questionario preliminare per risonanza magnetica

MOD.011
AREA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
QUESTIONARIO PER L’ESECUZIONE DI RISONANZA MAGNETICA
Scheda Informativa – Questionario Preliminare
NOME
COGNOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
NOSOGRAFICO
REPARTO
Il paziente è stato da me reso edotto che:
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



L’esame cui verrà sottoposto/a viene effettuato senza l’impiego di raggi X: vengono utilizzati
solamente un forte campo magnetico ed onde di radiofrequenza del tutto analoghe a quelle delle
trasmissioni radiotelevisive;
L’esame che effettuerà non è doloroso né fastidioso; dovrà solo mantenere per un certo tempo la
migliore immobilità possibile sul lettino, per consentire informazioni diagnostiche della migliore
qualità;
Durante l’esame sentirà un rumore ritmico, che dipende dal normale funzionamento
dell’apparecchiatura; le condizioni di illuminazione e di ventilazione sono regolate per assicurare il
massimo comfort;
deve restare tranquillo/a per tutta la durata dell’esame che può ampiamente variare secondo il tipo di
indagine necessaria;
nella stessa sala diagnostica è comunque sempre presente il nostro personale, a sua disposizione per
qualsiasi necessità;
Inoltre ho informato il paziente che per effettuare l’esame occorre:



togliere eventuali lenti a contatto, apparecchi per l’udito, dentiera, corone temporanee mobili, cinta
sanitaria;
togliere fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologio, carte di credito o altre schede
magnetiche, coltelli tascabili, fermasoldi, monete, chiavi, ganci automatici, bottoni metallici, spille,
vestiti con lampo, pinzette metalliche, punti metallici (ad esempio applicati agli indumenti di tintoria),
limette, forbici ed altri eventuali oggetti metallici;
asportare cosmetici dal volto.
 SI  NO
HA MAI LAVORATO (O LAVORA) COME SALDATORE, TORNITORE O CARROZZZIERE?
 SI  NO
HA MAI SUBITO INCIDENTI STRADALI O INCIDENTI DI CACCIA?
 SI  NO
E’ STATA VITTIMA DI TRAUMI DA ESPLOSIONE?
 testa  collo  torace
 addome  estremità
 altro
HA SUBITO INTERVENTI CHIRURGICI
DOCUMENTO A USO INTERNO - VIETATA LA RIPRODUZIONE
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MOD.011
AREA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
QUESTIONARIO PER L’ESECUZIONE DI RISONANZA MAGNETICA
Scheda Informativa – Questionario Preliminare
È A CONOSCENZA DI AVERE UNO O PIÙ DEI SEGUENTI DISPOSITIVI MEDICI O CORPI METALLICI ALL’INTERNO DEL CORPO? (SE SÌ,
SPECIFICARE)
SCHEGGE O FRAMMENTI METALLICI?
VALVOLE CARDIACHE?
se si, specificare tipo e/o anno di impianto
STENTS?
DEFRIBILLATORI IMPIANTATI?
DISTRATTORI DELLA COLONNA VERTEBRALE?
POMPA DI INFUSIONE PER INSULINA O ALTRI FARMACI?
PROTESI METALLICHE, VITI, CHIODI, FILO, ETC.?
 SI  NO
 SI  NO
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
(PER PREGRESSE FRATTURE, INTERVENTI CORETTIVI ARTICOLARI, ETC.)
localizzazione
ALTRE PROTESI?
Localizzazione
CORPI METALLICI NELL’ORECCHIO O IMPIANTI PER L’UDITO?
PROTESI DEL CRISTALLINO?
se si, specificare tipo e/o anno di impianto
PROTESI DENTARIE FISSE O MOBILI?
DERIVAZIONE LIQUORALE SPINALE O VENTRICOLARE?
NEUROSTIMOLATORI, ELETTRODI IMPIANTATI NEL CERVELLO O
EPIDURALI?
se si, specificare tipo e/o anno di impianto
ALTRI TIPI DI STIMOLATORI?
PACE-MAKER CARDIACO O ALTRI TIPI DI CATETERI CARDIACI?
CLIPS VASCOLARI CHIRURGICHE?
se si, specificare sede, tipo e/o anno di impianto
PAZIENTI DONNE
È IN STATO DI GRAVIDANZA?
È PORTATRICE DI IUD (DISPOSITIVO INTRA-UTERINO)?
È IN ALLATTAMENTO?
HA ESEGUITO PRECEDENTI RM CON MEZZO DI CONTRASTO
se si, ha presentato reazioni allo stesso?
È AFFETTO/A DA INSUFFICIENZA RENALE?
È PORTATORE DI LENTI INTRAOCULARI?
SOFFRE DI CLAUSTROFOBIA?
È PORTATORE DI PIERCING?
Localizzazione
È PORTATORE DI TATUAGGI
Localizzazione
 SI  NO
 SI  NO
 SI  NO
 SI  NO
 SI  NO
 SI  NO
 SI  NO
 SI  NO
 SI  NO
 SI  NO
 SI  NO
 SI  NO
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 NO
 SI  NO
CONSENSO INFORMATO DEL PAZIENTE
Il sottoscritto _____________________________ dichiara di aver risposto in modo veritiero al questionario sottoposto.
Dichiara altresì di essere stato esaurientemente informato sui rischi e sulle controindicazioni all’esposizione ai campi
elettromagnetici generati dall’apparecchiatura RM e pertanto
 Acconsente
 Non Acconsente
all’esecuzione dell’esame RM.
DATA
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