Compressioni eccentriche positive

D.ssa Franca Abbritti
Dirigente Medico I Livello
U.O.
U O Chirurgia Vascolare
A.O. “G.Salvini” Garbagnate M.se - MI
“Ulcere venose degli arti inferiori”
Sala Convegni Ospedale G. Salvini di Garbagnate - 22 Gennaio 2011
Terapia
p compressiva:
p
Definizione
Per terapia
p compressiva
p
si intende la pressione
p
esercitata su di un
arto da materiali di varia elasticità (bendaggio-calza elastica) al fine
di prevenire e curare le patologie del sistema venolinfatico
(LINEE GUIDA CIF 2003-2004)
„
„
„
La
a co
compressione
p ess o e è so
solo
ou
una
a fase
ase de
della
a terapia
e ap a e
effettiva;
e a; è da
sottolineare l’importanza di una accurata valutazione e una
dettagliata diagnosi a monte della terapia stessa.
L’applicazione di una compressione esterna causa una serie di effetti
fisiologici e biochimici che interessano i sistemi venoso, arterioso e
linfatico.
Usando i materiali e le tecniche di applicazione corrette , e
applicando una pressione che non disturbi la circolazione arteriosa,
la terapia compressiva può dare risultati soddisfacenti riducendo
l’ d
l’edema,
il dolore
d l
e favorendo
f
d la
l guarigione
i i
delle
d ll ulcere.
l
Elastocompressione
la terapia elastocompressiva consiste nell’applicazione sulla superficie
cutanea
di una pressione esterna capace di controbilanciare le
pressioni venosa e linfatica patologiche. Deve avere un preciso e
costante andamento
d
d
decrescente
di
disto
- prossimale
i
l che
h incrementa
i
il
deflusso linfovenoso
Bendaggi in prima istanza
Tutori elastici per il mantenimento dei risultati
Strutture:
1.
Cute edematosa e
lipodermatosclerosi
2.
Vene, venule,
capillari
ill i
3.
Vasi linfatici
4.
arterie
Fattori condizionanti l’ efficacia:
1 Deambulazione
1.
D
b l i
2. Forma arto
3 Tipo materiale usato
3.
4. Collaborazione Paziente
5 Qualità della cute
5.
6. Postura
7 Difetti appoggio pianta piede
7.
8. Pompa muscolare
Come funziona il
bendaggio?
Effetti della p
pressione del bendaggio
gg su:
•Cute
C t edematosa
d
t
e lilipodermatosclerosi:
d
t
l
i influenza
i fl
lla filt
filtrazione
i
con
aumento della pressione tissutale e facilita il riassorbimento di
liquidi dall’ interstizio
•Vene: riduce il carico venoso, aumenta la velocità di flusso
riducendo quindi la stasi e prevenendo la trombosi (attenzione al
sovraccarico cardiaco).
•Pompa venosa : ne migliora la funzionalità.
•Linfatici:
Li f ti i mantiene
ti
il d
drenaggio
i e riduce
id
lla stasi
t i di lilinfa.
f
•Arterie:
Arterie: la riduzione dell’
dell edema migliora il microcircolo arterioso
T
Terapia
i C
Compressiva:
i
A i i
Azioni
Contrasta
Co
as a e
effetti
e negativi
ega
de
dell’I.V.C.
C :
Insufficienza pompa venosa e ipertensione
venosa
Azione sulle conseguenze cliniche
CEAP 2
3
4-6
varici
edema
disturbi trofici/ulcera
Insufficienza venosa organica :
varici, trombosi venosa profonda e superficiale
Insufficienza venosa funzionale:
d fi it della
deficit
d ll
pompa muscolare
l
(
(paralisili i
ipomobilità, amiotrofie, patologia osteoarticolare,
alterazione appoggio plantare )
Si ha quindi ipertensione venosa ortostatica
aumento della pressione idrostatica , edema ,
deficit dell’ossigenazione cellulare, alterazione
dell’unità microvasculotissutale
IPOSSIA
EDEMA
degenerazione cellulare, lesioni dermoipodermitiche (ipotrofia degli annessi,
sclerosi del sottocute, distrofia cutanea)
fino all’ ulcera flebostatica
Nell uomo con il passaggio alla stazione
Nell’uomo
eretta, si è sviluppato un sistema che
permette al sangue di essere ricondotto
al cuore contro la forza di gravità
Questo
avviene
grazie
alla
contrazione muscolare e alla
presenza di un apparato valvolare
sano.
Il movimento ritmico e regolare come il camminare, “pompa”
verso l’alto il sangue venoso e riduce la pressione alla caviglia
a circa 0-30 mmHg.
la pompa plantare, la pompa
muscolare del polpaccio e il
sistema delle valvole venose,
costituiscono
una
unica
unità
funzionale
definita
“POMPA
VALVULO--MUSCOLARE”
VALVULO
Claude Franceschi ‘88
Durante la stazione eretta immobile
mmHg
mmHg
La pressione venosa nella safena interna a
livello del malleolo con paziente eretto e
immobile è espressione della pressione
idrostatica tra l’atrio dx e il punto dove
pressione:
viene rilevata la p
gamba 60mmHg
caviglia 90 mmHg
Si ha sempre IPERTENSIONE VENOSA e
la pressione è UGUALE nel SANO e nel
FLEBOPATICO
mmHg
PRESSIONE VENOSA in clinostasi 10-20mmHg
Durante la marcia
Nel soggetto
gg
sano
la caduta pressoria da
90 a 30mmHg
avviene dopo 7 passi
Durante la marcia
Paziente sano:
Varici essenziali:
Varici+ perf.insuff. :
30 mm Hg
45 mm Hg
65 mm Hg
Sindrome PostPost-Trombotica
I° grado: tra 50 e 70 mm Hg
II°° g
II
grado:tra 70 e 90 mm Hg
g
III°° grado: > di 90 mm Hg
III
Stemmer 80
Nella terapia delle ulcere flebolinfatiche la correzione dell’edema è molto più
importante della medicazione locale.
L’edema costituisce l’ostacolo principale alla guarigione delle ulcere .
La sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapia
Riduce e migliora ll’ischemia
ischemia e le manifestazioni cliniche della IVC
Elastocompressione deve essere
Tollerata in posizione clinostatica (non riduce il flusso cutaneo)
Efficace in p
posizione ortostatica (riduzione
(
calibro venoso))
Consentire la normale motilità articolare
Adatta alla posizione corporea
Riproducibile
Pressione graduata (decrescente caviglia-polpaccio-coscia ) mantenuta
costante.
costante
Il materiale utilizzato deve mantenere la posizione iniziale e le sue
proprietà
à quando applicato all’arto.
El t
Elastocompressione
i
‰ CONTENZIONE: azione passiva (statica) di un
sistema rigido che, essendo più o meno
inestensibile,, si oppone
pp
alla dilatazione sistolica
muscolare sviluppando una elevata pressione di
lavoro (effetto di rinforzo sulle pompe venose)
‰ COMPRESSIONE: azione attiva esercitata a riposo
su di un arto per le
l caratteristiche
i i h più
iù o meno
elastiche del sistema utilizzato con sviluppo di alte
pressioni a riposo
Elastocompressione
L’intensità di compressione di un bendaggio dipende dalla interazione fra
quattro fattori principali:
‰ la
l struttura
t tt
fi
fisica
i e lle proprietà
i tà elastomeriche
l t
i h
‰La grandezza e la forma dell’arto
‰L’abilità e l’esperienza dell’operatore
‰L’attività
‰L
attività fisica del paziente
La tensione è determinata dalla forza applicata sul tessuto quando il
bendaggio viene effettuato.
La capacità di un bendaggio di mantenere una tensione specifica dipende
dalle sue proprietà elastomeriche, dipendenti dal filato e dal metodo di
costruzione del tessuto.
ELASTICITA’
capacità del tessuto di tornare alla lunghezza originaria quando la forza di
allungamento
ll
t viene
i
ridotta
id tt
ESTENSIBILITA’ o ALLUNGAMENTO
capacità
ità di allungamento
ll
t del
d l tessuto
t
t sotto
tt l’azione
l’ i
di una forza
f
di stiramento.
ti
t
E’ il rapporto tra la lunghezza della benda in massima tensione (bloccaggio) e la
lunghezza della benda a riposo.
BLOCCAGGIO = punto massimo di estensione di una benda.
BENDE ELASTICHE
Monoelastiche, sono le bende che hanno solamente l’elasticità in un senso
(generalmente longitudinale).
Bielastiche, sono le bende che hanno l’elasticità sia nel senso longitudinale,
sia nel senso trasversale.
Quando un materiale elastico viene applicato
pp
con una certa tensione su una
superficie curva, tende a tornare alla sua lunghezza originale, se non può farlo la
forza elastica si esprime in ciascun punto come una pressione applicata
ortogonalmente
Più la benda è elastica più la pressione esercitata è alta e costante
TIPI DI ESTENSIBILITA
A corta estensibilità
40 – 90%
A media estensibilità
90 – 140 %
A lunga estensibilità
oltre 140 %
EFFETTI DELL’ESTENSIBILITA
La differenza sulla scelta della benda da utilizzare è data dalla diversa
compressione che si vuole esercitare in funzione dello stato di
contrazione muscolare dell’arto (riposo o movimento)
Pressione di riposo
PRESSIONE DI RIPOSO (resting)
è la continua pressione (compressione)
esercitata da una forza esterna mentre il
muscolo è rilassato
P
Pressione
i
costante
t t e non dipendente
di
d t dalla
d ll
posizione corporea adottata (arto non in
movimento)
Dipende dalla TENSIONE di applicazione e
dalla ELASTICITA’ del bendaggio (capacità
di riprendere la forma originale dopo
ll’estensione)
estensione) Meno è estensibile , minore è
la pressione di riposo
Ha una azione fondamentalmente superficiale,
superficiale
a livello della regione sottocutanea
Determina
i
arteriopatico
danni
nel
paziente
P
Pressione
i
di llavoro
PRESSIONE DI LAVORO (walking)
è la pressione intermittente (ciclica)
esercitata dalla attività muscolare contro la
RESISTENZA che la benda oppone alla
espansione
i
d i muscolili all momento
dei
t della
d ll
loro contrazione
Pressioni di interfaccia che si realizzano in
dinamica corporale, durante la contrazione
muscolare
Effetto indiretto dovuto alla resistenza
offerta dalla benda all’aumento volumetrico
dell’arto
dell
arto (contenzione)
Meno estensibile è la benda e più elevata è
la pressione di lavoro.
Il bendaggio anelastico si è dimostrato superiore al bendaggio elastico dal punto
di vista sia clinico che emodinamico con riduzione dell’edema, del reflusso
venoso e dell
dell’ ipertensione venosa.
venosa
Maggiore capacità di occludere il lume venoso
COMPRESSIONE ELASTICA Leggero
gg
effetto sulle
vene profonde
CONTENZIONE corto allungamento è efficace sulle vene
superficiali e profonde durante la contrazione muscolare
(occlusione venosa deambulatoria intermittente - Partsch
P
Partsch)
h)
h)
ELASTOCOMPRESSIONE PERSONALIZZATA IN FUNZIONE DI :
- TIPO DI PAZIENTE E PATOLOGIA
- TIPO DI MATERIALI
- TIPO DI TECNICHE
L’AZIONE DEL BENDAGGIO E’ INFLUENZATA
- DAL TIPO DI MATERIALE (ELASTICO O ANELASTICO)
- DALLA TENSIONE APPLICATA
- DAL NUMERO DI STRATI
- DAL RAGGIO DI CURVATURA DELL’ARTO
T= tensione
B= caratteristiche benda
S numero di strati
S=
t ti
R raggio
R=
i arto
t
H altezza
H=
lt
benda
b d
LEGGE DI LAPLACE : regola la pressione esercitata sulla superficie cutanea
da un sistema elastocompressivo
P = TENSIONE / RAGGIO
La pressione è direttamente proporzionale alla tensione e inversamente
proporzionale al raggio
Legge di Laplace : P=T/R per i bendaggi diventa: P=TxBxS / rxH
(legge di LAPLACE modificata EIRNASON)
T= tensione
B= caratteristiche benda
S= numero di strati
R= raggio arto
H= altezza benda
A parità di tensione la
pressione decrescerà con
p
l’aumentare del raggio di
curvatura
dell’arto.
Sfruttando la conicità
dell’arto, senza variare la
tensione, otterremo una
pressione graduale dal
basso verso l’alto
In arti eumorfici non occorre variare nel
confezionamento di un bendaggio la tensione o il
numero di strati perché la pressione diminuisce in
senso disto
disto-prossimale
prossimale in relazione all
all’aumentare
aumentare del
raggio
In arti dismorfici occorre invece variare
la tensione o il numero di strati per
garantire un adeguato gradiente
p
pressorio
In arti di dimensioni elevate le pressioni assolute realizzate dal bendaggio sono
sicuramente minori
T= tensione
B= caratteristiche benda
S= numero di strati
R= raggio arto
H= altezza benda
TENSIONE
è inizialmente determinata dalla forza applicata sul tessuto quando viene
effettuato il bendaggio. La capacità di mantenere una tensione specifica (e
quindi
i di la
l pressione
i
esercitata
it t dal
d l bendaggio
b d
i stesso)
t
) dipende
di
d dalle
d ll sue proprietà
i tà
elastomeriche.
Dipende anche dalla esperienza dell’operatore,
dell’operatore dalla sua forza,
forza dalle dimensioni
del suo arto, dalla sua motivazione, dalle condizioni di lavoro
La pressione si riduce dal momento stesso del confezionamento x metodica sistema di bloccaggio - postura – deambulazione – riduzione edema
Legge di Laplace :
T= tensione
P=TxBxS / rxH
B= caratteristiche benda
S= numero di strati
R= raggio arto
H= altezza benda
Pressione varia in funzione della altezza della benda, le fibre elastiche sottoposte
a trazione rispondono in modo diverso se centrali o periferiche , maggiore al centro
, minore
i
lateralmente.
l
l
Quindi
Q i di bende
b d alte
l minore
i
compressione
i
rispetto
i
a bende
b d
basse (7.5 - 8 cm 10cm 12cm)
La sovrapposizione
pp
di strati riduce l’estensibilità delle bende,, aumenta la pressione,
p
,
aumenta la rigidità
Il numero di strati può variare con le diverse tecniche di confezionamento
Sfruttando la legge di Laplace è possibile/necessario modificare il raggio di
curvatura della superficie da bendare
COMPRESSIONE ECCENTRICA POSITIVA
aumento locale della pressione ottenuto riducendo
il raggio
gg di curvatura della superficie
p
da bendare
con l’applicazione di spessori supplementari (pads,
gomma piuma, spessori in latex, in poliuretano,
caucciù o silicone) in corrispondenza di cavità o
superfici piane.
COMPRESSIONE ECCENTRICA NEGATIVA
diminuizione locale della pressione ottenuta
aumentando il raggio di curvatura della superficie
da bendare con l’applicazione di cotone di
germania, gomma piuma, spessori in latex,
poliuretano,
p
, caucciù o silicone in corrispondenza
p
delle salienze ossee o tendinee.
Laplac e P= T/2r
C
R
R
C
Spess.
pess
Compressioni eccentriche positive:
per deviare i fluidi verso altre sedi
Rompere il tessuto fibrotico
Evitare aree di ipopressione
Compressioni eccentriche negative:
Proteggere regioni prominenti
Evitare decubiti
Ridurre la pressione esercitata dal bendaggio
((dorso el p
piede,, cresta tibiale,, tendine di achille,,
malleoli)
SENZA IMBOTTITURA
S
O
U
CO
CON IMBOTTITURA
O
U
Per gentile concessione di P.Asmussen
Fattori da considerare prima di applicare la terapia compressiva:
Diagnosi
La pressione da applicare deve essere adeguata alla patologia e tollerata dal
paziente
Condizioni cute - Una cute delicata può essere danneggiata da una
compressione elevata.
elevata La presenza di infezioni acute controindica il
bendaggio
Forma dell
dell’arto
arto - La pressione esercitata dal bendaggio e il gradiente
pressorio variano a secondo della forma
Insufficienza cardiaca - Rapide
p
variazioni di fluido p
possono essere rischiose
per aumento del precarico cardiaco
Fattori da considerare prima di applicare la terapia compressiva:
Neuropatie - L’assenza di risposte protettive aumenta il rischio di danni
provocati dalla pressione di bendaggio
Arteriopatie - Valutare la presenza dei polsi arteriosi, in assenza si valuta
con esame doppler la pressione alle arterie periferiche (tibiali anteriore e
posteriore , valori sistolici < 50-80 mmHg sono patologici
Si esegue la misurazione dell
dell’indice
indice caviglia / braccio o I.W.
IW
Valori <
0.8 richiedono la valutazione specialistica vascolare per
l’indicazione al bendaggio. Non valido nei pz diabetici. Valutare TCPO2
ABPI < 0.5
0 5 IL PAZIENTE VA INDIRIZZATO A UNO SPECIALISTA DI MEDICINA VASCOLARE
(TERAPIA DI COMPRESSIONE CONTROINDICATA)
ABPI = O.5 CLAUDICAZIONE INTERMITTENTE INDICANTE PATOLOGIA ARTERIOSA (TERAPIA DI
COMPRESSIONE CONTROINDICATA O CON PRUDENZA DA PERSONALE ESPERTO )
ABPI= 0.8-1.00 PATOLOGIA ARTERIOSA PERIFERICA DI MODESTA GRAVITA’ (APPLICARE
TERAPIA DI COMPRESSIONE MA CON PRUDENZA)
ABPI > 1.00 NORMALE (APPLICARE TERAPIA DI COMPRESSIONE )
Fattori che influenzano la scelta del bendaggio
Le fasi diverse dell’ulcera: con +/- dolore,, infezione,, secrezione,, p
prurito
.
L’edema: +/- presente, +/- duro, +/- esteso.
Patologie associate: AOP, diabete, pat. autoimmune, artropatie, linfedema, lipedema.
Il livello di deambulazione del paziente
Tipo e frequenza medicazioni
Di
Disponibilità
ibilità del
d l materiale
t i l
Medico/infermiere: esperto/non esperto
Compliance del paziente: intolleranza alla costrizione, dolore insopportabile,assenza
di motivazione,
stile di vita, assistenza dei familiari
Collaborazione familiare
Bendaggio: lesioni iatrogene
Un bendaggio non corretto per tecnica o
indicazione può provocare lesioni anche
molto gravi al paziente con precise
responsabilità
bili à medico-legali
di l
li
Come è fatto il bendaggio
Sottobendaggio: cotone di germania, bendaggi coesivi, mousse
Protezione della cute, assorbimento essudato e sudore, ammortizzare gli strati
cutanei
t
i superficiali
fi i li , uniformare
if
i diametri,
di
t i prevenire
i lle iirritazioni
it i i da
d frizione
f i i
Compressioni eccentriche positive: evitare aree di ipopressione
Compressioni eccentriche negative: proteggere regioni prominenti
Materiale
M
i l per compressione
i
eccentrica
Bende ANAELASTICHE (bende rigide all’ossido di zinco-
bende all’ossido
all ossido di zinco + cumarina)
Bende CORTA ESTENSIONE (<70%)
Bende MEDIA ESTENSIONE (70-140%)
Bende LUNGA ESTENSIONE (>140%)
monoelastica – Bielastica
Possono essere
adesive/coesive
o non adesive
Tecnica di posizionamento
‰ Paziente seduto o meglio disteso
‰ Gamba rilassata
‰ Piede
Pi d a 90° e leggermente
l
t rialzato
i l t
‰ Bendaggio esteso dalla radice delle dita (paziente non
deambulante) o dall
dall’avampiede
avampiede (paziente deambulante)
‰ Movimento avvolgente in supinazione sollevando il
margine mediale del piano plantare
‰ Benda srotolata mantenendo la mano vicino alla superficie
cutanea, per evitare stiramenti verso l’alto
cutanea
l alto o il basso,
basso o
tensioni diverse (pressioni non uniformi)
‰ Bende alte da 7.5 a 10cm
Posizione
Po
i ione operatore
ope to e di fronte
f onte all paziente
p iente che
he è in clinostatismo,
lino t ti mo con
on arto
to rilassato,
il
to
piede a 90°, leggermente rialzato. Il bendaggio dovrà essere esteso dalle dita
fino al ginocchio o alla radice dell’arto.
Bendaggio: tecnica di posizionamento sulle quali si possono
effettuare numerose varianti “personali
p
ƒBendaggio a spire regolari
ƒBendaggio a otto
ƒBendaggio a otto fissato alla caviglia
ƒBendaggio a srotolamento spontaneo
ƒBendaggio con benda ad ossido di zinco
ƒBENDAGGIO MULTISTRATO
Bendaggio multistrato
possono essere costituiti da uno o più strati di materiale elastico a lungo e o
a corto allungamento oppure da una combinazione dei due.
(
(monocomponente/multicomponente)
t / lti
t )
Rappresenta un buon compromesso tra il sistema elastico e quello
anelastico (non perde pressione nel tempo,
tempo pressione sopportabile in
posizione supina)
La pressione varia in fase di deambulazione
La pressione scende quando il paziente è supino
Bendaggio
gg multistrato : sfrutta le caratteristiche p
positive dei diversi materiali
sovrapposti: sottobendaggio , bende a corta estensibilità , bende di ancoraggio.
Bendaggio multistrato
E’ particolarmente indicato nella patologia venosa complicata da
vaste
t ulcere,
l
aree ipodermodermitiche
i d
d
iti h resistenti
i t ti ad
d altri
lt i trattamenti
t tt
ti
ed importanti edemi e linfedemi anche indurativi
ULCERA VENOSA
Raccomandazione : raccomandato l’uso della terapia compressiva nel
trattamento dell’ulcera
dell ulcera venosa da stasi (Bendaggio anelastico., Gambaletto
con compressione > 40 mmHg) GRADO B
Collegio Italiano di Flebologia
Tutori elastici : la calza è praticamente un bendaggio a lungo allungamento,
esercita una forte pressione di riposo e una debole pressione di lavoro
Mantengono i risultati raggiunti
Non devono essere mantenute di notte
Se gli arti sono dismorfici o mantengono dimensioni elevate vanno
confezionate su misura
Vanno prescritte con grado di compressione adeguato all’entità dell’edema
‰
Sostituisce il bendaggio al termine dei trattamenti
‰
Ha le caratteristiche delle bende a medio allungamento
‰
Preconfezionato o su misura
‰
La punta deve essere aperta per evitare compressione
dolorosa delle dita
‰
La pressione deve diminuire in senso disto – prossimale,
calcolata in modo da non dare costrizioni
‰
Elastica nei due sensi per una buona ripartizione della compressione
‰
Permeabile all’aria per buona traspirazione
‰
I disturbi cutanei vanno trattati prima della prescrizione del tutore
Tutori elastici
classi di compressione terapeutiche
Classe
Classe
Classe
Classe
I=
II =
III =
IV =
18- 21 mmHg
23-32 mmHg
34-46
34
46 mmHg
>49 mmHg
Tutori elastici
classi di compressione terapeutiche
‰
Classe I = edemi post-traumatici, varicosità extrasafeniche, varici in
gravidanza,profilassi delle varici e trombosi
‰
Classe II = sindrome post-flebitica, insufficienza venosa cronica,
ulcere varicose,post-scleroterapia, linfedemi stadi iniziali
‰
Classe III = complicanze post-trombotiche, sindrome post-flebitica ,
ulcere varicose,, linfedemi
‰
Classe IV = linfedemi fibrotici
Importante non prescrivere tutori elastici,
elastici se non in rari casi
casi, in arti non
“decongestionati”