modulo di informazione e consenso all`atto medico per malattia da

N° cartella _____________________
N° ricovero_____________________
Cognome _________________________________________________
Nome ____________________________________________________
Data di nascita _____________________________________________
U.O.C. Anestesia,
Rianimazione e Terapia
Antalgica
Responsabile
Dr. Pasquale De Negri
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE ED ESPRESSIONE DEL
CONSENSO AD INTERVENTO DI
STABILIZZAZIONE VERTEBRALE PERCUTANEA
Io sottoscritto/a ___________________________________________________, DICHIARO di
essere stato/a esaurientemente informato/a, dal Dr. ____________________________________
riguardo all’intervento di:
STABILIZZAZIONE VERTEBRALE PERCUTANEA
ed in particolare sul tipo di procedura, sul dispositivo da posizionare e sulla gestione dello stesso.
Mi è stato spiegato che tale intervento viene eseguito inserendo per via percutanea nel corpo
vertebrale soprastante e sottostante al corpo vertebrale fratturato sotto guida fluoroscopica e/o
TC viti transpeduncolari e barre di fissaggio. Si cerca così di stabilizzare la colonna evitando una
progressione della frattura.
Mi è stato spiegato che tale terapia è volta al trattamento del dolore e alla stabilizzazione della
colonna e non puiò sostituirsi alle terapie sistemiche eventualmente in atto (chemioterapia,
radioterapia e terapia medica nell’osteoporosi).
Sono infine stato messo a conoscenza che:
 La terapia proposta ha effetto solo nel segmento osseo trattato e che non esclude la
possibilità di ricomparsa del dolore per nuovi cedimenti vertebrali anche in segmenti
adiacenti;
 Il posizionamento delle viti nel corpo di una vertebra già osteoporotica potrebbe
determinare la frattura della stessa e richiedere eventualmente l’introduzione di cemento
nella stessa per stabilizzazione.
Preso atto di quanto sopra, in seguito alle esaurienti informazioni acquisite ed alle sollecite
risposte fornitemi alle mie domande e compreso quanto mi è stato detto:
□ ACCONSENTO
□ NON ACCONSENTO
alla realizzazione dell’intervento di stabilizzazione vertebrale percutanea.
Data__________________________
Firma del/i Medico/i
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Firma del/la paziente o del legale rappresentante
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