Modulo occup. 12 ore traslochi

O C C U P AZ I O N E
I N F E R I O R E
A
1 2
O R E
T R AS L O C H I
E
P O T AT U R E
Al Servizio Tecnico - U.O. Lavori Pubblici
del Comune di Borgo San Lorenzo
Marca da Bollo da
Euro 16,00
Borgo San Lorenzo,
Borgo San Lorenzo, lì
OGGETTO: Richiesta Concessione Occupazione di Suolo Pubblico con durata inferiore a 12 ore. (art. 34
c. 1 lettera e Regolamento per le Occupazioni del Suolo Pubblico)
..L…
sottoscritt ……………………………………………………………, C.F……..……….……………………
nat……a………………………………………………………………….….(………….), il…………………………
residente in via / piazza………………………….n.c.………tel………………….Comune di…………………….…
CAP………...per conto della ditta…………….………………………….,con sede in via / piazza………..………...
n.c.……...., Comune di…………………………………….,CAP……………, consapevole che per l’evasione
della presente richiesta l’amministrazione comunale ha stabilito un termine di 30 giorni (cfr art.10 Reg. Occ..S.P.)
dalla data della presente richiesta e che pertanto il termine ultimo viene a definirsi alla data del …………………
CHIEDE
di poter essere autorizzat…… ad occupare temporaneamente porzione di suolo pubblico per:
operazione di trasloco
manutenzione del verde (potature di alberi);
in via/P.za……………………………………………….n.c.………
dalle ore…….……alle ore…………..del
giorno…………………. per una superficie di mq………..circa, per un periodo quindi inferiore alle 12 ore e
comunque non oltre i 2 giorni;
di essere avvisato al seguente recapito dell’avvenuto rilascio della presente autorizzazione:
- email ………………………………… tel. / cell ………………………………altro …………………
PRENDE ATTO
- che, qualora l’occupazione dovesse influenzare il traffico e la sosta veicolare, il sottoscritto provvederà a
richiedere almeno 10 gg prima, apposita ordinanza temporanea per lavori sulla carreggiata (art. / c. 1 lett.
A del Codice della Strada). Nel caso di richiesta di apposito divieto di sosta sarà cura del richiedente
apporre a propria cura e spese apposita segnaletica verticale almeno 48 ore prima del divieto;
DICHIARA INOLTRE:
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’articolo 76 del DPR 28/12/00 n. 445 in ordine alla richiesta
in oggetto:
•
•
Di non essere titolare di morosità nei confronti del comune per debiti definitivi di carattere tributario ed
extratributario, ovvero che non sussistono liti pendenti con la civica amministrazione (cfr art. 12 c. 6 del Reg.
Occ. Suolo Pubblico)
che il sottoscritto sarà unico ed assoluto responsabile per eventuali conseguenze penali o civili che
potessero derivare a cose o persone per qualsiasi ragione, sollevando questo Comune da qualsiasi protesta o
molestia anche giudiziale, che con la presente occupazione potesse venire a terzi, intendendosi che la
presente autorizzazione viene rilasciata senza pregiudizio dei terzi, e fatto salvo nulla-osta altri Enti.
Firma del richiedente
……………………..