REGIONANDO 2000
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REGIONANDO 2000
REGIONANDO 2000 REGIONE MARCHE AZIENDA USL 11 FERMO MODELLO ORGANIZZATIVO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON STROKE: PRODUZIONE DI QUALITÀ EBMORIENTED E SUA MISURAZIONE CON INDICATORI DI ESITO E DI PROCESSO Il progetto nasce dal "fabbisogno di qualità" del trattamento del paziente con stroke ed ha lo scopo di fornire alle aziende sanitarie regionali una metodologia per la realizzazione di un modello standard di riferimento, ad elevati livelli organizzativi (accreditamento e certificazione ISO 9002), basato sulla qualità come sistema complesso e come strumento della macro-organizzazione, oltre che di miglioramento dei prodotti e dei processi. Fasi della progettazione [1° fase] – Costruzione del modello di analisi sistemica per la definizione dei bisogni organizzativi: ogni elemento (INPUT) del contesto esterno relativo allo stroke entra all’interno dell’area sanitaria (SISTEMA ORGANIZZATIVO) e viene sottoposto ad un PROCESSO DI PRODUZIONE orientato alla qualità, e ne esce (OUTPUT) con un valore aggiunto (plus valore qualità): INPUT > SISTEMA ORGANIZZATIVO > OUTPUT (plus valore qualità). [2° fase] – Identificazione degli input relativi allo stroke: paziente con stroke; personale sanitario; area di lavoro e tecnologia; relazioni sociali; valore scientifico; metodologia del lavoro. [3° fase ] – Definizione dei processi di produzione del sistema organizzativo: le caratteristiche quali-quantitative dei processi di produzione dipendono dall’input in ingresso: 1° INPUT IN INGRESSO: paziente con stroke; PROCESSO DI PRODUZIONE: profilo di assistenza EBM-oriented secondo le seguenti attività: valutazione, interventi e procedure, consulenza, esami diagnostici, terapia, nutrizione, attività e sicurezza, pianificazione della dimissione, educazione di famigliari e caregivers. Il profilo di assistenza EBM-oriented è un piano di lavoro multiprofessionale che definisce la migliore sequenza di azioni. La migliore sequenza ed il miglior intervento sono ricercati secondo l’EBM-evidence based medicine, metodologia che si basa sulle evidenze o prove rappresentate dai risultati quantitativi dei più importanti trials clinici, immediatamente disponibili mediante Internet, utilizzando fonti della The Cochrane Library e Medline. I risultati della ricerca elettronica sono espressi in "potenza statistica", secondo l’ordine decrescente A,B,C III-IV-V (esempio:A=massima potenza statistica ; metanalisi, studi randomizzati, in doppio cieco, bassi falsi positivi e negativi). OUTPUT (plus valore qualità): riduzione del 10% della mortalità e del 15% della disabilità, prevenzione secondaria, prevenzione delle complicanze non-neurologiche, diagnosi, terapia, riabilitazione, lungodegenza, continuità dell’assistenza ospedale/territorio. 2° INPUT IN INGRESSO:personale sanitario; PROCESSO DI PRODUZIONE:formazione di un gruppo multidisciplinare medico,lo stroke team, e valorizzazione del personale infermieristico ed ausiliario.Processo di produzione: formazione del gruppo multidisciplinare medico( stroke team): identificazione delle aree di specializzazione mediante scomposizione dell’argomento "ictus" in capitoli ed i capitoli in sottocapitoli; identificazione di uno specialista per area (o sottocapitolo) secondo 5 criteri a punteggio (specialità, competenza, disponibilità, abilità di navigazione su Internet, valutazione SDA-Bocconi); quindi assegnazione ad ogni specialista della formulazione delle linee guida per singola specialità. Processo di produzione: formazione del personale infermieristico ed ausiliario mediante un corso di formazione di 72 ore, tenuto dai medici specialisti del gruppo multidisciplinare ed orientato secondo i "profili di assistenza" alla gestione autonoma, da parte di detto personale non-medico, della prevenzione delle complicanze non-neurologiche in corso di stroke (1° causa di mortalità entro i primi 30 giorni). OUTPUT (plus valore qualità): riduzione del 35% delle complicanze non-neurologiche e del 10% della mortalità totale; formazione e valorizzazione del personale non-medico. 3° INPUT IN INGRESSO:area di lavoro e tecnologia; PROCESSO DI PRODUZIONE: realizzazione della stroke unit secondo il modello standard di qualità di riferimento, EBM-oriented, identificato nel modello del Gruppo Italiano di Studio sulle Malattie Cerebrovascolari GsMCV; il modello GsMCV è definito da 12 criteri di qualità. OUTPUT (plus valore qualità): stroke unit semintensiva (4 pl/150.000 abit), accreditamento e certificazione ISO 9002 della struttura. 4° INPUT IN INGRESSO: relazioni all’interno del gruppo multidisciplinare; PROCESSO DI PRODUZIONE: sviluppare le relazioni operative di collaborazione e la multidisciplinarità attraverso riunioni mensili collegiali, per la revisione degli elaborati e dei risultati e la compilazione dei questionari di autovalutazione "customer satisfaction". OUTPUT (plus valore qualità): autovalutazione con giudizio "Buono" dal 50% al 80%. 5° INPUT IN INGRESSO: valore scientifico. PROCESSO DI PRODUZIONE: realizzazione del protocollo operativo di diagnosi e cura attraverso la formulazione delle linee guida per singola area di specializzazione, utilizzando la metodologia delle migliori evidenze scientifiche (EBM). Le linee guida hanno la seguente strutturazione: consigli e non rigide imposizioni, validità scientifica, rilevanza clinica, potenza statistica (A,B,C III-V),applicabilità, problem-solving, obiettivi chiari e misurabili, consenso del gruppo, validazione della dirigenza, costo/beneficio ottimale, flessibilità, revisione mensile. OUTPUT (plus valore qualità): applicazione del protocollo SPREAD. 6° INPUT IN INGRESSO: metodologia del lavoro; PROCESSO DI PRODUZIONE: organizzazione del lavoro per reti e profili di assistenza. Lavoro per reti: trasformazione del "lavoro per Unità Operativa" (verticistico-burocratico) in "lavoro per progetti" (trasversale-adhocratico), utilizzando le linee orizzontali di aggregazione. OUTPUT (plus valore qualità): modello standard di qualità secondo le Mayo Clinic-USA. Lavoro per profili di assistenza: scelta EBM-oriented del miglior piano di lavoro multidisciplinare, con utilizzo degli "indicatori di processo" per il calcolo degli scostamenti; gli scostamenti vengono riallineati con la reingegnerizzazione del percorso. OUTPUT (plus valore qualità): scostamento generale < 30% per trimestre. 1. Un’indicazione del problema a cui il progetto ha inteso dare soluzione Riduzione del 10% della mortalità per ictus ischemico in linea con il Piano Sanitario Nazionale. La scelta dell’ictus ischemico deriva dall’osservazione epidemiologica di soddisfare uno dei bisogni di salute preminenti della popolazione, in particolare di quella marchigiana: 3° causa di mortalità in Italia; 1° causa di invalidità in Italia; n° casi/anno in Italia 160.000; n° casi/anno nelle Marche 1.600. Se si tiene conto che l’incidenza dell’ictus ischemico aumenta con l’età ed una delle nazioni più longeve è l’Italia, in particolare le Marche, se ne evince che questa patologia rappresenterà sempre più un problema grave e complesso per la nostra area ed in un duplice senso: in quello della mortalità ed in quello della disabilità residua, grave fonte di sofferenza e di costi per i malati, le loro famiglie e tutta la collettività. Lo scopo del progetto è quello di realizzare in ogni ASL marchigiana un’area integrata per lo stroke ( 4 pl/150.000 abit), ad elevati livelli organizzativi (accreditamento e certificazione ISO 9002), con un rapporto costo/beneficio ottimale per l’area regionale (20 milioni/pl), ed in cui lo sviluppo dei profili di assistenza EBM-oriented, basato sulla produzione di qualità, porta all’end point combinato riduzione della mortalità/disabilità, rispetto al ricovero in un’area di degenza comune. 2. Lo stato di attuazione del progetto ad oggi (R = realizzato) ( R ) Stroke unit semintensiva: 1° area realizzata in 6 mesi nella Regione Marche – ASL 11; 4 pl con monitoraggio continuo dei parametri vitali e letti tecnici per la riabilitazione precoce. ( R ) Stroke team: gruppo multidisciplinare costituito da 30 medici di 3 settori: ospedale, medicina di base, distretto. ( R ) Ambulatorio dello stroke. ( R ) Corso di formazione per il personale infermieristico ed ausiliario che gestisce autonomamente la prevenzione delle complicanze non-neurologiche mediante profili di assistenza. (3/2001) Corso di formazione per i comparti delle altre ASL regionali. ( R ) Protocollo operativo EBM-oriented, per la continuità dell’assistenza ospedale/territorio. ( R ) Profili di assistenza, procedure e protocolli EBM-oriented. ( R ) Indicatori per la misurazione bimestrale della qualità. ( R ) Accordo per la revisione periodica degli indicatori con la Cattedra di Igiene dell’Università di Novara (1° rilevamento: 27.1.00) ( R ) Validazione dell’Agenzia Regionale Sanitaria della Regione Marche quale "progetto pilota regionale". ( 6/2000 ) Certificazione ISO 9002 ed accreditamento (iscrizione all’albo dei fornitori del SSR). ( 1/2001 ) Area di rilevamento epidemiologico per lo stroke. ( 4/2002 ) Studio nazionale sulla "depressione post-stroke". ( 5/2000 ) Informatizzazione con rete ethernet ed intranet regionale. ( R ) Istituzione della commissione etica. 3. Le risorse finanziarie e di personale che sono state assegnate al progetto 1. Risorse finanziarie: costo totale del progetto 100.000.000 , interamente finanziato dall’Azienda USL 11 Fermo 2. Personale assegnato: 30 medici di tre comparti aziendali (18 ospedalieri di 8 specialità, 9 medici di medicina generale, 3 medici di distretto); 1 caposala; 1 dirigente infermieristico della formazione; 18 infermieri professionali; 7 OTA; 1 ingegnere dell’Uff. Tecnico; 1 medico dell’Agenzia Regionale Sanitaria – Responsabile dell’area qualità; 3 medici della Cattedra di Igiene dell’università di Novara. 4. Gli strumenti previsti per la valutazione oggettiva dei risultati del progetto Per la misurazione della qualità prodotta (plus valore qualità) sono stati utilizzati due tipi di misuratori di risultato: l’indicatore di esito (1,2,3,4,5,6,9) e l’indicatore di processo (7,8,10). Essi vengono attivati bimestralmente: 1. criterio: mortalità indicatore: N° di morti in stroke unit/N° ricoverati in stroke unit standard: < 37% 2. criterio: disabilità residua indicatore: N° disabili / N° di ricoverati in stroke unit standard: < 33,6% 3. criterio: complicanze non-neurologiche indicatore: N° pazienti con complicanze non-neurologiche / N° totale di stroke standard: < 25% 4. criterio: accesso alla stroke unit indicatore: N° ricoverati in stroke unit / N° totale di stroke standard: 0,7 5. criterio: multidisciplinarità dello stroke team indicatore: N° di specialità rappresentate all’interno del gruppo / N° specialità richieste standard: 7/8 6. criterio: abilità multimediali dello stroke team indicatore: N° navigatori Internet nello stroke team / N° totale componenti stroke team standard: 0,98 7. criterio: adesione ai profili di assistenza ed alle procedure del personale indicatore: N° rilevamenti effettuati / N° rilevamenti previsti standard: > 70% (scostamento < 30%) 8. criterio: frequenza partecipazione ai corsi di formazione indicatore: N° partecipanti al corso / N° reclutati standard: frequenza > 98% 9. criterio: customer satisfaction (autovalutazione dello stroke team) indicatore: N° questionari con giudizio "Buono" / N° questionari valutati standard: > 90% 10. criterio: operatività-aggiornamento stroke team indicatore: N° riunioni fatte in un anno / N° riunioni previste in un anno standard: > 8/anno § Nella stroke unit viene utilizzato il "PROFILO DI ASSISTENZA" EBM-oriented con gli indicatori di processo . Mensilmente viene calcolato lo scostamento dal profilo per effettuare le correzioni dei punti critici (reingegnerizzazione). Tab.1 PROFILO DI ASSISTENZA NELLA STROKE UNIT SEMINTENSIVA ATTIVITA’ G 1-ingresso G2 G3-n G dimissione valutazion e Medico: Medico: Medico: Medico: 0* tipo di ictus 2* visita h 8 4* visita h 8 6* visita h 8 1* rilievo monitor 3* visita h 16 5* visita h 16 7* dimissione interventi e Infermiere: Infermiere: h 8 Infermiere: h 8 Infermiere: h 8 8* prelievo routine 13*rilievo monitor 17*rilievo monitor 22*rilievo monitor 9* ecg 14*proced.prevenz.: 18*proced.prevenz.: 23*proced.prevenz.: procedure ivu-tvp-polmdecubiti ivu-tvp-polmdecubiti ivu-tvp-polmdecubiti 10*ega 11*attivaz.monitor Infermiere:h 20 Infermiere:h 20 Infermiere:h 20 15*rilievo monitor 19*rilievo monitor 24*rilievo monitor 16*proced.prevenz.: 20*proced.prevenz.: 25*proced.prevenz.: 12*proced.prevenz.: ivu-tvp-polmdecubiti consulenz a esami Fisioterapista: Fisioterapista: 21*riabilitazione 1h 26*riabilitazione 1h 27*Neurologo 29*Cardiologo . 28*Fisiatra 30*Chir.vascolare 31*TAC enc 32*TAC enc (3) (PoCS) diagnostic i ivu-tvp-polmdecubiti ivu-tvp-polmdecubiti ivu-tvp-polmdecubiti 33*ECOCG (3) 34*ECO-TSA (3) terapia 35*ASA 320 mg 36*ASA 320 mg 37*ASA 320 mg Infermiere: Infermiere: Infermiere: Infermiere: 38*Valuta capacità deglutizione 41*Valuta capacità deglutizione 44*Valuta capacità deglutizione 39*dieta 1200 kcal 42*dieta 1200 kcal 45*dieta 1200 kcal 47*fornire la dieta programmata dal servizio nutrizionale 40*liquidi 1500 ml 43*liquidi 1500 ml 46*liquidi 1500 ml attività e Infermiere: Infermiere: Infermiere: Infermiere: sicurezza 48*sicurezza letto 50*sicurezza letto 52*utilizzo toilette 55*far camminare 49*nursing 51*nursing 53*incoraggiare abbandono letto 56*nursing nutrizione ASA 320 mg 54*nursing pianificazi one dimission e educazion e pz e famiglia 57*accompagna il pz dimesso Medico: Medico: 58*valutazione bisogni assistenziali 59*definizione del programma individuale di assistenza Medico: Medico: Medico: Medico: 60*informazione sulle condizioni cliniche 61*informazione sulle condizioni cliniche 62*informazione sulle condizioni cliniche 63*istruzioni su stile di vita,farmaci, controlli,costi N°rilevam enti effettuati N°rilevam enti previsti 16 16 20 (15) 16 Standard di qualità 11 11 15 (10) 11 Scostame nto 6. I soggetti che partecipano al progetto e/o che l’hanno cofinanziato 1. Azienda USL 11 Fermo (AP) 2. Agenzia Regionale Sanitaria – Regione Marche 3. Cattedra di Igiene – Università di Novara 7. L’indicazione dei responsabili e dei loro riferimenti Progettista: Dott. Paolo Simoni – Dirigente Medico Azienda USL 11 Fermo – tel. 0734/625421 –625446 E.mail: [email protected] 8. L’eventuale indirizzo Internet dove esiste una descrizione del progetto stesso www.asl11.marche.it