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- Federazione Italiana Rugby
FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY Mod. 5a/16 Stadio Olimpico - Curva Nord - Foro Italico - 00135 Roma Fax 06 45213178 - E-mail: [email protected] DOMANDA DI AMMISSIONE CAMPIONATI ANNO SPORTIVO 2016 - 2017 La Società ……………………………………………………………………………………………………… Codice F.I.R. ……………………………………….. Codice Numerico ……………………………………….. per mezzo del sottoscritto Presidente, che a norma dello Statuto sociale la rappresenta, presa conoscenza dello Statuto, delle norme Federali, della Circolare Informativa, inoltra la presente domanda per l’iscrizione delle proprie squadre all’attività di seguito descritta: SENIORES - GIOVANILE Campionato Eccellenza per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... Allenatore Sig. ..............................................................................................Tessera FIR ....................................... Trofeo Eccellenza per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco (Comune) Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... Allenatore Sig. ..............................................................................................Tessera FIR ....................................... Campionato Nazionale di A per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco B (Comune) C Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... Allenatore Sig. ..............................................................................................Tessera FIR ....................................... Campionato U / 18 Numero Squadre per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco 1 (Comune) 2 Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... Allenatore Sig. ..............................................................................................Tessera FIR ....................................... Campionato U / 16 Numero Squadre per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco 1 (Comune) 2 Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... Allenatore Sig. ..............................................................................................Tessera FIR ....................................... Attività U / 14 Numero Squadre per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco 1 2 3 (Comune) 4 Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... (Comune) DICHIARO DI AVERE ALLEGATO ALLA PRESENTE Modello di dichiarazione negativa oppure Modello di dichiarazione positiva ………………………………… lì ………………………………… Timbro della Società Il Presidente della Società ……………………………………………………………… - Barrare le caselle che interessano. - L’iscrizione non può essere registrata se non si è provveduto ad inviare la domanda di Riaffiliazione o di Affiliazione. COPIA F.I.R. FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY Mod. 5a/16 Stadio Olimpico - Curva Nord - Foro Italico - 00135 Roma Fax 06 45213178 - E-mail: [email protected] DOMANDA DI AMMISSIONE CAMPIONATI ANNO SPORTIVO 2016 - 2017 La Società ……………………………………………………………………………………………………… Codice F.I.R. ……………………………………….. Codice Numerico ……………………………………….. per mezzo del sottoscritto Presidente, che a norma dello Statuto sociale la rappresenta, presa conoscenza dello Statuto, delle norme Federali, della Circolare Informativa, inoltra la presente domanda per l’iscrizione delle proprie squadre all’attività di seguito descritta: SENIORES - GIOVANILE Campionato Eccellenza per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... Allenatore Sig. ..............................................................................................Tessera FIR ....................................... Trofeo Eccellenza per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco (Comune) Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... Allenatore Sig. ..............................................................................................Tessera FIR ....................................... Campionato Nazionale di A per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco B (Comune) C Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... Allenatore Sig. ..............................................................................................Tessera FIR ....................................... Campionato U / 18 Numero Squadre per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco 1 (Comune) 2 Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... Allenatore Sig. ..............................................................................................Tessera FIR ....................................... Campionato U / 16 Numero Squadre per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco 1 (Comune) 2 Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... Allenatore Sig. ..............................................................................................Tessera FIR ....................................... Attività U / 14 Numero Squadre per la cui attività sarà disponibile il campo di gioco 1 2 3 (Comune) 4 Codice campo ………………………… denominato ………………………………………………………………………………………………… di ……………………………………………………………………... (Comune) DICHIARO DI AVERE ALLEGATO ALLA PRESENTE Modello di dichiarazione negativa oppure Modello di dichiarazione positiva ………………………………… lì ………………………………… Timbro della Società Il Presidente della Società ……………………………………………………………… - Barrare le caselle che interessano. - L’iscrizione non può essere registrata se non si è provveduto ad inviare la domanda di Riaffiliazione o di Affiliazione. COPIA PER L’ENTE
