parte A - ASL 2 Savonese

Elettrocardiografia per la sopravvivenza
(del Medico di Medicina Generale)
ISBN 88-8412-023-3
Proprietà letteraria riservata Editmabi.com s.r.l., Via Ausonio 4,
20123 Milano - tel. 02 4817137
Elettrocardiografia
per la sopravvivenza
(del Medico di Medicina Generale)
Dalla collaborazione del gruppo
A cura di:
Paolo Bellotti, Cardiologo, Savona
Massimo Zoni Berisso, Cardiologo, Genova
Massimiliano Basso, Cardiologo, Savona
Giuseppe Consani, MMG, Genova
Carlo Proietti, MMG, Genova
Franco Romei, MMG, Genova
INDICE
PREFAZIONE
9
INTRODUZIONE
11
PARTE 1
GENERALITÀ E CRITERI DI NORMALITÀ
13
Intervalli ECG normali
13
Criteri di normalità dell’onda P (sinusale)
14
Criteri di normalità del complesso QRS
15
Criteri di normalità dell tratto ST
16
Criteri di normalità dell’onda T
17
Criteri di normalità dell’intervallo QT
18
ECG normale
19
ECG normale
20
ECG normale
21
PARTE 2
ALTERAZIONI PATOLOGICHE
23
Anomalie dell’onda P
23
Anomalie dell’onda Q
24
Anomalie dell’onda R
25
Anomalie dell’onda S
26
Anomalie di durata e morfologia del complesso QRS
27
Anomalie del tratto ST (1)
28
Anomalie del tratto ST (2)
29
Anomalie dell’onda T
30
Cause di allungamento dell’intervallo QT
31
PARTE 3
APPROCCIO SISTEMATICO ALLA LETTURA DELL’ECG
33
Infarto miocardico acuto (IMA)
34
IMA anteriore
34
IMA inferiore
35
IMA antero laterale
36
Infarto Miocardico (IM) Pregresso
37
IM anteriore pregresso
37
IM inferiore pregresso
38
Ischemia
39
Ipertrofia miocardica sovraccarico ventricolare sinistro
40
Disturbi di conduzione atrio-ventricolari
41
Blocco atrio-ventricolare di I grado
41
Blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Luciani-Wenckebach
(Mobitz 1)
42
Blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Mobitz 2
43
Blocco atrio-ventricolare di II grado 2:1
44
Blocco atrio-ventricolare completo
45
Disturbi di conduzione intraventricolari
46
Blocco di branca destra incompleto
46
Blocco di branca destra completo
47
Blocco di branca sinistra incompleto
48
Blocco di branca sinistra completo
49
Preeccitazione ventricolare (WPW)
50
Aritmie atriali e ventricolari
51
Battiti prematuri sopraventricolari singoli
51
Battiti prematuri sopraventricolari ripetitivi
52
Battiti prematuri ventricolari
53
Tachicardia sopraventricolare da rientro
nel nodo atrio-ventricolare
54
Extrasistoli atriali
56
Tachicardia sinusale
57
Fibrillazione atriale
58
Fibrillazione atriale complicata da BAV completo
59
Flutter atriale
60
Tachicardia ventricolare
61
Tachicardia ventricolare da torsione di punta
62
Intervallo QT lungo
63
Pace-maker
64
Stimolazione da pace-maker monocamerale ventricolare
64
Stimolazione da pace-maker monocamerale atriale
65
Stimolazione atrioguidata indotta da pace-maker bicamerale
66
Stimolazione sequenziale indotta da pace-maker bicamerale
67
PARTE 4
PERCORSI DIAGNOSTICI
69
Infarto miocardico
69
Ischemia miocardica
70
Ipertrofia ventricolare sinistra
71
Blocco di Branca Sinistra
72
Blocco di Branca Destra
72
Fibrillazione atriale
72
Blocchi atrio-ventricolari (B.A.V.)
73
GLOSSARIO
75
PREFAZIONE
Il medico si trova oggi al centro di responsabilità nuove e pesanti
che lo costringono a confrontare la sua libertà con i vincoli burocratici, le linee guida e i protocolli. Inoltre, sempre più spesso il cittadino si rivolge al medico per informarsi sulle tecniche di cui ha
letto. Tutti questi compiti, richiedono un approccio professionale
nuovo e, tra l’altro, certezze diagnostiche da esperire con semplicità e chiarezza.
È il medico generale che prende le decisioni iniziali su qualsiasi problema: infatti l'assistenza primaria consiste nell'affrontare il malessere, il disagio o il sintomo, sempre con un approccio per problemi,
in cui la prima offerta sono lo stesso medico e la sua attitudine relazionale, che spesso esauriscono la richiesta di aiuto.
Il medico di famiglia agisce sullo stato di salute o di malattia silente mediante l'educazione sanitaria, la promozione della salute e la
prevenzione e, superata la soglia di assistenza, interviene garantendo la continuità della cura.
Il tentativo di provocare cambiamenti nelle idee e opinioni altrui e
di convincere le altre persone a mettere in atto certi comportamenti piuttosto che altri ha animato l'uomo fin dai primi scambi
comunicativi. Molti studiosi, infatti, riconoscono che gran parte,
della comunicazione può essere ricondotta a un più generale
"gioco" di persuasione, la semplicità espositiva è sempre vincente.
Nella nostra vita di relazione siamo spesso impegnati sia a convincere gli altri a fare o pensare ciò che noi preferiamo, che siamo convinti sia giusto, ma deve essere facilmente compreso.
La necessità quindi, ancor più essenziale, per il medico di famiglia
o medico di medicina generale, è quella di possedere la capacità
intrinseca di fare analisi e sintesi e avere a disposizione testi che gli
permettano di interpretare in modo semplice, analitico e chiaro,
per esempio nel campo dell’elettrocardiografia i quadri clinici più
essenziali, ma anche quelli un po’ più complessi.
9
Il sottoscritto ricorda bene, che già dal 1982, vi è stato il tentativo
di rendere più fruibile per il medico di famiglia l’interpretazione
dei quadri elettrocardiografici, con corsi e testi che hanno però
sempre mantenuto dei parziali difetti di interpretazione, risultando troppo criptici, non alla portata di ogni medico di famiglia.
Finalmente, queste pagine che mi accingo a presentare con estrema soddisfazione, vergate da medici di famiglia e cardiologi uniti
in una valida interpretazione globale “Medici Insieme”, realizzeranno i desiderata di ogni medico di famiglia per acquisire una
competenza valida ed esaustiva in un campo così difficile ed in
costante evoluzione, come la cardiologia.
Un sentito ringraziamento ai colleghi che ci dotano di tale eccellente ed essenziale strumento di sopravvivenza professionale.
Renato Giusto
10
INTRODUZIONE
Ricordo con ansia, terrore ed invidia le prime lezioni di elettrocardiografia. Ansia, per la paura di non riuscire ad interpretare quelle
strane tracce. Terrore, per le possibili conseguenze nefaste che un
mio errore di lettura avrebbe potuto causare. Invidia, verso quelli
più bravi di me che mostravano tutto il loro sapere degnando soltanto di uno sguardo l’odiata traccia elettrocardiografica.
E cosa dire poi dei libri di testo: grandi quasi come delle enciclopedie, pieni di nozioni che allora sembravano di vitale importanza,
ma che il tempo ha inesorabilmente cancellato lasciando gloria solo
alle cose veramente importanti.
Dopo tanti anni di pratica il mio approccio all’elettrocardiografia è
diventato più sereno. Ho finalmente “imparato”, ma principalmente ho capito quali sono i veri limiti della metodica e le cose
veramente indispensabili da conoscere nella pratica clinica.
Sono queste nozioni semplici ed estremamente pratiche che abbiamo cercato di sintetizzare in questo piccolo manuale. Dopo averlo
letto non illudetevi di conoscere “bene” l’elettrocardiografia, sarete solo dei principianti, ma certamente sarete in grado di “orientarvi” ed affrontare le situazioni elettrocardiografiche più comuni
e potenzialmente pericolose che si presenteranno nella pratica
quotidiana.
Un grazie sincero a Carlo, Franco, Giuseppe, Massimo e Massimiliano,
i colleghi che hanno contribuito con entusiasmo e competenza a
realizzare questo manuale di “sopravvivenza”, che ha la sola pretesa di potervi essere utile.
Paolo Bellotti
11
PARTE 1
GENERALITÀ E CRITERI DI NORMALITÀ
Un quadretto orizzontale della carta millimetrata corrisponde a
0.04 sec.
Un quadrato orizzontale (5 quadretti) della carta millimetrata
corrisponde a 0.20 sec.
Due quadrati in verticale corrispondono ad 1 cm (1 mV).
Intervalli ECG normali
P:
tempo conduzione intraatriale
(depolarizzazione atriale)
P-R: tempo conduzione atrio-ventricolare
QRS: tempo conduzione intraventricolare
(depolarizzazione ventricolare)
QT: tempo depolarizzazione
e ripolarizzazione ventricolare
0.06-0.10 sec
0.12-0.20 sec
0.06-0.10 sec
Variabile con
la frequenza
cardiaca (FC)
Depolarizzazione = attivazione
Ripolarizzazione = recupero
13
Criteri di normalità dell’onda P (sinusale)
Morfologia:
positiva: II, III, aVF
negativa: aVR
difasica: (+-)V1
Ampiezza massima: 2 mm
Durata massima: 0.08 sec
14
Criteri di normalità del complesso QRS
• Durata < 0.1 sec
• Onda Q in aVL, I, II o aVF ≤ 0.04 sec
• Onda Q in aVL, I, II o aVF ≤ 1/4 onda R successiva
• Onda R in aVL ≤ 13 mm
• Onda R in aVF ≤ 20 mm
• Ampiezza dell’onda R in progressiva crescita da V1 (< 3-4 mm) a V6
• Massima ampiezza dell’onda R evidenziabile tra I e aVF
15
Criteri di normalità del tratto ST
• Deviazione da linea isoelettrica in alto o in basso ≤ 1 mm
• Dal punto J dell’ECG progressivo avvicinamento alla linea isoelettrica
N.B.: i suddetti criteri non possono essere applicati in caso di
tachiaritmie
16
Criteri di normalità dell’onda T
• Asse con direzione simile a quella del complesso QRS che la
precede
• Branche in moderata crescita e discesa, generalmente asimmetriche
• Apice moderatamente smussato
• Ampiezza < 2/3 dell’onda R che la precede
• Positiva o piatta o negativa in V1 - V2 indipendentemente dalla
presenza di complesso QRS a prevalente negatività (confrontare
sempre con precedenti ECG)
17
Criteri di normalità dell’intervallo QT
Durata variabile in funzione della frequenza cardiaca
40/min:
50/min:
60/min:
70/min:
80/min:
90/min:
≈
≈
≈
≈
≈
≈
0.50
0.46
0.42
0.40
0.38
0.36
sec
sec
sec
sec
sec
sec
N.B.: non calcolabile in presenza di blocchi maggiori della conduzione intraventricolare o di fibrillazione atriale
18
ECG Normale
1.
2.
3.
4.
Frequenza: 84/min
Ritmo: sinusale
Conduzione: normale
Ripolarizzazione: normale
19
ECG Normale
1.
2.
3.
4.
20
Frequenza: 78/min
Ritmo: sinusale
Conduzione: normale
Ripolarizzazione: normale
ECG Normale
1.
2.
3.
4.
Frequenza: 66/min
Ritmo: sinusale
Conduzione: normale
Ripolarizzazione: normale
21
PARTE 2
ALTERAZIONI PATOLOGICHE
Anomalie dell’onda P
Negativa in II, III, aVF
+
positiva in aVR
Negativa o difasica o piatta
in II, III, aVF
Ritmo giunzionale
Ritmo atriale
Ampiezza > 2mm in II, III, aVF
+
difasica (++-) in V1
Impegno atriale destro
(P polmonare)
Durata > 0.08 sec o bifida in
II, III, aVF + difasica (+--) in V1
Impegno atriale sinistro
(P mitralica)
23
Anomalie dell’onda Q
Onda Q in aVL, I, II o aVF o
V3 - V6 > 0.04 sec e > 1/4 onda R
24
Infarto anteriore,
laterale o inferiore
Onda Q in III, aVF
> 0.04 sec e > 1/4 onda R
Infarto inferiore
Cuore polmonare acuto
o cronico
Complesso QS in V1 - V3
Infarto settale
Blocco di branca sinistra
Dilatazione atrio o
ventricolo destro
Anomalie dell’onda R
Onda R in:
V4 -V6 > 26 mm
aVL > 13 mm
aVF > 20 mm
Onda R in V1-V2 prevalente
+
deviazione assiale destra
Onda R in V1-V2 prevalente
senza deviazione assiale destra
Ipertrofia ventricolare
sinistra
Ipertrofia ventricolare
destra
Possibile infarto
posteriore
25
Anomalie dell’onda S
Onda S > 0.04 sec in I, aVL
+
RSR’ in V1 ≥ 0.12 sec
Onda S in V1, V2, V3 > 30 mm
26
Blocco di branca Destra
Ipertrofia Ventricolare Sinistra
Anomalie di durata e morfologia del complesso QRS
Durata ≥ 0.12 sec
+ RSR’ in V1 + onda S
larga in DI, aVL
Blocco di branca Destra
Durata ≥ 0.12 sec
+ forma a M in I, aVL, V6
+ QS in V1, V2
Blocco di branca Sinistra
Durata 0.09-0.10 sec +
onda R massima tra aVL e
aVR + onda S in I, V6
Emiblocco anteriore Sinistro
Durata 0.09-0.10 sec +
onda R massima tra III e
aVR + onda Q in III
Emiblocco posteriore Sinistro
27
Anomalie del tratto ST (1)
28
Sopraslivellamento ≥ 1 mm concavo
verso il basso escluso in aVR
Lesione subepicardica
Sopraslivellamento ≥ 1 mm concavo
verso l’alto in tutte le
derivazioni
Pericardite
Variante normale
(iper-vagotono)
Sopraslivellamento in sede di
pregressa necrosi
Recidiva di lesione
subepicardica
Aneurisma postinfarto
Anomalie del tratto ST (2)
Sottoslivellamento ≥ 1 mm concavo
rettilineo escluso in aVR
Lesione subendocardica
Sottoslivellamento ≥ 1 mm concavo
discendente + onda T negativa
in III, aVF e/o V1
Sovraccarico del
ventricolo Destro
Sottoslivellamento ≥ 1 mm
discendente + onda T negativa
in I, II, aVL, V4 V6
Sovraccarico sistolico del
ventricolo Sinistro
29
Anomalie dell’onda T
30
Alta, a branche simmetriche con
direzione simile a quella del
complesso QRS che la precede
Ischemia subepicardica
Iperpotassiemia
Ipercalcemia
Sovraccarico di volume
del ventricolo Sinistro
Invertita rispetto alla direzione
dell’onda R che la precede, profonda,
aguzza, a branche simmetriche
Ischemia subendocardica
Sovraccarico ventricolare
Miocardite, pericardite
Infarto non Q
Iatrogena
Ictus
Piatta, invertita rispetto alla
direzione dell’onda R che la precede
Iperventilazione
(neurodistonie)
Cause di allungamento dell’intervallo QT
• Congenito
• Iatrogeno (fenotiazine, triciclici, cisapride, farmaci antiaritmici)
• Disionie (ipopotassiemia, ipocalcemia, ipomagnesemia)
• Ischemia
• Miocardite
• Ictus (emorragia cerebrale, emorragia subaracnoidea)
• Ipotiroidismo
• Ipotermia
31
PARTE 3
APPROCCIO SISTEMATICO ALLA LETTURA DELL’ECG
Ogni volta che leggiamo un ECG valutiamo in successione:
1. Frequenza:
- bradicardia
- tachicardia
2. Ritmo:
- regolare
valutare la presenza di onde P
- irregolare (fibrillazione atriale, battiti prematuri atriali
o ventricolari)
3. Conduzione:
- blocchi atrio-ventricolari (BAV I, II e III)
- blocchi di branca
4. Ripolarizzazione:
- IMA, sovraccarichi ventricolari, ischemia
33
Infarto miocardico acuto (IMA)
IMA anteriore
1.
2.
3.
4.
Frequenza: 60/min
Ritmo: sinusale
Conduzione: normale
Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST da V1 a V4
Criterio diagnostico
- Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali.
34
IMA inferiore
1.
2.
3.
4.
Frequenza: 80/min
Ritmo: sinusale
Conduzione: normale
Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF,
V6 , sottoslivellamento speculare in V1, V2, V3
Criterio diagnostico
- Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni inferiori.
Nota: il sottoslivellamento del tratto ST corrisponde a segni speculari oppure a estensione della necrosi a livello dorsale, in tal caso
per fare la diagnosi andrebbero eseguite delle derivazioni dorsali
(V7, V8, V9).
35
IMA antero laterale
1.
2.
3.
4.
Frequenza: 88/min
Ritmo: tachicardia sinusale
Conduzione: normale
Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST in I, aVL,
V1-V5, sottoslivellamento del tratto ST in III, aVF
Criterio diagnostico
- Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali anteriori e laterali (I, aVL).
Nota: il sottoslivellamento del tratto ST in III aVF corrisponde a
segni speculari.
36
Infarto Miocardico (IM) Pregresso
IM anteriore pregresso
1. Frequenza: 70/min
2. Ritmo: sinusale
3. Conduzione: blocco atrio ventricolare di I grado
Deviazione assiale sinistra
4. Ripolarizzazione: sopraslivellamento del tratto ST in V2-V4, onda
q in V3-V5
Criteri diagnostici
- Presenza di onda Q nelle precordiali anteriori.
- Per il criterio diagnostico di BAV I grado vedi pag. 41.
- Onda S profonda in II, III, AVF.
Nota: la presenza di modesto sopraslivellamento del tratto ST in
V2-V4 è espressione di evoluzione aneurismatica della necrosi. In
caso di dolore pensare ad un infarto acuto recidivo in sede di pregressa necrosi.
37
IM inferiore pregresso
1.
2.
3.
4.
Frequenza: 60/min
Ritmo: sinusale
Conduzione: normale
Ripolarizzazione: onda Q in II, III, aVF, onda T negativa in III e
aVF, difasica in V4, V5, V6
Criterio diagnostico
- Presenza di onde Q nelle derivazioni inferiori.
38
Ischemia miocardica
1.
2.
3.
4.
Frequenza: 64/min
Ritmo: sinusale
Conduzione: normale
Ripolarizzazione: onde T negative “simmetriche” in I, aVL, V2-6
Criterio diagnostico
- Presenza di onda T negative a branche “simmetriche”.
Nota: queste alterazioni di per sé sono indicative di ischemia non transmurale, ma possono essere anche aspecifiche. È quindi importante che
ci sia corrispondenza con i sintomi e precedenti controlli ECG.
39
Ipertrofia/sovraccarico ventricolare sinistro
1.
2.
3.
4.
Frequenza: 56/min
Ritmo: sinusale
Conduzione: normale
Ripolarizzazione: sottoslivellamento del tratto ST in I, aVL, V5,
V6, isodifasismo ST-T in V4
5. Complesso QRS: altezza dell’onda R in I > di 15 quadratini piccoli
Criterio diagnostico di ipertrofia ventricolare sin
- Altezza (voltaggio) dell’onda R in DI > di 15 quadratini piccoli.
Nota: non sempre esiste una stretta corrispondenza tra diagnosi
elettrocardiografica di ipertrofia e dato anatomico ecocardiografico.
Tuttavia, tra i numerosi indici ECGrafici di ipertrofia il voltaggio
dell’onda R in DI è abbastanza specifico.
Criterio diagnostico di sovraccarico ventricolare sin
- Sottoslivellamento del tratto ST con onde T a branche asimmetriche nelle derivazioni precordiali anteriori (V4, V6).
Nota: queste alterazioni sono talvolta non distinguibili con certezza
dall’ischemia non transmurale dei pazienti ischemici. Anche in questo
caso l’anamnesi aiuta ad una corretta interpretazione dell’ECG. Ogni
volta che vedete un ECG con segni di ipertrofia e sovraccarico ventricolare sinistro così marcati, valutate la possibilità di una stenosi aortica.
40