Audit Clinico

Transcript

Audit Clinico

La gestione del rischio clinico
(tecniche e strumenti per la
riduzione del rischio)
L’audit clinico e la gestione del rischio
clinico
Cagliari – 1 aprile – 13 maggio 2014
EmmEffe S.r.l. Management & Formazione Via Fauchè 35  20154 Milano  Tel. 02-349.348.31  Fax 02-349.348.19  E-mail: [email protected]  www.mfsrl.it
© 2014 EmmEffe S.r.l. All rights reserved
1
Obiettivi del programma formativo
Obiettivi
Approfondire il processo di Audit Clinico e sperimentare l’applicazione di
alcune sue fasi in merito al caso di studio definito.
2
Audit Clinico
Prima giornata
ORARI
MODALITÀ DI
SVILUPPO
TITOLI DEGLI INTERVENTI
09:00 – 09:15
Presentazione del corso e degli obiettivi
Lezione frontale
09:15 – 09:30
L’Audit Clinico: termini e definizioni
Lezione frontale
09:30 – 10:00
L’Audit clinico: caratteristiche, principi ed approcci
Lezione frontale
10:00 – 10:30
Il processo di Audit clinico: le fasi ed i risultati
Lezione frontale
10:30 – 11:00
Fase 1: Preparazione dell’audit
Lezione frontale
11:00 -11:15
Pausa
11:00 – 12:00
Lavoro di gruppo 1: scelta del tema, costruzione del gruppo di lavoro
Lavoro di gruppo
12:00– 13:00
Fase 2: l’attuazione dell’Audit Clinico - definizione degli obiettivi, e dei dati da
raccogliere per la valutazione dell’esistente
Lezione frontale
13:00 - 14:00
Pausa pranzo
/
14:30 – 15:30
Lavoro di gruppo 2: definizione degli obiettivi dell’audit e valutazione dell’esistente
Lavoro di gruppo
15:30– 16:00
Fase 2: l’attuazione dell’Audit Clinico - definizione delle raccomandazioni e
preparazione della raccolta dati
Lezione frontale
16:00 -16:15
Pausa
16:15 – 17:45
Lavoro di gruppo3: definizione delle fasi del percorso, analisi delle raccomandazioni e
preparazione del file di raccolta dati
Lavoro di gruppo
17:45 – 18:00
Chiusura dei lavori e consolidamento degli argomenti
/
3
L’Audit Clinico: termini e definizioni
4
Gli Audit –principali classificazioni
INTERNAL AUDIT
L'attività di internal auditing è
regolata a livello internazionale
dagli standard di riferimento
dell’internal auditing, emanati
dall'Institute of Internal Auditors
(IIA)
Management Audit o Audit Direzionale o Audit Strategico - Analizza le attività di definizione e
comunicazione degli obiettivi strategici di business e di rischio correlato, verificando nel tempo la
coerenza dei comportamenti gestionali, tattici/operativi rispetto alle strategie/obiettivi dati dal CdA e DG
Financial Audit o Audit Finanziario - Audit contabile con esame dei sistemi informativi contabili e
delle risultanze numeriche periodiche di bilancio; ricompreso nell’attività della società di revisione
esterna ma senza sovrapposizioni.
IT Audit o revisione dei sistemi informativi - Consiste in un processo di verifica sulla conformità dei
sistemi informativi, di un’azienda o organizzazione, a quanto previsto da norme, regolamenti o politiche
interne.
Operational Audit o Audit tecnico-operativo - Verifica/valuta l’adeguatezza, regolarità, affidabilità e
funzionalità dei sistemi e processi/procedure, dei metodi (codificazione) e delle risorse in rapporto agli
obiettivi, delle strutture organizzative.
AUDIT QUALITA’ – AMBIENTE:
AUDIT - L'attività è codificata nella
norma UNI EN ISO 19011 e guida
la condizione dell’Audit i merito
AUDIT CLINICO
Audi di sistema/certificazione - Verifica/valuta la conformità dei sistemi nei confronti di standard di
riferimento definiti (Norme ISO 9001 e ISO 14000) e la loro capacità di raggiungere gli obiettivi definiti.
Audit clinico - Analisi critica e sistematica della qualità della assistenza medica (o sanitaria)
che include le procedure utilizzate per la diagnosi e il trattamento, l’uso delle risorse, gli
outcome risultanti e la qualità di vita per i pazienti
5
Clinical Audit: alcune
definizioni
“Analisi critica e sistematica della qualità della assistenza medica (o sanitaria) che
include le procedure utilizzate per la diagnosi e il trattamento, l’uso delle risorse, gli
outcome risultanti e la qualità di vita per i pazienti”
Department. of Health del Regno Unito - 1985
“Iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli outcome della
assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici
esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la
modificano se necessario, sottoponendo i risultati di tali modifiche a nuove verifiche”
British Governement- 1996
“L’audit è una attività condotta secondo modalità standardizzate e sistematiche,
finalizzata al miglioramento della qualità della assistenza (i processi o gli esiti devono
essere valutati dal punti di vista assistenziale); si effettua attraverso una revisione dei
processi adottati e/o degli esiti ottenuti in specifici contesi assistenziali, utilizzando il
confronto rispetto a standard concordati ed espliciti”
Glossario della qualità della Emilia
Romagna, ASR, 2004
6
L’Audit clinico: caratteristiche, principi ed
approcci
7
Clinical Audit: da dove nasce
I primi esempi sono rappresentati dagli studi di Philipp Semmelweis sulla mortalità
puerperale a Vienna (1840) e da quelli di Florence Nightingale sulla mortalità negli
ospedali delle truppe inglesi durante la guerra di Crimea (1855).
Nel 1910 un chirurgo di Boston Ernest Armoni Codman illustrò l’idea di un sistema di
valutazione degli esiti dell’assistenza secondo i quali gli ospedali avrebbero dovuto
rendere pubblici i risultati. Nel 1913 fu fondato l’American College of Sourgeon (ACS)
con lo scopo, tra l’altro, di sviluppare un programma per definire standard di
operatività negli ospedali atti a garantire le migliori condizioni clinico-organizzative.
L’avvio di tale programma avvenne con la conferenza di Chicago nell’ottobre del 1917 e
prevedeva la verifica “dell’end result”, il programma ha vissuto luci ed ombre e non
poche resistenze.
Solo alla fine degli anni Ottanta, esattamente nel 1983, vengono istituite le Audit
Commission, organismi indipendenti dedicati alla verifica delle organizzazioni con i
cambiamenti in atto nel servizio sanitario inglese, che sottolineano con forza la
centralità del paziente, l’attenzione dei diversi attori del sistema si concentra sul
problema della qualità delle cure. Si viene quindi, nel corso degli ultimi anni, a definire
l’Audit clinico come oggi viene definito.
8
Le tipologie di audit
AUDIT
INTERNI
ESTERNI
ORDINARI O
PROGRAMMATI
STRAORDINARI O
CASUALI
SISTEMA
PROCESSO
PRODOTTO
L’Audit Clinico rientra nella logiche della tipologia “interna” o “esterna”, di
processo e di prodotto.
9
Gli Audit di sistema, di processo e di prodotto
SODDISFAZIONE
CLIENTE
CLIENTE
MIGLIORAMENTO CONTINUO DEL SISTEMA DI
GESTIONE PER LA QUALITÀ
REQUISITI
RESPONSABILITÀ DELLA
DIREZIONE
GESTIONE DELLE
RISORSE
INPUT
PROCESSO
PRODOTTO
ISO 9001 – Sistema di Gestione per la Qualità
ISO 14000 - Sistema di Gestione Ambientale
MISURE, ANALISI E
MIGLIORAMENTO
REALIZZAZIONE
DEL
PRODOTTO
AUDIT DI SISTEMA – è la verifica di conformità rispetto a standard definiti
a livello di sistema:
OUTPUT
PRODOTTO
AUDIT DI PROCESSO – è relativa alla verifica di processi codifcati
secondo standard definiti (es. gestione del paziente con patologia
vascolare nell’Ospedale di Rocca Cannuccia)
AUDIT DI PRODOTTO - è relativa alla verifica conformità del prodotto
(risultato di un processo) ad un riferimento codificato (es. Fascicolo
Tecnico)
10
Gli “attori” degli Audit – nel nostro caso dell’audit clinico
COMMITTENTE
PERSONA O ORGANIZZAZIONE CHE RICHIEDE L’AUDIT
QUALIFICA DEL PERSONALE
AUDITANDO
PROCESSO/PRODOTTO OGGETTO DELLA VALUTAZIONE
AUDITOR (TEAM di AUDIT)
PERSONA/E CON LE QUALIFICHE PER ESEGUIRE
LE ATTIVITA’ DI AUDIT
11
Clinical Audit: caratteristiche e principi
Per essere efficaci gli Audit Clinici devo avere le seguenti precondizioni:
 l’attività clinica oggetto di revisione deve presentare caratteristiche di
criticità/significatività;
 l’attività deve essere chiaramente connotata , cioè riconoscibile, e le sue
caratteristiche (i 'fattori di qualità’) ben definite;
 debbono esistere standard definiti e condivisi di processo e di risultato;
 deve essere possibile agire sulla attività, per modificarla, qualora se ne
ravvisi la necessità.
12
Clinical Audit: vantaggi e fattori facilitanti
Benefici professionali
Fattori facilitanti

Spinta
al
cambiamento
comportamenti

Miglioramento della performance

Miglioramento nel lavoro di gruppo

Miglioramento della soddisfazione

Miglioramento
paziente
delle
cure
dei
del
13

Semplicità del disegno e facilità nella
raccolta dei dati (es. da cartelle
informatizzate/fogli excell)

Tempo
impegnato “protetto”
“riconosciuto” – (Mandato)

Direzione che supporta

Leadership e conduzione “robusta”

Buona pianificazione

Monitoraggio finale dei risultati
e
Clinical Audit: cosa non è
L’audit clinico non deve essere
confuso con l’analisi del caso
clinico.
14
Clinical Audit: gli approcci possibili e “l’approccio consigliato”
Lesioni da Infezioni
decubito
sito
chirurgico
……….
Ictus
Cancro
prostata
BPCO
Esempi di tematiche di Audit Clinico che si
riscontrano in ambito sanitario:
 Infezioni del sito chirurgico
 Complicazioni infettive post operatorie a
seguito di iniezione intravitreale
Prevenzione delle cadute di pazienti
ricoverati
 Ritardo diagnostico nel caso di pazienti con
TIA carotidei recidivanti
 Ecc.
……
L’Audit clinico può essere sviluppato per la “verifica” di condizioni cliniche che si
possono ritrovare in diversi processi/percorsi o in specifici processi/percorsi.
15
L’Audit Clinico: strumento della Clinical Governance
Clinical Governance
CLINICAL GOVERNANCE: THE SIX PILLARS
Quality system
PROCESSO DI AUDIT
Integrated care
pathways
Departmental
organization
Clinical Risk
Management
Knowledge and skills
management
Effectiveness
INPUT
OUTPUT
EVIDENCE-BASED HEALTH CARE
Il processo di audit può essere applicato nei diversi ambiti della “clinical
governance”: per la valutazione dell’efficacia diagnostica terapeutica, il monitoraggio
delle azioni di miglioramento a fronte dell’analisi dei rischi, l’efficacia e l’efficienza
dei processi e dei sistemi, ecc..
16
L’Audit Clinico: alcune considerazioni generali
L’Audit Clinico come parte integrante della gestione dell’organizzazione
Perché il processo di audit sia valorizzato
appieno, deve essere inserito in un ciclo
finalizzato al miglioramento continuo – il
ciclo PDCA.
Il ciclo PDCA è il ciclo di gestione che
l’organizzazione nel suo complesso
dovrebbe seguire per poter produrre
cambiamenti e miglioramenti continui.
L’Audit è uno STRUMENTO per la gestione dei cambiamenti attesi
nell’evoluzione della Clinical Governance
17
L’ Audit clinico: le fasi ed i risultati
18
Il processo di Audit Clinico: gli elementi di avvio, le fasi ed i risultati
Richiesta
di Audit
Clinico
1
1.
2.
3.
4.
5.
?
INPUT
2
3
4
OUTPUT
Rapporto con
le azioni di
miglioramento
ed i risultati
Rivalutazione
del processo
di audit
5
Preparazione dell’audit: scelta del tema, costituzione del gruppo di lavoro, definizione dei criteri
di comunicazione
Attuazione dell’audit clinico: definizione degli obiettivi, valutazione dell’esistente, selezione di
criteri/standard/indicatori, raccolta dati, analisi dati e valutazione, condivisione di analisi e
risultati, comunicazione dei risultati
Attuazione delle azioni di miglioramento: definizione del piano di azione e guida/supporto al
cambiamento
Rivalutazione dei risultati: analisi degli indicatori/re-audit, sostegno al cambiamento ottenuto.
Valutazione del processo di audit clinico (efficacia del processo).
19
Il processo di Audit Clinico: gli elementi di avvio, le fasi ed i risultati
1
Fasi
Preparazione
dell’audit
Scelta del tema
Attività
Costituzione del
gruppo di lavoro
Definizione dei
criteri di
comunicazione
2
3
Attuazione delle
azioni di
miglioramento
Attuazione
dell’audit clinico
Definizione degli
obiettivi
Definizione del
piano di azione
Valutazione
dell’esistente (dati
del contesto)
Guida/Supporto al
cambiamento
Selezione di
criteri/standard/
indicatori
4
Rivalutazione dei
risultati
Analisi degli
indicatori e dei
risultati
Re-audit (se
necessario)
Sostegno al
cambiamento
ottenuto
Raccolta ed analisi
dei dati
5
Valutazione del
processo di audit
Verifica
qualitativa e
qualitativa dei
risultati ottenuti
dalle singole fasi
del processo
Criticità emerse
nell’attuazione del
processo di audit
clinico
Definizione delle
eventuali azioni di
miglioramento del
processo
Valutazione e
condivisione di
analisi e risultati
Comunicazione dei
risultati
Output
Tema dell’audit,
gruppo di lavoro e
criteri di
comunicazione
Documento con
obiettivi dell’audit,
dati di contesto,
standard ed esito
della raccolta dati
Piano di azione e
registrazione delle
attività di supporto
20
Analisi degli
indicatori e
registrazione delle
relative decisioni
Report fine di
progetto e
considerazioni
conclusive
I protagonisti dell’Audit
Committente
Valutando
Auditor
Direzione Sanitaria
Direttore di Dipartimento
Direttore di Unità
Operativa
Processo – Prodotto e
personale interessato
nelle relative attività
Team di audit (nel team
deve essere identificato il
leader - facilitatore)
Strutture esterne (es.
regione)
Le richiesti di avvio dell’Audit clinico sono correlate ad esempio a:
Incident Reporting – eventi con rischio futuro elevato (gravità e probabilità)
Eventi sentinella – uno dei 16 eventi previsti dal Ministero (doc. Maggio 2008)
Database aziendale - gestione del contenzioso, reclami degli utenti
Analisi delle cartelle cliniche e delle SDO
Grado di applicazione di percorsi diagnostico terapeutici, ecc.
21
Fase 1: la preparazione dell’audit clinico
22
Fase 1: Preparazione dell’audit clinico
1
Preparazione
dell’audit
2
Attuazione
3
Attuazione delle
azioni di
miglioramento
4
Rivalutazione
dei risultati
5
Valutazione del
processo di
audit
1
Preparazione
dell’audit
Scelta del tema
Costituzione del
gruppo di lavoro
Definizione dei
criteri di
comunicazione
Scopo della fase
La preparazione dell’audit clinico è fondamentale per il successo
dell’audit poiché determina l’efficacia delle fasi operative
successive, ed ha la finalità di identificare una «tematica rilevante»
oggetto di audit, costituire il gruppo di lavoro ed avviare la
comunicazione sulle attività di audit (comunicazione che è
necessaria anche nella fasi successive del processo stesso).
Elementi di sviluppo delle attività
Identificazione delle possibili tematiche di interesse, attraverso la
raccolta ed analisi dei dati e delle informazioni disponibili e degli
eventuali indirizzi aziendali e/o regionali.
Scelta dei criteri di priorità ed identificazione della «tematica»
oggetto dell’audit clinico.
Costituzione del gruppo di lavoro e del team leader e definizione
delle modalità di comunicazione a supporto del processo di audit
23
1
2
3
4
1.1 La scelta del tema (identificazione del tema prioritario)
La premessa fondamentale allo svolgimento di un audit è la scelta del tema che sarà
oggetto dell’analisi e del miglioramento.
La scelta del tema è vincolata alla presenza di standard di riferimento, di dati
affidabili e accessibili e alla possibilità di sviluppare interventi di miglioramento.
La









priorità del tema può essere valutata in funzione di:
alti volumi frequenza dell’attività
alta rischiosità criticità dell’attività per i pazienti e per gli operatori
alti costi processi ad elevato impegno di risorse
alta complessità prestazioni ad elevato livello clinico-assistenziale e organizzativo
alta variabilità/eterogeneità dei comportamenti clinico-assistenziali
alto contenuto innovativo HTA
interesse e importanza per i professionisti/opportunità di sviluppo professionale
rilevanza per l’attività dell’area clinica, rispondente agli obiettivi di miglioramento
rilevanza per le politiche della struttura sanitaria rispondente agli impegni per il
miglioramento della qualità in relazione alle indicazioni regionali
 rilevanza per i cittadini/pazienti efficacia e sicurezza delle cure
 disponibilità di evidenze scientifiche revisioni sistematiche, linee guida, consensus
 ecc.
24
5
1
2
3
4
5
1.1 La scelta del tema (identificazione del tema prioritario)
L’efficacia dei risultati del processo dell’audit clinico, l’attuazione delle azioni
di miglioramento emerse e la loro sostenibilità del tempo, sono fortemente
correlate con la rilevanza della tematica scelta come oggetto dell’audit.
I quesiti a supporto della scelta del tema possono essere:
Il tema è una reale priorità?
È una preoccupazione dei professionisti della struttura o dei pazienti?
Siamo pronti ad impegnarci in un piano di miglioramento?
25
1
2
3
4
5
1.2 Costruzione del gruppo di lavoro
La buona conduzione dell’audit e l’efficacia del relativo piano di
miglioramento richiede un lavoro di squadra e diversi tipi di “attori” con
esperienza in vari ambiti, con la definizione dei ruoli e la distribuzione dei
compiti.
Nota: la posizione di ciascuno può essere diversa dal ruolo professionale di solito
ricoperto e devono essere evitate relazioni di tipo gerarchico.
Il leader e la sua funzione
Per la buona riuscita dell’audit clinico è molto importante la figura del Leader,
che deve essere un professionista in grado di guidare il cambiamento.
Non necessariamente il leader deve avere conoscenza del metodo ed
esperienza nella gestione di audit clinici, tali competenze devono essere
peraltro presenti nel gruppo di lavoro.
26
1
2
3
4
5
1.2 Costruzione del gruppo di lavoro: compiti e competenze
Nella tabella sottostante sono riportati i compiti e le competenze richieste al leader (*)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
COMPITI
Istituire il gruppo di lavoro
Definire i ruoli e le responsabilità
Definire linee guida e strategie di
miglioramento in linea con gli obiettivi della
struttura
Coordinare le fasi di pianificazione e
monitorare i progressi
Guidare il piano di miglioramento
Coordinare le azioni
Mettere insieme le risorse umane e materiali
Sviluppare e mantenere i piani di
comunicazione
Garantire il rispetto delle metodologie usate
Sviluppare la conoscenza e le competenze
professionali
Formalizzare i documenti
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
COMPETENZE
Individuazione delle capacità e potenzialità dei
professionisti
Capacità di analisi e di gestione
Capacità di ascolto e dialogo
Capacità di condurre riunioni, negoziare e
decidere
Coinvolgimento degli attori
Autorevolezza nel guidare il cambiamento
Adattabilità
Capacità di gestione del tempo e dello stress
Conoscenza e padronanza delle tecniche e
degli strumenti di comunicazione
Conoscenza ed esperienza dei metodi (audit
clinico, miglioramento della qualità)
Capacità di trasferimento di conoscenze e
know-how
Capacità di redazione
(*) Alcune di esse possono essere presenti anche nel gruppo di lavoro.
27
1
2
3
4
5
1.2 Costruzione del gruppo di lavoro: criteri di costituzione del gruppo
Nel gruppo devono essere rappresentate tutte le competenze necessarie per
effettuare una analisi approfondita del processo di cura e/o della
problematica individuata.
Occorre prevedere la presenza dei diversi attori «multidisciplinarietà e
multiprofessionalità» in relazione alla tematica oggetto dell’audit clinico.
La costituzione del gruppo deve seguire la logica della competenza e della
complementarietà e, quindi, deve essere composto da professionisti con
buona conoscenza del tema, delle prassi e del processo oggetto dell’audit.
L’audit clinico offre l'opportunità per migliorare la cura dei pazienti e
contribuisce alla formazione e fornisce una opportunità di lavorare in un
gruppo multi-disciplinare e forma al lavoro di gruppo.
La dimensione di un team di audit non dovrebbe superare le 10 persone,
normalmente sono sufficienti 3 o 4 persone.
28
1
2
3
4
5
1.3 La definizione del piano di comunicazione
La comunicazione è trasversale al processo di audit, ed è necessaria in tutte
le sue fasi, pertanto è necessario/utile stabilire modalità di comunicazione ad
hoc a seconda della fase del processo e dei suoi destinatari.
Nella fase di preparazione dell’audit va predisposto un piano di
comunicazione il quale costituisce lo strumento per organizzare un sistema
efficace di comunicazione all’interno del gruppo, tra il gruppo e i dipartimenti
interessati e con la direzione aziendale. Solitamente il documento che
rappresenta lo Stato Avanzamento Lavori (SAL) del progetto. Questo
documento, gestito sotto la responsabilità del leader, è più o meno articolato
a seconda dell’estensione dell’audit clinico.
Il piano di comunicazione deve:
 essere coerente con le principali fasi dell’audit;
 prendere in considerazione tutti gli interessati alle informazioni del
processo
 tener conto di metodi e strumenti di comunicazione sostenibili e
compatibili alla cultura dell’organizzazione sanitaria interessata.
29
Preparazione dell’audit
1° Lavoro di Gruppo
Identificare la tematica oggetto dell’audit clinico (esempio: di
area medica o di area chirurgica) gli elementi di preparazione
dell’audit
Obiettivo


Modalità di
sviluppo

Descrivere per la tematica/patologia d’interesse il perché la
“situazione” è critica nel proprio contesto
Identificare le Unità Operative interessate ed il gruppo di
lavoro
Riportare i risultati sul format fornito e prestare il lavoro
svolto.
60 minuti
Tempo
30
Fase 2: attuazione dell’audit clinico
31
Fase 2: Attuazione dell’audit clinico
1
Preparazione
dell’audit
2
Attuazione
4
3
Attuazione delle
azioni di
miglioramento
Rivalutazione
dei risultati
5
Valutazione del
processo di
audit
2
Attuazione
Definizione degli
obiettivi
Valutazione
dell’esistente (dati
del contesto)
Selezione di
criteri/standard/
indicatori
Raccolta ed analisi
dei dati
Valutazione e
condivisione di
analisi e risultati
Comunicazione dei
risultati
Scopo della fase
È quella di formulare gli obiettivi dell’audit , in relazione agli
standard di riferimento, raccogliere i dati del contesto analizzando
i gap tra l’esistente e l’atteso presentando i risultati agli interessati .
Nota: dall’efficacia di questa fase dipendono le azioni di
miglioramento.
Elementi di sviluppo delle attività
Con il coinvolgimento del gruppo di lavoro è necessario definire gli
obiettivi dell’audit ed i risultati attesi.
Una volta identificati gli standard di riferimento e/o quelli
selezionati per il contesto oggetto dell’audit clinico, è necessario
definire le modalità di raccolta dei dati ed avviare la raccolta
stessa (analisi delle cartelle cliniche).
L’esito dell’analisi dei dati, rappresentato in modo da garantire una
efficacie presentazione, deve essere comunicata agli interessati
nel processo/attività oggetto dell’audit clinico.
32
Fase 2: Attuazione dell’audit clinico
1
2
3
4
Obiettivo dell’Audit
Lo scopo finale dell’audit è sempre il miglioramento delle cure erogate al
paziente, tuttavia ciò può avvenire per effetto di azioni che tendono a dei
risultati di diversa natura:
 aumentare la cultura del clinico
 risolvere un problema
 ridurre la variabilità dei comportamenti professionali (standardizzare)
 ridurre il gap fra standard progettati (standard di prodotto) o dichiarati
(carta dei servizi) e realizzati.
Un obiettivo ben definito ha caratteristiche precise. Deve essere:
“specifico” - cioè chiaramente correlato al risultato che si intende ottenere;
“misurabile” - con metodi quantitativi o qualitativi;
“achievable’” raggiungibile, realistico;
“rilevante” - in riferimento ai risultati attesi;
“temporizzato” - efficace a produrre il risultato che ci si attende;
(E’ utile ricordare l’acronimo dei termini utilizzati: SMART)
33
5
1
Obiettivo dell’audit clinico
2
3
4
5
Esempi

Valutare se il processo di gestione del paziente affetto da ICTUS è allineato alle
raccomandazioni derivanti dalla letteratura (EBM) descritte nel percorso paziente
dell’ospedale di Rocca Cannuccia entro il primo trimestre 2011.

Valutare l’esito del percorso paziente affetto da ICTUS rispetto ai dati di letteratura
(es. mortalità, grado di riabilitazione, ecc. – SPRED 2007) entro maggio 2012.

Verificare l’aderenza al protocollo riabilitativo dei pazienti con protesi d’anca a
domicilio e l’efficacia della rieducazione funzionale entro settembre 2011.

Valutazione dell’appropriatezza del monitoraggio e trattamento del dolore nel
paziente oncologico in RSA (aderenza al protocollo) entro luglio 2011.

Valutazione dell’appropriatezza del ricovero nella paziente con minaccia di parto
prematuro entro giugno 2011.

Valutare il percorso del paziente con frattura del femore riducendo i tempi di
attesa per l’intervento chirurgico agevolando la presa in carico in famiglia e nella
comunità dopo la dimissione ospedaliera (tempestività e aderenza ai piani
riabilitativi).
34
Definizione dell’obiettivo dell’Audit
1
2
3
4
Obiettivo dell’audit e contesto delle attività

Valutare il processo di continuità ospedale territorio e l'esito del nuovo
percorso paziente per la protesi d'anca entro il primo trimestre dell’anno.
Eventi
percorso
Processi
Prenotazione
Selezion
e del
paziente
CUP
Ortopedia
Medicina fisica riabilitativa
Prenotazione
Visita
Assistenza
specialistica
ambulatoriale
Attivazione ricovero
programmato
Inserimento in lista
operatoria
Preoperatorio
Intervento
Post op.
Ricovero
ordinario
Riabilitazione in
reparto
Dimissione
Riabilitazione
Follow
up
Ricovero
ordinario
Riabilitazione in reparto
Assistenza
specialistica
ambulatoriale
Follow up ambulatoriale
35
Follow up ambulatoriale
5
La valutazione dell’esistente
1
2
3
4
5
Si basa sulla raccolta, rispetto al tema dell’audit clinico, delle prassi
in uso, derivanti da consuetudini (es. cultura del servizio o della
struttura) e della documentazione esistente (es. procedure,
protocolli, schede, moduli per la segnalazione eventi). Questa
attività offre l'opportunità di verificare se, rispetto al tema, nella
struttura
sanitaria
vengono
implementati
regolamenti
o
raccomandazioni.
In questa fase è utile descrivere l’ambito oggetto dell’audit e
raccogliere le informazioni che consentiranno di effettuare l’analisi
del contesto che può avere dati: Nazionali, Regionali, Aziendali e
delle singole Unità Operative/processi interessati dell’audit.
36
1
2
3
4
5
Definizione della popolazione e dei criteri di selezione dei casi
Definire la popolazione di riferimento: se la definizione è complessa è
opportuno allegare una checklist o un algoritmo che aiuti a verificare se
sussistono tutte le condizioni che rendono il caso eleggibile. Può essere
necessario costruire un glossario apposito.
Definire come vengono selezionati i casi: tutta la popolazione di
riferimento, una sua percentuale selezionata per arco di tempo, per genere,
per fascia di età, per presentazione di un aspetto particolare della patologia
presentata; oppure un campione statistico. (La regola generale è che è
meglio un campione casuale di un campione anche numeroso ma non
casuale. Un campione di numerosità 40-50 viene in generale considerato
‘buono’, sempre che l’oggetto della osservazione si presenti con una
frequenza dell’ordine del 2-3%. Una numerosità maggiore rafforza il
campione ma determina un aumento delle difficoltà e delle risorse
necessarie alla raccolta dei dati. Quando più centri partecipano ad un audit
deve essere prevista una opportuna stratificazione del campione).
37
Esempio di dati da raccogliere













Identificativo paziente (nosologico)
data di nascita
data ricovero,
data di dimissione,
reparto di ricovero,
reparto di dimissione,
ASL di assistenza
Regione di residenza
Regime di ricovero (ordinario/DS/...)
Tipo di ricovero (programmato/urgente)
DRG di dimissione
1° e 2° diagnosi (descrizione)
Ecc.
38
1
2
3
4
5
Obiettivo, componenti del team, dati da raccogliere
Esempio 1 - Assistenza domiciliare integrata - ADI
Elementi
Sviluppo
Valutazione aderenza protocollo riabilitativo dei
pazienti con protesi d’anca a domicilio e verifica
efficacia rieducazione funzionale
I dati da raccogliere
Sesso, età, provenienza, data di dimissione, data
del 1° accesso, data fine trattamento, numero e
distribuzione delle sedute di trattamento
(cronogramma sedute riabilitative), FIM iniziale e
finale.
Per tutti gli utenti del Distretto presi in carico
I componenti del team
di Audit in riferimento
all’obiettivo definito
Fisioterapisti, Fisiatra, Medico Resp. Cure
Domiciliari,
Team leader: coord. Fisioterapisti
39
Esempio 2- Gestione paziente oncologico in RSA
Elementi
Sviluppo
Valutazione dell’appropriatezza del monitoraggio e
trattamento del dolore nel paziente oncologico in
RSA (aderenza al protocollo)
Sesso, età, etnia, data ingresso/dimissione, scala
dolore ingresso-dimissione e media, terapia medica
e rescue, esistenza trattamenti coadiuvanti,
educazione all’autovalutazione
Medico, Infermiere, OSS, FKT
40
Esempio 3- Trattamento farmacologico paziente depressivo
Elementi
Sviluppo
Verifica aderenza linee guida per il trattamento
farmacologico del paziente con depressione
maggiore
10 nuovi casi (che rappresentano la quasi totalità
dei nuovi casi in un anno)
Dati socio anagrafici
Criteri diagnostici
Trattamenti farmacologici
(ogni campo deve essere compilato; deve essere
prescritto almeno un farmaco)
Medico (T. Leader)
Infermiere (facilitatore)
Amministrativo
(in un CSM sulle 24 ore)
41
Esempio 4- Appropriatezza ricovero paziente con parto
prematuro
Elementi
Sviluppo
Valutazione dell’appropriatezza del ricovero nella
paziente con minaccia di parto prematuro
Cartelle cliniche con DRG di minaccia di parto
prematuro nel periodo che va dal 1° Gennaio al 30
Giugno
I componenti del team di
Audit in riferimento
2 Medici Ostetrici
1 Ostetrica
1 Neonatologo
Team leader: Medico Ostetrico
42
Attuazione dell’audit
In relazione alla tematica identificata, di area medica o di area
chirurgica, definire degli obiettivi dell’audit ed i dati da
raccogliere per la valutazione dell’esistente (i dati del contesto)
Obiettivo


Modalità di
sviluppo


Formulare gli obiettivi dell’audit
Definire i confini dell’audit (le fasi del processo/percorso
oggetto dell’analisi)
Identificare i dati da richiedere al controllo di gestione per
la valutazione dell’esistente
svolto.
60 minuti
Tempo
43
Definizione degli standard di riferimento
1
2
3
4
Standard di riferimento: i contenuti
Per individuare la buona pratica in relazione all’oggetto dell’audit occorre
chiedersi quali siano le migliori caratteristiche possibili che la
«metodologia/tecnologia» oggetto dell’intervento deve possedere (nel
nostro spazio, nel nostro tempo) in riferimento:
 alle migliori evidenze di efficacia disponibili;
 alle esperienze del gruppo di professionisti coinvolti;
 alle preferenze del paziente (queste preferenze dovrebbero essere
investigate, non “interpretate” dai professionisti coinvolti);
 alle esigenze e vincoli della organizzazione o del contesto più allargato.
La definizione della buona pratica può oggi giovarsi degli strumenti forniti
dall’approccio EMB della medicina basata sulle evidenze (e dell’EBN).
44
5
1
2
3
4
5
Raccolta e selezione delle linee guida
 Come si sviluppa
Nella costruzione di un percorso è necessario specificare quali sono
le linee guida, intese come:
“Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un
processo sistematico, con lo scopo di assistere medici e pazienti nel
decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in
specifiche situazioni cliniche” (*)
alle quali si fa riferimento per la costruzione del percorso e per la
valutazione della bontà e dell'efficacia di ogni prestazione.
(*) Institute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice. From Development to Use. Washington
DC: National Academy Press, 1992)
45
Valutazione delle linee guida: il metodo AGREE – Appraisal of
Guidelines for Research & Evaluation
AGREE consiste di 23 criteri (item) suddivisi in sei aree; ciascuna area è rivolta a uno
specifico aspetto della qualità di una linea guida.
1. Obiettivo e motivazione (item 1-3): riguarda gli obiettivi generali della linea guida, gli
specifici quesiti clinici affrontati e la popolazione di pazienti cui si rivolge.
2. Coinvolgimento delle parti in causa (item 4-7): riguarda la misura in cui la linea guida
rappresenta le opinioni dei suoi potenziali utilizzatori.
3. Rigore della elaborazione (item 8-14): si riferisce al processo utilizzato per identificare e
sintetizzare le informazioni scientifiche, per formulare le raccomandazioni e per
mantenerle aggiornate.
4. Chiarezza e presentazione (item 15-18): riguarda la formulazione e il formato della linea
guida.
5. Applicabilità (item 19-21): si riferisce alle possibili implicazioni organizzative,
economiche e sui comportamenti professionali attese dall’applicazione della linea guida.
6. Indipendenza editoriale (item 22-23): riguarda l’indipendenza delle raccomandazioni e
l’esplicito riconoscimento di possibili conflitti di interesse da parte del gruppo che ha
elaborato la linea guida.
46
Analisi critica e valutazione delle raccomandazioni
 Come si sviluppa
STRALCIO
Le Linee Guida solitamente sono
valutate criticamente e
approfonditamente mediante
l’applicazione della matrice AGREE
(Appraisal of Guidelines for Research &
Evaluation).
E’ preferibile selezionare un’unica linea
guida, valutata di “migliore” qualità
metodologica, per la patologia o
condizione clinica in oggetto.
Per lo svolgimento di questa fase può
essere utilizzata una specifica “Check-list
per la valutazione della qualità della
Linea Guida” disponibile in allegato nello
stesso documento AGREE.
47
Analisi critica e valutazione delle raccomandazioni
Raccomandazioni
applicabili:
1.
3.
8.
21.
Linee giuda
Analisi del
contesto locale
AGREE
Raccomandazioni
1.
2.
3.
4.
5.
n-1
n.
Linea Guida di
riferimento
48
Un esempio
di risultato
3.3 Analisi critica e valutazione delle raccomandazioni
Esempio: analisi e valutazione delle raccomandazioni per il percorso
paziente con cancro alla prostata – applicazione del metodo Agree
(Appraisal of guidelines research and evaluation)
NICE
Media 52,0%
EAU
Media 33,5%
La percentuale in ciascuna casella rappresenterebbe il punteggio
standardizzato assegnato dai valutatori delle LG (dovrebbero essere almeno 3)
che indipendentemente hanno applicato lo strumento AGREE, ed esprime in
che misura la Linea Guida soddisfa il massimo punteggio ottenibile in ciascuna
area (simulazione di risultato)
49
Definizione delle modalità di raccolta dati
1
2
3
4
5
Aspetti metodologici e tecnico - professionali
Definire la modalità di raccolta dei dati necessari: es. realizzata su
cartelle cliniche mediante questionario ai pazienti, ricercando e registrando
dati amministrativi, oppure su schede individuali predisposte ad hoc nel
caso di un audit prospettivo.
Costruire il “foglio di raccolta dati” : Occorre ragionare a fondo su
quali dati raccogliere (i dati possono essere di tipo quantitativo, qualitativo
o misto) e verificare l’idoneità all’uso dello strumento realizzato. E’
necessario infatti bilanciare facilità ed esattezza di raccolta con la
significatività dei dati. Lo strumento deve essere: usabile, affidabile e
valido.
50
Definizione delle modalità di raccolta dati
1
2
3
4
5
Aspetti metodologici e tecnico - professionali
 Precisare chi materialmente compila il ‘foglio di raccolta dati’: chi cioè esprime il primo
giudizio di conformità del singolo caso rispetto allo standard: ogni centro/professionista partecipante
in base alla propria casistica o un gruppo ‘di saggi’ in riferimento a casi selezionati random la cui
documentazione clinica viene consegnata senza alcun ‘trattamento’ preventivo”.
 Prevedere modalità di verifica della qualità dei dati raccolti – es. dati mancanti, casi
perduti, ecc.
Definire il criterio di giudizio della aderenza dei risultati osservati: es. nel singolo caso
esaminato o complessivamente allo standard individuato; occorre tenere presente che quando si
tratti di valutare se un comportamento clinico è aderente o meno ad uno standard il compito può
essere particolarmente difficile. L’aderenza può essere espressa in modo dicotomico si/no, oppure
lungo una scala di misura, in questo ultimo caso consente di esprimere anche risultati secondo un
punteggio complessivo o per sezioni /aspetti particolari.
Prevedere le procedure di elaborazione dei dati : come elaborare i dati e quali programmi
informatici utilizzare, così come i test di significatività da praticare prima di sottoporre i risultati
ottenuti alla valutazione finale, è uno degli aspetti chiave da definire già dalla prima.
Prevedere il target cui devono essere presentati i risultati e le modalità: oltre ai professionisti
partecipanti, quali altri professionisti/direzioni coinvolgere, come presentare risultati per centro, in
chiaro, criptati, ecc.
51
File per la raccolta dati
Esempio 1 - Assistenza domiciliare integrata - ADI
CODICE
Distrett
N. caso Sesso
o
Età
Data
Data 1°
Data fine Punteggio
ASL di
Data
Punteggio
Dimissio accesso
trattament FIM
………… ………… ………… …………
Provenienza
sedute
FIM finale
ne
dom. SRD
o
iniziale
Nel file di raccolta dati devono essere inserite anche la
raccomandazioni/regole definite come applicabili al fine di
effettuare l’analisi dei gap.
52
Esempio 2- Gestione paziente oncologico in RSA
Periodo di riferimento
Da_____ a_______
RSA di:
Pzt. N. 1
Pzt. N. 2
Sex
M
D
Età
60
86
IT/Sì
IT/No
Data ingresso
09.09.09
09.09.09
Data dimissione
29.09.09
29.09.09
Scala dolore ingresso (data:
entro 48 ore)
Scala dolore dimissione
8
moder
1
No pain
Scala dolore media
4
lieve
Prescrizione terapia base
X
X
Prescrizione dose di
soccorso
Trattamenti coadiuvanti
X
No
Sì
No
Sì
No
Etnia/cognitività
Educazione
all’autovalutazione
(dichiarata in cartella)
53
Pzt n. …
Esempio 3- Trattamento farmacologico paziente depressivo
CSM di:
Pzt. N. 1
Pzt. N. 2
Data ingresso
Provenienza
Sesso
Età
Scolarità
Stato civile
Condizione abitativa
Eventi stressanti (DSM IV)
VFG (DSM IV) a
VFG (DSM IV) b
R.S. Hamilton a
R.S. Hamilton b
Terapia farmacologica
(triciclici; SSRI; SNRI;
NARI; NASSA;
BUPROPIONE)
Psicoterapia
Data di dimissione
Follow up
54
Pzt. N. …
Esempio 4- Appropriatezza ricovero paziente con parto prematuro
Pzt 1
Pzt 2
Anamnesi patologica per
patologie sistemiche
pregravidiche
Anamnesi positiva per
patologia ostetrica 1° e 2°
trimestre
Presenza di fattori di rischio
(età, pregressa gravidanza
con minaccia di parto
prematuro, gemellarità,
etnia, patologia uterina)
Sintomatologia presente
Visita con modificazione del
collo dell’utero
Cardiotopografia con
presenza di attività
contrattile regolare
Ecografia trans vaginale per
lunghezza canale vaginale
mass di 35 mm/ tra 35 e 25
mm./ sotto i 25 mm
Test alla fibronectina
Tipologia di terapia
topolitica eseguita
Profilassi malattie
membrane ialine
Durata del ricovero
Eventuale O.T.
55
Pzt….
Attuazione dell’audit
In relazione al campo di applicazione dell’audit, BPCO o Frattura
del Femore, collocare la selezione delle raccomandazioni nella/e
fase/i correlate ed impostare il file per la raccolta dati
Obiettivo


Modalità di
sviluppo


Identificare le fasi del precorso oggetto dell’audit
Collocare la selezione delle raccomandazioni della linea
guida individuata
Identificare i dati da richiedere al controllo di gestione per la
valutazione dell’esistente
svolto.
90 minuti
Tempo
56

Audit Clinico

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