Semeiotica clinica del paziente disfagico adulto

Semeiotica clinica del paziente disfagico adulto
Logopedista Antonio Amitrano, D.L.Logopedia- II Università di Roma “Tor Vergata”
Il primo compito che ogni equipe riabilitativa deve assolvere è la valutazione del disturbo di
deglutizione che il paziente presenta. Due sono gli approcci valutativi :clinico e strumentale.
L’approccio clinico, bedside examination, è universalmente applicabile per la scarsa necessità di
strumentazione e i costi contenuti ma richiede grande esperienza da parte dell’esaminatore. La
valutazione strumentale fornisce dati oggettivi ma necessita di attrezzature costose non molto
diffuse, che spesso richiedono lo spostamento del paziente.
La semeiotica clinica si basa sull’osservazione diretta del paziente con prove più o meno
strutturate. Alcuni segni sono rilevabili ad una osservazione diretta. Di notevole interesse
diagnostico sono le asimmetrie facciali ed in particolare il deficit di occlusione labiale.
I due segni potrebbero essere causa di ristagno nel solco gengivale (ipotonia della guancia) e di
fuoriuscita di cibo durante la masticazione (deficit di chiusura della rima orale). E’ possibile inoltre
osservare come il paziente gestisce la saliva, infatti si può reperire in caso di anomalia, o scialorrea
o necessità di espellerla. La scialorrea poche volte è segno di disfagia ma è possibile che le cause
che la determinano (ipoestesia labiale, neglect personale,decadimento mentale) abbiano delle
ripercussioni negative sulle capacità deglutitorie del soggetto. Il paziente che non è in grado di
deglutire la saliva molto spesso presenta una compromissione motoria della muscolatura orale e/o
faringea.
E’opportuno prima di procedere alla somministrazione di prove strutturate fare, nei casi in cui è
possibile, un breve colloquio con il paziente per conoscere la percezione che egli stesso ha del suo
problema ed indagare nei casi in cui è conservata l’alimentazione orale se a creare difficoltà sono
maggiormente gli alimenti solidi, quelli liquidi o quelli a doppia consistenza.
Durante il colloquio va rilevata la presenza di disartria e la qualità vocale. La voce rauca rivela la
presenza di deficit di occlusione glottica ,la voce umida l’inondamento della laringe da parte della
saliva. L’osservazione clinica procede con l’utilizzazione di prove strutturate.
Da tempo è in uso nella pratica clinica il test di Cot e Desharnais che analizza la morfologia, la
motricità e la sensibilità degli organi che intervengono nella deglutizione, nonché il comportamento
del paziente in prove di alimentazione. Al paziente viene richiesto di eseguire i movimenti propri di
ciascun organo:
- labbra-stiramento, protrusione,accostamento
- lingua-protrusione, lateralizzazione, sollevamento, abbassamento
- velo palatino-sollevamento, sollevamenti ripetuti
- mandibola-abbassamento, sollevamento, lateralizzazione
- laringe-movimenti verticali.
Ad ogni movimento eseguito viene assegnato un punteggio di normalità (2), di disfunzione (1), o di
assenza di movimento (0).
Le sensibilità vengono testate richiedendo al paziente di riconoscere e localizzare gli input pressori,
termici e gustativi con cui l’operatore stimola le labbra, le guance ed il palato.
L’esame morfodinamico è seguito da prove di alimentazione che vengono somministrate
richiedendo al paziente di assumere boli liquidi, semisolidi e solidi in piccole quantità. Nel
somministrare queste prove devono essere osservati criteri di sicurezza quali la presenza del riflesso
della tosse e la disponibilità di un aspiratore chirurgico nell’ambiente dove viene effettuato il test.
Durante le prove il paziente deve possibilmente stare seduto in un ambiente tranquillo privo di
elementi di distrazione. Le prove di alimentazione possono rivelare anomalie nella fase di
prensione, gestione e transito del bolo nel canale oro-faringeo. Durante l’assunzione di semisolidi
deve essere rilevata l’eventuale permanenza di alimento nella concavità del cucchiaio. Tale
evenienza testimonia la scarsa attività prensile delle labbra che trova ulteriore riscontro nella
modalità in cui esse aderiscono al bordo di un bicchiere causando o meno perdita di liquido. La
gestione del bolo durante la masticazione va osservata attentamente. Sono da ricercare, a
deglutizione avvenuta, eventuali residui sulla volta palatale, nei solchi gengivali o sulla lingua. E’
altresì da rilevare l’eventuale fuoriuscita di bolo durante tutta la fase orale. Bisogna inoltre
osservare eventuali strategie posturali che autonomamente il paziente mette in atto durante la
deglutizione. Spesso i pazienti con grave ipomotilità linguale tendono a compensare con
l’estensione del capo la deficitaria spinta linguale. Vengono evidenziati inoltre eventuali rigurgiti
nasali specie di liquidi che testimoniano scarsa attività contrattile del velo palatino.
Segno importantissimo nella semeiotica della disfagia è la tosse. Innanzi tutto va rilevata la
presenza ricordando che l’assenza di tosse durante la deglutizione può sia dimostrare una normale
fisiologia deglutitoria che un deficit dei meccanismi che innescano il riflesso di tosse stesso.
E’ importante stabilire anche l’esatto momento di innesco della tosse in relazione all’atto
deglutitorio. Con una semplice manovra è possibile seguire il bolo nel suo transito lungo il canale
alimentare. Allo scopo si utilizzano le dita indice, medio ed anulare poste rispettivamente sotto il
mento –indice-, sul margine superiore della cartilagine tiroidea-medio- ,sotto il margine della
cartilagine cricoidea –anulare-. Con l’indice si apprezza la contrazione della muscolatura linguale,
con le altre due dita i movimenti verticali della laringe. La tosse può insorgere durante la fase
masticatoria –caduta predeglutitoria-, durante la fase faringea-intradeglutitoria-, o a deglutizione
avvenuta –postdeglutitoria-. Nel primo caso, caduta predeglutitoria, si apprezza la contrazione della
muscolatura linguale e la permanenza in posizione bassa nel collo della laringe. Nel secondo,
intradeglutitoria, la tosse insorge durante la fase di sollevamento della laringe che si apprezza con il
medio e l’anulare. Nel terzo caso, postdeglutitoria, la tosse si rileva quando ormai la laringe è
ridiscesa nel collo.
La bedside examination se non associata a esami strumentali ha un grado relativo di
efficacia. E’ stato calcolato che sfugge a tale valutazione il 40% dei soggetti disfagici la cui
aspirazione è silente. Per aumentare l’attendibilità della valutazione clinica sono state proposte due
metodiche di semplice esecuzione:
- test di deglutizione di acqua (De Pippo 1992) si invita il paziente a bere 3 oncie di acqua
(circa 90 cc.). Il test viene considerato positivo per aspirazione se entro 1 minuto si
apprezzano tosse e/o voce umida
- determinazione con ossimetro della saturazione di ossigeno durante 5 assunzioni di 10
ml di acqua (Zaidi, 1995; Lim 2001). La aspirazione provoca una transitoria desaturazione
di O2 ; una caduta di più del 2% è da considerarsi significativa ed il soggetto deve essere
sottoposto a più accurate valutazioni della disfagia; una caduta di più del 5% deve indurre
alla sospensione immediata del test.
Allegato 1
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA
(da Cot e Desharnais modificata)
COGNOME
DATA DI NASCITA
NOME
RESIDENZA
PROFESSIONE
Dati anamnestici ed informazioni generali
− diagnosi neurologica (descrizione dell’intervento chirurgico): …………………
……………………………………………………………………………………..
− peso prima della malattia (o dell’intervento operatorio): ………………………….
− peso attuale: …………………
− apparato respiratorio:………………………………………………………………
− abuso di alcool o stupefacenti: …………………………………………………….
− livello di vigilanza: …………………………………………………………………
− condizioni neuropsicologiche:
………………………………………………………
− livello
comunicativo:………………………………………………………………..
− condizioni della ferita chirurgica: ……………………………………………………….
− radio-terapia:
……………………………………………………………………….
− alimentazione: assunzione orale:
nulla
solidi
autonoma
SNG
semisolidi
supervisionata
liquidi
indipendente
PEG
− respirazione:
Cannula tracheale cuffiata N° ……………..
Cannula tracheale non cuffiata N° ……………….
− abitudini alimentari:
Valutazione morfo-dinamica degli organi coinvolti nella deglutizione:
[Normale = 2
Compromesso = 1
Deficit Totale = 0]
1.LABBRA
Movimenti di protrusione ___________
Movimenti di retrazione_____________
Chiusura_________________________
2. LINGUA
Movimenti di protrusione ___________
Movimenti di retrazione_____________
Movimenti di lateralità_____________
Movimenti verso l’alto______________
Movimenti verso il basso____________
3. REGIONE PALATINA
Palato duro_____________________________
Velo del palato:
a riposo________
movimenti volontari:
• Controllo _____
• Elevazione ____
• Diadococinesia____
4. MANDIBOLA
Deviazione a riposo _______________
Deviazione a bocca aperta __________
Movimenti volontari:
• Abbassamento ___
• Sollevamento ___
• Lateralità ___
5 LARINGE
Fibrolaringoscopia:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Elevazione _______________
6. CONTROLLO MUSCOLARE LATERO-CERVICALE
Flessione …………..
Estensione …………
Rotazione
> dx …………
Flessione laterale a dx ……….
> sn ………….
laterale a sn ………..
7. PRASSIE BUCCO-LINGUO-FACCIALI
Aprire la bocca______________
Gonfiare le guance___________
Soffiare ___________________
Schiocco___________________
Fischiare___________________
Sorridere __________________
Leccare le labbra_____________
Mandare un bacio____________
8. SENSIBILITA’ BUCCALE E PERIBUCCALE
VISO
S. Superficiale …..
S. Profonda …..
LABBRA S. Superficiale …..
S. Profonda …… S. Termica ……
LINGUA S. Superficiale…..
S. Profonda …… S. Termica ……
PALATO
S. Profonda…..
S. Superficiale…..
9. RIFLESSI
a. normali
- vomito …
- tosse …
- deglutizione …
b. patologici
- morso …
S. Termica ……
- punti cardinali …
- suzione – deglutizione …
10. PROVE DI ALIMENTAZIONE
a. fasi orali
- suzione …………
- masticazione ………….
b. fase faringea
- semi-solidi ………
- liquidi / tazza ……..
- liquidi / cannuccia …….
11. OSSERVAZIONI
- controllo della saliva ………………
- dentizione ……………….
- voce ………….
BIBLIOGRAFIA
1) Cot F., Desharnais G. :La dysphagie chez l’adulte, evaluation et traitement.Ed Maloine,
Parigi 1985
2) De Pippo K.L., Holas M.A., Reding M. J . Validation of the 3-oz water swallow test for
aspiration following stroke. Arch Neurl 49,1259,1992
3) Lim S.H.B. ET AL.. Accuracy of Bedside Clinical Methods Compared with Fiberoptic
Endoscopic examination of pharyngeal swallowing. In “Deglutition and its disorders”
Singular Publishing Group Inc., San Diego-London 1997
4) J.Langley Working with swallowing disorders Winslow Press 1988
5) Logemann J.A.: Evaluation and treatment of swallowing disorders. San Diego, College-Hill
Press, 1983
6) Logemann J.A: The role of speech language pathologist in the management of dysphagia.
Otolaryngol Clin North Am, 21,4,1988
7) Logemann J.A et al:Impact of the diagnostic procedure on outcome measures of swallowing
rehabilitation in head and neck cancer patients. Dysphagia 7,4,1992
8) Logemann J.A : Dysphagia:evaluaton and treatment. Folia Phoniatr.Logop. 47,140,1995
9) Schindler O. E coll.: Manuale operativo di fisiopatologia della deglutizione. Omega Torino
1990
10) Schulze-Delrieu K.S., Miller R.M.:Clinical assesment of Dysphagia. In” Deglutition and its
disorders” Singular Publishing Group Inc., San Diego-London 1997