Noduli polmonari solitari: indicazioni diagnostiche e terapeutiche
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Noduli polmonari solitari: indicazioni diagnostiche e terapeutiche
4 IMAGING Chirurgia Toracica Noduli polmonari solitari: indicazioni diagnostiche e terapeutiche IL CORRETTO UTILIZZO DI I l Nodulo Polmonare Solitario è un’opacità rotondeggiante del parenchima polmonare inferiore a 3 cm di diametro: nella grande maggioranza dei casi è asintomatico e viene quindi occasionalmente osservato in esami di imaging eseguiti per altre motivazioni, o in corso di screening. La crescente diffusione di apparecchiature TC di nuova generazione contribuisce sempre più alla scoperta accidentale di noduli polmonari solitari (NPS). Molti di questi si rivelano benigni; tuttavia, data la fondamentale importanza di escluderne la malignità, è necessaria un’attenta valutazione degli aspetti morfologici, clinici e del rischio oncologico. La TC è il gold standard dell’imaging e presenta una maggiore sensibilità e specificità rispetto alla radiografia del torace.Altre informazioni rilevanti sul metabolismo del NPS sono date dalla PET che valuta il metabolismo del glucosio, tipicamente aumentato nelle malignità. La PET è affidabile per i noduli solidi superiori a 1 cm. Secondo le nuove linee guida internazionali*, i noduli polmonari si distinguono in FIGURA 1 NODULO SOLIDO <1 CM, OVALARE E A MARGINI LISCI noduli solidi e subsolidi o “ground glass” con diverse probabilità di malignità e diversa gestione clinica. I NPS solidi (Fig.1) hanno bassa incidenza di malignità, ma deve essere esclusa una neoplasia maligna, primitiva o metastatica. La probabilità di malignità cambia in funzione di alcuni parametri morfologici e densitometrici. I contorni irregolari del nodulo rendono la probabilità di malignità dell’80% che si abbassa al 20% se i contorni sono lisci. Le calcificazioni centrali e“a pop corn”depongono per lesioni benigne da esiti flogistici, FIGURA 2 NODULO SUBSOLIDO (VETRO SMERIGLIATO /GROUND GLASS) >1 CM, PERSISTENTE DOPO UN PRIMO CONTROLLO TC TC E PET mentre quelle eccentriche rendono il nodulo sospetto**. L’uso del mezzo di contrasto per la valutazione della vascolarizzazione non si è dimostrato vantaggioso per la bassa specificità (58%). L’indice di accrescimento del nodulo, valutato mediante TC seriate nel tempo, può essere in linea di massima rassicurante se il volume del nodulo rimane stabile in 2 anni. La PET è molto utile nello studio dei noduli solidi con specificità nettamente superiori alla TC, inoltre riduce la necessità di biopsie e rende più mirate ed affidabili quelle indispensabili. La PET, tuttavia, in alcuni istotipi (ex BAC, adenocarcinomi ben differenziati e carcinoidi) spesso è falsamente negativa.Al contrario, noduli infettivi e infiammatori possono risultare falsamente sospetti per malignità. La PET quindi, come la TC, non deve essere considerata un gold standard assoluto per la diagnosi di natura del NPS, ma deve essere interpretata anche in base agli elementi clinici. I NPS subsolidi (Fig.2) sono anche definiti“a vetro smerigliato”(ground glass) poiché hanno bassa densità in TC. Essi non sono mai visibili sull’RX del torace poiché troppo tenui e quindi rilevabili solo in TC; quando persistono dopo un primo controllo TC, presentano un’alta probabilità di malignità o di natura precancerosa, però, se maligni, sono forme spesso non infiltranti (adenocarcinomi in situ) che possono essere asportati con completa guarigione. I NPS subsolidi sono spesso negativi alla PET e quindi necessitano di follow-upTC seriato nel tempo o di asportazione chirurgica. I noduli polmonari sopra i due centimetri possono essere biopsiati con broncoscopia mirata o con agobiopsia percutaneaTC-guidata. Per noduli più piccoli, le percentuali di successo sono basse e vi sono solo due soluzioni: il follow up seriato con imaging*, e la biopsia escissionale. I noduli periferici si asportano in Video-Toracoscopia e con un esame istologico estemporaneo si valuta la natura della lesione e la radicalità della escissione. Ad oggi l’ anticipazione diagnostica è l’unica arma per migliorare notevolmente la percentuale di guarigione dei tumori polmonari: tumori iniziali inferiori a 2 cm hanno probabilità di guarigione del 75% che arrivano a sfiorare il 100% nei carcinomi in situ. Gli interventi mini-invasivi sono così sicuri e poco traumatizzanti da consentire l’intervento anche in pazienti anziani o con significative comorbidità. *Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: A statement from the Fleischner Society. Radiology 2013 **Mario Maffessanti, Giorgia Dalpiaz. Computed tomography of diffuse lung diseases and solitary pulmonary nodules. Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach, 2nd Edition. Elsiever 2011 Dott.ssa Giorgia Dal Piaz Dipartimento Diagnostica per Immagini, Ospedale Bellaria, Bologna Dott. Maurizio Boaron Specialista in Chirurgia Toracica, Consulente CDI EVENTI I CONVEGNI Denervazione renale endovascolare Combattere l’ipertensione semplicemente “bruciando”alcune fibre nervose che corrono intorno alle arterie dei reni e conducono stimoli che provocano una pressione sanguigna troppo alta: questa l’idea alla base della denervazione simpatica renale endovascolare, innovativa procedura mininvasiva, di cui si è parlato al CDI lo scorso 15 novembre nel corso del convegno “Denervazione renale endovascolare: modalità di controllo dell’ipertensione resistente e delle patologie associate”. “Questa tecnica - sottolinea il dr. Sergio Papa, direttore della Diagnostica per immagini del CDI - è stata classificata nel corso della conferenza annuale sulle innovazioni in medicina alla Cleveland Clinic, al primoposto tra le più importanti scoperte del 2012, e si è dimostrata efficace in oltre l’84% dei pazienti con ipertensione resistente ai farmaci”. “Ad oggi la denervazione renale è risultata sufficientemente sicura e i potenziali inconvenienti sono paragonabili a quelli di una convenzionale angiografia” ha commentato il prof. Bruno Damascelli, direttore scientifico del convegno.“E’ vero che si tratta di una procedura a senso unico e per la quale non esiste un criterio predittivo per la risposta, ma quando propriamente prescritta e applicata, l’effetto della denervazione renale può compensare la non efficacia dei farmaci quando questa si verifica.Sono gli stessi internisti e nefrologi a prescrivere questo trattamento che viene poi eseguito da cardiologi emodinamisti o radiologi interventisti”. La denervazione simpatica renale si pone l’obiettivo, come emerge dalle 584 pubblicazioni scientifiche sul tema (dato aggiornato ad agosto 2013), di intervenire sul cattivo funzionamento del sistema simpatico: quando i centri nervosi superiori ricevono infatti una serie troppo ampia di stimoli da reni, cuore e vasi sanguigni, rispondono con impulsi che causano, tra gli altri, il restringimento delle arterie renali con conseguente aumento della pressione in tutto l’organismo. Questa ipertensione può essere compensata solo entro certi limiti grazie alla somministrazione di farmaci. La denervazione per l’ablazione delle fibre renali prevede l’introduzione nell’arteria femorale, sino a fargli raggiungere i vasi renali, di un elettrodo (o trasduttore nel caso vengano impiegati gli ultrasuoni) che agisce mediante il calore: le fibre simpatiche vanno infatti incontro a processi degenerativi permanenti quando trattate con una temperatura di circa 70 gradi. Sono a oggi più di 107 gli studi clinici in corso che evidenziano come la denervazione abbia effetti positivi anche su altre patologie quali scompenso di cuore, insulino resistenza, fibrillazione atriale, insufficienza renale cronica, sindrome dell’apnea del sonno, malattie coronariche e tachicardia ventricolare.