Scheda famiglia valutazione - Consulta per i Diritti delle Persone

ALLEGATO D3 - SCHEDA RILEVAZIONE BISOGNI - SAISH
Municipio Roma ____ Azienda ASL Rm/ ______ Distretto _____Servizio _______________
Ai fini dell’integrazione socio-sanitaria la presente scheda per la parte “ CONDIZIONE PERSONALE, FAMILIARE e
SOCIO AMBIENTALE” deve essere compilata congiuntamente dagli operatori sociali del Municipio e del Servizio ASL
di competenza.
Tale scheda è finalizzata ad un’attenta lettura del bisogno e alla definizione di un punteggio utile all’inserimento nelle
graduatorie per l’accesso al servizio. Le graduatorie verranno formulate in modo distinto per le due aree: minori ed
adulti.
PRESENTAZIONE DOMANDA - PROTOCOLLO N° __________________DEL_____________
DATI ANAGRAFICI
COGNOME E NOME ____________________________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA ______________________________________________________________
INDIRIZZO _________________________________________ CAP _______________________________
MUNICIPIO ____________ RECAPITO TELEFONICO ___________________________________________
STATO CIVILE _________________________________________________________________________
STATO GIURIDICO :
□ Tutela
□ Curatela
□ Amministratore di Sostegno
CODICE FISCALE ________________________________________________________________________
MEDICO CURANTE ________________________________________ TE L__________________________
PERSONA DI RIFERIMENTO __________________________________ TEL _________________________
VIA _______________________________ RAPPORTO DI PARENTELA _____________________________
1. CONDIZIONE PERSONALE (Punteggio massimo 22)
INVALIDITA’ ( I punteggi attribuiti devono essere cumulati )
Invalidità civile □
Grado di invalidità % _________
Pensione di Reversibilità □
Pensione d’invalidità □
Legge ‘68/99 □
Invalidità civile Fino al 73% □ 2
Dal 74% □ 4
Indennità di accompagno □ 4
Legge 104/92: Art.3 c. 1 □ 1
Art. 3 c.3 □ 4
Disabilità Plurima □ 7
Problematiche legate alla salute mentale: lieve □ 1 - medio □ 2 - grave □ 4
Indennità di Frequenza □ 3
TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE PERSONALE (Punteggio massimo 22): _____
90
2. CONDIZIONE FAMILIARE (Punteggio massimo 10)
COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE
L’Utente vive:
Solo
Solo con minore/i
solo con assistente familiare(badante)
con un solo familiare adulto*
con un solo familiare e assistente familiare ( badante)
Punteggio
5
5
4
3
2
Qualora l’assistente familiare sia pagato con il contributo dell’assistenza indiretta non considerarlo quale
componente del nucleo familiare.
* Assegnare il punteggio qualora l’utente vive con un solo familiare in età adulta ( > 18 anni) e even tuali altri
familiari minorenni
L’Utente vive con:
Tipo di
Data di
Orario
Cognome
Nome
Professione
Punteggio 1
rapporto
nascita
lavorativo
1
2
3
4
5
Tot.
Modalità di attribuzione del punteggio da riportare nella colonna della tabella:
0 – 6 anni □ 2; 7– 18 anni □ 1; 65 – 75 anni □ 1; oltre 75 anni □ 2
Componente familiare minore di età con disabilità art.3 comma 3 L104/92 e/o invalidità civile 100% con accompagno o
indennità di frequenza □ 4
Componente familiare con disabilità art.3 comma 3 L104/92 e/o invalidità civile 100% con accompagno □ 3
Componente familiare con invalidità civile dal 74 al 100% □ 2
Componente familiare invalido ultra 65enne con difficoltà gravi e medio-gravi □ 2
Componente familiare con gravi patologie croniche, psichiatriche, debilitanti, trattamenti terapeutici di particolare
complessità, eventuale stato di deterioramento cognitivo. □ 2
I punteggi di un singolo componente relativi alla disabilità, invalidità, gravi patologie non sono cumulabili tra di loro.
Per l’attribuzione del punteggio è necessaria una certificazione sanitaria.:
-
1
Fotocopia certificato di invalidità.
Fotocopia della certificazione attestante il riconoscimento della disabilità ( legge 104/92).
Se in attesa di riconoscimento di invalidità/disabilità: certificato medico in originale di una struttura pubblica
non anteriore a tre mesi.
Certificazione medica, in originale di una struttura pubblica o del medico di base, attestante determinate gravi
patologie croniche, psichiatriche, debilitanti, trattamenti terapeutici di particolare complessità, eventuale
stato di deterioramento cognitivo.
Il punteggio viene attribuito per ogni componente fino al limite previsto per l’area.
91
PARTICOLARI CONDIZIONI SOCIALI, AMBIENTALI E RELAZIONALI DELLA PERSONA E/O NUCLEO FAMILIARE DI
1
RIFERIMENTO:
2 
3
5
SPECIFICARE LE PROBLEMATICHE, nel caso di attribuzione punteggio è obbligatorio descrivere la particolare
situazione socio ambientale:
- Presenza all’interno del nucleo familiare di situazioni conflittuali/relazionali tali da pregiudicare la condizione
psico-fisica del disabile; presenza di provvedimenti dell’autorità giudiziaria a tutela di uno o più componenti del
nucleo familiare (ad es. affidamento al servizio sociale, ecc.)
- Presenza di gravi difficoltà dei componenti il nucleo familiare relativamente all’igiene personale dell’utente e alla
cura dell’ abitazione, assenza di spazi adeguati che pregiudicano la qualità della vita all’interno dell’ambiente
domestico.
- Assenza/carenza di rete informale di supporto: rete parentale, amicale, vicinato, volontariato, ecc.; condizioni di
grave isolamento e/o degrado del contesto esterno alla famiglia.
- Impedimenti all’assistenza a favore del disabile da parte di un familiare per motivi di lavoro dovuti alla stretta
sussistenza del nucleo.
- Altro.
Allegare relazione
TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE FAMILIARE (Punteggio massimo 10) _________
3. SITUAZIONE ECONOMICA (Punteggio massimo 6)
Dati Ricavabili dall’ISEE-DSU completa, dalla dichiarazione dei redditi e altre certificazioni
ISEE del nucleo
convivente
0- 8.000,00
□ punti 4
Altre informazioni
Spese fisse per affitti e
mutui
(quadro C3-DSU)
(altra certificazione)
Spese fisse
(Spese sanitarie, ausili
per disabili, addetti
all’assistenza personale,
ecc)
Da 8.001,00
a 13.000,00
□ punti 3
Incidono fino al 25% dei
redditi del nucleo
familiare convivente

punti 0
Incidono fino al 25% dei
redditi del nucleo
familiare convivente

punti 0
Da 13.001,00
a 25.000,00
□ punti 2
Da 25.001,00
a 50.000,00
□ punti 1
oltre
50.000,00
□ punti 0
Incidono oltre il 25% dei redditi del nucleo
familiare convivente

punti 1
Incidono oltre il 25% dei redditi del nucleo
familiare convivente

punti 1
Totale Punti _____
TOTALE PUNTEGGIO SITUAZIONE ECONOMICA (Punteggio massimo 6) _________
4. CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE (Punteggio massimo 14)
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L’UTENTE E’ ASSOLUTAMENTE O GRAVEMENTE IMPEDITO NELLA SUA MOBILITA’ QUOTIDIANA A CAUSA DI GRAVE
DISABILITA’ MOTORIA O VISIVA ?
SI □ 3 NO □ 0
USUFRUISCE DEL SERVIZIO MOBILITA’ PER DISABILI* o DEL SERVIZIO DI ACCOMPAGNAMENTO PER NON VEDENTI E
IPOVEDENTI?
SI □ 0 NO □ 1
*Se SI’ per quale tipo di attività: □ sociale □ lavoro □ terapia □ studio
ATTIVITÀ
L’UTENTE E’ INSERITO IN ATTIVITA’ SOCIO RIABILITATIVE e/o FORMATIVE:
PREMESSO CHE LA VALUTAZIONE COMPLESSIVA DELLA SCHEDA DEVE ESSERE EFFETTUATA AL NETTO DEI
SERVIZI EROGATI EX DG 479, SI RICORDA CHE SONO DETERMINANTI PER L’ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI
ESCLUSIVAMENTE LE ATTIVITA’ CHE VENGONO SVOLTE CON FINANZIAMENTO PUBBLICO AD ESCLUSIONE
DELL’ASSISTENZA “AEC” NELLE SCUOLE. QUINDI, AD ESEMPIO, UN LAVORATORE DIPENDENTE O UN
RAGAZZO CHE FRUISCE ESCLUSIVAMENTE DELL’AEC, E’ EQUIPARATO, IN TERMINI DI PUNTEGGIO,
ALL’UTENTE CHE NON E’ INSERITO IN NESSUNA ATTIVITA’
FORMAZIONE E/O TIROCINIO □ _____________ GIORNI________________________________
ORARIO _______________________________
CENTRO DIURNO* □ _______________________GIORNI _______________________________
ORARIO ______________________________
* □ ex art. 26
□ centro diurno socio-sanitario
□ centro diurno municipale Legge 328/00
LABORATORIO DIDATTICO° _____________________GIORNI_________________________________
ORARIO ________________________________
°Qualora l’utente per svolgere l’attività di laboratorio necessiti di assistenza di base (non autosufficienza),
che non sia già finanziata da altri soggetti a cui spetta per competenza, non va considerata come attività ai
fini del punteggio
ALTRE ATTIVITA’ STRUTTURATE
□ ______________ GIORNI____________________
______________ORARIO _______________________
(non inserire attività sanitarie, ad es. logoterapia, fisioterapia, prestazioni mediche ed
infermieristiche)
Per attribuire il punteggio occorre sommare i giorni e gli orari delle singole attività.
E’ inserito fino a 6 volte a settimana Fino a 9 ore di attività giornaliere
Punteggio 0
E’ inserito fino a 6 volte a settimana Fino a 6 ore di attività giornaliere
Punteggio 1
E’ inserito fino a 4 volte a settimana Fino a 9 ore di attività giornaliere
Punteggio 2
E’ inserito fino a 4 volte a settimana Fino a 6 ore di attività giornaliere
Punteggio 4
E’ inserito fino a 2 volte a settimana Fino a 9 ore di attività giornaliere
Punteggio 6
E’ inserito fino a 2 volte a settimana Fino a 6 ore di attività giornaliere
Punteggio 7
E’ inserito fino a 2 volte a settimana Fino a 3 ore di attività giornaliere
Punteggio 8
Non è inserito in nessuna attività
Punteggio 10
TOTALE PUNTEGGIO CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE (punteggio massimo 14) ________
93
PARTE DI STRETTA COMPETENZA DELLE A.A.S.S.L.L.
DIAGNOSI
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
ASPETTI FUNZIONALI E COMPORTAMENTALI
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
RILEVAZIONE DELL’AUTOSUFFICIENZA E AUTONOMIA
AUTOSUFFICIENZA: presuppone la capacità di svolgere da soli le normali attività relative alla cura e al mantenimento
del proprio corpo e agli interventi nella sfera motoria e sensoriale, essere in possesso di abilità per l’alimentazione, per
l’igiene della persona e dell’ambiente di vita, per la mobilità ecc.
Quando la non autosufficienza deriva da una disabilità intellettiva o psichica il programma di aiuto dovrà avere anche
valenza educativa. Alcuni problemi di non autosufficienza possono essere risolti con programmi di riabilitazione
funzionale, con l’aiuto di protesi, ortesi e ausili. Quando tali interventi non sono risolutivi occorre prevedere
l’intervento di aiuto di un’altra persona.
AUTONOMIA: riguarda il campo competenze che attengono allo sviluppo della persona. L’autonomia è il risultato di
un processo di apprendimento e di crescita che, partendo da un uso corretto e proficuo di interventi educativi
familiari, scolastici e sociali, sviluppa capacità di autodeterminazione per la propria esistenza, fino, ove possibile, alla
rappresentazione e alla costruzione di un personale progetto di vita.
Tutto ciò implica uno sviluppo di capacità che permette di dotarsi di obiettivi, di fare delle scelte, di prendere
iniziative, di avere orientamenti e piaceri a cui tendere, di stabilire, esercitare e sviluppare relazioni sociali.
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ATTRIBUZIONE PUNTEGGIO
I punteggi dovranno essere attribuiti in considerazione dell’età dell’ utente. (Ciò non penalizza i minori poiché le
liste di attesa sono distinte per l’area minori e l’area adulti).
5. RILEVAZIONE DELL’AUTOSUFFICIENZA ( Punteggio massimo 27 )
DEAMBULAZIONE E MOVIMENTAZIONE in rapporto all’età
Deambula autonomamente
Deambula con il sostegno di una persona o il deambulatore, o i canadesi
Si muove autonomamente con sostegno di ausili (carrozzina)
Si muove solo con il supporto di ausili ( carrozzina) e di una persona
E’ completamente allettato ed intrasportabile
Adeguata
Parzialmente adeguata*
Parzialmente adeguata*
Inadeguata
Gravemente Inadeguata
0
1
4
6
9
*Non è
possibile
cumular
ei
punteggi
che
riportano la valutazione parzialmente adeguata
.
IGIENE PERSONALE in rapporto all’età
Si lava le mani
si
No
Si lava i denti
si
No
Si fa il bidet
si
No
Si lava i capelli
si
No
Si pettina
si
No
Si fa la doccia/bagno
si
No
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
Autosufficiente
0
Parzialmente
2
autosufficiente
Non autosufficiente
3
L’utente è considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con “no”.
CONTROLLO SFINTERICO in rapporto all’età
E’ autosufficiente nelle funzioni urinarie
si
E’ autosufficiente nelle funzioni escretorie si
Autosufficiente
Parzialmente
autosufficiente
Non autosufficiente
Con aiuto
Con aiuto
0
2
3
CAPACITA’ DI VESTIRSI in rapporto all’età
Si infila i vestiti
si
Sa abbottonarsi
si
Sa allacciarsi le scarpe
si
Sa spogliarsi
si
Autosufficiente
Parzialmente autosufficiente
Non autosufficiente
no
no
no
no
no
no
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
0
2
3
N.B.: L’utente è considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con “no”.
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ALIMENTAZIONE in rapporto all’età
Autosufficiente
Usa la forchetta
Usa il cucchiaio
Usa il coltello
Si versa l’acqua
si
si
si
si
si
no
no
no
no
no
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
Autosufficiente
0
Parzialmente
2
autosufficiente
Non autosufficiente
3
L’utente è considerato non autosufficiente quando necessita di alimentazione artificiale o di essere imboccato.
PREPARAZIONE DEI PASTI in rapporto all’età
E’ totalmente autosufficiente nella preparazione dei
pasti
Necessita di supporto nella preparazione dei pasti
Totalmente dipendente
CURA DEL PROPRIO AMBIENTE in rapporto all’età
E’ in grado di rifarsi il letto
si
E’ in grado di curare la sua stanza
si
E’ in grado di apparecchiare/sparecchiare
si
E’ in grado di lavare i piatti
si
Autosufficiente
Parzialmente
autosufficiente
Non autosufficiente
Autosufficiente
0
Parzialmente autosufficiente
Non autosufficiente
2
3
no
no
no
no
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
0
2
3
L’utente è considerato non autosufficiente qualora vengano attribuite almeno 3 voci con “no”.
TOTALE PUNTEGGIO RILEVAZIONE AUTOSUFFICIENZA ( Punteggio massimo 27) ______
6. RILEVAZIONE DELL’AUTONOMIA ( Punteggio massimo 21 )
LINGUAGGIO E COMUNICAZIONE in rapporto all’età
Comunica con linguaggio verbale
si
Comunica con linguaggio gestuale
si
Comunica con linguaggi alternativi
si
Il linguaggio è difficoltoso, ma congruo
si
Sa esprimere le proprie necessità
si
Sa esprimere i propri sentimenti/ emozioni
si
Sa chiedere informazioni
si
no
no
no
no
no
no
no
Comunica utilizzando un linguaggio adeguato
Comunica utilizzando linguaggi alternativi o la comunicazione è difficoltosa
Non comunica
0
2
3
96
RELAZIONI SOCIALI in rapporto all’età
È’ in grado di stabilire relazioni con gli altri
Adeguata
È’ in grado di stabilire relazioni con gli altri, ma vive in un
Parzialmente Adeguata *
contesto non facilitante
Tende a stabilire rapporti solo con le figure di riferimento, Parzialmente Adeguata *
Sta bene con gli altri ma non prende iniziative relazionali
Parzialmente Adeguata *
Tende ad isolarsi dagli altri e rifiuta la compagnia o le
Inadeguata
relazioni sono completamente inadeguate
*Non è possibile cumulare i punteggi che riportano la valutazione parzialmente adeguata
COMPORTAMENTO E RISPETTO DELLE REGOLE in rapporto all’età
E’ in grado di rispettare le regole del contesto
L’utente ha condotta auto lesiva  etero aggressiva agitazione psico-motoria
SCELTA E UTILIZZO DEI MEZZI DI TRASPORTO in rapporto all’età
E’ in grado di scegliere ed utilizzare autonomamente i mezzi di trasporto
Ha bisogno di aiuto parziale
E’ totalmente dipendente
MOBILITA’ E ORIENTAMENTO SPAZIO-TEMPORALE in rapporto all’età
Possiede il concetto di scansione del tempo nella giornata
si
E’ in grado di attraversare la strada
si
Sa orientarsi nel quartiere
si
Conosce la strada di casa sua
si
no
no
no
no
si
si
0
2
0
1
1
2
3
no
no
1
0
0
2
3
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
Con aiuto
Autonomo
0
Parzialmente autonomo
2
Non autonomo
3
L’utente è considerato non autonomo qualora vengano attribuite almeno 3 voci con “no”.
USO DEL TELEFONO/ USO DELL’OROLOGIO /USO DEL DENARO in rapporto all’età
E’ autonomo nell’uso del telefono
si
no
Con aiuto
Sa solo rispondere alle chiamate
si
no
Con aiuto
Sa leggere l’ora
si
no
Con aiuto
Conosce l’uso del denaro
si
no
Con aiuto
Sa gestire in modo appropriato il denaro
si
no
Con aiuto
Autonomo
Parzialmente autonomo
Non autonomo
0
2
3
L’utente è considerato non autonomo qualora vengano attribuite almeno 3 voci con “no”.
PROCURARSI BENI E SERVIZI in rapporto all’età
E’ in grado di comprare e procurarsi ciò che serve
quotidianamente
Necessita di aiuto parziale (deve essere accompagnato
e/o supportato)
Totalmente dipendente
0
2
3
TOTALE PUNTEGGIO RILEVAZIONE AUTONOMIA ( Punteggio massimo 21 )_______
97
SINTESI FINALE PUNTEGGI
DIMENSIONE ANALIZZATA
PUNTEGGIO
MAX PUNTEGGIO
1.
CONDIZIONE PERSONALE
22
2.
CONDIZIONE FAMILIARE
10
3.
SITUAZIONE ECONOMICA
6
4.
CONDIZIONE SOCIO AMBIENTALE
14
5.
RILEVAZIONE AUTOSUFFICIENZA
27
6.
RILEVAZIONE AUTONOMIA
21
TOTALE
100
LIVELLO DI INTENSITA’ ASSISTENZIALE: □ ALTO □ MEDIO- ALTO □ MEDIO □ BASSO
Range per intensità di bisogno:
 Livello Alto:
(minimo punti 70 max
100)
 Livello Medio-Alto (minimo punti 55 max
69)
 Livello Medio:
( minimo punti 36 max
54)
 Livello Basso:
( minimo punti 10 max
35 )
SEGNALAZIONE DI URGENZA E/O RICHIESTA DI DEROGHE
98