MODULO DELEGA DI VOTO Pro Loco San Biagio di Callalta

MODULO DELEGA DI VOTO
Pro Loco San Biagio di Callalta
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________ (delegante)
nato/a a _________________________________________ il ___________________________
residente a ___________________________________________________________________
estremi del documento identificativo:
Carta d’identità □ Patente □ Passaporto □
n° __________________________________________________________________________
rilasciato da _______________________________________________ il _________________
DELEGA
Il/La Sig./Sig.ra _______________________________________________________ (delegato)
estremi del documento identificativo:
Carta d’identità □ Patente □ Passaporto □
n° __________________________________________________________________________
rilasciato da _______________________________________________ il _________________
a votare per mio conto alle elezioni 2012 per il rinnovo delle cariche sociali della Pro Loco di
San Biagio di Callalta.
Data ……………………….
FIRMA DEL DELEGANTE
FIRMA DEL DELEGATO
………………………………
……………………………
La delega deve essere accompagnata da originale oppure fotocopia del documento di identità del delegante e da documento
identificativo del delegato.
I dati saranno trattati esclusivamente ai fini della presente delega e nel rispetto di quanto previsto dal DLGS 196/2003 e successive
modifiche ed integrazioni.
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31048 - San Biagio di C.ta (TV)
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