente ed aiutarlo ad accettare il fastidio e l´imbarazzo del sondino.
4) Comunicare al logopedista e/o team infermieristico un eventuale aumento della
tosse e/o di altri sintomi.
5) Prima di somministrare alimenti osservare sempre la postura/posizione del tron
co e se scorretta chiedere aiuto al personale infermieristico
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6) Non utilizzare l’addensante senza aver prima chiesto corretta posologia al logo
pedista e/o infermiere
7)Non prendere l´iniziativa di posizionare in bocca la protesi dentaria previa ri-
chiesta ai logopedisti e/o personale infermieristico
8) Comunicare ai logopedisti eventuali ansie e paure che vi confida il paziente. Si
ricorda a tal proposito che anche conflitti e/o problemi familiari vanno ad inficia-
re il risultato del trattamento.
9) Possono essere talvolta dati degli esercizi. Incoraggiare il paziente a farli e prova
re a farli insieme.
10) Durante l´assunzione del pasto NON distrarre il paziente coinvolgendolo in con
versazioni o tenendo accesso la televisione o altro.
Comportamenti da evitare!!!!
1) Fare attenzione che la paziente non vada
indietro con la testa (a meno di specifiche
indicazioni del logopedista)
no
2) Tenere il bicchiere sempre pieno
evitando così di andare in estensi-
one con il capo quando si vuol bere.
no
si
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3) Non dare da mangiare in piedi
perché altrimenti la testa del pa-
ziente va indietro. Meglio seduti
e di fronte.
no
si
no
si
4)Stare attenti alla quantità: non
cucchiai pieni ma mezzi cucchiai
per volta (nella foto è rappresen-
tato un cucchiaio grande).
Indicazioni per la dimissione
Alla dimissione il paziente può avere raggiunto una consistenza normale, omogeneizzata, passata o morbida
In relazione al livello raggiunto si vogliono dare di seguito alcuni consigli ed idee per
preparare la consistenza ideale.
Per assunzione liquidi si consiglia di utilizzare:
addensante
 si
 no
Quantità
consigliata.................................................
Si consiglia di utilizzare:
 bicchiere normale
 bicchiere con spazio  bicchiere con beccuccio
nasale
 bottiglia con beccuccio cannuccia
 Acqua fredda e frizzante
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Per assunzione alimentare si consiglia consistenza:
 dieta passata
 dieta a consistenza
 dieta a consistenza
morbida normale
 frammentata in piú pasti
(Colazione – mezza mattina
pranzo – merenda – cena)
 non frammentata
Esempi di cibi per consistenza passata:
L´idea è facilitare il piú possibile la formazione del bolo e la sua progressione.
Cibi da evitare:
cibi appiccicosi, che si frammentano a pezzi o si sbriciolano (es. fette biscottate, biscotti, pane biscottato ecc.), pasti a consistenza diversa (esempio pastina in brodo),
cibi a piccoli pezzi non omogenei (come riso, piselli, mais), frutta verdura cruda.
La consistenza deve avere una densità semisolida, cremosa e omogenea (cioè non
deve avere consistenze diverse al suo interno). Per rendere più cremosa e scivolosa si
può utilizzare olio o brodo (in quantità quanto basta).
Esempi di cibi permessi:
Zuppe: creme di verdure (senza prezzemolo, erba cipollina eccetera a pezzi), creme
di grano/riso
Carni: carni passate, mousse di carne con aggiunte di salse/sughi
Pesce: mousse di pesce o passato con salse
Verdure: puree di verdure senza fili, buccia, semi, patate bollite schiacciate
Dolci: creme, budini, gelato, mousse, yogurt senza pezzi
Frutta: mousse di frutta senza buccia o semi, banane mature schiacciate.
Bevande: con addensante e fresche.
Esempi di cibi per consistenza morbida:
Cibi da evitare:
cibi secchi, duri, croccanti e fritti, pasti a consistenza diversa (pastina in brodo), cibi
a piccoli pezzi non omogenei (come riso, piselli, mais ecc), frutta e verdura cruda ad
effetto scoppio (arance, mandarini, pompelmo, pomodoro ecc).
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Esempi di cibi permessi:
Cibi permessi: cibi soffici, pasta ben cotta (meglio se non spaghetti o tagliatelle) ecc.
Zuppe: creme di verdura, semolino, minestra d´uovo.
Carni: carni morbida con sughi e/o salse
Pesce: pesce morbido con salsa, tonno ma con salsa o olio
Formaggi: formaggio morbido, spalmabile.
Uova: uova strapazzate
Frutta: frutta fresca o in scatola morbida a pezzi, frutta senza effetto scoppio, frutta cotta.
Verdura: verdure cotte
Dolci: creme, gelati cremosi, sorbetti (no con alcol), mousse, torte morbide (non secche), yogurt senza pezzi
Pane: pane morbido senza mollica.
Per aumentare apporto calorico si può ad esempio aumentare le quantità abituali di alimenti, includere ulteriori piccoli pasti/spuntini durante la giornata, utilizzare
integratori alimentari, aumentare l´utilizzo di condimenti (olio, burro, panna liquida
o montata, maionese, formaggio grattugiato o cremosa) aumentare utilizzo di miele,
zucchero marmellate, gelati.
Per aumentare quota proteica si può ad esempio aggiungere carni, pesce; utilizzare uova sottoforma di creme, budini dolci, utilizzare latte come bibita o base di
frappe, il latte può essere anche utilizzato in sostituzione dell´acqua per cucinare
semolino ecc.
Importante:
Questi vogliono essere esempi di ciò che il paziente può assumere in termini di
consistenza. Per ulteriori chiarimenti sull´apporto calorico quotidiano e sulle
corrette quantità di grassi, proteine, zuccheri eccetera si consiglia di rivolgersi
sul territorio agli specialisti del servizio di dietetica e nutrizione.
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Altri suggerimenti per la gestione domestica:
 Utilizzo di postura e manovra specifica. Quale:
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 Dopo il pasto non coricarsi subito a letto ma se possibile fare un po´di movimento
 Igiene orale dopo i pasti
Anticipare i pasti principali con esercizi di “riscaldamento” alla deglutizione:
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 In presenza di voce gorgogliante fare dei colpetti di tosse o raschiare e poi
rideglutire
 Detergere da residui orale – faringei con un po’ d’acqua
Ulteriori suggerimenti o per annotare domande da rivolgere al logopedista:
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Bibliografia:
-
DEGLUTOLOGIA-O.Schindler,G.Ruoppolo,A.Schindler (Ed..Omega)
-
DGS – Deutsche Gesellschaft für Sprachheilpädagogik
Brochure ideata dai logopedisti servizio di logopedia – casa di cura Villa Melitta. (Ivan Comper, Veronika Veit, Heidi Markart e Ilaria Calligione)
Via Col di Lana 4,6,14 | 39100 Bolzano
T 0471 471 471 | F 0471 471 400
[email protected]
San. Dir. Dr. F. Waldner
(Aut. Dekr. Nr. 173/23.06. v. 23.05.96)
Villa Melitta SRL
P. IVA 01542250210
Reg. Trib. Nr. 19910/20369
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