Modulo per esame del sangue per Nanismo Ipofisario

Modulo per esame del sangue /Bloodsample form
Nanismo Ipofisario test / DwarfismTest
Cane Lupo Cecoslovacco / Czechoslovakian Wolfdog
Questo campione di sangue viene presentato da:
This blood sample is submitted by
Timbro della Clinica
Stamp (veterinarian)
Data
Date
Firma
Signature
Nome del Proprietario del cane / Name owner/keeper of the dog :
Nome / Name:
Indirizzo / Address:
CAP & Città / Zip & City:
Nazione /Country:
Numero di telefono / Phone:
Fax:
E-mail:
Acconsento alla pubblicazione dei risultati
I hereby give my permission to publish the test results
Firma proprietario del cane:
Signature owner of the dog
Razza: Cane Lupo Cecoslovacco / Breed: Czechoslvakian Wolfdog
Nome del cane per intero / Full name of dog:
Numero del Pedigree /Pedigree number:
Numero di microchip/Chip number:
Numero del tatuaggio / Tattoo number:
Data di nascita / Date of birth
Maschio/Femmina / Male / Female:
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Modulo per esame del sangue /Bloodsample form
Nanismo Ipofisario test / DwarfismTest
Dati del veterinario e conferma dell'identità del cane:
Information of the veterinarian and Confirmation of the identity of the dog
Nome del veterinario:
Name veterinarian
Nome della Clinica
Name practice
Indirizzo / Address:
CAP & Città / Zip & City:
Numero di telefono/ Phone:
L'identità del sopra citato cane è stata confermata da un veterinario certificato.
The identity of the above mentioned dog was confirmed by a certified veterinarian.
Firma del veterinario:
Signature veterinarian
Questo campione di almeno 2 ml EDTA di sangue deve essere prelevato dallo stesso veterinario che
ha certificato l'identità del cane, e dallo stesso veterinario deve essere spedito con il presente
modulo a:
The blood sample of at least 2 ml EDTA blood has to be taken and sent with this form and a copy of the
pedigree, by the same veterinarian that confirmed the dogs identity using this form to
Dr. H.S. Kooistra
Department Geneeskunde van Gezelschapsdieren
Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht
Yalelaan 108
3584 CM Utrecht
Nederland