Presentazione di PowerPoint

Italian Council of Cardiology Practice
Varese, 20-21-22 giugno 2014
«CUORE E OLTRE…
NUOVE PROPOSTE DI DIAGNOSI E TERAPIA»
Congresso Regionale e Nazionale
Collegio Federativo di Cardiologia
USO CONCOMITANTE DI INIBITORI DI
POMPA E TERAPIE ANTITROMBOTICHE
Dottor Pietro Mario Bossi
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Prima causa di morte in Italia
46.8% di tutte le morti tra le donne (24.8%
tumori)
37.5% di tutte le morti tra gli uomini (24.8% tumori)
LINEE GUIDA AMERICAN
HEART ASSOCIATION
TUTTI I PZ CON MALATTIA
CARDIOVASCOLARE DEVONO
ASSUMERE OGNI GIORNO
BASSE DOSI DI ASA PER
RIDURRE IL RISCHIO DI
FUTURI EVENTI
CARDIOVASCOLARI
TERAPIA CON ASA
• 1) è associata a sanguinamento
gastrointestinale;
• 2) la sua sospensione a causa di
effetti collaterali gastrointestinali
espone a rischio di eventi
cardiovascolari.
ANTIAGGREGANTI
PIASTRINICI
• Sono utilizzati per impedire la
formazione di trombi arteriosi e la
conseguente insorgenza di infarto
miocardico ed ictus.
CLASSI FARMACI
ANTIAGGREGANTI
• 1) ASA a basse dosi (inibitore sintesi
trombossano);
• 2) tienopiridine (ticlopidina, clopidogrel,
prasugrel): bloccanti irreversibili dell’azione
antiaggregante dell’adenosinadifosfato (ADP);
• 3) ticagrelor (inibitore reversibile aggregazione
indotta da ADP);
• Possono essere usati singolarmente o in
associazione (ASA+inibitore ADP).
TERAPIA CON ASA
• L’evento avverso maggiore è rappresentato
da lesioni erosive o ulcerose della mucosa
gastrointestinale (soprattutto a livello
prossimale), che possono evolvere in
sanguinamenti,talvolta gravi e fatali
TERAPIA CON ASA
• La monoterapia con ASA aumenta di 2 volte
il rischio di emorragia gastrointestinale.
• Il rischio aumenta ulteriormente nei pazienti
con duplice terapia antiaggregante.
• L’entità della dose dei farmaci e la durata
della terapia antiaggregante potenziano il
rischio di emorragia digestiva.
INIBITORI DI POMPA
PROTONICA (PPI)
•
•
•
•
•
OMEPRAZOLO
LANSOPRAZOLO
PANTOPRAZOLO
RABEPRAZOLO
ESOMEPRAZOLO
INIBITORI POMPA
PROTONICA (PPI)
• Sono utilizzati per trattare patologie in cui
l’acidità gastrica concorre alla genesi di
sintomi e/o lesioni a carico del sistema
digerente prossimale.
• Sono quindi impiegati per prevenire la
gastroduodenopatia indotta da FANS, ASA
ed antiaggreganti.
Le lesioni gastroduodenali
indotte da ASA e FANS
• dipendono in modo significativo dai livelli
di acidità gastrica.
• I PPI, inibendo la secrezione acida,
proteggono la mucosa digestiva da tali
azioni lesive e dalle complicanze
emorragiche.
CO-TRATTAMENTO
ASA/CLOPIDOGREL CON PPI
• CONFERISCE PROTEZIONE
SIGNIFICATIVA CONTRO RISCHIO
SANGUINAMENTO DIGESTIVO.
• L’IMPIEGO DI PPI E’ RACCOMANDATO
IN CASO DI IMPIEGO COMBINATO
ASA+CLOPIDOGREL
• PER RIDURRE GLI EPISODI DI
SANGUINAMENTO DIGESTIVO
EVIDENZA DELL’EFFICACIA
DEI PPI
NEI PAZIENTI IN DUPLICE
TERAPIA ANTIAGGREGANTE
GILARD, 2008:
RIDUZIONE SIGNIFICATIVA
DELL’EFFETTO ANTIAGGREGANTE DI
CLOPIDOGREL NEI PAZIENTI IN
TERAPIA CON OMEPRAZOLO RISPETTO
A QUELLI NON TRATTATI CON ALTRI
PPI.
DATI CONFERMATI DA VARI ALTRI
STUDI SUCCESSIVI.
STUDI INTERAZIONI
ASA-PPI
• 1) ASA-OMEPRAZOLO: non interferenze
né con il profilo farmacocinetico né con
l’azione antiaggregante dell’ASA.
• 2) ASA-LANSOPRAZOLO: non
interferenze con effetto antiaggregante ASA
• 3) ASA-ESOMEPRAZOLO: non
interferenze concentrazioni plasmatiche ed
azione antiaggregante dell’ASA.
STUDI INTERAZIONI ASA-PPI
• 4)ASA-PANTOPRAZOLO: potenziamento
effetto antiaggreante ASA.
• 5) Charlot et al: 19.000 pz in trattamento
con ASA: aumento significativo rischio
eventi avversi cardiovascolari nei pz in
terapia con PPI rispetto a quelli non trattati.
• I PPI POSSONO INTERFERIRE CON
AZIONE ANTITROMBOTICA ASA.
INTERAZIONI PPICLOPIDOGREL
DUE IPOTESI:
1) La riduzione dell’azione antiaggregante di
clopidogrel dipende da meccanismo di inibizione
competitiva del citocromo CYP2C19 ad opera dei
PPI, che riducono la capacità del fegato di attivare il
clopidogrel (profarmaco) con conseguente riduzione
delle concentrazioni circolanti del suo metabolita
attivo e perdita del suo effetto antiaggregante.
INTERAZIONI PPICLOPIDOGREL
DUE IPOTESI:
2) POLIMORFISMO dei geni che codificano
per gli enzimi epatici coinvolti nel
metabolismo dei PPI e di clopidogrel:
i soggetti con mutazioni inattivanti hanno un
rischio maggiore di sviluppare eventi avversi
CV per la loro scarsa capacità di convertire
clopidogrel nel suo metabolita attivo.
INTERAZIONI PPICLOPIDOGREL
• STUDI FARMACOCINETICI:
• OMEPRAZOLO ed ESOMEPRAZOLO
• Riducono significativamente le
concentrazioni plasmatiche del metabolita
attivo di clopidogrel.
• Il PANTOPRAZOLO non causa tale effetto.
Studio Angiolillo et al:
STUDI FARMACOCINETICI:
• L’interazione negativa tra
OMEPRAZOLO e CLOPIDOGREL
non può essere compensata
dilazionando la somministrazione di
uno dei due farmaci o aumentando la
dose di clopidogrel.
INTERAZIONI PPICLOPIDOGREL
• STUDI FARMACODINAMICI:
• Evidenziano riduzione della capacità
antiaggregante di CLOPIDOGREL in presenza di
terapia gastroprotettiva con OMEPRAZOLO, ma
NON con PANTOPRAZOLO.
• ESOMEPRAZOLO, LANSOPRAZOLO,
RABEPRAZOLO: risultati scarsi, non
dirimenti
INTERAZIONI PPICLOPIDOGREL
STUDI FARMACODINAMICI:
La probabilità di avere una riduzione
dell’effetto di clopidogrel in presenza di
omeprazolo è più elevata negli individui con
citocromo CYP2C19 non mutato e
pienamente funzionante.
INTERAZIONI PPICLOPIDOGREL
• STUDI OSSERVAZIONALI
RETROSPETTIVI:
• I soggetti in terapia con CLOPIDOGREL +
PPI mostrano maggior propensione a
sviluppare eventi avversi cardiovascolari
rispetto ai pazienti trattati con clopidogrel
senza PPI (presenza di fattori confondenti).
INTERAZIONI PPICLOPIDOGREL
• STUDI PROSPETTICI RANDOMIZZATI
E CONTROLLATI:
• Non evidenze significative di interazioni
clinicamente rilevanti tra clopidogrel e PPI
(studio TRITON-TIMI 38 e PLATO, studio
COGENT).
INTERAZIONI PPI-NUOVI
ANTIAGGREGANTI
• PRASUGREL: studio TRITON-TIMI
38: il trattamento con PPI + Prasugrel
non si associa a modificazioni
significative dell’effetto antiaggregante
né al rischio di eventi avversi
cardiovascolari.
INTERAZIONI PPI-NUOVI
ANTIAGGREGANTI
• TICAGRELOR: non è un profarmaco, non
necessita di trasformazioni per esercitare la
sua azione antiaggregante. I dati relativi ad
interazioni con PPI sono ancora limitati, ma
apparentemente indicativi di assenza di
variazioni significative della sua azione
antiaggregante.
Nei pz in duplice terapia
antiaggregante trattati con PPI
• Osservato aumento significativo di eventi
avversi emorragici a livello del tratto
digerente distale.
• L’enteropatia associata alla
somministrazione di basse dosi di ASA non
è un processo ph-dipendente e, quindi, NON
può essere prevenuto dal trattamento con
PPI.
UTILIZZO ANTAGONISTI
RECETTORI H2
• 1) L’uso di farmaci anti-H2 per la
protezione gastroduodenale riduce
l’incidenza di lesioni ulcerative nei pz in
terapia antiaggregante con ASA
UTILIZZO ANTAGONISTI
RECETTORI H2
• 2) Scarsa efficacia degli anti-H2 nel
prevenire l’emorragia digestiva nei pazienti
trattati con ASA + clopidogrel (inferiorità
degli anti-H2 rispetto ai PPI).
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Prima causa di morte in Italia
46.8% di tutte le morti tra le donne (24.8%
tumori)
37.5% di tutte le morti tra gli uomini (24.8% tumori)
Italian Council of Cardiology Practice
Congresso Nazionale
Collegio Federativo di Cardiologia
“Cuore e oltre...
Nuove proposte di diagnosi e terapia”
Varese 20-21-22/06/2014
USO CONCOMITANTE
DI INIBITORI DI POMPA E
TERAPIE ANTITROMBOTICHE
Dottor Pietro Mario Bossi
UTILIZZO ANTAGONISTI
RECETTORI H2
• 3) American College of Cardiology
Foundation,
• American College of Gastroenterology,
American Heart Association:
• raccomandato utilizzo dei PPI per la
protezione gastroduodenale dei pazienti in
terapia con clopidogrel.
In Italia la prescrizione di PPI a
carico del SSN è limitata:
alla prevenzione delle complicanze gravi del
tratto gastrointestinale superiore
•- in trattamento cronico con FANS;
•- in terapia antiaggregante con ASA a basse
dosi
purchè sussista una delle seguenti condizioni
di rischio:
In Italia la prescrizione di PPI a
carico del SSN è limitata:
• - storia di pregresse emorragie digestive o di
ulcera peptica non guarita con terapia
eradicante;
• - concomitante terapia con anticoagulanti o
cortisonici;
• - età avanzata.
CONCLUSIONI
• 1) La terapia con ASA a basse dosi
aumenta di circa due volte il rischio di
emorragia gastrointestinale;
• 2) l’effetto è dose-dipendente;
CONCLUSIONI
• 3) clopidogrel ha un’azione lesiva
diretta sulla mucosa gastrointestinale e
può aumentare il rischio di emorragia
da lesioni erosive o ulcerative
presistenti.
CONCLUSIONI
• 4) rispetto alla monoterapia con ASA,
il rischio di emorragia gastrointestinale
aumenta ulteriormente di 2-3 volte nei
pazienti sottoposti a duplice terapia
antiaggregante con ASA e clopidogrel.
CONCLUSIONI
• 5) La terapia con PPI è associata ad
una riduzione significativa del rischio
di effetti avversi gastrointestinali nei
pazienti in terapia antiaggregante con
clopidogrel.
CONCLUSIONI
• 6) La terapia con PPI è associata ad un
aumento significativo del rischio di
eventi avversi cardiovascolari nei
pazienti in terapia antiaggregante con
clopidogrel (?)
• Dati non confermati, però, da veri studi
randomizzati.
CONCLUSIONI
• 7) Pantoprazolo non interferisce con il
meccanismo attivante e l’effetto
antiaggregante di clopidogrel.
CONCLUSIONI
• 8) Non ci sono al momento presupposti per
ritenere che Prasugrel e Ticagrelor
comportino un minor rischio di
sanguinamenti digestivi rispetto a
clopidogrel.
CONCLUSIONI
• 9) La combinazione di PPI con Prasugrel o
Ticagrelor non comporta un rischio di
eventi avversi cardiovascolari minore
rispetto alla combinazione dei PPI con
Clopidogrel.
CONCLUSIONI
• 10) Non è giustificato l’impiego di
Prasugrel o Ticagrelor in sostituzione di
Clopidogrel al fine di ridurre il rischio di
eventi avversi cardiovascolari in pazienti
che necessitino di trattamento con PPI.
CONCLUSIONI
• 11) Nei pz in terapia antiaggregante con
clopidogrel, soprattutto in quelli con elevato
rischio di sviluppare eventi avversi a carico del
tratto digerente prossimale, il beneficio atteso
dalla somministrazione dei PPI in termini di
protezione gastroduodenale è superiore al rischio
di eventi avversi cardiovascolari, risultanti da
eventuali interazioni tra clopidogrel e PPI.
CONCLUSIONI
• 12) Nei pz in terapia antiaggregante con
clopidogrel, soprattutto in quelli con elevato
rischio di sviluppare eventi avversi a carico del
tratto digerente prossimale, dovrebbe essere
instaurata una terapia protettiva gastroduodenale a
base di PPI, da mantenere per tutta la durata del
trattamento con clopidogrel, preferendo quelli che
non interferiscono con il metabolismo attivante di
clopidogrel, come il PANTOPRAZOLO.
GRAZIE PER L'ATTENZIONE!