adesione al primo incontro di mediazione
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adesione al primo incontro di mediazione
1/3 V.3.2 Associazione iscritta al n°12 del Registro degli Organismi di Conciliazione istituito presso il Ministero della Giustizia ADESIONE AL PRIMO INCONTRO DI MEDIAZIONE SEDE DI ………………………………………ai sensi dell’art. 4 del D. Lgs. 28/2010 e successive modifiche (Scrivere in stampatello – E’ obbligatorio indicare almeno un indirizzo email / PEC) Il sottoscritto/a ____________________________________________ nato a _________________ il _______________ residente/con sede in via ________________________________________________________________ n° __________ CAP________città_____________________________prov.____Stato estero (sigla)_____________________________ tel.__________________ fax ________________ cellulare __________________ e.mail ________________________ PEC _______________________________________ P.IVA/ Codice Fiscale _________________________________ in proprio quale titolare o legale rappresentante dell’impresa residente/con sede in via ________________________________________________________________ n° __________ CAP________ città _____________________________ prov. _____ Stato estero ______________________________ tel.__________________ fax ________________ cellulare __________________ e.mail ________________________ PEC _______________________________________ P.IVA/ Codice Fiscale _________________________________ (allegare visura o documentazione comprovante il potere di rappresentanza) quale rappresentante con mandato a conciliare per conto di: _________________________________________________________ nato a _________________ il _______________ residente/con sede in via ________________________________________________________________ n° __________ CAP________ città _____________________________ prov. _____ Stato estero ______________________________ tel.__________________ fax ________________ cellulare __________________ e.mail ________________________ PEC _______________________________________ P.IVA/ Codice Fiscale _________________________________ (allegare delega) Rappresentato/assistito da: difensore con specifica procura (allegata) altro (specificare) __________________________________ Nome e cognome ________________________________________________________________________________ domicilio/sede/studio in via/piazza _____________________________________________________ n° __________ CAP __________ città ______________________ prov. ____ tel. _____________________ fax _________________ e.mail ______________________________ PEC ____________________________________ PERUGIA (sede legale) - 06121 - via Cacciatori delle Alpi n.28 – P.IVA 02516880545 tel.+39.075.5724367 – fax .+39.075.7823884 - email [email protected] - PEC [email protected] 2/3 V.3.2 Associazione iscritta al n°12 del Registro degli Organismi di Conciliazione istituito presso il Ministero della Giustizia IN QUANTO PARTE CHIAMATA IN MEDIAZIONE Da ______________________________________________________________________________________________ residente/con sede in via _________________________________________________________ n° _____ CAP________ città _________________________________ prov. _____ Stato estero _______________________________________ tel. _____________________________ fax _______________________ cellulare ______________________________ e.mail __________________________________ PEC ___________________________________________________ P.IVA _________________________________ Codice Fiscale ____________________________________________ Alla cui procedura è stato assegnato il numero di RG …………. / ………….. (vedi lettera di convocazione) IN RELAZIONE ALLA SEGUENTE CONTROVERSIA BREVE DESCRIZIONE DELL'OGGETTO E DELLE RAGIONI DELLA MEDESIMA: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Il VALORE INDICATIVO (a norma del cod. proc. civ.) della controversia è: __________________________________ DICHIARA CHE (barrare le voci che interessano): Accetta il giorno dell’incontro fissato in data _________________________ Accetta di partecipare al primo incotnro, ma chiede di fissarlo ad altra data / alla data del ___________________(*) Non accetta di partecipare al primo incontro Dichiara sin d'ora la propria volontà a proseguire la procedura di mediazione oltre il primo incontro Chiede che la procedura avvenga nelle forme della MEDIAZIONE ON LINE (*) PERUGIA (sede legale) - 06121 - via Cacciatori delle Alpi n.28 – P.IVA 02516880545 tel.+39.075.5724367 – fax .+39.075.7823884 - email [email protected] - PEC [email protected] 3/3 V.3.2 Associazione iscritta al n°12 del Registro degli Organismi di Conciliazione istituito presso il Ministero della Giustizia DOCUMENTI ALLEGATI: (per documenti con molte pagine, si consiglia la scansione e l’allegazione su supporto informatico) documentazione attestante il versamento delle spese amministrative; (Euro 48,80 - Iva compresa - per controversie con valore fino a Euro 250.000) (Euro 97,60 – Iva compresa – per controversie di valore superiore a Euro 250.000) copia del documento d’identità in corso di validità; copia della visura o della documentazione attestante il potere a conciliare del rappresentante della persona giuridica; copia del mandato a conciliare al rappresentante e/o al procuratore legale nella procedura copia del provvedimento del giudice (se mediazione delegata); copia della clausola contrattuale di mediazione (se presente); ulteriore documentazione (eventualmente allegare separato elenco, indicando i documenti che si intende riservare all'attenzione del solo mediatore): _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ COORDINATE PER VERSAMENTI A MEZZO BONIFICO: c/c intestato a RESOLUTIA Gestione delle Controversie UNICREDIT BANCA SWIFT: UNCRITM1JO1 IBAN: IT 29 P 02008 03027 00010 1430204 DATI PER LA FATTURAZIONE (se diversi da quelli dell’intestazione) Nome e cognome / denominazione _____________________________________________________ Domicilio fiscale / sede _________________________________________________________________ ___________________________________________________________ Codice fiscale / P.IVA ___________________________________________________________ PERUGIA (sede legale) - 06121 - via Cacciatori delle Alpi n.28 – P.IVA 02516880545 tel.+39.075.5724367 – fax .+39.075.7823884 - email [email protected] - PEC [email protected] 4/3 V.3.2 Associazione iscritta al n°12 del Registro degli Organismi di Conciliazione istituito presso il Ministero della Giustizia DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto, compreso ed accettato integralmente il contenuto del Regolamento e del Tariffario applicati da Resolutia, disponibili on line sul sito www.resolutia.it. Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione, né di essere stato/a chiamato/a ad aderire ad un tentativo di mediazione per lo stesso oggetto. Luogo e Data____________________ Firma _____________________________ CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI: Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a “RESOLUTIA - Gestione delle Controversie”, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l’adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all’organizzazione ed all’espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere informato/a dei diritti conferiti dall’art. 13 del D.Lgs.196/03, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall’art. 7 del medesimo D.Lgs.196/03. Luogo e Data _____________________ Firma _____________________________ NOTA BENE: l’invio del presente modulo per posta elettronica o fax ha il solo scopo di abbreviare l’istruttoria della pratica. L'interessato dovrà comunque far pervenire copia cartacea del modello di adesione, debitamente compilato e firmato, con gli allegati di riferimento, presso la Sede legale di “RESOLUTIA – Gestione delle Controversie”, ovvero presso la diversa sede in cui è stata depositata la domanda ai sensi del Regolamento di mediazione. PERUGIA (sede legale) - 06121 - via Cacciatori delle Alpi n.28 – P.IVA 02516880545 tel.+39.075.5724367 – fax .+39.075.7823884 - email [email protected] - PEC [email protected]