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Attacchi ischemici transitori: prima parte.
Diagnosi e valutazione
B. BRENT SIMMONS, BARBARA CIRIGNANO, ANNETTE B. GADEGBEKU
Drexel University College of Medicine, USA
Un attacco ischemico transitorio (TIA, transient ischemic attack) viene definito tale in base al riscontro di sintomi
neurologici transitori in assenza di evidenze di un infarto cerebrale acuto. I TIA sono un importante e frequente
fattore di rischio per ictus futuri, ma ciò nonostante rappresentano una patologia grandemente sotto-diagnosticata.
I sintomi più frequenti sono improvvisi e transitori, e possono comprendere paresi unilaterale, difetti della parola, cecità monoculare. Una diagnosi corretta e precoce dei TIA, che distingua tali attacchi da diverse altre condizioni che possono causare sintomi simili, è molto importante, in quanto interventi terapeutici precoci possono ridurre in maniera significativa il rischio di ictus futuri. Sintomi aspecifici e ad insorgenza graduale sono più frequentemente attribuibili a condizioni che simulano un TIA. I TIA hanno infatti in genere un’insorgenza improvvisa, e sono caratterizzati da deficit neurologici focali o da difetti della parola. I pazienti con TIA necessitano di una
valutazione diagnostica urgente, che può comprendere esami di neuroimaging, esami di imaging dei vasi cervicocefalici, una valutazione cardiaca, la misurazione della pressione arteriosa, alcuni esami di laboratorio. La valutazione iniziale del paziente deve comprendere la determinazione del punteggio definito in base all’acronimo ABCD2
(age, blood pressure, clinical presentation, diabetes mellitus, duration of symptoms; età, pressione arteriosa, presentazione clinica, diabete mellito, durata dei sintomi); tale punteggio è utile per determinare il rischio immediato di
recidive di ischemia e di ictus. I pazienti con punteggi ABCD2 elevati devono essere ricoverati in ospedale, mentre
i pazienti con punteggi più bassi sono esposti ad un rischio inferiore e possono essere trattati a livello ambulatoriale.
(Am Fam Physician. 2012; 86 (6): 521-526. Copyright© 2012 American Academy of Family Physicians).
N
el corso degli ultimi 10 anni la definizione
di attacco ischemico transitorio (TIA, transient ischemic attack) è cambiata più volte,
con lo scopo di riflettere la natura transitoria non
solo dei sintomi, ma anche dell’ischemia cerebrale.
La definizione classica di TIA, cioè un deficit neurologico focale ad insorgenza improvvisa e di durata
inferiore a 24 ore, venne formulata per la prima volta
negli anni ’60 del secolo scorso, ed è stata poi accettata per 40 anni.1,2 Nel 2002 il TIA Working Group
propose una nuova definizione, e cioè una breve disfunzione neurologica con sintomi di durata tipicamente inferiore ad un’ora, in assenza di evidenze
di un infarto acuto.1
Tale definizione, pur diffusamente accettata, presentava tuttavia il problema dell’impossibilità di
individuare un valore di cutoff di durata dei sintomi
che fosse in grado di prevedere in maniera affidabile
la reversibilità o meno dell’ischemia cerebrale.3
Ciò ha portato, nel 2009, alla formulazione di una
nuova definizione, proposta da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), che
definisce il TIA come un episodio transitorio di disfunzione neurologica causata da un’ischemia focale
cerebrale, del midollo spinale o della retina, in assenza di un infarto acuto.2 Nei pazienti con sintomi
compatibili con un’ischemia cerebrale, la mancanza
di evidenze di infarto all’esame di imaging condotto
mediante risonanza magnetica (MRI, magnetic re-
sonance imaging) distingue i TIA da un ictus minore.
Il presente articolo, primo di una serie di due, focalizza la propria attenzione sulla diagnosi di
TIA. La seconda parte dell’articolo tratterà invece
del trattamento del paziente in seguito ad una
diagnosi di TIA.4
Epidemiologia
L’utilizzazione, per porre la diagnosi di TIA, dei risultati degli esami di imaging invece di un cutoff temporale di durata dei sintomi, influenza i dati epidemiologici di incidenza e prevalenza. Uno studio
ha previsto l’esecuzione di esami MRI in pazienti
che avevano ricevuto una diagnosi di TIA in base
alla definizione classica, evidenziando un’ischemia cerebrale nel 33% dei casi.5 Secondo la nuova
definizione di TIA, i pazienti con ischemia cerebrale
all’esame MRI devono ricevere una diagnosi di ictus; ciò determina una diminuzione dell’incidenza complessiva dei TIA.5 Ciò nonostante, i TIA
continuano probabilmente ad essere sotto-diagnosticati.
In uno studio condotto mediante interviste per
via telefonica, il 2,3% dei soggetti intervistati ha
riferito di aver ricevuto, dal proprio medico, una
diagnosi di TIA, mentre un ulteriore 3,2% ha riferito di aver presentato sintomi compatibili con un
TIA ma di non essersi rivolto ad un medico.6 Se5 - febbraio 2013 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
Tutti i pazienti che si presentano con sintomi di un possibile TIA vanno sottoposti ad una valuC
2
tazione urgente con esami di neuroimaging, imaging dei vasi cervico-cefalici, elettrocardiografia
Nella valutazione di un paziente con TIA possono essere utili ecocardiografia, un monitoraggio
C
2
cardiaco prolungato e alcuni esami ematici di routine
C
2, 29-31
I pazienti con TIA che si presentano al medico entro 72 ore dalla risoluzione dei sintomi devono
essere ricoverati se presentano un punteggio ABCD2 superiore o pari a 3, evidenze di ischemia
focale, oppure non sono in grado di portare a termine la valutazione ambulatoriale entro 48 ore
A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per
informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
condo alcune stime l’incidenza complessiva dei TIA
sarebbe pari, negli Stati Uniti, a 200.000-500.000
casi per anno.2 I TIA rappresentano importanti fattori di rischio per successivi ictus maggiori; il rischio risulta più elevato nel periodo immediatamente successivo al TIA.7-9 Il valore di odds ratio
per un ictus ischemico successivo ad un TIA è di
30,4 durante i primi 30 giorni, di 18,9 dopo 1-3
mesi, di 3,16 dopo 4-6 mesi, e di 1,87 dopo 5 anni.7
Condizioni che simulano un TIA
Una delle più grosse sfide per il medico di famiglia
riguarda la distinzione tra TIA ed eventi ischemici
e condizioni che simulano un TIA. L’accuratezza di
tale distinzione, a livello ambulatoriale, è storicamente bassa; secondo uno studio persino neurologi
esperti presenterebbero un certo grado di disaccordo
tra loro nella diagnosi di TIA.10,11
Una corretta e tempestiva distinzione tra TIA e condizioni che simulano un TIA assume peraltro un’importanza critica, in quanto un intervento terapeutico precoce (es. farmaci antiaggreganti, statine, terapia anti-ipertensiva, terapia anticoagulante quando
indicata) riduce dell’80% il rischio di recidive di
eventi ischemici.12 Le condizioni più frequenti,
tra quelle che simulano un TIA, comprendono convulsioni, emicrania, alterazioni metaboliche, sincopi.10,13,14 Tali condizioni sono più frequentemente
caratterizzate da un’insorgenza più graduale della
sintomatologia e dalla presenza di sintomi aspecifici (Tabella 113), come ad esempio perdita di memoria e cefalea.13-15 I sintomi di TIA hanno invece
più frequentemente un’insorgenza improvvisa, con
comparsa di paresi monolaterale, difetti della parola, cecità transitoria monoculare.13,14,16 La Tabella
2 riporta alcuni sintomi che sono più frequenti in
presenza di condizioni che simulano un TIA, ed alcuni sintomi che sono invece più frequenti in as6 - febbraio 2013 - Minuti
sociazione ad un vero e proprio TIA.13,14 Un’anamnesi ed un esame obiettivo accurati sono indispensabili per una diagnosi corretta di TIA a livello ambulatoriale.
Presentazione clinica
Anamnesi
In occasione della presentazione iniziale del paziente,
quest’ultimo va sottoposto ad un’accurata raccolta
anamnestica che deve comprendere l’identificazione
dei sintomi compatibili con un deficit neurologico
focale, nonché la tempistica dell’insorgenza dei sintomi e della loro risoluzione. Quest’ultimo aspetto
è di importanza cruciale, in quanto quando il paziente si rivolge al medico i sintomi si sono spesso
già risolti. La raccolta anamnestica deve riguardare
inoltre la presenza di sintomi aspecifici, frequenti
nelle condizioni che simulano un TIA. Informazioni
raccolte presso testimoni dell’evento possono essere
Tabella 1. Sintomi clinici di condizioni
che possono simulare un TIA
Sintomo clinico
Odds ratio per una condizione che simula un TIA
Perdita di memoria
9,17
Cefalea
3,71
Visione confusa
2,48
Paresi monolaterale
0,35
Cecità transitoria monoculare
0,15
Diplopia
0,14
NOTA: Tanto più il valore di odds ratio è superiore a 1, tanto
maggiore è la probabilità che il sintomo sia attribuibile a una
condizione che simula un TIA; tanto più il valore di odds ratio
è inferiore a 1, tanto maggiore è la probabilità che il sintomo sia
attribuibile a un TIA o a un ictus.
TIA = attacco ischemico transitorio.
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 13
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utili nei casi in cui il paziente non ha avuto una
chiara percezione dell’evento stesso. La raccolta
anamnestica deve identificare eventuali fattori di
rischio per eventi ischemici, come fumo di sigaretta,
obesità, diabete mellito, dislipidemia, ipertensione,
nonché una storia personale o familiare di disturbi
da ipercoagulabilità, ictus, TIA precedenti. I sintomi di TIA compaiono improvvisamente, e sono
in genere costituiti da un deficit neurologico o da
una perdita di funzione.17 Il medico deve assolutamente indagare circa l’eventuale ricorrenza dei sintomi di TIA, in quanto un TIA recente con recidive
(TIA “in crescendo”) necessita di una valutazione
d’urgenza. Le condizioni che simulano un TIA sono
più frequenti in pazienti con una storia di patologie cognitive, convulsioni, ipotensione ortostatica,
vertigini.10,14 I sintomi che non suggeriscono un
TIA possono comprendere sensazione di stanchezza
generalizzata, capogiri, confusione mentale, perdita
di coscienza, scotomi, disfagia, tinnito, cefalea, dolore oculare, dolore toracico.17,18 È importante sottolineare che il riscontro di sintomi indicativi di
condizioni che simulano un TIA non consente di
escludere la diagnosi di TIA. La Tabella 3 riassume
i principali aspetti della diagnosi differenziale.
Esame obiettivo
Una presentazione clinica che comprenda una diminuzione della forza muscolare e difetti della parola è altamente suggestiva per un TIA; tali sintomi
si associano anche ad un aumento del rischio di ictus precoce successivo ad un TIA.19 L’esame obiettivo deve comprendere la valutazione dei segni vitali, un esame cardiovascolare ed un esame neurologico completo. In presenza di un ischemia cerebrale la pressione arteriosa risulta frequentemente
elevata; il medico deve ricercare inoltre eventuali
soffi vascolari e deve valutare la presenza di aritmie.
Il medico deve porre particolare attenzione all’identificazione di eventuali deficit neurologici focali, ed alla loro “distribuzione neurovascolare”. Il
medico deve condurre test di valutazione dei nervi
cranici, delle funzioni motorie somatiche, delle funzioni sensitive somatiche, della capacità di parola e
di linguaggio, del sistema cerebellare. I segni più
frequenti di TIA, per quanto riguarda l’esame dei
nervi cranici, sono diplopia, emianopsia, cecità monoculare, paralisi dello sguardo, paralisi facciale, deviazione laterale della lingua, disfagia, disfunzione
vestibolare.17,18 La valutazione del sistema cerebellare comprende l’esame dei movimenti oculari,
la prova indice-naso e calcagno-tibia, che possono
evidenziare nistagmo, distassia o atassia. I reperti
dell’esame della funzione motoria suggestivi di TIA
Tabella 2. Sintomi clinici di TIA e di condizioni
che simulano un TIA
Sintomo clinico
Percentuale in pazien- Percentuale
ti con condizioni che
in pazienti
simulano un TIA*
con un TIA*
Paresi monolaterale
29,1
58
Perdita di memoria/
18-26
2-12
limitazioni cognitive
Cefalea
14,6-23
2-36
Visione confusa
21,8
5,2
Disartria
12,7
20,6
Emianopsia
3,6
3,6
Cecità transitoria
0
6
monolaterale
Diplopia
0
4,8
TIA = attacco ischemico transitorio.
*
Quando i sintomi sono riscontrabili al momento della presentazione clinica.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 13 e 14
Tabella 3. Diagnosi differenziale in un
paziente con un attacco ischemico transitorio
Diagnosi
Tumori cerebrali
Infezioni del sistema nervoso centrale (es. meningite, encefalite)
Cadute/traumi
Ipoglicemia
Emicrania
Sclerosi multipla
Patologie
convulsive
Emorragia
subaracnoidea
Vertigini (centrali
o periferiche)
Principali reperti
Grave cefalea monolaterale con nausea
e vomito
Febbre, cefalea, confusione mentale, rigidità nucale, nausea, vomito,
fotofobia, modificazioni dello stato
mentale
Cefalea, confusione mentale, lividi
Cefalea, diminuzione di forza, diaforesi
Grave cefalea associata o meno a fotofobia, età più giovane
Diplopia, riduzione di forza dei muscoli degli arti, parestesie, ritenzione
urinaria, neurite ottica
Confusione associata o meno a perdita
di coscienza, incontinenza urinaria,
movimenti tonico-clonici
Grave cefalea con insorgenza improvvisa e fotofobia
Sensazione generale di malessere e capogiri, diaforesi, associate o meno a
problemi uditivi
comprendono spasticità, clono, rigidità, diminuzione monolaterale della forza a livello dei muscoli dell’arto superiore o dell’arto inferiore, del volto
o della lingua.
La riduzione monolaterale della forza muscolare ed
i disturbi della parola rappresentano i sintomi più
frequenti dei pazienti con TIA; tali sintomi, d’altro canto, risultano spesso associati ad un infarto cerebrale acuto identificato mediante MRI.20,21 In uno
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studio condotto su pazienti con TIA, il 31-54% presentava riduzioni focali di forza, ed il 25-42% disturbi della parola; nel 16-32% dei casi i sintomi
sono risultati di durata inferiore o pari ad un’ora, e
nel 37-72% dei casi di durata superiore ad un’ora.3
Valutazione diagnostica
La valutazione diagnostica dei pazienti in cui si sospetta un TIA va iniziata prima possibile, in modo
tale da consentire una stratificazione del rischio di
recidive. Secondo le linee guida di AHA/ASA, gli
obiettivi sono di ottenere una valutazione vascolare,
alla ricerca dei meccanismi e dell’origine della
sintomatologia lamentata dal paziente, nonché per
escludere eventuali eziologie non-ischemiche.2 I pazienti sintomatici vanno considerati affetti da un
ictus attivo, e devono ricevere una valutazione d’urgenza in un reparto di terapia d’urgenza.
Esami di imaging
AHA/ASA consigliano l’esecuzione di esami di imaging entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi. L’esame
di prima scelta è costituito da MRI diffusion-weighted, più sensibile della tomografia computerizzata
(TC).2 Quest’ultima, tuttavia, risulta più diffusamente utilizzata grazie alla sua maggiore disponibilità, ed alla capacità di identificare rapidamente
emorragie intracerebrali.22 Quando il paziente viene
sottoposto ad una TC l’esame deve essere poi seguito, se possibile, da una MRI di follow-up, in quanto
quest’ultimo esame è superiore nell’identificare infarti cerebrali.2 L’identificazione di un infarto all’esame MRI può avere importanti implicazioni prognostiche.
Uno studio condotto su pazienti con TIA (diagnosi
posta secondo la definizione classica) ha evidenziato
che i pazienti con infarto cerebrale identificato mediante esame MRI presentavano un tasso intraospedaliero di incidenza di ictus pari al 19,4%, mentre tra i pazienti senza evidenze di infarto il tasso risultava pari solo all’1,3%.23 In base alla nuova definizione diagnostica di TIA, molti pazienti con diagnosi di TIA secondo la definizione classica riceverebbero invece, in presenza di evidenze di infarto
acuto all’esame MRI, una diagnosi di ictus minore.
Uno studio recente ha utilizzato la nuova definizione di TIA nella valutazione di pazienti i cui sintomi si risolvevano entro 24 ore. Tra i pazienti con
evidenze di infarto all’esame MRI (“ictus minore”
secondo la nuova definizione), il 7,1% ha sviluppato un ictus nei successivi 7 giorni, rispetto solamente allo 0,4% dei pazienti senza evidenze di infarto.24 I pazienti con TIA devono essere sottoposti
ad una valutazione dei vasi cervico-cefalici (mediante
ecografia carotidea, ecografia Doppler transcranica,
angiografia mediante risonanza magnetica, angiografia con TC), alla ricerca di lesioni aterosclerotiche trattabili.2 Un approccio ragionevole prevede
l’esecuzione di esami di imaging carotideo, entro una
settimana dall’insorgenza dei sintomi, nei pazienti
che vengono considerati potenziali candidati ad un
Università degli Studi di Firenze
in collaborazione con:
Fondazione Internazionale Menarini e Unicoop Firenze
Incontri con la città
Leggere il presente e comprendere il futuro
12 lezioni da marzo 2013 ad aprile 2014
Firenze, Aula Magna del Rettorato
Piazza San Marco, 4
Primo appuntamento
domenica 17 marzo ore 10,30
Lectio di Gian Franco Gensini,
ordinario di medicina interna:
“Perché a Firenze si vive più a lungo”
“Incontri con la città” è un’iniziativa realizzata dall’Università
degli Studi di Firenze, in collaborazione con la Fondazione Internazionale Menarini e Unicoop.
Da marzo 2013 ad aprile 2014,
a cadenza mensile, la domenica mattina nell'Aula Magna
del Rettorato di Piazza San Marco
si terranno 12 lezioni aperte alla
cittadinanza, per leggere il presente e comprendere il futuro.
L'Ateneo si aprirà non soltanto
a studenti, docenti e mondo
delle istituzioni, ma a tutti i cittadini, per offrire prospettiva e
lungo respiro alla progettualità
civica che il futuro e le giovani
generazioni chiedono all'Università.
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Tabella 4. Punteggio secondo la scala ABCD2
per determinare il rischio di ictus in seguito
a un TIA
Caratteristiche cliniche
Punteggio
Età ≥60 anni
1
Pressione arteriosa: sistolica ≥140 mmHg o
1
diastolica ≥90 mmHg
Presentazione clinica
Riduzione monolaterale di forza
2
Disturbi della parola senza riduzione di forza 1
Diabete mellito
1
Durata del TIA
≥60 minuti
2
10-59 minuti
1
NOTA: Rischio di ictus a 2 giorni: 1-3 punti = basso rischio
(1%); 4-5 punti = rischio intermedio (4,1%); 6-7 punti =
rischio elevato (8,1%).
TIA = attacco ischemico transitorio.
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 19
intervento di endoarteriectomia carotidea.25
Una meta-analisi ha dimostrato che l’angiografia
con risonanza magnetica possiede una sensibilità
del 92,2% ed una specificità del 75,7% nella diagnosi di stenosi carotidee, mentre per l’ecografia carotidea sensibilità e specificità sarebbero pari, rispettivamente, all’85,7% ed al 75,7%.26
Un altro studio ha descritto una sensibilità dell’81%
ed una specificità del 96% per l’angiografia con TC,
rispetto ad una sensibilità del 92% e ad una specificità del 98% per l’angiografia con risonanza magnetica.27
Valutazione cardiaca
La valutazione iniziale del paziente deve comprendere un esame elettrocardiografico. L’ecografia
transtoracica o transesofagea può essere utile alla ricerca di sorgenti tromboemboliche, per documentare la presenza di un forame ovale pervio, patologie valvolari, trombi cardiaci, aterosclerosi.2 Il paziente può inoltre essere sottoposto, durante un
ricovero, ad un monitoraggio cardiaco prolungato
mediante telemetria, oppure ad un monitoraggio
Holter a livello ambulatoriale; l’obiettivo primario
di questi esami è di documentare un’eventuale fibrillazione atriale parossistica.
Esami di laboratorio
La valutazione iniziale di un paziente con sintomi
suggestivi di un TIA deve comprendere la misurazione di glicemia e dei livelli degli elettroliti sierici; l’obiettivo è di escludere un’ipoglicemia o alterazioni elettrolitiche, possibili cause di alterazioni
dello stato mentale. Un esame emocromocitometrico completo ed esami della coagulazione possono
essere utili per definire il rischio di emorragie e di
patologie trombotiche.2,28 Nei pazienti più giovani,
oppure in presenza di un sospetto clinico di infezioni del sistema nervoso centrale, di intossicazioni
da farmaci o da sostanze, di patologie della coagulazione, possono essere utili ulteriori esami, come
il test per la reagina plasmatica rapida, l’esame del
liquido cerebro-spinale, lo screening di farmaci e di
sostanze nelle urine, una valutazione completa dello
status della coagulazione.2,28 I livelli lipidemici a digiuno sono utili per determinare il rischio cardiovascolare del paziente; questi esami possono essere
utili anche per individuare il dosaggio iniziale di
un eventuale trattamento con statine, volto ad ottenere determinati livelli di lipoproteine a bassa
densità.2
Stratificazione del rischio e criteri
per il ricovero in ospedale
Il punteggio definito in base ai fattori indicati dall’acronimo ABCD2 (age, blood pressure, clinical presentation, diabetes mellitus, duration of symptoms; età,
pressione arteriosa, presentazione clinica, diabete
mellito, durata dei sintomi), rappresenta una versione modificata rispetto ad un punteggio simile
precedente, noto con l’acronimo ABCD, messo originariamente a punto per definire il rischio di un
ictus dopo un TIA.19,29 Il punteggio ABCD2 è risultato essere altamente predittivo della gravità dell’ictus: punteggi più alti risultano correlati a
gradi più elevati di disabilità ed alla durata del ricovero in ospedale.30 Uno studio di popolazione condotto su pazienti con TIA, inoltre, ha dimostrato
che il punteggio ABCD2 è altamente predittivo per
TIA che si manifestano nelle successive 24 ore.29 In
tale studio il 76% dei pazienti con una recidiva presentava un punteggio ABCD2 superiore a 5.31
In uno studio recente, un reparto di terapia di urgenza ha utilizzato il punteggio ABCD2 nell’ambito di un nuovo protocollo di triage. I pazienti con
punteggio compreso tra 0 e 3 sono stati dimessi dal
reparto di terapia d’urgenza con un appuntamento
per un esame MRI e per un’angiografia con risonanza magnetica, da eseguire a livello ambulatoriale, nonché con un appuntamento per una visita
specialistica ambulatoriale da condurre nei successivi 2 giorni lavorativi. I pazienti con un punteggio ABCD2 pari a 4 o 5 sono stati invece sottoposti, all’interno del reparto di terapia di urgenza,
ad esami di imaging dei vasi cervicali e intracranici.
I pazienti sono stati ricoverati nei casi in cui gli esami
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identificavano una lesione sintomatica. In assenza
di lesioni i pazienti sono stati dimessi, con l’indicazione a sottoporsi a delle visite di follow-up. Tutti
i pazienti con punteggio ABCD2 superiore a 5 sono
stati ricoverati. Questo tipo di approccio ha ottenuto una diminuzione dei tassi di ricovero in ospedale e dei tassi di recidive.32 L’approccio descritto è
pratico e può essere implementato presso la maggior parte dei centri. Nei casi in cui l’esecuzione
di urgenza di esami di imaging nel reparto di terapia di urgenza non sia possibile, oppure non sia possibile eseguire visite neurologiche urgenti di followup, un approccio ragionevole consiglia di ricoverare
in osservazione tutti i pazienti con punteggio ABCD2
pari o superiore a 3, che si presentano al medico entro 72 ore dalla risoluzione dei sintomi, che presentano evidenze di ischemia focale, o che non sarebbero in grado di completare la valutazione ambulatoriale entro 48 ore.2,29-31 I pazienti con segni e
sintomi “attivi” o con lesioni intracraniche agli esami
di imaging vanno considerati affetti da un ictus, e
vanno pertanto trattati di conseguenza.
Origine dei dati: È stata condotta una ricerca Medline attraverso Ovid e PubMed, Essential Evidence
Plus, National Guideline Clearinghouse, database
Cochrane. I termini di ricerca hanno compreso: TIA,
transient ischemic attack, TIA mimics, ABCD2, cerebral
ischemia. Le ricerche sono state condotte tra gennaio
2011 e febbraio 2012.
Gli autori
Il Dr. Brent B. Simmons, Barbara Cirignano e
Annette B. Gadegbeku sono, rispettivamente,
Assistant Professor, Resident e Assistant Professor
presso il Department of Family, Community and
Preventive Medicine, Drexel University College of
Medicine, di Philadelphia, Pennsylvania (Stati Uniti).
Conflitto di interessi: gli autori non riferiscono rilevanti affiliazioni finanziarie.
Note bibliografiche
1.
Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al.; TIA Working Group. Transient ischemic attack-proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002;347(21):1713-1716.
2.
Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and
evaluation of transient ischemic attack. Stroke. 2009;40(6):22762293.
3.
Shah SH, Saver JL, Kidwell CS, et al. A multicenter
pooled, patientlevel data analysis of diffusion-weighted MRI
in TIA patients [abstract]. Stroke. 2007;38(2):463.
4.
Simmons BB, Cirignano B, Gadegbeku AB. Transient
ischemic attack: part II. Risk factor modification and treat-
ment. Am Fam Physician. 2012;86(6):527-532.
5.
Ovbiagele B, Kidwell CS, Saver JL. Epidemiological
impact in the United States of a tissue-based definition of transient ischemic attack. Stroke. 2003;34(4):919-924.
6.
Johnston SC, Fayad PB, Gorelick PB, et al. Prevalence
and knowledge of transient ischemic attack among US adults.
Neurology. 2003;60(9): 1429-1434.
7.
Thacker EL, Wiggins KL, Rice KM, et al. Short-term
and long-term risk of incident ischemic stroke after transient
ischemic attack. Stroke. 2010;41(2):239-243.
8.
Hill MD, Yiannakoulias N, Jeerakathil T, Tu JV, Svenson LW, Schopflocher DP. The high risk of stroke immediately after transient ischemic attack: a population-based study.
Neurology. 2004;62(11):2015-2020.
9.
Kleindorfer D, Panagos P, Pancioli A, et al. Incidence
and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study. Stroke. 2005;36(4):720-723.
10.
Ferro JM, Falcão I, Rodrigues G, et al. Diagnosis of
transient ischemic attack by the nonneurologist. A validation
study. Stroke. 1996; 27(12):2225-2229.
11.
Castle J, Mlynash M, Lee K, et al. Agreement regarding diagnosis of transient ischemic attack fairly low among
stroke-trained neurologists. Stroke. 2010;41(7):1367-1370.
12.
Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Effect
of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor
stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison [published
correction appears in Lancet. 2008;371(9610):386]. Lancet.
2007;370(9596):1432-1442.
13.
Amort M, Fluri F, Schäfer J, et al. Transient ischemic attack versus transient ischemic attack mimics: frequency,
clinical characteristics and outcome. Cerebrovasc Dis.
2011;32(1):57-64.
14.
Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, Dennis MS, Wardlaw
JM. Distinguishing between stroke and mimic at the bedside:
the brain attack study. Stroke. 2006;37(3):769-775.
15.
Prabhakaran S, Silver AJ, Warrior L, McClenathan B,
Lee VH. Misdiagnosis of transient ischemic attacks in the
emergency room. Cerebrovasc Dis. 2008;26(6):630-635.
16.
Sheehan OC, Merwick A, Kelly LA, et al. Diagnostic usefulness of the ABCD2 score to distinguish transient
ischemic attack and minor ischemic stroke from noncerebrovascular events: the North Dublin TIA Study. Stroke.
2009;40(11):3449-3454.
17.
Shah KH, Edlow JA. Transient ischemic attack: review for the emergency physician. Ann Emerg Med.
2004;43(5):592-604.
18.
Albucher JF, Martel P, Mas JL. Clinical practice guidelines: diagnosis and immediate management of transient
ischemic attacks in adults. Cerebrovasc Dis. 2005;20(4):220225.
19.
Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN,
et al. Validation and refinement of scores to predict very early
stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet.
13 - febbraio 2013 - Minuti
h
MINUTI Febbraio 2013 + pagina _Layout 1 06/02/13 15.36 Pagina 17
GENERAL INFORMATION
Meeting Date and Venue
April 4-6, 2013: Auditorium, Room Rino Ricci,
Camera di Commercio, P.zza Vittorio Emanuele II, 5
Pisa.
Opening
Opening of the meeting and Starting of the Scientific
Sessions : April 4, 2.00 p.m.
Closing
Closing is planned on Saturday, April 6, before 2.00
p.m.
A more detailed program will be sent early in
February.
Official language
The official language is English.
REGISTRATION AND SECRETARIAT
The “Welcome Desk” will be open during the
meeting at the Auditorium Camera di
Commercio, P.zza Vittorio Emanuele, II, 5
56125 Pisa.
Registration Fees
After November 15, 2012
• active participant 350 euro
• accompanying person 160 euro
• postgraduate school attendant
280 euro*
• students 150 euro*
* from Universities other then Pisa
The 21% Italian IVA tax must be added to the above
mentioned registration fee.
All active participants and accompanying persons are
entitled to:
admission to scientific session, congress kit, abstracts,
participation in the Welcome
Reception, light lunch at the meeting place,
participation in the Dinner and Opera event
of Friday 5, at Lucca (will have a separate cost to be
defined)
PAYMENT
From Italy:
DIPINT (Dipartimento Integrato Interistituzionale)
Università di Pisa/Azienda ospedaliero-universitaria
pisana, via Savi, 10 - 56126 Pisa (Italia)
IBAN BANCO POPOLARE: IT71 Z050 3414 0110
0000 2751 263
From other countries:
DIPINT
IBAN BANCO POPOLARE:
IT71 Z050 3414 0110 0000 2751 263
2007;369(9558):283-292.
20.
Cucchiara BL, Messe SR, Taylor RA, et al. Is the ABCD
score useful for risk stratification of patients with acute transient ischemic attack? Stroke. 2006;37(7):1710-1714.
21.
Crisostomo RA, Garcia MM, Tong DC. Detection of
diffusion-weighted MRI abnormalities in patients with transient ischemic attack: correlation with clinical characteristics.
Stroke. 2003;34(4):932-937.
22.
Edlow JA, Kim S, Pelletier AJ, Camargo CA Jr. National study on emergency department visits for transient
ischemic attack, 1992-2001. Acad Emerg Med. 2006;13(6):666672.
23.
Ay H, Koroshetz WJ, Benner T, et al. Transient ischemic attack with infarction: a unique syndrome? Ann Neurol.
2005;57(5):679-686.
24.
Giles MF, Albers GW, Amarenco P, et al. Early stroke
risk and ABCD2 score performance in tissue- vs time-defined
TIA: a multicenter study. Neurology. 2011;77(13):1222-1228.
25.
Swain S, Turner C, Tyrrell P, Rudd A; Guideline Development Group. Diagnosis and initial management of acute
stroke and transient ischaemic attack: summary of NICE guidance. BMJ. 2008;337:a786.
26.
Nederkoorn PJ, Mali WP, Eikelboom BC, et al. Preoperative diagnosis of carotid artery stenosis: accuracy of noninvasive testing. Stroke. 2002;33(8):2003-2008.
27.
Magarelli N, Scarabino T, Simeone AL, et al. Carotid
stenosis: a comparison between MR and spiral CT angiography. Neuroradiology. 1998; 40(6):367-373.
28.
Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic
stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention
Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease
and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary
Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists [published corrections appear in Stroke. 2007;38(9):e96,
and Stroke. 2007;38(6):e38]. Stroke. 2007;38(5):1655-1711.
29.
Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, et al. A simple
score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke
after transient ischaemic attack. Lancet. 2005;366(9479):2936.
30.
Chandratheva A, Geraghty OC, Luengo-Fernandez R,
Rothwell PM; Oxford Vascular Study. ABCD2 score predicts
severity rather than risk of early recurrent events after transient ischemic attack. Stroke. 2010;41(5): 851-856.
31.
Chandratheva A, Mehta Z, Geraghty OC, Marquardt
L, Rothwell PM; Oxford Vascular Study. Population-based
study of risk and predictors of stroke in the first few hours
after a TIA. Neurology. 2009; 72(22):1941-1947.
32.
Olivot JM, Wolford C, Castle J, et al. Two aces: transient ischemic attack work-up as outpatient assessment of clinical evaluation and safety. Stroke. 2011;42(7):1839-1843.
17 - febbraio 2013 - Minuti