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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 1 di 13 AZIENDA SANITARIA LOCALE DI VALLECAMONICA-SEBINO Via Nissolina, 2 - 25043 Breno (BS) - tel. 0364.3291 - fax 0364.329310 CF/P.IVA n.02072150986 www.aslvallecamonicasebino.it PEC: [email protected] INDICE 1 DIAGNOSI..................................................................................................................................................................................... 2 1.1 ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO....................................................................................................................................... 2 1.2 FORMULAZIONE DIAGNOSTICA........................................................................................................................................ 6 2 TERAPIA E FOLLOW UP.............................................................................................................................................................. 7 2.1 TERAPIA E FOLLOW UP..................................................................................................................................................... 7 3 MONITORAGGIO PROCESSI...................................................................................................................................................... 8 3.1 INDICATORI DI PROCESSO............................................................................................................................................... 8 4 SCOPO.......................................................................................................................................................................................... 9 5 CAMPO DI APPLICAZIONE.......................................................................................................................................................... 9 6 RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI................................................................................................................................................ 9 6.1 RIFERIMENTI....................................................................................................................................................................... 9 6.2 ABBREVIAZIONI................................................................................................................................................................... 9 7 RESPONSABILITÀ........................................................................................................................................................................ 9 8 MODALITÀ DI GESTIONE.......................................................................................................................................................... 10 8.1 PREMESSA........................................................................................................................................................................ 10 8.1.1 IMPATTO DELL’ARTRITE REUMATOIDE IN LOMBARDIA......................................................................................10 8.2 PERCORSO INTEGRATO REUMATOLOGO/MMG ALL’ESORDIO DELLA MALATTIA....................................................11 8.3 PERCORSO INTEGRATO REUMATOLOGO/MMG DURANTE IL FOLLOW UP DEI PAZIENTI IN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CONVENZIONALE................................................................................................................................... 11 8.4 PERCORSO INTEGRATO REUMATOLOGO/MMG DURANTE IL FOLLOW UP DEI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON FARMACI BIOLOGICI............................................................................................................................................................... 12 9 ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE......................................................................................................................................... 12 9.1 ARCHIVIAZIONE................................................................................................................................................................ 12 9.2 DISTRIBUZIONE................................................................................................................................................................ 12 10 ALLEGATI.................................................................................................................................................................................. 12 Ed. Rev. 01 00 Data 24.08.2015 Descrizione delle modifiche Prima emissione Redazione Verifica di conformità al SGQ Approvazione Dr.ssa M.G. Fenini Dr.ssa B. Bertoli Dr F. Besozzi Valentini Dr.ssa F. Inverardi Dr. M. Scarsi Dr M. Acciaro Dr.ssa I. Voglioso Dr. F. Belafatti Dr.ssa I. Lascoli Dr. E. Gabrieli Dr. N. Gheza M. Pernici Dr.ssa P. Laffranchini Dr.ssa M.G. Fenini PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE 1 PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 2 di 13 DIAGNOSI Obiettivo generale di questa fase è quello di iniziare il più precocemente possibile un trattamento con farmaci di fondo nei pazienti con AR all’esordio. 1.1 CHI Medico reumatologo MMG Esordio - diagnosi FASE ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO QUANDO ATTIVITA' DA ESEGUIRE ATTIVITA' DI CONTROLLO DOCUMENTI IMPORTANZA – Prescrizione esami di primo livello: - Emocromo - Esame urine* - Elettroforesi proteine siero* - VES, PCR*§ - Transaminasi, γGT, ALP* - Creatininemia* – Valutazione corretta criteri di invio – PDTA AR – REUMALOMBARDIA - Glicemia* più o meno rapido al reumatologo (Allegato 1 PDTA AR in Lombardia) - Acido urico* Al momento di segni clinici - Fattore Reumatoide*§ – Valutazione corretta impegnativa – S DS 057 Criteri di invio MMGriconducibili a sospetto di AR * (scopo diagnostico SSR (riportante dicitura nello spazio Reumatologo sospetta Artrite § scopo prognostico) del quesito clinico: prima visita Reumatoide – presa visione degli esami di secondo PDTA) primo livello – invio al medico reumatologo del paziente con sospetta AR – In caso di dubbi può contattare il reumatologo tramite e-mail: reumatologia@aslvallecamo nicasebino.it 3 In caso di sospetto di AR 3 – Entro 2 urgente – Entro 3 urgente – Raccoglie il consenso per il – Valutazione della corretta diagnosi trattamenti dei dati – Monitoraggio del programma settimane se invio – Identificazione attiva terapeutico e del follow up dell'assistito rapida del mesi se invio non – Valutazione paziente – diagnostica differenziale – prescrizione accertamenti di – PDTA AR – REUMALOMBARDIA – (Allegati 2, 3, 4 PDTA AR in Lombardia) – M AGR 003 – PT DMP 029 Gestione della identificazione del paziente PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE 1.1 FASE PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 3 di 13 ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO CHI QUANDO ATTIVITA' DA ESEGUIRE ATTIVITA' DI CONTROLLO DOCUMENTI IMPORTANZA Personale amministrativo Prenotazione secondo livello, a discrezione del medico: - Anti Peptidi Ciclici Citrullinati*§ - ANA, ENA, Crioglobuline* - C3, C4* - Anti-DNA, anti-PL* - Markers HBV, HCV Ab* - RX distretti articolari colpiti*§ - Ecografia Articolare*§ - Esame del liquido sinoviale* (* scopo diagnostico § scopo prognostico) – definizione di un programma terapeutico e di follow-up con inserimento in extraagenda – lettera informativa al MMG – Prenotazione della visita seguendo: - le liste d'attesa - la richiesta in urgenza (riportante dicitura: Prima Visita Urgente All'accesso dell'utente allo secondo PDTA Artrite – Controllare l'accesso allo sportello il sportello per la // Reumatoide) giorno dell'appuntamento prenotazione al CUP - la richiesta dell'utente (tramite SSN) – registrazione della prestazione – esecuzione delle pratiche amministrative 1 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE Artrocentesi Personale amministrativo Personale amministrativo della sala prelievi CHI Infermiere AMB Prelievo ematico Registrazione FASE ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO Medico Ortopedico 1.1 PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 4 di 13 QUANDO ATTIVITA' DA ESEGUIRE ATTIVITA' DI CONTROLLO – Registrazione degli esami ematici seguendo: - il corretto n. di prenotazione All'accesso dell'utente allo - la corrispondenza con la sportello per la tessera sanitaria // prenotazione al CUP – Stampa etichette – registrazione della prestazione – esecuzione delle pratiche amministrative DOCUMENTI IMPORTANZA // 1 – Registrazione degli esami – Controllare il corretto numero di All'accesso dell'assistito in sala prelievi Al momento del prelievo ematici e consegna delle prenotazione provette all'assistito per – identificare correttamente la persona – PT DMP 029 Gestione l'esecuzione del prelievo controllando corrispondenza con la identificazione del paziente ematico tessera sanitaria – PT LAB 001 Gestione della preanalitica – PT LAB 002 Gestione della analitica – Identificazione attiva della – PT LAB 003 Gestione della persona post analitica – controllo della Controllare la corrispondenza dei dati corrispondenza tra tipologia anagrafici dichiarati dall'assistito e delle provette e quanto quanto riportato sulle provette riportato sull'etichetta – esecuzione del prelievo Su prescrizione del medico – Valutazione della paziente -Eseguire correttamente la procedura reumatologo – acquisizione del consenso informato – esecuzione prelievo liquido sinoviale della 2 fase fase fase – PT CIO 029 Gestione del paziente sottoposto a procedure diagnosticoterapeutiche invasive – PT CIO 029 - Allegato 5 - Gestione dell'artrocentesi – M DS 001 Consenso informato – S CIO 005H Informativa per 2 2 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE 1.1 FASE PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 5 di 13 ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO CHI QUANDO ATTIVITA' DA ESEGUIRE ATTIVITA' DI CONTROLLO DOCUMENTI IMPORTANZA l'esecuzione di artrocentesi Personale di laboratorio Personale amministrativo dell'UO di radiologia Personale tecnico/medico Diagnostica Indagine radiologica Diagnostica chimica – Verifica: - dell'idoneità delle etichette identificative – PT LAB 001 Gestione della fase - che siano correttamente adese e posizionate – Accettare, conservare e eseguire preanalitica Dopo richiesta di esami da l'analisi dei campioni nel rispetto – PT LAB 002 Gestione della fase sui contenitori parte del MMG o reumatologo - che i contenitori siano delle procedure e dei criteri di analitica accettabilità stabiliti – PT LAB 003 Gestione della fase idonei post analitica – analisi dei campioni – redazione referto – invio, di referto al banco informazioni – Accettazione amministrativa seguendo le liste (o secondo posti eventualmente concordati per ecografia) di – Agli assistiti che si appuntamenti con consegna presentano allo sportello di – Verificare l'appuntamento del numero di chiamata segreteria con impegnativa – identificare attivamente la persona – stampa ed invio dei referti e regionale archiviazione – chiamata della persona per gli approfondimenti di II livello PT RAD dell'accettazione 002 Gestione Dopo richiesta da parte del – identificazione attiva del – Identificare correttamente il paziente – Software dedicato per la gestione medico paziente – eseguire correttamente l'indagine delle indagini radiologiche – esecuzione di Rx richiesti – refertare correttamente l'esame – esecuzione ecografia richiesta – refertazione dell'indagine 3 2 3 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE 1.1 ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO CHI QUANDO ATTIVITA' DA ESEGUIRE ATTIVITA' DI CONTROLLO DOCUMENTI IMPORTANZA 1.2 Visita reumatologica FASE Medico di laboratorio o radiologia Personale di laboratorio e radiologia Al momento della stampa del referto degli esami ematochimici – Refertazione dell'indagine e validazione referto Dopo visione immagini radiografiche – Tempestivo avviso telefonico al MMG in caso di anomalie gravi negli esami ematochimici – Richiamo dell'utente per approfondimenti di II livello // 3 Personale di laboratorio – invio, di referto al banco informazioni Personale di radiologia – Corretto invio presso il banco – stampa, invio dei referti al informazioni Al momento della redazione banco informazioni e – Corretta archiviazione // del referto degli esami archiviazione – Tempestivo contatto telefonico per – chiamata della persona per approfondimenti di II livello gli approfondimenti di II livello nei casi comunicati dal Medico radiologo 1 FORMULAZIONE DIAGNOSTICA CHI QUANDO ATTIVITA' DA ESEGUIRE ATTIVITA' DI CONTROLLO DOCUMENTI IMPORTANZA -Valutazione Medico reumatologo/I Invio al banco informazioni Refertazione radiologdi ia FASE PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 6 di 13 esami ematochimici e indagini A completamento di tutte le – Valutazione corretta degli esami diagnostiche indagini necessarie alla ematochimici PDTA AR – REUMALOMBARDIA -impostazione terapia formulazione della diagnosi – impostazione farmacologica corretta farmacologica con DMARDs certa di AR in relazione alle comorbidità convenzionali -Lettera informativa al MMG 3 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE FASE FORMULAZIONE DIAGNOSTICA CHI AMB 1.2 PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 7 di 13 QUANDO ATTIVITA' DA ESEGUIRE -Educazione dell'assistito ATTIVITA' DI CONTROLLO DOCUMENTI IMPORTANZA PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 8 di 13 2 TERAPIA E FOLLOW UP Obiettivo generale di questa fase è il raggiungimento di una risposta clinica rapida e ottimale 2.1 TERAPIA E FOLLOW UP Medico Reumatologo CHI MMG Follow up FASE QUANDO ATTIVITA' DA ESEGUIRE ATTIVITA' DI CONTROLLO – Indicazione terapeutica – Calendarizzazione accertamenti di controllo – Prevenzione dell’evoluzione della malattia e sorveglianza della tossicità da farmaci – Educazione del paziente – Valutazione della risposta al trattamento, gestione delle riaccensioni di malattia e modifiche della terapia – Valutazione della eventuale Diagnosi di AR e terapia con inefficacia della terapia e – Valutazione efficacia terapeutica DMARDs convenzionali contatto con Centro di – Valutazione tossicità dei farmaci riferimento per invio per inizio terapia con farmaci biologici – Lettere informative al MMG – Gestione comorbidità – Sorveglianza effetti collaterali – Educazione del paziente – Sorveglianza clinica e invio allo specialista in caso di riaccensione di malattia DOCUMENTI IMPORTANZA PDTA AR – REUMALOMBARDIA (Allegati 5, 6, 7, 9 PDTA AR in Lombardia) (Allegati 8 PDTA AR in Lombardia) 3 PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 9 di 13 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE 3 MONITORAGGIO PROCESSI 3.1 INDICATORI DI PROCESSO PROCESSO CHI QUANDO INDICATORE Appropriatezza della richiesta Reumatologo Semestrale e annuale Esordio N. di soggetti che effettuano una visita reumatologica entro 2 settimane dalla data dell’impegnativa __________________________________x 100 N. di soggetti che effettuano una prima visita reumatologica per AR effettiva NOTE All’esordio di una sintomatologia muscoloscheletrica il paziente si rivolge al MMG. La valutazione del MMG terrà conto di alcuni criteri per l’invio più o meno rapido al centro reumatologico. Negli ultimi decenni, la dimostrazione che una diagnosi precoce e una terapia intensiva calibrata sui fattori prognostici e sulla risposta clinica si traduce in un migliore esito clinico. Tempi di attesa tra la richiesta e la visita Semestrale e Reumatologo annuale Reumatologo Semestrale e annuale Valuta la tempestività della prestazione. Questo indicatore riflette quanto il cittadino attende una risposta. È un Giorni medi trascorsi tra la data in cui è stata effettuata l'impegnativa indicatore fondamentale della qualità. del medico e la data di valutazione reumatologica N. di soggetti che effettuano gli esami raccomandati per lo specifico farmaco _______________________________________________ x 100 N. di soggetti con diagnosi di AR e prima prescrizione di DMARDs Se un paziente con AR ha una nuova prescrizione con DMARD, allora deve eseguire gli esami di screening raccomandati al basale. Appropriatezza terapia I linea Terapia I linea Follow - up iniziale N. di soggetti con almeno una prescrizione per bisfosfonati nei 3 mesi successivi Semestrale e Reumatologo ______________________________________________ x 100 annuale N. di soggetti con diagnosi di AR e una prescrizione di glucocorticoidi con stima della dose giornaliera > 5 mg/die di equivalente prednisonico e un’età ≥ 50 anni Reumatologo Annuale – N. di soggetti che effettuano una visita reumatologica nei 3 mesi successivi alla data della diagnosi ______________________________________________ x 100 N. di soggetti con una nuova diagnosi di AR Se un paziente ha una diagnosi di AR e una prescrizione continuativa di glucocorticoidi > 5 mg/die di equivalente prednisonico per almeno 3 mesi e un’età ≥ 50 anni, allora dovrebbe avere almeno una prescrizione per bisfosfonati nei 3 mesi successivi Se un paziente ha una nuova diagnosi di AR allora dovrebbe essere rivalutato entro 3 mesi (4,5 mesi) Pazienti da inviare in altri centri Terapia II linea Reumatologo Semestrale e annuale N. di soggetti inviati per terapia biologica ______________________________________________ x 100 N. di soggetti con diagnosi di AR trattati Valuta la percentuale di pazienti che necessitano di terapia biologica e quindi inviati in altro Centro. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 10 di 13 4 SCOPO Il PDTA rappresenta la premessa per creare una rete gestionale integrata per dell'artrite reumatoide e per garantire continuità diagnostico-terapeutico-assistenziale ai malati che ne sono affetti. È quindi finalizzato ad individuare modalità operative che consentano l’integrazione tra assistenza primaria e strutture specialistiche, al fine di garantire l’appropriatezza e la continuità assistenziale dell’assistito con artrite reumatoide. 5 CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente PDTA si applica alle persone residenti nel territorio di competenza dell'ASL di Vallecamonica Sebino che si presentano dal MMG, o in generale che accedono ai servizi dell' ASL di Vallecamonica Sebino o che vengono ricoverati presso l'ospedale di Vallecamonica – Sebino. 6 RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI 6.1 RIFERIMENTI – Decreto della RL: Decreto DG Salute n. 4252 del 21.05.2014 – PDTA AR – REUMALOMBARDIA, ultima edizione – NICE clinical guideline 79. Rheumatoid arthritis. The management of rheumatoid arthritis in adults. modified: April 2009; http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12131/43327/43327.pdf – Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Dougados M, Emery P, Gaujoux-Viala C, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6):964-75. – Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Buch M, Burmester G, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2013 Oct 25. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. – Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, Breedveld FC, Boumpas D, Burmester G, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2010 Apr;69(4):631-7. – Singh JA, Furst DE, Bharat A, Curtis JR, Kavanaugh AF, Kremer JM, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 May;64(5):625-39. 6.2 ABBREVIAZIONI Per quanto riguarda le abbreviazioni si rimanda al M GEN 004 “Acronimi, sigle e simboli”. 7 RESPONSABILITÀ RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ DIRETTORE SANITARIO AZIENDALE – Coordina e favorisce la formulazione locale e la condivisione del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale tra i diversi attori – promuove percorsi ad hoc per la comunicazione tra MMG e Specialista (reumatologo) DIRETTORE DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE – Promuove l'implementazione del PDTA da parte dei MMG – sovraintende, per quanto di competenza, le attività di gestione dei percorsi per il paziente affetto da artrite reumatoide DIRETTORE MEDICO DI PRESIDIO – Supervisiona i processi e report periodici e attività direttore sanitario per i medici specialisti ospedalieri MMG – Attivano la prima fase del PDTA – seguono il follow up del paziente secondo il programma concordato – raccolgono i dati per il monitoraggio dell'efficacia clinica RUO DI UU OO E SERVIZI – Supervisiona i processi assistenziali nell'UO – promuove l'implementazione del PDTA da parte degli operatori di UO MEDICO REUMATOLOGO – – – – Prescrive le indagini diagnostiche formula la diagnosi prescrive la terapia di I linea collabora con il MMG e segue la paziente nel follow up PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE RESPONSABILITÀ PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 11 di 13 ATTIVITÀ MEDICO ORTOPEDICO – Esegue prelievo per liquido sinoviale MEDICO RADIOLOGO – Esegue e referta le indagini radiologiche ed ecografiche COORDINATORE INFERMIERISTICO E TECNICO – Coordina le attività attraverso la gestione delle risorse umane e dei materiali – rende disponibile il PDTA, ne diffonde la conoscenza e ne propone revisioni – promuove la formazione degli operatori TECNICO DI RADIOLOGIA – Esegue su prescrizione medica le indagini radiologiche TECNICO DI LABORATORIO – Gestisce la fase di accettazione, conservazione e la fase analitica dei campioni INFERMIERE – Gestisce l'assistenza durante l'esecuzione di artrocentesi – assiste la persona durante le visite di follow up 8 MODALITÀ DI GESTIONE Le fasi dei singoli percorsi sono descritte nelle tabelle sopra riportate secondo la seguente legenda: FASE: In ogni riga si descrive una tappa del percorso diagnostico terapeutico assistenziale CHI: Si riporta la sigla dell'operatore che esegue l’attività descritta QUANDO: Per ogni fase individuata e descritta si descrive qual è la condizione per cui si intraprende tale attività ed entro quanto tempo bisogna erogarla ATTIVITÀ DA ESEGUIRE: Vengono descritte per ogni fase le attività specifiche erogate nell'immediato ATTIVITÀ DI CONTROLLO: Attività da eseguire che potrebbero essere monitorati durante audit DOCUMENTI: Documenti di riferimento (es. CC, DI, verbale di PS, PT o Schede specifiche) IMPORTANZA: Utilizzando una scala da 1 a 4 si definisce l’importanza della tappa descritta rispetto a tutto il percorso diagnostico terapeutico; ovvero la possibilità che la tappa sia fonte di errore e di conseguente danno per il percorso, per il paziente e/o per l’operatore. 8.1 PREMESSA L’artrite reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica autoimmune a eziologia sconosciuta, caratterizzata da una poliartrite simmetrica. La storia naturale della malattia porta a un danno articolare evolutivo, a sviluppo di disabilità e incremento della mortalità. La terapia con farmaci di fondo (disease-modifying anti-rheumatic drug; DMARD) è efficace nel controllare l’infiammazione cronica articolare, nel limitare la progressione del danno articolare, della disabilità e di ridurre l’eccesso di mortalità legato alla AR. Negli ultimi decenni, la dimostrazione che una diagnosi precoce e una terapia intensiva calibrata sui fattori prognostici e sulla risposta clinica si traduce in un migliore esito clinico e la disponibilità di nuovi farmaci efficaci hanno fornito ai clinici gli strumenti per limitare le conseguenze a lungo termine dell’AR.[ In particolare, lo sviluppo di nuove strategie terapeutiche finalizzate alla diagnosi e il trattamento precoci dell’AR all’esordio (early arthritis clinic), il trattamento intensivo e il monitoraggio stretto della malattia (tight control), il controllo rapido e sostenuto dell’infiammazione articolare attraverso il raggiungimento della remissione o della bassa attività di malattia (treat-to-target), la disponibilità di nuovi farmaci rivolti contro bersagli molecolari specifici (farmaci biologici), hanno enormemente migliorato le possibilità terapeutiche per il pazienti con AR. Sulla base di sempre più solide evidenze, diversi set di raccomandazioni per la gestione del paziente con AR hanno formalizzato le strategie da applicare nelle diverse fasi della malattia. 8.1.1 IMPATTO DELL’ARTRITE REUMATOIDE IN LOMBARDIA La prevalenza non standardizzata di AR in Lombardia per il biennio 2009-2010 è risultata compresa tra lo 0,30 e lo 0,61% per il 2009 e tra lo 0,32 e lo 0,65% per il 2010, pari rispettivamente a 29.457-59.581 e 31.371-63.518 soggetti. Il rapporto maschi/femmine è risultato di circa 1:2.7. Dall’analisi dei costi sanitari dei pazienti classificati come AR, la spesa farmaceutica rappresenta il maggior costo per il trattamento della malattia (52,1%). In particolare, tra i farmaci di fondo, i biologici rappresentano una rilevante quota sul totale (29,6%), con un incremento tra il 2009 e il 2010 del 21,1%. Analizzando il 2010, il costo pro-capite è per i pazienti affetti da AR in trattamento con biologici è risultato sensibilmente più elevato rispetto ai DMARDs tradizionali (10.067 euro verso 355 euro nel 2010). PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 12 di 13 È opinione condivisa che la gestione del paziente con malattia cronica necessiti di un approccio integrato da parte del medico di medicina generale (MMG) e dello specialista. Tre sono gli strumenti indispensabili affinché questa gestione raggiunga il suo scopo (controllo evoluzione della malattia, prevenzione delle complicanze, miglioramento della qualità di vita). Il PDTA del paziente affetto da AR si articola essenzialmente in tre fasi principali: la fase dell’esordio della malattia, la fase di monitoraggio clinico in corso di terapie con DMARDs convenzionali e la gestione del trattamento con farmaci biologici. L'ASL di Vallecamonica-Sebino si prende cura delle persone con AR mettendo in atto un percorso diagnostico terapeutico che vede la collaborazione del MMG e il reumatologo. Gli attori coinvolti sono: – l'assistito – il MMG – il reumatologo – l'ortopedico – il personale medico e tecnico del Laboratorio di Patologia Clinica – il personale medico e tecnico del Servizio di Radiologia – il personale infermieristico dell'ambulatorio – il personale amministrativo 8.2 PERCORSO INTEGRATO REUMATOLOGO/MMG ALL’ESORDIO DELLA MALATTIA Obiettivo generale di questa fase è quello di iniziare il più precocemente possibile un trattamento con farmaci di fondo nei pazienti con AR all’esordio. All’esordio di una sintomatologia muscoloscheletrica il paziente si rivolge al MMG. La valutazione del MMG terrà conto di alcuni criteri per l’invio più o meno rapido al centro reumatologico/early arthritis clinic. Il MMG prescriverà l’esecuzione di alcuni esami ematochimici di primo livello una terapia sintomatica secondo indicazione, evitando se possibile la prescrizione di corticosteroidi. L’invio urgente dovrà essere recepito dal centro reumatologico entro 2 settimane dalla richiesta di visita. Nella richiesta il MMG deve scrivere, nello spazio del quesito clinico “prima visita secondo PDTA” . A tale scopo è stata predisposta a CUP un'agenda dedicata con due accessi settimanali. Sarà valutata la congruità dei posti disponibili in relazione al numero di prenotazioni ed alla appropriatezza dell'invio. Il reumatologo effettuerà una valutazione clinica e prescriverà l’esecuzione di accertamenti di secondo livello sia a scopo diagnostico sia per la valutazione dell’aggressività dell’AR. La diagnosi di AR rimane essenzialmente clinica non essendo disponibile un gold standard diagnostico, specialmente nelle fasi precoci di malattia. In caso di necessità può rivolgersi al reumatologo, scrivendo una e-mail a [email protected], mettendo il nome del reumatologo, con cui si vuole comunicare, nell'oggetto della mail. 8.3 PERCORSO INTEGRATO REUMATOLOGO/MMG DURANTE IL FOLLOW UP DEI PAZIENTI IN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CONVENZIONALE Obiettivo generale di questa fase è il raggiungimento di una risposta clinica rapida e ottimale. L’indicazione terapeutica viene definita dallo specialista reumatologo in condivisione con il paziente sulla base delle caratteristiche cliniche, dell’obiettivo terapeutico, delle comorbidità e dei trattamenti concomitanti. La gestione del trattamento avviene in una stretta collaborazione tra MMG e specialista reumatologo. Lo specialista stabilisce la terapia reumatologica e calendarizza il monitoraggio nel tempo degli accertamenti utili alla prevenzione dell’evoluzione della malattia ed alla sorveglianza della sicurezza di questi farmaci. L’efficacia terapeutica deve essere valutata mediante criteri di risposta riconosciuti ogni 2-3 mesi e la terapia modificata al fine di raggiungere l’obiettivo definito, sia esso la remissione clinica o la bassa attività di malattia. Il MMG gestisce le comorbidità e partecipa alla sorveglianza complessiva della terapia, segnalando allo specialista la comparsa di eventuali eventi avversi o di segni di ripresa di malattia. Una persistente stabilità in remissione di malattia consentirà una riduzione della frequenza delle visite di PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE ARTRITE REUMATOIDE PDTA DS 004 Ed. 01 Rev. 00 Pag. 13 di 13 controllo specialistiche (una visita all’anno per i pazienti in remissione clinica o bassa attività di malattia) e una conseguente responsabilizzazione del MMG nella sorveglianza sul decorso della malattia e sulla aderenza del paziente alla terapia ed agli accertamenti di controllo. 8.4 PERCORSO INTEGRATO REUMATOLOGO/MMG DURANTE IL FOLLOW UP DEI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON FARMACI BIOLOGICI L’obiettivo di questa fase è il raggiungimento del controllo clinico della malattia nei casi resistenti al trattamento di prima linea. La gestione dei pazienti in terapia con farmaci biologici è affidata allo specialista reumatologo presso un altro centro di riferimento, contattato direttamente da reumatologo operante presso l'ASL di Vallecamonica - Sebino. 9 ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE 9.1 ARCHIVIAZIONE DENOMINAZIONE DOCUMENTO CODICE DOCUMENTO LUOGO ARCHIVIAZIONE RESPONSABILE TEMPO DI CONSERVAZIONE CONSERVAZIONE RESPONSABILE ELIMINAZIONE Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente con artrite reumatoide PDTA DS 006 DS/UQ DS/UQ Fino a nuova revisione (10 anni cartaceo) DS/UQ Monitoraggio Artrite reumatoide S DS 054 DS/UQ DS/UQ Fino a nuova revisione (10 anni cartaceo) DS/UQ Criteri di invio MMG-Reumatologo sospetta artrite reumatoide S DS 057 DS/UQ DS/UQ Fino a nuova revisione (10 anni cartaceo) DS/UQ 9.2 DISTRIBUZIONE La distribuzione del presente PDTA avviene secondo la P GEN 4.01 ed è gestita in particolare dal M GEN 001 “Matrice di distribuzione dei documenti” e dal M GEN 002a “Trasmissione dei documenti del SGQ”. Quest’ultimo segnala alle funzioni riceventi l'emissione del documento e il suo inserimento nel sito intranet, per consultazione e/o stampa. I RQ riceventi curano la diffusione all’interno della UO con raccolta delle firme su M GEN 002b. Al fine di assicurare la conoscenza del documento e la sua puntuale applicabilità, indice riunioni verbalizzate con tutti gli operatori per la presentazione dei contenuti della documentazione. Il presente PDTA è trasmessa a: ☑ DS ☑ DCP ☑ MMG tramite DCP ☑ DMP ☑ SITRA ☑ RAD ☑ LAB ☑ AMB ☑ UQ Copia cartacea a nessuno. 10 ALLEGATI - Allegato n. 1: S DS 054 “Monitoraggio artrite reumatoide” - allegato n. 2: S DS 057 “Criteri di invio MMG - Reumatologo sospetta artrite reumatoide”.
