(2002) 774 Servizi sanitari e assistenza agli anziani

COMMISSIONE DELLE COMUNITÀ EUROPEE
Bruxelles, 3.1.2003
COM (2002) 774 definitivo
COMUNICAZIONE DELLA COMMISSIONE AL CONSIGLIO, AL PARLAMENTO
EUROPEO, AL COMITATO ECONOMICO E SOCIALE EUROPEO E AL
COMITATO DELLE REGIONI
Proposta di
RELAZIONE COMUNE
Servizi sanitari e assistenza agli anziani: strategie nazionali di sostegno per assicurare
un livello elevato di protezione sociale
COMUNICAZIONE DELLA COMMISSIONE AL CONSIGLIO, AL PARLAMENTO
EUROPEO, AL COMITATO ECONOMICO E SOCIALE EUROPEO E AL
COMITATO DELLE REGIONI
Proposta di
RELAZIONE COMUNE
Servizi sanitari e assistenza agli anziani: strategie nazionali di sostegno per assicurare
un livello elevato di protezione sociale
1.
INTRODUZIONE
I sistemi di previdenza sociale non si limitano a fornire prestazioni in denaro in
sostituzione dei redditi percepiti in caso di disoccupazione, malattia, invalidità o
pensionamento o a favore di persone prive di risorse sufficienti. Essi consentono
anche ai cittadini di accedere a servizi sanitari adeguati e a servizi di assistenza di
lunga durata, il cui costo spesso supera le risorse finanziarie dei pazienti e delle loro
famiglie. In una comunicazione della Commissione del 1999 intitolata "Una strategia
concertata per modernizzare la protezione sociale"1 si individua pertanto nel compito
di assicurare un'assistenza sanitaria sostenibile e di elevata qualità uno dei
principali ambiti nei quali promuovere una più stretta cooperazione tra gli Stati
membri.
Tale iniziativa è stata approvata dal Consiglio europeo di Lisbona del marzo 2000,
che ha ribadito la necessità di riformare i sistemi di previdenza sociale anche al fine
di fornire servizi sanitari di qualità. Nel giugno 2001, il Consiglio europeo di
Göteborg, prendendo in esame le misure da adottare per rispondere alle sfide poste
dall'invecchiamento della società, ha chiesto al Consiglio, seguendo il metodo di
coordinamento aperto, di elaborare una relazione preliminare per il Consiglio
europeo della primavera del 2002 sugli orientamenti in materia di servizi sanitari e
assistenza agli anziani. Tale relazione si è basata su una comunicazione della
Commissione del dicembre 20012 nella quale sono state analizzate le tendenze
demografiche, tecnologiche e finanziarie che potrebbero compromettere la nostra
capacità futura di mantenere livelli elevati di protezione sociale in questo ambito.
Nella comunicazione si giunge alla conclusione che i sistemi sanitari e di assistenza
di lunga durata nell'Unione europea devono affrontare una sfida: quella di
raggiungere simultaneamente il triplice obiettivo di assicurare:
–
–
–
1
2
l'accesso all'assistenza per tutti, indipendentemente dal livello di reddito
o di ricchezza,
un grado elevato di qualità,
la sostenibilità finanziaria dei sistemi di assistenza.
COM(1999) 347 definitivo.
COM(2001) 723 definitivo: "Il futuro dei servizi sanitari e dell'assistenza agli anziani: garantire
accessibilità, qualità e sostenibilità finanziaria".
2
Questo triplice obiettivo di vasta portata è stato approvato dal Consiglio in una
relazione preliminare sugli orientamenti in materia di servizi sanitari e assistenza agli
anziani presentata al Consiglio europeo di Barcellona nella quale si sottolineava fra
l'altro che tutti i sistemi sanitari nell'Unione europea si basano sui principi di
solidarietà, equità e universalità. Il Consiglio europeo di Barcellona ha invitato la
Commissione e il Consiglio ad esaminare più approfonditamente le questioni
relative all'accesso, alla qualità e alla sostenibilità finanziaria. A tale scopo, è
stato sottoposto agli Stati membri un questionario. La presente relazione trae le
principali conclusioni dall'analisi delle risposte degli Stati membri e propone alcune
misure per il futuro. Una sintesi più approfondita delle risposte fornite a livello
nazionale verrà esposta in un documento di lavoro della Commissione.
2.
SFIDE E PROBLEMATICHE COMUNI
Sulla nostra capacità futura di continuare a garantire un livello elevato di protezione
sociale ai cittadini bisognosi di assistenza sanitaria e di lunga durata influiscono
fattori quali l'evoluzione della società e il progresso tecnologico; in futuro tale
capacità sarà condizionata in particolare dall'invecchiamento della popolazione. Tali
sviluppi sono stati illustrati nella Comunicazione del dicembre 2001.
(1)
Nuove terapie e tecnologie mediche
Benché le nuove tecnologie, terapie e tecniche offrano enormi opportunità di
migliorare ed estendere l'assistenza medica, l'integrazione di nuove tecnologie e
terapie nei sistemi sanitari rappresenta comunque una difficile sfida. Infatti, se da un
lato le nuove tecnologie contribuiscono a ridurre i costi connessi al trattamento di
determinate malattie, dall'altro possono elevare i livelli generali di spesa in quanto
offrono la possibilità di curare patologie per le quali in precedenza non era
disponibile nessuna terapia. I progressi compiuti nel settore delle terapie e tecnologie
mediche sembrano rappresentare il principale fattore di aumento dei costi negli
ultimi decenni. Pur essendo impossibile prevedere quali saranno gli effetti del
progresso tecnologico sull'andamento della spesa sanitaria in futuro, una valutazione
più sistematica degli interventi, delle terapie e delle tecnologie mediche sarebbe utile
per migliorare il processo decisionale e assicurare tra l'altro che gli aumenti della
spesa sanitaria servano a finanziare soltanto i progressi tecnologici autentici, senza
trascurare le opportunità di risparmio. Tale valutazione risulta di fondamentale
importanza per conseguire il triplice obiettivo di garantire l'accesso, la qualità e la
sostenibilità finanziaria dell'assistenza.
(2)
L'aumento del benessere e del livello d'informazione dei pazienti
I costi dell'assistenza sanitaria e di lunga durata tendono ad aumentare in funzione
dell'aumento del livello di benessere degli individui e delle società. Le ragioni alla
base di tale tendenza non sono del tutto chiare e probabilmente dipendono da un
insieme di fattori, tanto dal lato della domanda che da quello dell'offerta. Un aspetto
positivo di questa evoluzione è il fatto che i pazienti sono più istruiti e hanno accesso
più direttamente alle informazioni relative alle cure mediche e alla qualità delle
terapie. Essi risultano pertanto più esigenti nei confronti degli operatori sanitari e
delle istituzioni che finanziano l'accesso all'assistenza. Ferme restando le attuali
impostazioni in materia di erogazione dei servizi sanitari, è probabile che il maggior
3
grado di sensibilizzazione dell'utenza continui a rappresentare anche prossimamente
un fattore di incremento dei costi.
Appare chiaro, inoltre, che in futuro la domanda di assistenza a lungo termine
aumenterà a causa di un insieme di fattori economici e sociali. Le possibilità di
usufruire della tradizionale assistenza a livello familiare possono ridursi a causa di
fattori quali la maggiore presenza delle donne sul mercato del lavoro, una più elevata
mobilità geografica, la diminuzione della popolazione in età lavorativa rispetto al
numero di anziani bisognosi di assistenza, nonché mutamenti della struttura familiare
dovuti, ad esempio, al divorzio.
(3)
L'invecchiamento demografico
Il fatto che un maggior numero di persone viva più a lungo rappresenta un'enorme
conquista per le nostre società e per i nostri sistemi sanitari. L'aspettativa di vita è
aumentata considerevolmente negli ultimi cinquant'anni e tale tendenza è destinata a
continuare anche nei prossimi decenni. I mutamenti demografici, tuttavia, pongono
anche nuove sfide ai nostri sistemi sanitari e di assistenza di lunga durata.
A causa del calo della natalità e dell'aumento dell'aspettativa di vita, la popolazione
europea sta progressivamente invecchiando. Inoltre le numerose coorti dei nati negli
anni cinquanta e sessanta raggiungeranno l'età anziana entro i prossimi 10 o 15 anni.
Il numero degli anziani è dunque destinato ad aumentare nettamente nei prossimi
decenni. Secondo una proiezione, il numero di persone di età superiore a 65 anni
nell'UE15 dovrebbe passare da 61 milioni nel 2000 a circa 103 milioni nel 2050,
mentre il numero delle persone di età superiore a 80 anni dovrebbe salire da quasi 14
milioni nel 2000 a circa 38 milioni nel 2050. Contemporaneamente si prevede un
calo significativo della popolazione in età lavorativa (cfr. i grafici 1a, 1b e 1c
nell'allegato 1). Queste proiezioni elaborate da Eurostat si basano su presupposti
specifici, quali ad esempio il tasso di fertilità. Proiezioni alternative, partendo invece
da altri presupposti, ottengono valori diversi per quanto riguarda, ad esempio, le
classi della popolazione in età lavorativa.
Dal punto di vista dell'impatto sui sistemi sanitari e di assistenza di lunga durata,
l'invecchiamento demografico influirà principalmente sull'aumento del numero di
persone anziane bisognose di assistenza nei prossimi decenni. Ciò in quanto la
richiesta di assistenza medica da parte delle persone anziane tende ad essere
maggiore rispetto a quella delle persone giovani a causa della maggiore incidenza di
malattie gravi. I diagrammi delle età riferiti alla spesa pubblica destinata alla sanità e
all'assistenza di lunga durata indicano che i livelli di spesa sono nettamente superiori
per le classi d'età più anziane rispetto a quelle più giovani (cfr. grafici 2a e 2b). I
sistemi sanitari dovranno inoltre adeguarsi ai diversi pattern di malattia connessi al
mutamento dei diagrammi delle età dei pazienti: è infatti probabile una maggiore
prevalenza delle patologie legate all'età. Dal punto di vista dell'assistenza di lunga
durata, la domanda di assistenza da parte degli anziani, come ad esempio la richiesta
di aiuto per assolvere ai compiti della vita quotidiana, è spesso connessa allo stato di
disabilità o di non autosufficienza che contraddistingue l'età anziana, più che alla
morbilità.
Per quanto riguarda i servizi sanitari, tuttavia, l'entità di tale aumento della domanda
sarà probabilmente limitata dal miglioramento dello stato di salute delle persone
anziane, proseguendo la tendenza che ha accompagnato l'aumento dell'aspettativa di
4
vita negli ultimi decenni. Secondo alcune teorie ciò è dovuto al fatto che le malattie
gravi, che richiedono interventi medici intensivi, tendono a colpire prevalentemente
le persone verso la fine della vita e, poiché la durata della vita va aumentando, anche
l'esigenza di cure intensive viene posticipata. Anche in relazione all'assistenza di
lunga durata vi sono motivi di ottimismo: nei paesi in cui sono disponibili dati al
riguardo, come negli Stati Uniti, si ritiene che i tassi di disabilità fra gli anziani
vadano diminuendo nel corso del tempo, benché ciò non sia necessariamente
connesso ad un prolungamento della durata massima della vita umana. D'altra parte,
indipendentemente dall'aumento dell'aspettativa di vita, le persone molto anziane
tendono ad essere non autosufficienti e bisognose di assistenza di lunga durata.
L'invecchiamento comporterà inoltre la necessità di adeguare i servizi sociali e
sanitari al mutamento dei pattern di malattia (aumento delle malattie croniche) e
delle strutture di utenza. I sistemi devono inoltre attribuire una nuova importanza
all'obiettivo di consentire agli anziani di condurre una vita attiva, sana e indipendente
fino ad un'età più avanzata. Occorre porre l'accento su strategie di prevenzione che
comprendano, fra l'altro, un'alimentazione più sana e attività fisica e mentale, a
cominciare dagli stili di vita adottati dai giovani e dalle persone di mezza età.
La risposta a queste sfide: le responsabilità politiche
L'organizzazione e il finanziamento dei sistemi sanitari continueranno a rientrare
nella sfera di competenza nazionale e spetterà agli Stati membri adeguare i propri
sistemi, alquanto eterogenei, in modo da rispondere alle sfide precedentemente
illustrate. Ciò nondimeno, numerose politiche comunitarie esercitano un influsso sui
sistemi previdenziali nazionali preposti ai servizi sanitari e di assistenza di lunga
durata:
3
4
5
–
Le politiche nazionali devono rispettare le norme che regolano il mercato
interno, fra le quali le regole di concorrenza e i principi della libera
circolazione delle persone, delle merci e dei servizi; la giurisprudenza della
Corte di giustizia delle Comunità europee3, pur riconoscendo che la
responsabilità dell'organizzazione dei sistemi nazionali di previdenza sociale
spetta agli Stati membri, stabilisce che qualsiasi restrizione alle libertà del
mercato interno deve essere debitamente giustificata4. Un gruppo di riflessione
ad alto livello è attualmente in via di istituzione con il compito di esaminare le
questioni connesse alla maggiore mobilità dei pazienti e alla più intensa
interazione fra i sistemi sanitari.
–
Ai sensi dell'articolo 152 del Trattato sulla sanità pubblica, l'Unione Europea
si propone di garantire un livello elevato di protezione della salute umana.
Nella comunicazione della Commissione sulla "strategia della Comunità
europea in materia di sanità"5 si sottolinea l'esigenza che i servizi sanitari
rispondano alle aspettative e preoccupazioni delle persone in un contesto
caratterizzato dalle sfide poste dall'invecchiamento della popolazione, dallo
Sentenza della Corte di giustizia del 7 febbraio 1984 nella causa C-238/82 Duphar ed altri, Raccolta
1984 pag. 523, punto 16; sentenza della Corte di giustizia del 17 giugno 1997, nella causa C-70/95,
Sodemare ed altri, Raccolta 1997 pag. I-3395, punto 27; sentenza della Corte di giustizia del 28 aprile
1998 nella causa C-158/96, Kohll, Raccolta 1998, pag. I-1931 punto 17.
Causa C-157/99 (Smits/Peerbooms) e causa C-368/98 (Vanbraeckel).
COM(2000) 285 definitivo.
5
sviluppo di nuove tecnologie mediche, nonché dalla dimensione più
internazionale dell'assistenza sanitaria (malattie contagiose, salute ambientale,
maggiore mobilità delle persone, dei servizi e delle merci).
–
L'Unione europea esercita inoltre una funzione di controllo sulla sostenibilità
a lungo termine delle finanze pubbliche. Visto che l'assistenza sanitaria
rappresenta una quota cospicua della spesa pubblica, il settore riveste
fondamentale importanza ai fini dell'attuazione delle raccomandazioni
formulate negli indirizzi di massima di politica economica e nei programmi di
convergenza.
Attualmente, pertanto, i tre obiettivi di garantire l'accesso, la qualità e la sostenibilità
vengono considerati come aspetti degli ambiti politici summenzionati in modo
piuttosto frammentario a livello dell'UE. Dal punto di vista della cooperazione in
vista della modernizzazione della previdenza sociale è importante che tali aspetti
vengano affrontati in modo integrato per le seguenti ragioni: l'accesso a servizi di
assistenza di qualità inadeguata non è desiderabile; tale accesso risulta irrealizzabile
in mancanza della sostenibilità finanziaria; un modo importante di assicurare la
sostenibilità finanziaria è quello di garantire che soltanto le terapie di comprovata
qualità vengano finanziate con fondi pubblici.
3.
LE RISPOSTE POLITICHE DEGLI STATI MEMBRI ALLE SFIDE COMUNI
In risposta alle conclusioni del Consiglio europeo di Barcellona, il Comitato per la
protezione sociale, in cooperazione con il Comitato di politica economica, ha
presentato un questionario agli Stati membri allo scopo di raccogliere informazioni
su come gli Stati membri intendono perseguire il triplice obiettivo dell' accesso,
qualità e sostenibilità, definito nella relazione di orientamento.
Il presente capitolo espone in sintesi le principali problematiche e le strategie
politiche evidenziabili dalle risposte fornite dagli Stati membri al questionario.
Un'analisi più approfondita sarà oggetto di uno specifico documento di lavoro della
Commissione.
3.1.
Accesso all'assistenza sanitaria
Meccanismi per garantire l'accesso
Tutti gli Stati membri riconoscono il diritto universale o quasi all'assistenza sanitaria
alle persone che risiedono nel territorio nazionale. Gli Stati membri possono essere
suddivisi in due ampie categorie in base alle modalità di finanziamento dei sistemi
sanitari e ai requisiti richiesti per esercitare il diritto all'assistenza sanitaria. Il primo
gruppo di sistemi sanitari viene finanziato attraverso il gettito fiscale dello Stato e il
diritto ad accedere all'assistenza è basato sui criteri della cittadinanza o della
residenza. Il secondo gruppo ha avuto origine dalle casse malattia aziendali destinate
ai lavoratori dipendenti e alle loro famiglie, il cui metodo di finanziamento principale
risiede in contributi sociali prelevati sui salari. In pratica però la differenza fra le due
impostazioni è andata via via sfumando in quanto spesso i sistemi basati
sull'occupazione sono stati progressivamente estesi fino a comprendere l'intera
popolazione, mentre i contributi assicurativi hanno finito con l'assumere un ruolo
secondario nel finanziamento rispetto al gettito fiscale.
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Il diritto sostanzialmente universale all'assistenza sanitaria che vige in tutta l'Unione
europea implica la copertura della grande maggioranza della popolazione, benché
possa variare l'estensione di tale copertura. Laddove il sistema è basato sulla
partecipazione al mercato del lavoro si possono riscontrare differenze nel trattamento
riservato alle varie categorie professionali, ad esempio fra i lavoratori dipendenti e i
lavoratori autonomi, benché tali differenze vadano progressivamente riducendosi.
Più fondamentalmente, tutti i sistemi limitano la misura in cui viene coperto il costo
completo delle cure o i vari tipi di prestazioni sanitarie compresi nella copertura.
Pertanto, nella maggior parte degli Stati membri la quota della spesa sanitaria
complessiva a carico delle famiglie ammonta all'incirca al 20-30%.
In risposta all'aumento delle spese sanitarie, gli Stati membri hanno tendenzialmente
aumentato il livello di spesa a carico dei pazienti o direttamente, attraverso
l'introduzione di oneri a carico degli utenti o copagamenti per servizi, oppure
indirettamente, attraverso la limitazione della gamma di servizi compresi nella
copertura. Alcuni paesi hanno stabilito un elenco delle prestazioni ammissibili e
fissato l'ammontare di onorari e/o rimborsi. Altri Stati membri definiscono i criteri di
ammissibilità a seconda dei livelli "di base" dell'assistenza sanitaria necessaria o
demandano ai pazienti il pagamento dell'assistenza richiesta provvedendo
successivamente al rimborso. In molti paesi i pazienti pagano un importo fisso per
vari servizi sanitari mentre in altri devono pagare l'eventuale differenza fra il prezzo
di un servizio o di un prodotto e il relativo tasso di rimborso fisso o variabile. I tassi
di rimborso possono variare a seconda del tipo di servizio fornito (elenco dei servizi
ammissibili), o a seconda dell'utente (es. livello di reddito, spesa sanitaria annua,
età). Tali contributi possono essere coperti dall'assicurazione integrativa privata. Il
ruolo dei copagamenti nel contesto della sostenibilità dei sistemi viene affrontato
ulteriormente al punto 3.5.
La richiesta di contribuire ai sistemi sanitari attraverso un qualche tipo di
partecipazione finanziaria fa insorgere il rischio che i gruppi vulnerabili, non
disponendo di risorse sufficienti per poter far fronte a tali oneri, possano decidere o
essere costretti a rinunciare a cure mediche adeguate. La questione è stata trattata
nella relazione comune sull'inclusione sociale adottata a Laeken nel dicembre 2001 e
viene indicata fra le principali preoccupazioni politiche anche nelle risposte fornite
da numerosi Stati membri che tendono a prevedere disposizioni volte a fissare dei
massimali per le persone che devono sostenere spese mediche particolarmente
elevate o a far sì che le persone a basso reddito paghino una quota inferiore del costo
delle cure.
Tutti gli Stati membri, pertanto, in una forma o nell'altra, fanno riferimento agli
elementi di solidarietà presenti nei loro sistemi, volti, da un lato, ad evitare che i
problemi di salute determinino l'impoverimento dei cittadini e, dall'altro, che il basso
reddito limiti l'accesso delle persone alle cure mediche. Vi è inoltre il riconoscimento
di un'ulteriore dimensione delle disparità in ambito sanitario che risiede nel fatto le
persone appartenenti a gruppi vulnerabili tendono con maggiore probabilità ad
adottare stili di vita meno sani.
In alcuni paesi gli anziani sono oggetto di particolari misure in quanto gruppo a
rischio di non accedere in misura sufficiente ai servizi sanitari e di prevenzione. Tali
misure possono consistere in disposizioni specifiche finalizzate ad assicurare che
l'assistenza sanitaria non risulti un onere economico insostenibile oppure che gli
anziani usufruiscano di servizi medici rispondenti alle loro esigenze specifiche. In
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alcuni paesi gli operatori sanitari vengono incoraggiati ad effettuare con regolarità
brevi visite domiciliari agli anziani. Questo aspetto è di particolare rilevanza al fine
di assicurare un buon coordinamento fra i servizi sanitari e quelli di assistenza di
lunga durata rivolti agli anziani.
Le risposte nazionali forniscono pochi elementi riguardo ad altre potenziali forme di
disparità nell'accesso all'assistenza, quali ad esempio i divari regionali. In risposta
alla domanda se l'accesso a nuove terapie possa dare adito a disparità, non vengono
riferite disparità particolari, pur riconoscendo che la gestione dell'accesso a tali
terapie pone, in effetti, difficoltà notevoli nell'ambito del controllo delle spese che,
considerando il rapido ritmo dello sviluppo tecnologico, sono destinate ad aumentare
ulteriormente.
Sistemi di monitoraggio e valutazione
Numerosi Stati membri hanno adottato o proposto vari indicatori per monitorare
l'accesso. Tali indicatori possono essere basati su misurazioni delle prestazioni
fornite, quali ad esempio: il numero di notti di degenza in ospedale, il numero di
particolari interventi eseguiti, la riabilitazione effettuata per categorie di popolazione.
Essi sono finalizzati a determinare il livello di efficienza, erogazione o le carenze
nelle prestazioni. In molti paesi vi sono liste d'attesa per vari tipi di terapie ma la loro
lunghezza varia notevolmente a seconda del sistema. Nei paesi in cui l'assistenza
sanitaria è basata su sistemi di assicurazione le liste d'attesa sembrano porre meno
problemi.
Sfide
Le tendenze demografiche ed epidemiologiche pongono importanti sfide agli attuali
sistemi sanitari ed essi devono essere costantemente adeguati al fine di rispondere
alla domanda di assistenza prevista e di tenere il passo con i progressi nel settore
medico e tecnologico.
Altre sfide importanti a cui occorre far fronte sono le seguenti:
–
rivedere la gamma di nuove terapie e farmaci forniti o rimborsati;
–
abbreviare i tempi d'attesa per l'assistenza ospedaliera non urgente;
–
creare servizi sanitari più numerosi e di nuova concezione per far fronte
ai pattern di malattia connessi all'invecchiamento e che possono aiutare a
preservare l'autonomia degli anziani;
–
elaborare strategie di prevenzione volte a consentire agli anziani di
condurre una vita attiva, sana e indipendente fino ad età avanzata;
–
assicurare la disponibilità di personale medico sufficiente e con una
formazione adeguata.
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Riforme politiche previste
Gli Stati membri indicano le seguenti priorità:
–
migliorare l'accesso per talune categorie della popolazione (lavoratori
autonomi, anziani, persone a basso reddito);
–
migliorare i tempi di accesso (ridurre i tempi d'attesa);
–
provvedere alla distribuzione di servizi sanitari adeguati su tutto il
territorio nazionale (aree urbane/rurali, regioni prospere/povere);
–
migliorare le modalità di reclutamento e formazione di personale
qualificato (medici, infermieri e personale addetto ad altre mansioni)
tenendo conto dell'invecchiamento del personale attualmente in servizio,
delle difficili condizioni di lavoro e di possibili carenze di personale.
In relazione alle specifiche esigenze sanitarie degli anziani vengono evidenziati i
seguenti aspetti:
–
la necessità di fornire strutture geriatriche alternative o strutture per
prestazioni extraospedaliere di riabilitazione post-acute per liberare posti
letto negli ospedali e consentire agli anziani di condurre una vita attiva e
indipendente il più a lungo possibile;
–
la necessità di istituire o ripristinare centri sanitari locali per agevolare
l'accesso all'assistenza e a cure adeguate, adottando un approccio
multidisciplinare.
In generale, gli Stati membri convengono sul fatto che l'invecchiamento della
popolazione porrà nuove sfide e nuovi problemi se si vogliono mantenere le forme di
accesso generale e universale ai servizi sanitari ai quali i cittadini sono ormai
abituati. Tuttavia, mentre numerosi Stati membri ribadiscono la ferma intenzione di
continuare a perseguire questo obiettivo fondamentale dei propri sistemi, anche a
fronte di un aumento dei costi, altri pongono l'accento sul fatto che si sta cercando di
perfezionare e migliorare i meccanismi di accesso. E' dunque probabile che in futuro
gli Stati membri dovranno concentrare maggiormente gli sforzi sulle politiche volte a
migliorare l'efficienza e l'efficacia dei costi, come evidenziato al punto 3.5 della
presente comunicazione.
3.2.
Accesso all'assistenza di lunga durata
A differenza di quanto è avvenuto per i servizi sanitari, l'esigenza di fornire
assistenza di lunga durata è stata riconosciuta solo recentemente come un rischio
sociale importante che deve essere coperto dai sistemi previdenziali. Per assistenza di
lunga durata si intende l'assistenza fornita a persone che non sono in grado di vivere
autonomamente e che, pertanto, dipendono dall'aiuto altrui per assolvere alle
necessità della vita quotidiana. L'assistenza richiesta può comprendere l'aiuto alla
mobilità, gli acquisti, la preparazione dei pasti e lo svolgimento di altri compiti
domestici fino a giungere, nei casi più estremi, all'igiene personale e
all'alimentazione. Per fornire tale assistenza di lunga durata non occorre essere in
possesso di competenze mediche e pertanto essa viene demandata, in molti casi, ai
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familiari, generalmente ai coniugi e ai figli, che continuano ad essere i principali
prestatori di assistenza di lunga durata.
Per le ragioni esposte al paragrafo 2.2, non ci si può più attendere che i familiari
siano in grado di fornire assistenza nella misura in cui erano soliti farlo in passato.
Un numero crescente di anziani non autosufficienti, pertanto, dipende dalle cure di
operatori professionisti che possono fornire i propri servizi a livello domiciliare o
presso istituzioni specializzate. Il costo dell'assistenza di lunga durata, così come
quello delle cure mediche, spesso supera il reddito attuale della persona bisognosa di
assistenza e può rapidamente esaurire tutte le sue risorse economiche. La necessità di
assistenza di lunga durata, pertanto, rappresenta un importante rischio sociale e pone
evidentemente l'esigenza di introdurre meccanismi di protezione sociale.
Tali meccanismi di protezione sociale assumono forme alquanto diverse negli Stati
membri. In taluni paesi le famiglie continuano ad essere responsabili dell'erogazione
dell'assistenza o del relativo finanziamento. Il sostegno pubblico, sotto forma di
assistenza sociale fornita attraverso servizi sociali o la collocazione presso un istituto
assistenziale, è disponibile soltanto se viene a mancare questo tipo di sostegno
familiare. Dopo la morte della persona che ha usufruito dell'assistenza pubblica il
costo dell'assistenza può essere rimborsato attingendo al patrimonio del defunto. Si
tratta della forma più essenziale di previdenza sociale nella quale gli oneri
dell'assistenza di lunga durata gravano prevalentemente sulle famiglie e lo Stato
interviene soltanto nel caso in cui le famiglie non siano più in grado di fornire
assistenza. In altri paesi, pur non esistendo obblighi giuridici che impongono ai
discendenti di provvedere ai propri genitori anziani, il rischio è comunque a carico
dei singoli individui che devono sostenere i costi dell'assistenza di cui hanno bisogno
attingendo al proprio reddito e al proprio patrimonio.
Un numero crescente di paesi si sta orientando verso sistemi che prevedono una più
ampia ripartizione del rischio. Questo obiettivo può essere raggiunto attraverso
l'erogazione diretta di servizi assistenziali tanto a livello domiciliare che presso
istituti, nonché attraverso meccanismi assicurativi. Tale offerta pubblica di assistenza
è generalmente di competenza delle autorità locali, spesso in collaborazione con
organizzazioni senza scopo di lucro. L'approccio alternativo alla ripartizione del
rischio è un sistema di assicurazione. In alcuni casi per far fronte alle esigenze di
assistenza di lunga durata si ricorre ad assicurazioni malattia obbligatorie; alcuni
paesi hanno introdotto recentemente quale nuova branca del proprio sistema
previdenziale l'assicurazione per l'assistenza di lunga durata. L'erogazione diretta di
servizi assistenziali viene generalmente finanziata attraverso l'imposizione fiscale,
mentre i sistemi di tipo assicurativo tendono ad essere finanziati attraverso i
contributi sociali. Almeno uno dei paesi considerati utilizza le imposte di successione
quale fonte di finanziamento; tale misura appare giustificata nella misura in cui la
socializzazione degli oneri dell'assistenza di lunga durata evita ai discendenti la
rinuncia ad una quota significativa della propria eredità.
L'assistenza di lunga durata può essere erogata in modi diversi. Oltre all'assistenza
familiare, l'assistenza professionale può essere fornita a livello domiciliare, presso
centri sociosanitari diurni, istituti specializzati di assistenza di lunga durata o presso
gli ospedali. I meccanismi previdenziali determinano le modalità di offerta
dell'assistenza. Se vengono erogate risorse più cospicue a favore di istituti di
assistenza di lunga durata rispetto a quelle destinate all'assistenza domiciliare, il
numero delle persone che vivono presso tali istituti tenderà ad aumentare.
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Alcuni Stati membri hanno tentato di introdurre meccanismi previdenziali neutri
rispetto alle modalità di offerta dell'assistenza. A tal fine è necessario, in particolare,
fornire sostegno ai prestatori di assistenza informale. Alle persone dipendenti si può
offrire la possibilità di scegliere fra prestazioni in natura o un contributo in denaro
che può essere assegnato ai familiari che si occupano di loro. L'assistenza informale
può essere incentivata anche attraverso sgravi fiscali, diritto alla pensione e alle
assicurazioni sociali per i prestatori di assistenza, formazione, diritto a congedi dal
lavoro per assistere un familiare, l'offerta di sostituti nei periodi di riposo del
prestatore di assistenza e l'accesso a centri diurni al fine di alleggerire le persone
incaricate dell'assistenza. Diritti e doveri dei prestatori di assistenza informale
possono persino venire stabiliti per contratto. Il sostegno ai prestatori di assistenza
informale presenta il duplice vantaggio di essere una soluzione economicamente
conveniente (di norma le indennità versate ai prestatori di assistenza informale sono
inferiori rispetto al costo di operatori professionisti) e di far sì che l'assistenza venga
fornita da persone fidate con le quali gli assistiti hanno un rapporto di familiarità.
Inoltre la persona dipendente può rimanere a casa propria.
Tutti i paesi dispongono di infrastrutture per l'assistenza professionale di lunga
durata ma l'importanza assunta da tali istituzioni varia a seconda del ruolo svolto
dalle famiglie, dai meccanismi previdenziali esistenti e dall'offerta di servizi e
strutture assistenziali. La mancanza di strutture e servizi può indurre le persone
dipendenti a prolungare la degenza in ospedale o l'assistenza prestata dai familiari.
Sfide
In numerosi Stati membri i meccanismi previdenziali finalizzati a garantire l'accesso
all'assistenza di lunga durata sono di introduzione piuttosto recente, mentre in altri
non si è ancora andati oltre i meccanismi di assistenza sociale. Con il progressivo
aumento della domanda di assistenza di lunga durata, potrebbero verificarsi carenze
di personale specializzato.
Le carenze di personale possono spiegare in parte le scarse capacità nell'ambito
dell'assistenza istituzionale di lunga durata che determinano, a sua volta, il
prolungarsi della degenza ospedaliera degli anziani e l'occupazione di letti nei reparti
di cure acute oltre il tempo strettamente necessario. L'assistenza istituzionale riveste
particolare importanza per le persone affette da morbo di Alzheimer e da altre forme
di demenza che richiedono cure intensive e una sorveglianza costante.
Un'ulteriore sfida a cui far fronte è l'esigenza di coordinare i vari prestatori di
assistenza. Le persone dipendenti generalmente hanno bisogno di una serie di
prestazioni assistenziali, mediche e non, e ciò richiede una positiva collaborazione
fra le famiglie, gli operatori addetti all'assistenza e il personale medico. In questi casi
può risultare utile designare un coordinatore al quale può anche essere affidata la
responsabilità generale della gestione dei costi dei vari tipi di prestazioni.
Riforme politiche previste
Per molti Stati membri la principale priorità è quella di dare attuazione alle
importanti riforme politiche che sono state introdotte recentemente. Altri hanno in
programma l'adozione di nuove misure, volte soprattutto a migliorare il sostegno
rivolto all'assistenza domiciliare. Alcuni paesi stanno predisponendo nuove strutture
allo scopo di fornire assistenza integrata e continua. A tal fine occorre affrontare le
11
complesse esigenze sanitarie e di sostegno sociale di persone non più autosufficienti
o affette da malattie croniche.
3.3.
Qualità dei servizi sanitari
Garantire la qualità nell'organizzazione ed erogazione dei servizi sanitari e
dell'assistenza di lunga durata rappresenta uno degli obiettivi politici chiave per tutti
gli Stati membri.
Appare utile distinguere fra i vari contesti nei quali vengono introdotti i criteri di
qualità. In primo luogo, vi sono criteri di qualità strutturali, relativi alle modalità con
cui un determinato servizio viene dotato di personale e attrezzature e ai casi trattati. I
criteri relativi alla qualità del processo riguardano il funzionamento del servizio e le
modalità con cui vengono effettuati interventi specifici. I criteri relativi agli esiti
(outcome) infine, mirano a misurare la qualità dei servizi in base agli esiti di
interventi specifici, quali ad esempio i tassi di sopravvivenza a lungo termine o le
complicazioni.
In quasi tutti gli Stati membri sono stati formulati criteri strutturali di qualità per
l'assistenza medica ospedaliera. Tali criteri si applicano, ad esempio, al personale
(dotazione di personale, formazione ed esperienza), attrezzature, numero di casi,
norme edilizie, ecc. Detti criteri sono generalmente vincolanti e fissati da organismi
pubblici o erogatori di prestazioni previdenziali. Risulta invece più difficile definire
criteri strutturali per l'assistenza medica ambulatoriale. Generalmente questi ultimi
riguardano soltanto i requisiti di base, quali ad esempio i titoli di studio richiesti per
il personale medico.
La situazione è più variegata per quanto riguarda i criteri di qualità del processo.
Mentre molti operatori sanitari considererebbero le norme e linee guida stabilite da
associazioni mediche e altri organismi formali come una prassi abituale, sul versante
politico l'elaborazione di linee guida per terapie e procedure va ancora a rilento. Gli
Stati membri dimostrano tuttavia un notevole impegno su questo fronte e stanno
compiendo progressi significativi, soprattutto per quanto riguarda l'assistenza medica
ospedaliera.
In questo ambito varia notevolmente il grado di formalità nell'applicazione dei
criteri. In molti casi, come in Danimarca o in Svezia, sono le amministrazioni
pubbliche centrali a stabilire un quadro giuridico o a pubblicare raccomandazioni di
cui occorre tenere conto per l'elaborazione di linee guida più specifiche a livello
locale e regionale da parte di istituti sanitari e previdenziali, associazioni mediche o
altri organismi.
Talune linee guida e norme vengono introdotte su base volontaria, attraverso progetti
pilota, raccomandazioni generali o mediante il ricorso a incentivi fiscali. In generale i
sistemi sanitari nazionali, come avviene nel Regno Unito, possono introdurre norme
più vincolanti avvalendosi degli strumenti di regolamentazione centrale di cui
dispongono e applicare sanzioni al fine di garantire l'osservanza. E' evidente che
l'applicazione di norme di qualità nella prassi clinica è l'elemento chiave di una
politica di qualità per la sanità. Tale obiettivo viene perseguito in numerosi Stati
membri. Il controllo della qualità del processo negli Stati membri secondo modalità
comparabili richiederebbe che l'output del sistema sanitario venisse descritto
sistematicamente, specificando le procedure mediche eseguite e le malattie curate;
12
ciò richiederebbe che le combinazioni malattia-procedura venissero collegate ai
rispettivi tentativi di valutazione qualitativa. Attualmente gli sforzi in questa
direzione non sono ancora molto avanzati.
Soltanto in alcuni Stati membri i programmi di controllo della qualità prevedono in
modo sistematico la valutazione degli esiti sanitari . Benché la valutazione
dell'outcome possa rappresentare, in linea di principio, un buon metodo di
misurazione della qualità degli interventi, essa implica una serie di problemi pratici,
fra i quali la presenza di dati lacunosi o inaffidabili e le difficoltà politiche connesse
all'intervento pubblico in un ambito considerato di stretta competenza degli operatori
sanitari. Ad esempio, soltanto pochi paesi, fra i quali il Regno Unito, hanno
introdotto sistemi di graduatoria degli ospedali in base alla qualità dei servizi forniti.
Il crescente interesse dimostrato per le problematiche connesse alla qualità ha indotto
gli Stati membri a creare istituzioni o organismi specializzati, incaricati di
promuovere il controllo della qualità, effettuare valutazioni, formulare linee guida o
mettere a punto sistemi di accreditamento. In quasi tutti gli Stati membri ormai
esistono organismi centrali preposti a tale compiti.
Spesso l'amministrazione centrale può limitarsi soltanto ad adottare una legislazione
quadro che va poi applicata a livello regionale o locale. Una tendenza degna di nota
che emerge dalle risposte degli Stati membri è l'attenzione rivolta al ruolo dei
pazienti. In quasi tutti i paesi ci si è adoperati per introdurre misure di salvaguardia
dei diritti dei pazienti, in particolare nel settore ospedaliero. A tale proposito
assumono particolare importanza aspetti quali la responsabilizzazione dei pazienti
affinché prendano decisioni informate, l'accesso ad informazioni adeguate e la
trasparenza relativa ai servizi sanitari, alle opzioni terapeutiche e l'accesso alle
cartelle mediche. In Austria, Finlandia e Danimarca, ad esempio, sono in vigore leggi
specifiche che sanciscono i diritti dei pazienti.
E' fondamentale, infine, comprendere qual sia il nesso fra le considerazioni relative
all'accesso e quelle relative alla qualità. Le carenze e le disparità sul versante
dell'accesso ai servizi sanitari costituiscono anche un importante problema di qualità
e nell'elaborazione delle norme di qualità è indispensabile tenere conto degli aspetti
connessi all'accesso e all'equità. Per superare questo tipo di ostacoli occorre
intervenire trasversalmente in vari ambiti politici.
3.4.
Qualità dell'assistenza di lunga durata
La maggior parte degli Stati membri ha adottato norme nazionali di qualità per
l'assistenza agli anziani che tuttavia variano, a seconda che si tratti di norme
giuridicamente vincolanti o di semplici raccomandazioni. Inoltre, da una serie di
risposte al questionario si evince che il settore dell'assistenza di lunga durata, rispetto
a quello dell'assistenza sanitaria, funziona in modo più decentrato e che le autorità
locali e regionali godono di un ampio grado di discrezionalità nell'applicazione delle
norme. E' interessante rilevare, tuttavia, che nel Regno Unito le competenze in
questo ambito sono state riportate a livello nazionale mediante l'istituzione di un
organismo nazionale indipendente, la National Care Standards Commission (NCSC)
con il compito di regolamentare i servizi di assistenza sociale e i servizi sanitari
autonomi. Con questa nuova disposizione ci si propone di elevare la qualità dei
servizi e migliorare il livello di tutela dei gruppi vulnerabili, salvaguardando e
preservando la qualità degli istituti di assistenza per gli anziani.
13
In molti Stati si riscontrano difficoltà connesse al decentramento, quali ad esempio
programmi poco mirati, la scarsa sistematicità dei controlli e la mancanza di
iniziative volte ad elevare il livello qualitativo.
Per quanto riguarda l'assistenza istituzionale, la maggior parte degli Stati membri ha
adottato criteri di qualità strutturali, quali ad esempio le norme edilizie e quelle
relative alle qualifiche del personale. In Belgio e Germania, per esempio, il rimborso
da parte del sistema previdenziale è subordinato al rispetto di dette norme.
Alcuni paesi come la Francia hanno formulato anche criteri di qualità del processo
per le istituzioni. Tale impostazione in materia di qualità dell'assistenza residenziale
prevede specifici target di qualità e la definizione di una "strategia di servizio"
(“facility strategy”) basata su specifiche che fissano gli obiettivi per i principali
criteri di qualità.
Altri paesi, come l'Italia, indicano nella mancanza di sistemi standardizzati per
garantire livelli minimi di assistenza una difficoltà fondamentale per il sistema di
assistenza di lunga durata.
La maggior parte degli Stati membri segnala nelle risposte la mancanza di norme in
materia di assistenza domiciliare. In Belgio sono stati sperimentati sistemi pilota di
norme di qualità, mentre in Danimarca è stato introdotto un sistema di garanzia
locale della qualità. La Francia ha istituito una "Norma per i servizi domiciliari"
volta ad assicurare servizi di qualità. In questo paese è inoltre allo studio la creazione
di un'organizzazione esterna che garantisca l'osservanza di tali norme. Per quanto
riguarda la formazione dei prestatori di assistenza informale, l'Austria dispone di una
legislazione in materia di formazione degli addetti all'assistenza agli anziani, ivi
compresi quelli che operano a livello domiciliare.
Contemporaneamente si è registrato un aumento della domanda di assistenza
domiciliare, dovuto agli sviluppi demografici e, al tempo stesso, al fatto che tale
questione è oggetto di crescente attenzione da parte dei sistemi previdenziali. Come
si è accennato precedentemente, in Grecia l'assistenza agli anziani viene
tradizionalmente considerata un problema familiare. Con il mutare della struttura
familiare, tuttavia, anche la Grecia ha all'esame lo sviluppo di programmi di
assistenza domiciliare.
La maggior parte degli Stati membri afferma che i diritti dei beneficiari sono
contemplati nei criteri di qualità o nella tutela dei diritti pazienti, mentre in qualche
caso esistono leggi specifiche che mirano alla promozione dei diritti degli
utenti/clienti.
Numerosi Stati membri, fra i quali la Finlandia, il Regno Unito e la Svezia, hanno
segnalato fra gli aspetti che destano particolare preoccupazione in questo settore le
carenze di personale, un elevato turnover e una crescente pressione lavorativa.
Secondo molti paesi i mutamenti demografici connessi con l'invecchiamento della
popolazione pongono l'esigenza di aumentare la disponibilità di personale dotato di
formazione e competenze specifiche nonché di adottare nuovi approcci al fine di
rendere più attrattive queste professioni.
Inoltre devono essere adottate alcune misure per ridurre la fatica legata al lavoro
rivolte al personale che opera nel settore dell'assistenza istituzionale. La Svezia,
14
paese in cui si incontrano difficoltà nel reclutare il personale sanitario, ha all'esame
aumenti delle retribuzioni, aumenti della densità di personale, programmi di
formazione in servizio e provvedimenti per migliorare l'ambiente di lavoro del
personale preposto all'assistenza di lunga durata.
Alcuni Stati membri segnalano la mancanza di indicatori e controlli di qualità
adeguati e pongono la definizione di questi aspetti fra le esigenze più immediate alle
quali rispondere. Per affrontare alcune di queste problematiche, il Belgio intende
avviare una nuova politica a favore degli anziani nel 2003 che prevede fra l'altro
l'adozione di strumenti di valutazione delle esigenze di assistenza agli anziani che
fungano anche da strumenti di controllo e valutazione dei risultati ottenuti. La
Danimarca si propone di definire un modello generale di buone prassi, procedure di
follow-up e consolidamento delle norme di qualità presso le autorità locali.
3.5.
Sostenibilità finanziaria dei servizi sanitari
Strutture di finanziamento dei sistemi sanitari nell'UE
Le modalità di finanziamento dei sistemi sanitari nell'Unione europea variano
notevolmente fra gli Stati membri, per lo più in funzione dei diversi modelli adottati
nella strutturazione dei sistemi sanitari stessi. In generale i sistemi sanitari
nell'Unione europea sono sistemi misti, nei quali il finanziamento pubblico (che è
prevalente) viene integrato da alcuni elementi di finanziamento privato. La maggior
parte dei sistemi, ma non tutti, prevede un'assicurazione malattia (obbligatoria) e la
quasi totalità di essi viene finanziata, almeno in parte, direttamente mediante il
gettito fiscale dello Stato. Spesso le risorse necessarie per finanziare i sistemi sanitari
vengono raccolte a livello regionale. Tutti i sistemi prevedono qualche forma di
onere a carico dei pazienti che contribuiscono così al finanziamento della sanità
pubblica. La funzione primaria di tali oneri a carico degli utenti, tuttavia, è più che
altro quella di cercare di esercitare un controllo sulla domanda di beni e servizi
sanitari.
Sfide comuni alla sostenibilità finanziaria dei sistemi sanitari pubblici
Riguardo ai mezzi per assicurare la sostenibilità finanziaria dei sistemi sanitari
pubblici, gli Stati membri hanno enucleato una serie di sfide che i propri sistemi
devono affrontare. Nonostante le differenze riscontrabili fra i sistemi sanitari dei vari
paesi dell'UE è possibile individuare alcune sfide comuni.
In merito alle sfide a lungo termine alla sostenibilità finanziaria dei sistemi sanitari,
gli Stati membri hanno delineato i principali sviluppi a livello della società già
descritti nel capitolo 2:
–
le notevoli pressioni esercitate all'interno del sistema sanitario sia da parte degli
operatori sanitari che dei pazienti a favore della maggiore diffusione di nuove
e costose tecnologie mediche;
–
la tendenza a lungo termine delle popolazioni ad incrementare i consumi
man mano che aumenta il tenore di vita nell'arco del tempo quale fonte di
aumento della spesa all'interno dei sistemi sanitari;
–
i cambiamenti demografici connessi all' invecchiamento delle popolazioni.
15
Nelle risposte fornite ai questionari, gli Stati membri hanno richiamato l'attenzione
sulle seguenti sfide a breve termine poste nell'immediato alla gestione finanziaria dei
sistemi sanitari pubblici:
–
la necessità di ridurre il consumo eccessivo di beni e servizi sanitari al di là di
ciò che risulta efficace nel migliorare gli esiti sanitari;
–
in taluni Stati membri si rileva l'esigenza pressante di far fronte a
sconfinamenti di spesa immediati che mettono a repentaglio l'equilibrio
finanziario dei fondi cassa malattia e/o rendono alquanto difficile la gestione
generale delle finanze pubbliche;
–
in altri Stati membri le pressioni sono di tipo diverso e riguardano
maggiormente la necessità di aumentare il volume dei servizi, riducendo, fra
l'altro, i tempi di attesa senza tuttavia minacciare la gestione finanziaria del
sistema.
Alla luce di queste tendenze a breve e lungo termine in relazione alla sostenibilità
finanziaria dei propri sistemi sanitari, numerosi Stati membri segnalano le sfide da
superare per riformare i propri sistemi sanitari, fra le quali, ad esempio, quelle citate
di seguito:
–
ricerca dei mezzi che consentano l'uso più efficiente delle risorse;
–
stimolare una più attiva partecipazione del personale medico e degli operatori
sanitari nella gestione delle risorse.
Tendenze recenti della spesa sanitaria
Benché molte delle risposte degli Stati membri al questionario CPE/CPS vertessero
sui recenti sviluppi della spesa sanitaria, le risposte non hanno fornito in modo
sistematico indicazioni quantitative delle tendenze nei livelli generali della spesa
sanitaria. Inoltre, anche laddove vengono forniti dati in merito, essi non risultano
necessariamente coerenti o confrontabili fra i vari Stati membri. Di conseguenza, tali
informazioni non possono essere immediatamente utilizzate per la comparazione
della spesa sanitaria fra i vari Stati membri dell'UE. Nell'allegato 1, tabella 4,
vengono forniti a scopo illustrativo i dati più aggiornati tratti dalla banca dati dell'
OCSE sulla sanità.
Le risposte al questionario consentono comunque di effettuare alcuni confronti
qualitativi, fermi restando i limiti dovuti all'insufficiente coerenza e comparabilità a
cui si è già accennato. In base ai dati disponibili sembra si possano evidenziare le
seguenti differenze fra gli Stati membri nell'andamento recente della spesa sanitaria e
nelle strategie politiche adottate in risposta.
–
In molti Stati membri il rapido incremento della spesa desta preoccupazione, in
quanto la spesa pubblica cresce spesso ad un ritmo più rapido rispetto al PIL e i
settori sanitari vanno così assumendo un peso sempre maggiore in termini di
percentuale del PIL. Il problema interessa paesi quali il Belgio, la Germania, la
Francia, l'Italia, il Lussemburgo e il Portogallo. Spesso gli sconfinamenti di
spesa nel settore sanitario sono motivo di preoccupazione nell'ambito della più
generale gestione delle finanze pubbliche. In taluni Stati membri tali
sconfinamenti permangono nonostante l'esistenza di numerosi meccanismi di
16
controllo dei costi. Va fatto rilevare, tuttavia, che il rapido incremento in paesi
come il Portogallo e l'Italia si registra nel contesto di livelli relativamente bassi
di spesa sanitaria pubblica complessiva.
–
Anche in altri Stati membri si è avuto un aumento altrettanto rapido della spesa
che tuttavia è stato il risultato di misure politiche volte deliberatamente ad
aumentare le risorse destinate alla sanità nell'intento di migliorare la qualità
dell'assistenza. In questo gruppo di paesi rientrano la Danimarca, l'Irlanda e il
Regno Unito.
–
Vi è infine un terzo gruppo di paesi, per i quali le risposte al questionario
indicano che i livelli di spesa sono relativamente stabili e pertanto la necessità
di contenimento dei costi non costituisce un'esigenza pressante: è questo il caso
della Spagna, in cui le politiche mirano più che altro a migliorare la gestione e
l'efficienza del sistema sanitario nazionale.
Numerosi Stati membri hanno segnalato il netto incremento della spesa per farmaci
fra le principali componenti di crescita della spesa.
Sostenibilità finanziaria a lungo termine della sanità pubblica
Anche a questo proposito, non tutti gli Stati membri hanno fornito dati quantitativi
sulla possibile evoluzione della spesa sanitaria a lungo termine. Laddove sono state
fornite stime quantitative, gli Stati membri hanno spesso accluso una sintesi delle
proiezioni elaborate nell'ambito del mandato del CPE nel 20016. Alcuni paesi, fra i
quali Belgio, Spagna e Finlandia, hanno fornito anche informazioni basate su altre
proiezioni a lungo termine. Nella maggior parte dei casi, le proiezioni nazionali
alternative hanno fornito stime degli incrementi a lungo termine della spesa sanitaria
che si attestano a livelli inferiori rispetto a quelli del CPE. Ciò non sorprende in
quanto le stime CPE si limitano a misurare l'impatto dei mutamenti demografici,
ipotizzando la neutralità degli altri fattori di lievitazione dei costi. E' tuttavia
prevedibile che gli altri fattori, fra i quali, in particolare, la diffusione di nuove e
costose tecnologie mediche, possano esercitare un'ulteriore pressione al rialzo sui
livelli generali di spesa.
Le proiezioni CPE sono esposte in sintesi nell'allegato1, tabella 3. Tali previsioni a
lungo termine vanno comunque considerate con la dovuta cautela, come è stato
sottolineato nella relazione CPE.
Le proiezioni CPE, insieme alle altre proiezioni nazionali summenzionate, indicano
che i futuri aumenti della spesa pubblica per la sanità e l'assistenza di lunga durata
potrebbero essere cospicui e comportare pertanto notevoli oneri supplementari
destinati a gravare sulle finanze pubbliche a lungo termine. Le previsioni CPE per la
spesa pubblica destinata alla sanità indicano che l'impatto dei cambiamenti
demografici potrebbe essere compreso fra 0,7 e 2,3 punti percentuale del PIL
nell'arco di un periodo di proiezione di cinquant'anni. In alcuni Stati membri
(Germania e Irlanda) nel periodo considerato si prevedono aumenti della spesa
6
Relazione del Comitato di politica economica su "budgetary challenges posed by ageing populations:
the impact on public spending on pensions, health and long-term care for the elderly and possible
indicators of the long-term sustainability of public finances".
http://europa.eu.int/comm/economy_finance/epc/epc_ageing_en.htm.
17
all'incirca pari o superiori a 2 punti percentuale del PIL (l'Austria ha rivisto le proprie
proiezioni nel 2002; i nuovi dati sono riportati nella nota successiva alla tabella 3).
In sintesi, dunque, si prevede un'ulteriore e significativa crescita della spesa nel
settore della sanità. Alcuni Stati membri fanno rilevare inoltre che vi sarà l'esigenza
di adottare misure politiche specifiche al fine di prepararsi ad affrontare le
conseguenze finanziarie dell'invecchiamento della popolazione, in particolare gli
aumenti previsti a lungo termine anche per altre spese connesse all'invecchiamento
come le pensioni.
Meccanismi di controllo dei costi
In generale, le risposte al questionario hanno fornito una gran quantità di
informazioni qualitative sulle misure di controllo dei costi negli Stati membri, anche
se non sempre è stato specificato quali di esse fossero efficaci. Di seguito viene
esposta un'ampia panoramica dei tipi di misure adottate in vari Stati membri sulla
base di una classificazione utilizzata dall'OCSE.7
(1)
Misure volte a trasferire i costi sugli utenti.
In quasi tutti gli Stati membri è previsto un qualche tipo di onere a carico degli utenti
di beni e servizi sanitari: in alcuni casi tali oneri possono consistere in contributi alle
spese di degenza ospedaliera o visite mediche; nella maggior parte dei casi si tratta di
contributi all'acquisto dei farmaci prescritti nell'ambito dell'assistenza sanitaria di
base. Le misure volte a trasferire i costi sull'utenza hanno un duplice scopo: in primo
luogo quello di spostare direttamente gli oneri di finanziamento dalle finanze
pubbliche a fonti private. Tale motivazione risulta preponderante negli aumenti degli
oneri a carico degli utenti applicati in Finlandia per tutti gli anni novanta. In secondo
luogo, le misure sono finalizzate ad esercitare un controllo sulla domanda di servizi
da parte dell'utenza, contenendo così, indirettamente, la spesa pubblica (nonché la
spesa complessiva). Tuttavia, gli oneri a carico degli utenti non risulteranno efficaci
quali mezzo di controllo della domanda se rimborsati dall'assicurazione malattia
complementare.
(2)
Controllo dei prezzi e dei volumi sia sul lato dell'offerta che sul lato della
domanda
In alcuni Stati membri, esistono accordi tariffari nazionali fra i prestatori di beni e
servizi sanitari (ossia i produttori o le organizzazioni di categoria degli operatori
sanitari) e i finanziatori dell'assistenza sanitaria. Tali accordi esistono, ad esempio, in
Belgio e in Spagna. In particolare, in quasi tutti gli Stati membri vigono accordi
specifici relativi ai prodotti farmaceutici. Gli accordi stabiliscono generalmente i
prezzi dei farmaci, richiedono l'impiego di prodotti generici al posto dei prodotti di
marca e, in alcuni casi, fissano massimali di spesa per tali prodotti a livello aggregato
(ad es. in Spagna).
In alcuni paesi esistono barriere dirette all'accesso ad alcuni servizi sanitari. Nel
Regno Unito, nei Paesi Bassi, in Finlandia e in Danimarca, per esempio, l'accesso ad
alcuni medici specialisti è subordinato all'invio da parte di un medico generico.
7
OECD (1994), Economics Department Working Paper No. 149, H. Oxley & M. MacFarlan, “Health
Care Reform: Controlling Spending and Increasing Efficiency”.
18
L'esperienza ha dimostrato che tale meccanismo risulta efficace nel controllare le
spese sanitarie.
(3)
Riforme volte a incoraggiare l'uso efficiente delle risorse
In alcuni casi, i finanziatori dell'assistenza sanitaria esercitano controlli diretti in
senso discendente sulla spesa, ad esempio assegnando dotazioni finanziarie fisse agli
enti sanitari regionali o agli ospedali. E' quanto avviene, ad esempio, in Grecia, Italia
e Portogallo. Nei sistemi sanitari dell'UE si ricorre in misura crescente a contratti fra
gli "acquirenti" di beni e prestazioni sanitarie (ossia i finanziatori oppure terzi come
le compagnie di assicurazioni) e i "fornitori" al fine di assicurare l'uso più efficiente
delle risorse finanziarie. In alcuni casi, tali contratti impongono che gli importi di
tutti gli eventuali sconfinamenti di spesa vengano detratti dal bilancio preventivo
dell'esercizio seguente. Tale misura si applica ad esempio agli ospedali in Belgio e
agli enti mutualistici e sanitari in Irlanda. Questa impostazione sembra essere
piuttosto efficace nel promuovere l'efficienza. In altri paesi lo stanziamento di risorse
finanziarie viene sempre più spesso collegato a criteri di performance o al case mix
degli ospedali. Anche queste misure sembrano essere piuttosto efficaci nell'elevare i
livelli di efficienza. E' quanto è avvenuto in Austria, dove l'introduzione di questi
contratti ha determinato un netto calo della durata media delle degenze ospedaliere.
In altri paesi, come la Spagna e il Portogallo, le prestazioni nell'ambito del sistema
sanitario pubblico saranno fornite in misura crescente da fornitori privati. Fra gli
Stati membri, la Spagna è quello che ha dato maggiore spazio a meccanismi di
mercato nella sanità.
3.6.
Sostenibilità finanziaria dell'assistenza di lunga durata
Struttura di finanziamento dell' assistenza di lunga durata nell'UE
La situazione del finanziamento dei sistemi di assistenza di lunga durata nell'Unione
europea è ancor più difficile da classificare di quella relativa ai sistemi sanitari. Ciò
in quanto l'assistenza di lunga durata spesso dipende da varie strutture pubbliche e,
nella maggior parte dei casi, viene finanziata da più di un bilancio, generalmente dal
bilancio relativo alla sanità e da quello relativo ai servizi sociali. Inoltre l'assistenza
di lunga durata fornita nell'ambito del sistema sanitario è spesso difficilmente
scindibile da altri interventi sanitari di tipo più tradizionale. Infine, i servizi sociali
connessi all'assistenza di lunga durata vengono erogati al livello più immediatamente
locale, ragione per cui risulta talvolta difficile individuare tendenze a livello
nazionale. In alcuni Stati membri esistono sistemi assicurativi specifici per lo stato di
dipendenza mentre in altri tali sistemi sono in via di istituzione.
Sfide
La problematica più comune per il finanziamento dell'assistenza di lunga durata che
emerge dalle risposte al questionario pervenute dagli Stati membri è
l'invecchiamento. In primo luogo, l'invecchiamento determinerà un considerevole
aumento del numero di persone anziane e molto anziane. In secondo luogo,
l'assistenza a lungo termine costituisce un settore ad altissima intensità di
manodopera. Alcuni Stati membri hanno prospettato la possibilità che nel settore si
registrino gravi mancanze di personale (anch'esse connesse all'invecchiamento),
elemento che contribuisce, in sé, a far lievitare il costo della manodopera. Nella
19
relazione tedesca si fa rilevare che la pressione esercitata dall'invecchiamento sui
sistemi di assistenza di lunga durata sarà alimentata in misura notevole dal marcato
aumento dell'incidenza di malattie croniche come la demenza che, pur non
richiedendo interventi impegnativi dal punto di vista medico convenzionale,
comportano comunque pesanti oneri in termini assistenziali.
Oltre a citare la problematica dell'invecchiamento, nelle relazioni danese e tedesca si
fa rilevare che se proseguiranno le tendenze evidenziate in passato, potrebbe
verificarsi un aumento della domanda di servizi di assistenza formale a seguito della
minore disponibilità di assistenza informale dovuta ai mutamenti che investono la
società.
Il Portogallo e l'Italia citano una serie di difficoltà che questi due paesi devono
affrontare nell'accostarsi a un sistema coerente di assistenza per gli anziani. Una
delle principali sfide è quella di fornire soluzioni integrate per i pazienti, che coprano
l'intera gamma dei servizi di assistenza richiesti, ivi compresi i servizi sanitari.
Un'altra sfida è lo sviluppo dell'offerta di servizi di assistenza per gli anziani a livello
domiciliare, che, oltre a rispondere ai desideri delle persone anziane, risulta
economicamente più efficiente.
Tendenze recenti nella spesa per l'assistenza di lunga durata
Le informazioni pervenute al riguardo nelle relazioni nazionali sono piuttosto
frammentarie, in parte a causa della difficoltà di quantificare i costi dei servizi di
assistenza di lunga durata, che sono finanziati da una molteplicità di fonti di bilancio.
Fra gli Stati membri che forniscono comunque alcuni dati quantitativi è difficile
individuare tendenze transnazionali chiaramente definite. In Danimarca le risorse
destinate a questo settore sono andate aumentando in termini reali, benché il tasso
d'incremento resti al di sotto della crescita reale del PIL. All'incremento delle spese
hanno contribuito sia l'aumento del numero degli anziani che l'aumento dei costi pro
capite. L'incremento dei costi è stato notevole anche in Spagna, paese in cui sono in
aumento le risorse destinate all'assistenza di lunga durata erogate dalle Comunità
autonome, e in Lussemburgo, paese in cui l'istituzione di un sistema di assicurazione
per lo stato di dipendenza è ancora allo stadio iniziale.
Previsioni di spesa a lungo termine
Anche le informazioni disponibili sulle previsioni a lungo termine per la spesa
destinata all'assistenza di lunga durata sono alquanto frammentarie. Gli Stati membri
che forniscono comunque alcuni dati in merito basano le proprie proiezioni
essenzialmente sulle previsioni CPE. Per ulteriori informazioni si rinvia all'allegato
1, tabella 3.
Meccanismi di controllo dei costi
In alcuni Stati membri una politica integrata per l'assistenza di lunga durata è ancora
in via di elaborazione e, pertanto, non si pone ancora l'esigenza di misure
espressamente finalizzate al controllo dei costi. E' questo il caso, ad esempio, del
Belgio.
In Francia e in Portogallo, gli stanziamenti finanziari vengono effettuati sulla base di
piani e obiettivi nazionali. Per la Francia gli obiettivi relativi a questo settore sono
20
integrati con quelli stabiliti per l'assistenza sanitaria in generale. Tali stanziamenti e
obiettivi vengono fissati al fine di limitare a priori le spese. Nelle relazioni non viene
specificato, tuttavia, se essi risultino efficaci nel controllare i costi. In Germania la
responsabilità del controllo dei costi spetta in parte alla cassa malattia
In alcuni paesi i servizi da fornire vengono definiti a priori, limitando in tal modo,
almeno in parte, i margini di incremento della spesa. In Austria essi vengono fissati
per legge, mentre in Danimarca e Lussemburgo dipendono da un piano di assistenza
individualizzato basato sui bisogni. In Irlanda si sta sperimentando l'assistenza
domiciliare che risulta generalmente meno costosa e risponde generalmente alle
preferenze degli anziani.
In Francia, il controllo dei costi viene esercitato anche attraverso l'imposizione a
carico degli utenti, commisurati alle risorse finanziarie (ivi compreso il sussidio
sociale di indipendenza di recente introduzione) degli anziani.
4.
CONCLUSIONI
Le risposte fornite dagli Stati membri confermano l'utilità del triplice obiettivo di
ampia portata di assicurare l'accesso, la qualità e la sostenibilità finanziaria quale
presupposto per l'elaborazione di politiche in materia di servizi sanitari e assistenza
di lunga durata per gli anziani. Tutti gli Stati membri si stanno adoperando al fine di
individuare l'equilibrio ottimale per conseguire questo triplice obiettivo: come
raccogliere risorse sufficienti per assicurare a tutti un'assistenza adeguata e di qualità
elevata, fornendo al tempo stesso servizi con un migliore rapporto costo-efficacia?
Le risposte pervenute dagli Stati membri testimoniano come la ricerca di un tale
equilibrio rappresenti una difficile sfida per la gestione generale dei sistemi. In
numerose risposte nazionali si sottolinea la necessità di assicurare un valido processo
decisionale all'interfaccia fra il settore sanitario e quello emergente dell'assistenza di
lunga durata e di migliorare il coordinamento tanto nell'ambito dei servizi sanitari
che in quello dell'assistenza di lunga durata destinata agli anziani. Il raggiungimento
di un equilibrio ottimale a tal fine implica inoltre questioni di governance; occorre
coniugare, da un lato, l'accento (spesso posto a livello centrale) sulla qualità, le
norme e il controllo dei costi e, dall'altro, la gestione ed erogazione dei servizi a
livello locale.
Pur non rientrando esplicitamente fra le finalità del questionario, alcune risposte
degli Stati membri pongono in evidenza le notevoli sfide e opportunità per
l'occupazione nel settore dell'assistenza. Fra le sfide figurano: come evitare la fuga
del personale che opera talvolta in condizioni di lavoro alquanto difficili; come
reclutare e formare nuovo personale in vista dell'aumento della domanda previsto per
i prossimi decenni; come dare impulso alla qualità del lavoro, fornendo opportunità
di sviluppo di competenze e avanzamento di carriera nel settore. Si delineano
chiaramente possibilità di aumentare i livelli di occupazione nel settore. Il settore dei
servizi sanitari e sociali rappresenta già un importante serbatoio di posti di lavoro:
nel 2001 dava lavoro al 9,7% del totale degli occupati nell'Unione europea. 8
8
Employment in Europe 2002, pag. 32. http://europa.eu.int/comm/dgs/employment_social/key_en.htm.
21
In relazione all'accesso, gli Stati membri ribadiscono la loro ferma intenzione di
mantenere, quale caposaldo dei loro sistemi, un accesso generale e completo, anche a
fronte dell'incremento dei costi; molti di essi propongono comunque di perfezionare
e migliorare ulteriormente i meccanismi di accesso.
Per quanto riguarda l'ambito della qualità, le risposte indicano che vi sono margini di
manovra per intensificare la cooperazione fra gli Stati membri nel settore della
qualità dell'erogazione dei servizi sia sul versante dei servizi sanitari che su quello
dell'assistenza di lunga durata. Ciò vale, in particolare, nella prospettiva di una
maggiore mobilità transfrontaliera dei pazienti e dell'ampliamento dell'Unione
europea. Il programma d'azione comunitario nel settore della sanità pubblica che
entrerà in vigore nel gennaio 2003 contribuirà all'elaborazione di strumenti di
valutazione della qualità.
Quanto alla sostenibilità finanziaria, gli Stati membri richiamano l'attenzione
sull'impegno richiesto affinché le risorse e, in particolare, le nuove tecnologie,
possano essere impiegate garantendo l'efficienza e l'efficacia dei costi e affinché gli
operatori sanitari e i pazienti integrino nelle proprie decisioni considerazioni relative
ai costi.
Raccomandazioni per le prossime tappe
La Commissione invita il Consiglio, sulla base della presente comunicazione, ad
adottare la relazione comune richiesta dal Consiglio europeo di Barcellona e a
presentarla al Consiglio europeo della primavera 2003.
Il processo di reciproco apprendimento e di scambio cooperativo deve proseguire con
particolare riguardo alle problematiche individuate nella relazione comune. La
Commissione, nell'autunno 2003, presenterà ulteriori proposte al fine di promuovere
tale cooperazione. La comunicazione di cui sopra dovrà prendere in esame anche gli
aspetti specifici delle problematiche in questione connessi all'ampliamento
dell'Unione europea.
La cooperazione fra gli Stati membri potrebbe incentrarsi sullo scambio di esperienze
e buone prassi in relazione a ciascuno dei tre ampi obiettivi da perseguire. Occorre
rivolgere particolare attenzione al miglioramento della base informativa e agli
indicatori quali presupposti per la suddetta cooperazione, mettendo a frutto gli stretti
rapporti di collaborazione esistenti fra Eurostat e l'OCSE in questo ambito. Sarebbe
utile, inoltre, approfondire nello specifico gli aspetti connessi all'occupazione.
22
ALLEGATO 1
ALLEGATO 1: TABELLE E GRAFICI
Grafico 1a:
Piramide della popolazione nel 2000 - UE15
EUROSTAT - Proiezioni demografiche - Scenario di riferimento (1999)
90+
90+
85-89
85-89
80-84
Uomini
80-84
75-79
Donne
75-79
70-74
70-74
65-69
65-69
60-64
60-64
55-59
55-59
50-54
50-54
45-49
45-49
40-44
40-44
35-39
35-39
30-34
30-34
25-29
25-29
20-24
20-24
15-19
15-19
10-14
10-14
5-9
5-9
0-4
15
20
10
0-4
5
0
milioni
5
10
15
20
Grafico 1b:
Piramide della popolazione nel 2050 - UE15
EUROSTAT - Proiezioni demografiche - Scenario di riferimento (1999)
90+
90+
85-89
85-89
80-84
80-84
Uomini
70-74
70-74
65-69
65-69
60-64
60-64
55-59
55-59
50-54
50-54
45-49
45-49
40-44
40-44
35-39
35-39
30-34
30-34
25-29
25-29
20-24
20-24
2
15
10
15-19
15-19
10-14
10-14
5
Donne
75-79
75-79
5-9
5-9
0-4
0-4
0
milioni
Fonte: EUROSTAT
23
5
10
15
20
Grafico 1c: Andamento previsto della popolazione in età lavorativa e della
popolazione anziana (milioni)
250
225
Età lavorativa
200
Occupazione
175
150
125
Anziani
100
75
50
2000
2005
2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
.
Nota:
La popolazione in età lavorativa è composta dalle persone di età compresa fra i 15 e i 64 anni.
La popolazione anziana è composta da persone di 65 anni e oltre.
Fonte: Comitato per la politica economica (2001) “Budgetary challenges posed by ageing
populations”,Eurostat e proiezioni a cura del Gruppo di lavoro CPE sull'invecchiamento delle
popolazioni.
Grafico 2a: Diagrammi delle età riferiti alla spesa pubblica destinata alla sanità
Regno Unito
20
Spesa media pro capite espressa come quota del PIL pro capite
Francia
Germania
Austria
Belgio
15
Finlandia
Spagna
Svezia
Paesi Bassi
Italia
(%)
Regno Unito
10
Danimarca
Spagna
5
Francia
Austria
0
0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
95+
Classi di età
Note:
(1) I diagrammi delle età, espressi come quote del PIL pro capite, sono quelli utilizzati per elaborare le proiezioni della spesa sanitaria. L'anno di
riferimento utilizzato per le proiezioni varia leggermente fra gli Stati membri e pertanto i diagrammi riportati nel grafico di cui sopra sono riferiti ad
anni diversi a seconda degli Stati membri: il 1997 per la Francia, il 1998 per il Belgio, la Danimarca, la Spagna e il Regno Unito; il 1999 per l'Italia;
2000 per la Germania, la Finlandia, i Paesi Bassi, l'Austria e la Svezia.
(2) I diagrammi di spesa in questo caso si riferiscono esclusivamente alla spesa pubblica destinata alla sanità. In particolare sono escluse la
spesa privata e la spesa pubblica per l'assistenza sanitaria di lunga durata. Per la definizione dei vari tipi di spesa ai fini delle proiezioni si rinvia
all'allegato 4.
(3) Quando il diagramma è piatto all'estremità della distribuzione delle classi di età, ciò è dovuto generalmente al fatto che negli Stati membri in
questione non era disponibile una ripartizione per classi di età per le età più avanzate.
Fonte: Comitato per la politica economica (2001) “Budgetary challenges posed by ageing populations”
24
Grafico 2b: Diagrammi delle età riferiti alla spesa pubblica destinata all'assistenza di
lunga durata
Regno Unito
Spesa media pro capite espressa come quota del PIL pro capite (%).
20
Francia
Germania
Belgio
Austria
15
Finlandia
Spagna
Svezia
Paesi Bassi
Italia
(
Regno unito
10
Danimarca
Spagna
5
Francia
Austria
0
0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
95+
Classi di età
Note:
(1) I diagrammi delle età, espressi come quote del PIL pro capite, sono gli stessi utilizzati per elaborare le proiezioni della spesa sanitaria. L'anno
di riferimento utilizzato per le proiezioni varia leggermente fra gli Stati membri e pertanto i diagrammi riportati nel grafico di cui sopra sono riferiti
ad anni diversi a seconda degli Stati membri: il 1997 per la Francia, il 1998 per il Belgio, la Danimarca, la Spagna e il Regno Unito; il 1999 per
l'Italia; 2000 per la Germania, la Finlandia, i Paesi Bassi, l'Austria e la Svezia (sono stati omessi i diagrammi relativi al Portogallo in quanto viene
utilizzato un diverso sistema di classificazione dell'età).
(2) I diagrammi di spesa in questo caso si riferiscono esclusivamente alla spesa pubblica destinata l'assistenza sanitaria di lunga durata. In
particolare è esclusa la spesa privata.
(3) Quando il diagramma è piatto all'estremità della distribuzione delle classi di età, ciò è dovuto generalmente al fatto che negli Stati membri in
questione non era disponibile una ripartizione per classi di età per le età più avanzate.
Fonte: Comitato per la politica economica (2001) “Budgetary challenges posed by ageing populations”
25
Tabella 3: Spesa pubblica totale destinata ai servizi sanitari e all'assistenza di lunga
durata
Espressa come quota del PIL. Variante demografica centrale
TOTALE SERVIZI SANITARI E
ASSISTENZA DI LUNGA DURATA
Spesa come
quota del
PIL nel 2000
Aumento della
spesa in
percent. del PIL
fra il 2000
e il 2050
pro
capite
6.1%
8.0%
+2.1
+2.7
+2.4
+3.5
6.9%
6.6%
5.5%
7.2%
5.8%
+1.7
+1.9
+3.2
+2.8
+2.5
+2.5
+2.1
+3.8
+3.1
6.2%
8.8%
+2.8
+3.0
UK
6.3%
EU (media
ponderata) (3)
6.6%
Note:
Aumento della
spesa in
percent. del PIL
fra il 2000
e il 2050
Spesa come
quota del
PIL nel 2000
pro
capite
per ogni
lavoratore
B
DK
D (1)
EL (1)
E (1)
F
IRL (2)
I
NL
A
P (1)
FIN
S
ASSISTENZA DI LUNGA
DURATA
SERVIZI SANITARI
+1.3
+0.7
+1.4
+1.7
+1.7
+1.2
+3.9
+3.3
5.3%
5.1%
5.7%
4.8%
5.0%
6.2%
5.9%
4.9%
4.7%
5.1%
5.4%
4.6%
6.0%
+1.8
+2.5
+2.2
+2.7
Spesa come
quota del
PIL nel 2000
per ogni
lavoratore
Aumento della
spesa in
percent. del PIL
fra il 2000
e il 2050
pro
capite
per ogni
lavoratore
0.8%
3.0%
+0.8
+2.1
+0.8
+2.5
0.7%
0.7%
0.6%
2.5%
0.7%
+0.5
+1.5
+1.0
+1.7
+0.8
+1.2
+1.0
+1.5
+1.1
+2.1
+1.6
+1.5
+1.9
+2.3
+1.7
+1.3
+2.0
+1.3
+1.8
+1.2
+0.4
+2.2
+1.0
+0.6
+0.2
+0.4
+2.5
+1.1
1.6%
2.8%
+1.7
+2.0
+2.1
+2.1
4.6%
+1.0
+1.4
1.7%
+0.8
+1.0
5.3%
+1.3
+1.7
1.3%
+0.9
+1.0
(1) Non sono ancora disponibili i risultati relativi alla spesa pubblica destinata all'assistenza sanitaria di numerosi Stati.
(2) I risultati per l'Irlanda sono espressi come quota del PNL.
(3) Le ponderazioni sono calcolate in base agli Stati membri per i quali sono disponibili i risultati. Per i servizi sanitari la ponderazione è
relativa all'UE-14, mentre per l'assistenza di lunga durata e per la spesa totale destinata ai servizi sanitari e all'assistenza sanitaria la
media è relativa a 10 Stati membri.
Fonte: Comitato per la politica economica (2001) “Budgetary challenges posed by ageing populations”
Nota 13/11/2002: Nuova proiezione, basata su nuove previsioni demografiche, a cura dell'Ufficio nazionale di statistica
austriaco nel 2002.
Austria (2002)
5,6%
+2,4
+2,5
4,9%
+15
26
+1,6
0,7%
+0,9
+0,9
Grafico 4 a: Spesa sanitaria totale come quota del PIL (%)
Tabell
Austria
Belgio
Danimarc
Finlandi
Francia
Germania
Grecia
Irlanda
Italia
Lussemburg
Paesi Bassi
Portogall
Spagn
Svezia
Regno Unito
Spesa sanitaria totale in % del PIL
1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
7.6
6.4
9.1
6.4
6.6
7.2
8.7
7.2
8.8
6.6
8.4
9.3
5.9
7.5
5.6
5.4
9.1
5.6
5.9
7.3
6
5.4
8.7
5.9
7.6
Repubblica ceca
Ungheria
Polonia
Rep. slovacca
Turchia
3.3
2.2
7.1
7.4
8.5
7.9
8.6
8.7
7.5
6.6
8
6.1
8
6.2
6.6
8.5
6
7.1
7.7
8.4
9
8.9
7.8
7
8.3
6
8.2
6.8
6.8
8.4
6.5
7.5
7.9
8.5
9.1
9.1
9.9
7.2
7.6
8.4
6.2
8.4
7
7.2
8.6
6.9
7.9 7.9 8.6 8.7
8
8 8.1
8
8.1 7.9 8.7 8.8 8.5 8.5 8.7 8.7
8.8 8.5 8.2 8.3 8.2 8.4 8.5 8.3
8.3 7.8 7.5 7.7 7.3 6.9 6.9 6.6
9.5 9.4 9.6 9.6 9.4 9.3 9.4 9.5
9.9 10.2 10.6 10.9 10.7 10.6 10.7 10.6
8.1 8.9 8.9 8.9 8.7 8.7 8.7 8.3
7.5 7.5 7.2
7 6.9 6.8 6.8 6.7
8.1 7.8 7.4 7.5 7.7 7.7 7.8 8.1
6.4 6.1 6.4 6.4 5.9 5.8
6
8.5 8.4 8.4 8.3 8.2 8.1 8.2 8.1
7.3 7.3 8.3 8.5 8.6 8.3 8.4 8.2
7.5 7.4 7.7 7.7 7.6 7.6 7.7 7.7
8.6 8.2 8.1 8.4 8.1 7.9
6.9
7
7
7 6.8 6.8 7.1 7.3
5
5.3
5.2
7.1
6.6
5.4
7.7
6.6
7.2
7.7
6.4
7.3
8.3
6
7.3
7.5
6
7.1
7.2
6.4
3.6
3.8
3.8
3.7
3.6
3.4
3.9
8.7
10 11.9 12.6
13 13.3 13.2 13.3 13.2
Stati Uniti
Canada
7.1 8.2
9 9.7
10 9.8 9.5 9.1 8.9
Copyright OECD HEALTH DATA 2002 4th ed.
7.1
7
6.1
6.1
4.2
7.1
6.9
6.4
5.9
4.8
7.2
6.8
6.2
5.8
7.2
6.8
13 12.9
8.9 9.1
13
9.2
13
9.1
8.4
8.1
5.9
9.3
Grafico 4 b: Spesa sanitaria pubblica come quota del PIL (%)
Spesa sanitaria pubblica in % del PIL
1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Austria
Belgio
Danimarc
a
Finlandi
a
Francia
nce
Germania
Grecia
Irlanda
Italia
Lussemburg
o
Paesi
Bassi
Portogall
oo
Spagn
tugal
a
Svezia
Regno Unito
7
5.9
7.2
7.8
4.7
5.5
5.9
5.6
6.1
4.6
5.6
7
5.9
6.1
6
6.8
5.7
7.3
8.1
4.8
5.3
5.3
5.9
6
5.1
5.5
6.9
5.8
6.1
6.4
6.8
5.8
7.3
8.4
4.9
5.1
5.4
5.9
5.5
5.5
5.5
7.1
5.8
5.6
6
6.8
5.6
7.2
8.1
4.8
5.3
5.6
5.4
5.5
5.5
5.4
6.8
5.4
5.7
6
6.9
5.3
7.1
7.9
4.7
5.2
5.6
5.4
5.5
5.6
5.4
6.6
5.5
5.6
6.2
7
5.2
7.1
8
4.7
5.2
5.7
5.6
5.4
5.9
5.4
5.6
6.2
6.8
5
7.2
8
4.6
5.1
5.9
5.7
5.9
6.8
6.7
4.7
6.9
7.2
4.3
6.8
6.3
4.4
6.5
5.9
4.7
6.6
5.1
4.2
5.3
2.5
2.5
2.4
2.7
6.5
5.5
4.2
5.4
3.5
6.5
5.3
4.4
5.2
2.5
6.5
5.6
4.4
5.6
3
Stati Uniti
3.6
4 4.7 5.2 5.5
Canada
5.4 6.2 6.7 7.2 7.4
Copyright OECD HEALTH DATA 2002 4th ed.
5.7
7.2
5.9
6.8
6
6.5
6
6.3
5.9
6.2
5.8
6.5
5.7
6.5
5.8
6.5
Repubblica ceca
Ungheria
Polonia
Rep. slovacca
Turchia
5.2
5
5.2
5.2
5.5
5.9
5.9
8
5
7.4
5.6
7
7.3
6.7
6.9
3.7
6.8
7.2
5.8
5.5
5.2
3.6
4.3
8.4
5
5.3
5.2
3.3
4.4
7.9
5
7
6.4
6.6
6.7
4.7
4.8
6.4
5.7
5.4
4.1
5.2
7.6
5
4.7
5.2
6.6
5.6
5.7
4.3
5.3
7.4
5.4
7
7.3
7
7.7
4.2
5.5
6.5
5.8
6.1
4.2
5.6
7.5
5.8
7.2
6.3
7.3
7.6
4.7
5.5
6.2
5.9
6.3
4.6
5.8
7.4
5.9
4.8
5.1
6.4
5
5.2
6.8
5.1
2.2
2.4
4.8
0.9
1.1
Fonte: OECD Health Data 2002, © OECD, Aug. 2002
27
6.9
6.1
5.5
5.8
5.4
6.8