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VILLA LORY
RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE
Via Roma 93, 54015 Comano (MS)
0187.484585
e-mail: [email protected]
www.villalory-rsa.it
CONSENSO RILASCIATO DAI FAMIGLIARI/TUTORE DELL’INTERESSATO
PER IL TRATTAMENTO DEI DATI AI SENSI DEL D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196, art. 13
Il titolare del trattamento dei dati è CASA DI RIPOSO VILLA LORY di PICCININI CHIARA
E LINO & C. SNC, p.iva. 00546390451, tel. 0187/484585, fax. 0187/484585,
e-mail: [email protected] ed il responsabile del trattamento è il Legale Rappresentante
PICCININI LINO, codice fiscale PCCLNI65T18G870G. Per esercitare i diritti previsti dall’art. 7
del D.lgs 196/2003, l’interessato dovrà rivolgere richiesta scritta all’azienda CASA DI RIPOSO
VILLA LORY – Via Roma 193 – 54015 Comano (Ms) .
Il/La sottoscritto/a _____________________________________ , famigliare/tutore del/la
paziente Sig./Sig.ra _____________________________________ acquisite le informazioni
fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, presta il suo libero consenso
affinché il Titolare e i responsabili incaricati procedano al trattamento dei dati personali del/della paziente
e alla comunicazione nell’ambito dei soggetti e per le finalità indicate nell’informativa medesima.
Esprimo il consenso per eventuali trattamenti di dati personali definiti “sensibili” nei limiti in cui sia
strumentale per le finalità del trattamento elencate nell’informativa, dichiarando di avere ricevuto copia
della presente.
Comano, ______________________
_________________________________
(firma)
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________, interessato al trattamento dei
dati amministrativi e sanitari del /della paziente, autorizzo il titolare del trattamento dei dati a notificare a
me e/o ai seguenti Sig.ri, oltre ai soggetti individuati nell’informativa,
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i dati amministrativi e sanitari riguardanti il/la paziente.
Comano, ______________________
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(firma)
Documenti consegnati all’ingresso:
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