Alfred L. Frank

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 2 n° 1, 1998
Riassorbimento
invasivo extracanalare:
un aggiornamento
ALFRED L. FRANK, DDS
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Riassorbimento
invasivo extracanalare:
un aggiornamento
Alfred L. Frank, DDS
Il Riassorbimento Invasivo Extracanalare (R.I.E.) si distingue dalle classiche
forme di riassorbimento interno o esterno. È solo grazie ad una completa comprensione di queste differenze che è possibile formulare una diagnosi differenziale ed un piano di trattamento completi.
Figura 1
Rappresentazione schematica del
Riassorbimento Invasivo
Extracanalare. A sinistra: riassorbimento intraosseo. Al centro: la lesione, partendo dalle pareti periferiche
del dente, riassorbe gli elementi dentinali ma non invade la polpa. A
destra: R.I.E. sopraosseo o crestale
(Da: Frank AL, Simon JHS, Abou Rass M., et al: Clinical and Surgical
Endodontics, Concepts in Practice.
Philadelphia, JB Lippincott Co.,
1983 - modificati).
1
Pag. - 12
Storia
Il R.I.E. non rappresenta certamente
una forma di riassorbimento osservato o
classificato di recente. Per esso in passato è stata formulata una gran pletora di
definizioni. Già nel 1920, localizzato nei
denti anteriori, era stato chiamato “macchia rosa di Mummery”.1 Altre definizioni furono: riassorbimento spontaneo
intermittente,2 riassorbimento escavante,3 riassorbimento cervicale periferico,4
riassorbimento progressivo intracanalare,5 riassorbimento esterno,6 riassorbi-
mento cervicale esterno,7 riassorbimento
interno asimmetrico, 8 riassorbimento
interno con sostituzione9 e riassorbimento progressivo esterno-interno.10
Tuttavia il R.I.E. è ancora oggi spesso
mal compreso, mal diagnosticato e non
correttamente identificato. Molti testi
odierni, per mancanza di una più specifica identificazione, continuano a chiamare questa forma di riassorbimento
completamente differente dalle altre,
come riassorbimento idiopatico. L’ampia
varietà dei termini e delle definizioni
suddette hanno generato considerevole
confusione nei fattori clinici e nella localizzazione, che sono parte integrante
nello sviluppo di questo tipo di riassorbimento. Quasi tutte le definizioni proposte falliscono nel mettere in luce l’origine esterna di questo difetto prima
dell’invasione della dentina interna alla
radice. Inoltre non stabiliscono che il
difetto circonda la radice, piuttosto che
trae origine dal canale radicolare. Non è
associato né coinvolge la polpa dentale
nonostante l’alto grado di invasività
(Fig. 1). Per maggior chiarezza quindi
occorre distaccarsi dai termini precedentemente menzionati per definire la natura di questo tipo di riassorbimento in
maniera più chiara.
La definizione dovrebbe essere comprensibile, basata sull’eziologia e localizzazione nella radice in relazione al canale
radicolare. Per queste ragioni e per aiutare nell’identificazione di questa forma
di riassorbimento fu introdotta la definizione di “riassorbimento invasivo extracanalare”.11 È fondamentale che tutto ciò
che caratterizza questa complessa patologia venga discusso e descritto. Solo
attraverso una comprensione completa
infatti sarà possibile sviluppare una
modalità di trattamento che migliori il
potenziale di guarigione per una prognosi più favorevole.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 1
1998
Eziologia
Un fattore eziologico primario per il
R.I.E. è stata presunta essere la lesione e
l’irritazione del legamento parodontale.
Questo può essere causato da una eccessiva pressione ortodontica12 o dalla pressione causata da un’eruzione ectopica.13 I
R.I.E. crestali e sopraossei sono stati
osservati comparire dopo procedure di
sbiancamento interno.14 A tutt’oggi, lo
sviluppo imprevedibile di questo riassorbimento ha impedito di formulare
valide conclusioni per quanto riguarda
la sua eziologia.
Caratteristiche patognomoniche
e diagnosi
Questa condizione patologica presenta
delle caratteristiche specifiche e distintive che aiutano nel formulare una diagnosi definitiva.
Valutazione radiografica
La prima indicazione della presenza del
R.I.E. è rilevata generalmente durante
l’esame di radiografie periapicali di routine. Nella dentina che circonda lo spazio
canalare risulta evidente un’area di riassorbimento irregolare e “tarlato”.
Ciononostante, esiste una netta separazione dal canale, data dalla presenza di un
guscio protettivo e resistente15 (Fig. 2). Il
grado più avanzato di questo processo
può apparire come una radiotrasparenza
più scura e definita. Sebbene questo
difetto possa essere radiologicamente
sovrapposto al canale radicolare, un
esame attento svela uno spazio canalare
dal contorno ininterrotto ed integro
(Figg. 4a-6a). Questo fenomeno di protezione risulta ben dimostrato clinicamente dopo la terapia endodontica. Il
materiale da otturazione canalare rimane
confinato all’interno del canale radicolare, nonostante gli sforzi fatti nelle fasi di
preparazione e condensazione nel tenta-
2
Figura 2
L’integrità del canale radicolare e del
suo contenuto appare evidente nonostante l’estesa area di riassorbimento
sull’aspetto mesiale della radice palatina di questo molare superiore
estratto.
tivo di includere il difetto. Tutto ciò è
verificabile con le radiografie scattate
dopo la fase dell’otturazione (Figg. 4b,
5b).
Valutazione pulpare
Dando per scontato che il trattamento
endodontico non sia stato effettuato, la
polpa rimane sensibile ai test elettrico e
termico ed il paziente non riferisce alcun
sintomo.
Porte di accesso
Il R.I.E. origina nel cemento adiacente
al legamento parodontale in prossimità
di una zona che diventa la porta d’accesso. Sebbene generalmente ne sia presente solamente una, sono state comunque
descritte porte multiple (comunicazione
personale di James H.S. Simon). Il processo invasivo di distruzione ha luogo
dopo che il R.I.E. ha raggiunto la dentina. È importante notare come, quando
la porta di accesso è bene all’interno
dell’osso, non sia evidenziabile né lesione parodontale né ossea in prossimità
del legamento parodontale. Fluttuazione
Pag. - 13
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Alfred L. Frank, oggi in pensione dopo oltrequaranta anni di attività limitata all’Endodonzia, ha insegnato presso l’University of Southern California Los Angeles,
presso il Veterans Administration Medical Center di Long Beach, California, presso la Università
della Loma Linda. E’ stato Presidente dell’American Association of Endodontists, membro
e lesione dei tessuti gengivali sarebbero
presenti solo quando l’origine esterna è
sopraossea. La mancanza di perdita ossea
in prossimità della porta di accesso
potrebbe renderne difficile la localizzazione e perciò complicare la terapia. Il
trattamento di questo riassorbimento
richiede l’otturazione della porta di
accesso e del difetto dentinale dovuto al
riassorbimento.
Rilievi istologici
Tutte le caratteristiche sopra menzionate
sono state verificate mediante l’esame
istologico di un dente estratto (Figg. 3c,
3d). La porta di accesso è stata bene
identificata, in quanto si apriva nell’area
di riassorbimento dentinale (Figg. 3a3c). Era evidente un fenomeno di sostituzione con osso vascolarizzato e, fatto
interessante, nessuna risposta infiammatoria era presente, come osservato da
Simon in questo campione di R.I.E.
intraosseo (Fig. 3c) (comunicazione personale di James H.S. Simon). Ci potremmo aspettare l’infiammazione nel caso in
cui la porta di accesso sia sopraossea.
L’esame istologico inoltre supporta l’evi-
Figura 3a
Fotografia di un incisivo laterale
superiore con R.I.E. intraosseo, in cui
viene evidenziata (freccia) la porta di
accesso vestibolare.
Figura 3b
La radiografia evidenzia (freccia) la
porta di accesso relativamente piccola e la notevole estensione dell’area
di riassorbimento una volta
all’interno della dentina.
3a
3b
Figura 3c
Sezione istologica del sito di origine.
Si noti come il tessuto osseo e il connettivo fibroso stiano sostituendo la
dentina riassorbita. Non è visibile
alcuna risposta infiammatoria
(ematossilina-eosina, 40x).
Figura 3d
Sezione trasversale a livello dello
spazio canalare che mostra il tessuto
pulpare chiaramente vitale che
circonda un vaso sanguigno ed una
terminazione nervosa
(ematossilina-eosina, 40x).
Pag. - 14
3c
3d
dell’American Board of Endodontists. Ha pubblicato un numlero vastissimo di articoli scientifici
sulle più prestigiose riviste del settore ed è coautore di numerosi testi di Endodonzia. A lui va il merito, tra l’altro, di aver messo a punto la tecnica di apecificazione come terapia dei denti ad apice
immaturo, tecnica che ha permesso di salvare milioni di denti in tutto il mondo.
denza clinica di un canale integro, con la
sua polpa sensibile e con vasi e nervi
funzionanti (Fig. 3d).
Diagnosi differenziali
In presenza di un R.I.E. nessun riassorbimento è presente nello spazio canalare.
Giacché le risposte ai testi pulpari nel
R.I.E. e nel riassorbimento interno possono essere clinicamente e radiograficamente simili e giacché entrambi sono
asintomatici, dovrebbero essere scattate
radiografie addizionali con diverse angolazioni per differenziare le due condizioni. Il R.I.E. sembrerà spostarsi in maniera apprezzabile (Figg. 6a, 6b) mentre
il difetto intracanalare del riassorbimento interno rimarrà fermo nella stessa
sede rispetto al profilo della radice.
Ttrattamento del R.I.E.
A seconda della sede dell’origine del
processo di riassorbimento, il R.I.E. è
anche classificato come intraosseo, cre-
stale o sopraosseo. La modalità di trattamento e la prognosi sarebbero basate
sulla sua localizzazione, estensione ed
accessibilità. La detersione e l’otturazione della porta di accesso esterna e dell’area del difetto è comunque l’obiettivo
primario della terapia del R.I.E., indipendentemente dalla sua localizzazione.
Intraosseo
Quando la localizzazione è intraossea è
difficile, se non impossibile, esporre il
difetto per la sua correzione. Non esiste
una lesione parodontale che, mediante il
sollevamento di un lembo chirurgico, ci
possa aiutare nel localizzare la sua sede.
Un trattamento proposto per questa condizione è stato precedentemente pubblicato.10 Questo trattamento è basato
sulla necessità di detergere il difetto e
chiuderne l’accesso mediante un approccio coronale (Fig. 4a). Per ottenere questo è necessario rimuovere la polpa ed
otturare il canale radicolare come di rou-
Figura 4a
La radiografia preoperatoria degli
incisivi centrale e laterale superiori
mostra la presenza di R.I.E. in
entrambi i denti.
4a
4b
Figura 4b
Radiografia postoperatoria.
Nonostante la preparazione piuttosto
generosa e la energica condensazione
laterale della guttaperca in entrambi i
denti, non è visibile materiale da
otturazione all’esterno dello spazio
canalare.
Pag. - 15
Il riassorbimento invasivo extracanalare
tine, con la condensazione della guttaperca (Fig. 4b). Attraverso questa cavità
Figura 4c
La radiografia è stata scattata dopo
l’escavazione dei difetti interni
mediante una grande fresa rotonda
da bassa velocità.
4c
di accesso occlusale, viene quindi localizzato il difetto e deterso meccanicamente mediante una fresa a pallina a
gambo lungo (Fig. 4c). Questo è seguito
dall’otturazione dell’intero difetto attraverso la cavità d’accesso con un materiale da ricostruzione come ad esempio
amalgama (Fig. 4d). La detersione ed
otturazione completa del difetto risultano spesso difficoltose per l’accessibilità
limitata attraverso un approccio occlusale. È inoltre complicata dalla presenza di
emorragia. Tutti questi fattori si sommano nel formulare una prognosi riservata
per il trattamento del R.I.E. intraosseo.
Sono stati osservati alcuni casi in cui la
progressione del riassorbimento sembra
essersi arrestata quando valutata con
esami radiografici successivi. Vista la
prognosi riservata, potrebbe essere giudizioso dunque posticipare la terapia
fino a che un ulteriore esame radiografico non dimostri una ripresa del processo.
Se ciò avviene, sarebbe preferibile tenta-
Figura 4d
L’area escavata è stata otturata con
amalgama nelle zone sottogengivale e
linguale e con composito nelle zone
sopragengivale e vestibolare.
Figura 4e
Eccellente aspetto dopo 5 anni
dalla terapia.
Pag. - 16
4d
4e
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 1
re un trattamento nonostante la prognosi non proprio favorevole piuttosto che
assistere semplicemente al progredire
del riassorbimento fino all’inevitabile
conclusione dell’estrazione.
Trattamento sperimentale
del R.I.E. intraosseo
Una nuova modalità di trattamento per
il R.I.E. intraosseo è stata proposta su
base sperimentale. Viene preso in considerazione l’utilizzo di un reimpianto
intenzionale per esporre la porta di
accesso di difficile localizzazione, permettendone così la preparazione ed otturazione prima del reimpianto stesso. È
ovvio che la terapia endodontica e l’otturazione del canale vengono completate
prima dell’estrazione. Questo trattamento si basa sul potenziale di successo riportato a seguito di reimpianto intenzionale, come suggerito da Arens e
coll.16 ed ha dimostrato di essere promettente in una valutazione a breve termine. L’indirizzo sperimentale presuppone un potenziale di successo migliore
per questo metodo rispetto alla tecnica
cieca descritta precedentemente.
Crestale
La localizzazione crestale del difetto,
rispetto a quella intraossea, ne facilita
notevolmente la terapia. Il difetto viene
facilmente localizzato attraverso l’accesso coronale a seguito della terapia cana-
1998
lare (Figg. 5a, 5b). La detersione ed otturazione dell’area di riassorbimento
mediante amalgama sono più facili da
realizzarsi grazie alla posizione occlusale
ed alla migliorata visibilità. Grazie al
facile accesso, il trattamento del difetto
crestale ha buona prognosi.
Sopraosseo
Il trattamento del R.I.E. sopraosseo consiste nella rimozione della polpa e nell’otturazione dello spazio canalare dopo
la sua preparazione. Tutto ciò seguito
dalla preparazione dell’area del difetto
utilizzando frese e dalla realizzazione di
un’otturazione con approccio esterno.11
La prognosi per questa tecnica è favorevole grazie alla relativa facilità nella
localizzazione della porta di accesso
esternamente. Tuttavia, una migliore
comprensione del R.I.E. ha portato a considerare una terapia con approccio più
conservativo che tenga conto dell’accessibilità alla porta di accesso (Fig. 6).
5a
Figura 5a
Radiografia preoperatoria di un
secondo premolare inferiore in cui
si evidenzia un R.I.E. crestale.
Figura 5b
La radiografia eseguita dopo il completamento della terapia endodontica
evidenzia ancora una volta il canale
integro. Il difetto è stato poi escavato
ed otturato con amalgama dopo
l’otturazione canalare.
5b
5c
Figura 5c
Radiografia eseguita a 3 anni dal termine della terapia: non risulta evidente alcun ulteriore riassorbimento.
Pag. - 17
Il riassorbimento invasivo extracanalare
Questo riassorbimento, come precedentemente detto, ha la caratteristica unica
di avere lo spazio canalare non interessato dal processo invasivo proprio della
dentina circostante, questo perché la
polpa è separata dall’area di difetto da
un guscio dentinale resistente.15 È stato
proposto che qualora l’aspetto esterno
del difetto sia localizzato in una ideale
posizione vestibolare accessibile, questo
venga attentamente escavato senza esposizione pulpare, eliminando così la ne-
cessità di includere nella terapia il trattamento canalare17 (Figg. 6c-6g).
Sebbene la prognosi sia buona, la terapia
deve essere seguita da un follow-up a
lungo termine per assicurare che nessuna
perforazione o danno alla polpa verificatosi durante la detersione conduca ad un
interessamento pulpare ed alla necessità
di una terapia endodontica. La necessità
successiva di un trattamento endodontico a seguito di una necrosi pulpare non
inficia comunque la prognosi favorevole
Figura 6a
Radiografia preoperatoria di un incisivo laterale inferiore in cui si evidenzia
un’area di riassorbimento sovrapposta
al canale radicolare (freccia).
Figura 6b
Con una proiezione disto-mesiale, il
R.I.E. (freccia) appare essersi spostato
mesialmente, aiutando così nel formulare una diagnosi differenziale fra R.I.E.
e riassorbimento interno ad origine
pulpare. Il dente risponde
ai test pulpari.
6a
6b
6c
6d
Figura 6c
La fotografia eseguita dopo l’esposizione chirurgica evidenzia la porta di
accesso del R.I.E., limitata all’aspetto
vestibolare. Il tessuto all’interno del
difetto venne attentamente rimosso
con strumenti manuali.
Figura 6d
La preparazione della cavità è stata
completata estendendo i margini in
dentina sana. Non si rileva alcuna
esposizione pulpare. Dell’osso alveolare fu rimosso mediante scalpello.
Pag. - 18
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 1
sempre che possa essere eseguita una
adeguata terapia. Il mantenimento della
polpa non è raccomandato in tutti i casi
di R.I.E. sopraosseo. Questo dovrebbe
essere considerato solo quando la localizzazione e la posizione della porta di
accesso permettono una facile detersione
ed otturazione. Il mantenimento della
vitalità pulpare non dovrebbe essere
preso in considerazione invece quando
l’area di riassorbimento è estesa e la visibilità è ridotta.
1998
Discussione
Il R.I.E. rimane una condizione endodontica interessante, unica ed ingannevole. È importante che le sue caratteristiche distintive vengano identificate e
comprese in maniera completa prima
che venga preso in considerazione e realizzato un logico indirizzo terapeutico.
Continua ad essere diffuso un errato
trattamento che propone di introdurre
nel canale radicolare una pasta all’idrossido di calcio per correggere il processo
Figura 6e
Uno strato protettivo di idrossido di
calcio è stato posto in prossimità della
parete pulpare.
6e
6f
Figura 6f
È stata eseguita una otturazione in
amalgama senza zinco.
Figura 6g
Radiografia postoperatoria.
6g
6h
Figura 6h
Radiografia di controllo dopo 2 anni
dal trattamento, senza alcuna evidenza
di riassorbimento recidivante. I test
pulpari sono normali ed il dente asintomatico.
Pag. - 19
Il riassorbimento invasivo extracanalare
di riassorbimento descritto in questo
articolo. Sebbene possa verificarsi a seguito dell’otturazione canalare un arresto del riassorbimento infiammatorio
esterno, questo non è vero per il R.I.E..
La terapia canalare da sola non influenza
la progressione di questa forma di riassorbimento.
La prognosi incerta del riassorbimento
intraosseo merita ulteriore considerazione. È molto difficile impegnarsi in una
valutazione statistica dopo il trattamen-
Traduzione dell’articolo originale
Extracanal Invasive Resorption: An Update
Compendium of Continuing Education in
Dentistry, Vol. XVI, N°.3, 250-262,
1995.
Pag. - 20
to del R.I.E.. Questo primariamente per
l’esiguo numero dei casi trattati, la molteplicità delle tecniche utilizzate per la
terapia e la confusione riguardo all’identificazione e al trattamento. La prognosi
per questa forma di riassorbimento è
basata sulla possibilità di una sua completa detersione e otturazione. La realizzazione di questo obiettivo di trattamento dipende dalla localizzazione del
difetto all’interno della dentina e dalla
sua accessibilità.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 2, Nr. 1
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