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AL COMUNE DI CASTEL MADAMA
SETTORE VI° - SUAP Corso Cavour n° 34
00024 Castel Madama (RM)
OGGETTO: Segnalazione certificata di inizio attività di installazione ed esercizio di
giochi leciti ai sensi dell’articolo 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241 come
modificata dalla legge n° 122/2010, degli articoli 86 e 110 del T.U. delle
Leggi di Pubblica Sicurezza.
Il sottoscritto
nato a
residente in
Prov.
Prov.
Via
Il
n.
Codice fiscale
IN PROPRIO,
ovvero nella sua qualità di
tale, in rappresentanza di
e, come
con sede legale in
codice fiscale
autorizzato ad inoltrare la presente dichiarazione in forza dei poteri conferitigli dai patti sociali
domiciliato, per la carica ed ai fini della presente istanza presso la sede della società
rappresentata
ISCRITTO al registro imprese della Camera di commercio di ______________ al n._______
___________, dalla data di ________________;
Oppure,
dato atto che per l'attività segnalata è stata presentata specifica COMUNICA ai fini fiscali,
previdenziali ed assistenziali alla C.C.I.A.A di ……………………………………… in data …………………..
Premesso di essere titolare e/o legale rappresentante di:
BAR
superficie di somministrazione mq. __________
RISTORANTE
superficie di somministrazione mq. __________
CIRCOLO PRIVATO ( già autorizzato alla somministrazione di alimenti e bevande )
superficie di somministrazione mq. __________
SALA PUBBLICA DA GIOCO
superficie del locale
mq. __________
ATTIVITA’ RICETTIVA
camere n°
__________
AGENZIA RACCOLTA SCOMMESSE
( titolari di autorizzazione ex art. 88 tulps )
superficie del locale mq.
__________
ESERCIZIO DI RACCOLTA SCOMMESSE ( su incarico di concessionari di giochi titolari di autorizzazione ai
sensi dell’art. 88 del tulps, esclusivamente per l’installazione degli apparecchi di cui all’art. 110, comma 6°, del tulps )
superficie del locale mq.
__________
con insegna ____________, nei locali ubicati in ____________ via/piazza __________ n. __
OVVERO:
ESERCIZIO DI COMMERCIO AL DETTAGLIO;
ESERCIZIO PUBBLICO diverso da quello già in possesso di altre licenze di cui all’art. 86, 1° o
2° comma, o di cui all’art. 88 del tulps;
ALTRE AREE APERTE AL PUBBLICO
CIRCOLO PRIVATO ( non autorizzato alla somministrazione di alimenti e bevande );
con insegna ____________________nei locali ubicati in ______________________________
via/piazza _____________________________ n. ____
ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 19 della legge 7 agosto 1990, n.241 e degli
articoli 86 e 110 del T.U. delle Leggi di Pubblica Sicurezza,
SEGNALA
|__| Che la presente ANNULLA E SOSTITUISCE
la precedente denuncia la precedente autorizzazione presentata / ottenuta per apparecchi da
gioco, recante prot. n° _____ del ____________ / re pertorio n° _____ del ________________ e fornisce
e allega alla presente una descrizione dettagliata ed aggiornata, alla data di presentazione, degli
apparecchi
da
gioco
installati
nei
locali
ubicati
in
Castel
Madama,
via/piazza
_____________________________________________
ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 19 della legge 7 agosto 1990, n.241, come
modificata dalla legge n° 122/2010, e di cui agli articoli 86 e 110 del T.U. delle Leggi
di Pubblica Sicurezza,
SEGNALA L’INIZIO CERTIFICATO DI:
(barrare la casella e compilare relativ amente all’ipotesi che ricorre)
INSTALLAZIONE
AMPLIAMENTO
dell’attività di giochi leciti di cui all’art. 86, comma 1°, del tulps relativa a:
n°______ biliardi a stecca;
gioco delle carte
giochi di società
_________________________________________________________________;
ovvero per apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da
trattenimento o da gioco d’abilità di cui all’art. 110 del Tulps, così individuabili:
1) Esercizio di n° ________ APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI,
SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA INTRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITA’ di
cui all’art. 110, comma 6°, lett. “a” del T.U.L.P.S. ( apparecchi obbligatoriamente collegati alla rete
telematica di cui all’art. 14-bis, comma 4°, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n° 640
e successive modificazioni, si attivano con l’introduzione di moneta metallica ovvero appositi strumenti di
pagamento elettronico definiti con provvedimenti del Ministero dell’Economia e delle Finanze – Amministrazione
Autonoma dei Monopoli di Stato, nei quali gli elementi di abilità o intrattenimento sono presenti insieme
all’elemento aleatorio, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di quattro
secondi e che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate
dalla macchina. Le vincite, computate dall’apparecchio in modo non predeterminabile su un ciclo complessivo di
non più di 140.000 partite, devono risultare non inferiori al 75 per cento delle somme giocate. In ogni caso tali
apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali ) rispondenti
alle disposizioni di legge ed amministrative e dei quali allego copia ( o indico per esteso
gli elementi di individuazione ) dei Nulla-Osta di messa in esercizio e dei Nulla-Osta di
distribuzione rilasciati dall’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato, con relativo
numero di codice identificativo o di matricola per ciascun apparecchio o congegno.
2) Esercizio di n° ________ APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI,
SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA INTRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITA’ di
cui all’art. 110, comma 6°, lett. “b” del T.U.L.P.S. ( apparecchi, facenti parte della rete telematica
di cui all’art. 14-bis, comma 4°, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n° 640 e
successive modificazioni, che si attivano esclusivamente in presenza di un collegamento ad un sistema di
elaborazione della rete stessa, di cui al D. Dirett. Del Ministero dell’Economia e delle Finanze 22/1/2010 )
rispondenti alle disposizioni di legge ed amministrative e dei quali allego copia ( o indico
per esteso gli elementi di individuazione ) dei Nulla-Osta di messa in esercizio e dei
Nulla-Osta di distribuzione rilasciati dall’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di
Stato, con relativo numero di codice identificativo per ciascun apparecchio o congegno.
Per tali apparecchi e congegni da gioco dichiaro di avere ottenuto, dalla Questura di
__________ la relativa licenza di esercizio ex art. 88 del T.U.L.P.S.;
3) Esercizio di n° _______ APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui
all’art. 110, comma 7°, lett. “a” del T.U.L.P.S. ( apparecchi con le seguenti caratteristiche:
apparecchi elettromeccanici privi di monitor attraverso i quali il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o
strategica, attivabili unicamente con l’introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore,
per ciascuna partita, a 1 euro, che distribuiscono, direttamente ed immediatamente dopo la conclusione della
partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro o scambiabili con premi di
diversa specie. In tal caso il valore complessivo di ogni premio non è superiore a venti volte il costo della partita
) rispondenti a disposizioni di legge e amministrative e dei quali allego copia ( o indico
per esteso gli elementi di individuazione ) dei Nulla-Osta di messa in esercizio e dei
Nulla-Osta di distribuzione rilasciati dall’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di
Stato, con relativo numero di codice identificativo o di matricola per ciascun apparecchio
o congegno.
4) Esercizio di n° ________ APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui
all’art. 110, comma 7°, lett. “c” del T.U.L.P.S. ( apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui
all’art. 110, comma 7°, lett. “c” del Tulps basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, che non
distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all’abilità del giocatore e il costo
della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro ) rispondenti alle disposizioni di legge
ed amministrative e dei quali allego copia ( o indico per esteso gli elementi di
individuazione ) dei Nulla-Osta di messa in esercizio e dei Nulla-Osta di distribuzione
rilasciati dall’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato, con relativo numero di
codice identificativo o di matricola per ciascun apparecchio o congegno.
Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di
atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti
ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto
Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto dichiara:
di avere la disponibilità dei locali sopra indicati, in quanto (barrare la casella relativa e completare
eventualmente con i dati richiesti):
di proprietà,
assunti in affitto con contratto in data _____________________ registrato presso l’Ufficio
del Registro di ___________________________________________ il ___________________
al n. _________________________;
che i locali sono conformi alle norme in materia di igiene, urbanistica e di destinazione d’uso
degli immobili;
che saranno rispettati i livelli di emissione di rumore stabili dal Dpcm 14.11.1997 ai sensi
dell’articolo 3 comma 1 lettera a) della L. n. 447/95 come stabiliti dal vigente provvedimento
comunale di classificazione del proprio territorio in zone acustiche ed in modo, comunque, che il
rumore prodotto nei confronti dei complessi abitativi limitrofi non superi quello consentito dalla
normativa vigente in materia;
che gli apparecchi da trattenimento e/o i giochi oggetto di segnalazione sono omologati e
conformi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle
disposizioni di cui agli articoli 86 e 110 del Tulps rd n. 773/1931;
che il numero dei giochi leciti complessivamente installati nell’esercizio non supera il numero
massimo previsto dalla normativa vigente e che verrà rispettato l’obbligo di diversificazione
dell’offerta di gioco, ove necessaria ai sensi di legge;
che sarà rispettata l’osservanza della vigente tabella dei giochi proibiti di cui all’articolo 110 c.
1 del Tulps ed esposta in luogo ben visibile e leggibile nell’esercizio;
di essere a conoscenza che gli apparecchi, congegni automatici semiautomatici ed elettronici
che consentono vincite in denaro, sono vietati ai minori di anni 18 e che saranno posti in area
separata rispetto a quella in cui saranno installati quelli non vietati ai minori di anni 18;
di essere altresì a conoscenza che da parte del gestore o noleggiatore deve essere presentato
all’Amministrazione autonoma monopoli di Stato dichiarazione d’installazione al momento
dell’installazione o nel tempo previsto se prima installazione;
di essere a conoscenza che l’attività segnalata può iniziare dalla data di ricezione della
presente SCIA da parte del Comune di Castel Madama il quale deve concludere il procedimento
di controllo entro 60 giorni e che, entro detto termine, può adottare, in caso di accertata
carenza dei requisiti e dei presupposti, motivato provvedimento di divieto di prosecuzione
dell’attività e di rimozione degli eventuali effetti dannosi, fatta salva la possibilità di conformarsi
alla normativa vigente;
di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all’articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del
18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia
debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre
anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all’ammonizione o a misura di
sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia
possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine
pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di
persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità …… Le autorizzazioni devono essere
revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono
subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero
imposto o consentito il diniego della autorizzazione).
di aver adempiuto all’istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell’articolo 12 del Regio
Decreto n. 773 del 18 giugno 1931
ovvero
di non avere figli
di avere figli che, per la loro età, non sono ancora tenuti a frequentare la scuola
di avere figli che, per la loro età, sono ancora tenuti a frequentare la scuola
di aver adempiuto all’istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell’articolo 12 del Regio
Decreto n. 773 del 18 giugno 1931
ai fini antimafia, che sul conto della società/ consorzio sopra indicata (ove ricorra) non
sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 10 della Legge
31.05.65 n. 575, che tali cause non sussistono nei miei confronti, e di non essere a conoscenza
che le stesse cause sussistano a carico di tutti i miei familiari conviventi nel territorio dello
Stato, sotto indicati:
COGNOME E NOME
DATA E LUOGO NASCITA
RESIDENZA
INOLTRE
CHIEDE contestualmente il rilascio della TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI, vistata dal Sindaco o
suo delegato, ai sensi dell’art. 110, comma 1°, del T.U.L.P.S.
ALLEGA:
1. |__| le seguenti attestazioni e asseverazioni di tecnici abilitati, che in esse dovranno anche indicare di essere a
conoscenza del disposto di cui all’art. 19, comma 6°, della legge n° 241/1990, relative alla sussistenza dei requisiti e
presupposti di cui all’art. 19, comma 1°, primo periodo, della legge n° 241/1990. Tali attestazioni e asseverazioni sono
corredate dagli elaborati tecnici necessari per consentire le verifiche di competenza dell’amministrazione (regolarità
urbanistica, edilizia, di destinazione d’uso, acustica, prevenzioni incendi, barriere architettoniche, smaltimento rifiuti,
etc…):
1.1. |__| planimetria in duplice copia, in scala 1:100, dei locali di esercizio dell’attività e relazione tecnica, entrambe
firmate da tecnico iscritto al relativo Albo professionale, dalla quale si rilevi la collocazione dei singoli giochi e la
idonea destinazione d’uso ed agibilità dei locali, oltre alla solidità dei medesimi riguardo al sovraccarico (solo nel caso
in cui vengano installati uno o più biliardi);
1.2. |__| relazione sull’impatto acustico, con allegato eventuale Nulla Osta della competente Azienda USL Roma G, ai
sensi della legge n° 447/1995 e della legge regionale del Lazio n° 18/2001, ove previsto;
1.3. |__| certificato di prevenzione incendi per i locali di esercizio dell’attività, qualora abbiano una capienza superiore a
cento persone;
1.4. |__| _________________________________________________________________________________________
2. |__| le seguenti dichiarazioni di conformità da parte dell'agenzia delle imprese di cui all'articolo 38, comma 4°, del
decreto legge 25 giugno 2008, n° 112, convertito con modificazioni dalla legge 6 agosto 2008, n° 133, relative alla
sussistenza dei requisiti e presupposti di cui all’art. 19, comma 1°, primo periodo, della legge n° 241/1990:
2.1. |__| _________________________________________________________________________________________
2.2. |__| _________________________________________________________________________________________
2.3. |__| _________________________________________________________________________________________
3. |__| la seguente altra documentazione:
3.1. |__| copia documento identità in corso di validità (nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata alla presenza
dell’incaricato comunale addetto al ricevimento della SCIA);
3.2. |__| copia del permesso o della carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari);
3.3. |__| documentazione che provi la disponibilità dei locali di esercizio dell’attività segnalata;
3.4. |__| Nulla osta di distribuzione, nulla osta di messa in esercizio, dichiarazione d’installazione, codice identificativo,
foto e regolamento per ciascun gioco istallato e quant’altro si è sopra dichiarato di trasmettere in allegato;
3.4. |__| Se trattasi di società: 1) atto costitutivo registrato da dove risultino le cariche sociali; 2) autocertificazione del
possesso dei requisiti soggettivi da parte di tutti i soci, ove aventi poteri di rappresentanza e/o di firma, con allegata
fotocopia documento di identità firmato in originale; 3) atto di assenso di tutti i soci affinché la licenza di Pubblica
Sicurezza venga intestata ad uno di essi a tempo illimitato, qualora l’amministrazione della società sia affidata a più soci
o più soci abbiano poteri di firma;
3.5. |__| marca da bollo da euro 16,00 per la tabella dei giochi proibiti;
3.6. |__| copia della ricevuta “COMUNICA” presentata alla C.C.I.A.A. di __________, in data __________________;
3.7. |__| documentazione che prova la idonea destinazione e l’agibilità urbanistica dei locali di esercizio dell’attività
segnalata, in sostituzione della parte della relazione tecnica riferita alla destinazione d’uso ed agibilità di cui al
precedente punto “1.1.”;
3.8. |__| ________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni
penali previste dall’art. 19, comma 6° della legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del d.P.R. n° 445/2000.
Distinti saluti.
IN FEDE
_____________________________________
FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante
Data ____________________
Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy)
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dichiara di essere stato informato che:
•
i dati personali obbligatori acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali;
•
le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno;
•
i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali;
•
ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l’aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003;
•
il titolare del trattamento dati del Comune di ____________________________è _____________________________
•
il responsabile del trattamento dati è _________________________________________________________________