DOMANDA PER L`ASSEGNAZIONE DI
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DOMANDA PER L`ASSEGNAZIONE DI
UNIONE DEI COMUNI DELLA VALTENESI Via Gassman n. 25 – 25080 Manerba del Garda Ufficio Servizi Sociali e Scolastici Tel. 0365 552844 int. 5 Spettabile Unione dei Comuni della Valtenesi Via Gassman n. 25 25080 Manerba del Garda Oggetto: DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI BORSE DI STUDIO PER L’ANNO SCOLASTICO 2015-2016 Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________ C.F. __________________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________________________ il _____/_____/_____ genitore/tutore dello studente ______________________________________________________ C.F. __________________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________________________ il _____/_____/_____ presa visione del bando per l’assegnazione della Borsa di Studio per l’a.s. 2015/2016 CHIEDE l’assegnazione della Borsa di Studio per l’anno scolastico 2015/2016. Sotto la propria responsabilità, dichiara quanto segue: 1- Di aver preso visione del bando e del regolamento. 2- Di essere residente a ___________________________ in Via ____________________ n. _______ (da almeno un anno dalla pubblicazione del bando) Telefono (obbligatorio e reperibile Recapito di posta elettronica 3- RECAPITO COMUNICAZIONI Che qualsiasi comunicazione relativa al concorso dovrà essere recapitata: alla residenza sopraindicata al seguente indirizzo: Comune _______________________ Via _________________ n. _____ UNIONE DEI COMUNI DELLA VALTENESI Via Gassman n. 25 – 25080 Manerba del Garda Ufficio Servizi Sociali e Scolastici Tel. 0365 552844 int. 5 4- SCUOLA FREQUENTATA Che il/la figlio/a – il/la sottoscritto/a ha frequentato nell’a.s. 2015/2016 la scuola ______________________________________________________________________________ con sede a _____________________________________________________________________ classe _____________________ anno __________ e che lo/la stesso/a ha conseguito il seguente punteggio/valutazione _______________ Dichiara inoltre quanto segue (barrare le caselle corrispondenti alla propria situazione): Di essere iscritti per la prima volta alla classe frequentata nell’anno scolastico di riferimento. (Solo se ripetente) Di aver ripetuto l’anno a causa di grave diminuzione della frequenza alle lezioni per ragioni di salute, di cui si allega certificato medico. Che il nucleo familiare di riferimento non ha in corso situazioni di debito o pendenze nei confronti dell’Amministrazione Comunale di residenza. Infine, dichiara di non usufruire di altre Borse di Studio istituite da Enti, Istituti e/o Associazioni di qualsiasi genere o di eventuali erogazioni liberali percepite, ad esse assimilabili. __________________, lì _____/_____/_____ Firma del dichiarante _________________________ Allegati: Fotocopia documento d’identità in corso di validità e del codice fiscale di chi effettua la richiesta e dello studente; Certificazione del Diploma di Laurea di primo Livello, di secondo Livello (Specialistica) o Laurea Magistrale (vedi bando). In caso di Laurea conseguita all’estero certificazione di equipollenza rilasciata dall’Università degli studi, riguardante il tipo di laurea conseguita (triennale, specialistica, magistrale), la votazione finale, la durata legale (anni) del corso di studio. INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. 196/03 PER LA RACCOLTA DEI DATI RELATIVI ALLA DOMANDA PER LA BORSA DI STUDIO Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196 del 30.06.2003, La informiamo che il trattamento dei dati personali forniti, o comunque acquisiti, è finalizzato a quanto richiesto nel presente modulo, in base alle normative riguardanti i servizi all’istruzione, ed avverrà con l’utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi. Il conferimento dei dati è obbligatorio, in quanto indispensabile per erogare la Borsa di Studio in oggetto. La mancata comunicazione dei dati può comportare l’impossibilità di erogare la Borsa di Studio. All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196 del 30.06.2003.