GPS ARTRITE Centro e dintorni

GPS ARTRITE
Centro e dintorni
Giubiasco ottobre 2010
Dr.med. Lorenzo Bosia
Lorenzo Bosia
GPS Artrite
Centro e dintorni
d
• 2 casi +AR
• Curiosità
• Quiz Rx
Caso 1
Caso 1
Trattasi di (Caso 1)
Trattasi di (Caso 1)
•
•
•
•
A : artrite reumatoide sicura
A
: artrite reumatoide sicura
B : artrite urica (gotta ) sicura
C : artrite microcristallina (urica o CPPD)
i
i
i lli ( i
C
)
D : artrite psoriatica
Caso 2
Caso 2
Caso 2
Caso 2
Caso 2
Caso 2
• XY
XY uomo 28 anni
uomo 28 anni
• Dolori dorsolombari che evolvono da > 1 mese e si aggravano nonostante antalgici
e si aggravano nonostante antalgici
• Non traumatismo né attività pesante
• Dolore diurno e notturno anche da fermo nel letto
• Non febbre, non radiculalgia
• Schober 10/12
Che elementi parlano per una spondilartropatia
dl
? (Caso 2.a)
(
)
•
•
•
•
•
A : inizio prima dei 30 anni
A
: inizio prima dei 30 anni
B : coinvolgimento interfalangee prossimali
C : dolore gluteale
d l
l
l
D : talalgia
E : tutte le risposte
Risposta caso 2.a
Risposta caso 2.a
Spondartrite: eziologia ? (Caso 2.b)
?
Diagnosi di spondilartropatia
Eziologia ? (Caso 2.b)
l
(
b)
•
•
•
•
•
A : rettocolite
A
: rettocolite emorragica
B : artrite reumatoide
C : spondilite anchilosante (Bechterew)
dili
hil
( h
)
D : reumatismo HLA B27 +
E : nessuna delle risposte
Risposta caso 2.b
Risposta caso 2.b
Curiosità
Curiosità
Deformazione del pollice
Deformazione del pollice
•
•
•
•
•
A : frattura misconosciuta del 1
A
: frattura misconosciuta del 1° MC
B : artrosi metacarpofalangea del pollice
C : artrosi trapezio‐metacarpica
i
i
i (rizartrosi)
(i
i)
D : artrosi interfalangea del pollice
E : pollice a Z in artrite reumatoide avanzata
Risposta (Curiosità)
Risposta (Curiosità)
• C
RIZARTROSI
Curiosità
Artrosi
Artrosi Artrite
Artrite
Curiosità – Deformazione a Z
Curiosità Deformazione a Z
•
•
•
•
Artrosi trapeziometacarpica:
p
p
Pollice addotto (chiusura 1° commissura)
Iperestensione MCF Iperflessione interfalangea del pollice •
•
•
•
Artrite:
Pollice abdotto
I fl i
Iperflessione
MCF “ l ”
MCF “asola”
Iperestensione interfalangea del pollice
Deformazioni artritiche
•collo cigno A
asola (boutonnière) B
(boutonnière) B
•asola
•martello C
zeta D
•aa zeta D
Trattamento rizartrosi (Curiosità)
Trattamento rizartrosi
• Antalgici, AINS
Antalgici AINS
• Infiltrazioni steroidee, viscosupplementazione
• Ortesi di riposo
• Chirurgia
– Trapezectomia (interposizione), artroplastica, (artrodesi)
Quiz Rx
Quiz Rx
?
•
•
•
•
•
Riduzione rima articolare
Riduzione
rima articolare
Sclerosi sottocondrale
G di
Geodi sottocondrali
d li
Osteofitosi
Deformazioni
Artrosi delle dita
Artrosi delle dita
??
•
•
•
•
Osteopenia periarticolare
Riduzione rima articolare
G di /
Geodi / Erosioni
i i
Deformazioni
Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi
Fig. A: Articolazioni normali (3/1989);
Fig
Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990);
Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992);
Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993);
Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici
articolari
l
(1/1995);
(1/1 5)
Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).
???
•
•
•
•
•
•
MCF 2
MCF
2 e 3
e 3 / STT
/ STT
Non osteopenia periarticolare
Riduzione rima articolare
id i
i
i l
Osteofitosi esuberante, spec. radiale
Ev. calcificazioni lamellari
Deformazione articolare
Deformazione articolare
Condrocalcinosi (CPPD)
????
•
•
•
•
•
•
Manifestazioni a raggio / asimmetria
Manifestazioni
a raggio / asimmetria
Riduzione rima articolare
Non particolare osteopenia
i l
i periarticolare
i i l
Erosioni e proliferazione ossea adiacente
Distruzioni falangeali: “acroosteolisi”, “pencil”
Entesiti
Artropatia psoriatica
?????
• Erosioni
Erosioni paraarticolari
paraarticolari eccentriche eccentriche
• Distruzioni ossee
• Riduzione della rima articolare non obbligata
id i
d ll i
i l
bbli
Gotta
Caso 1
Caso 2
Caso 1
Caso 1
Trattasi di (Caso 1)
Trattasi di (Caso 1)
•
•
•
•
A : artrite reumatoide sicura
A
: artrite reumatoide sicura
B : artrite urica (gotta ) sicura
C : artrite microcristallina (urica o CPPD)
i
i
i lli ( i
C
)
D : artrite psoriatica
Risposta (Caso 1)
Risposta (Caso 1)
• C
Artrite microcristallina Gotta o Condrocalcinosi
d
l
(
(CPPD)
)
Gotta loco classico
Gotta loco classico
VG 19.11.1935
VG 19.11.1935
• Da
Da 1 settimana dolore e gonfiore
1 settimana dolore e gonfiore della mano della mano
sinistra
VG 19.11.55
VG 19.11.55
• Punzione
Punzione polso: 1 ml liquido torbido, viscosità polso: 1 ml liquido torbido viscosità
diminuita, 30.700 Lc, 77% poli. Cristalli di urato di sodio intracellulari
urato di sodio intracellulari.
Puntato articolare
Puntato articolare
Esame del liquido sinoviale
Esame del liquido sinoviale
• 4 Tubi + portaoggetti
– Conta cellulare (EDTA): Fr 8.‐
– Cristalli (nativ, ev. centrifugazione)
• Microscopio polarizzatore Fr 50.‐ ca
– Gram – Batteriologia – TBC ‐ Riserva
Monoartrite ‐ Pleiocitosi
Monoartrite • Versamento limpido trasparente
• Versamento semitrasparente….. …..torbido….. purulento
• Versamento ematico
Pleiocitosi
• Conta cellulare > 1000‐2000 = infiammatorio
• Conta cellulare < 1000 (1500) = meccanico
Cristalli
• Monoidrato urato monosodico Gotta
• Calcio pirofosfato diidrato C l i i f f t diid t
C d
Condrocalcinosi
l i i
• Apatite
Idrossiapatitosi
• Steroidi
Iatrogena
• Colesterolo
Non versamento
cronico
Gotta
•
•
•
•
•
•
Artrite più frequente nell’uomo > 40 anni
ùf
ll’
9.4 pro 1000 pop generale
22.4 pro 1000 45‐64 a / 30.8 pro 1000 > 65 a
M:F = 3.6:1 ((effetto uricosurico degli estrogeni)
g
g )
Frequenza M:F = > 60 anni
Iperuricemia: > 420umol/l (7 mg/dl)
Iperuricemia: > 420umol/l
Gotta: Forme
Gotta: Forme
• Iperuricemia asintomatica
i
i
i
i
– Rischio cardiovascolare indipendente !
• Gotta acuta
• Gotta cronica tofacea poliarticolare
• Intervalli liberi (punzioni articolari possibili)
(p
p
)
Gotta: Induzione da farmaci
Gotta: Induzione da farmaci
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Iperuricemia e gotta:
Diuretici: ansa/tiazidici/inibitori aldosterone
Diuretici: ansa/tiazidici/inibitori aldosterone
Ciclosporina
Tacrolimus
Ritonavir
(Pyrazinamid Ethambutol): gotta rara
Iperuricemia:
Aspirina 60‐300mg !!  escrezione
B‐bloccanti
Sostituzione tiroidea
Gotta: Definizione & Cause

Infiammazione acuta in crisi artritiche, spesso alla MTF1 e alle dita (ma non solo !!)

Deposito di cristalli urati , di solito iperuricemia (spesso normale durante l‘attacco)
Causa: difetto del metabolismo delle purine

Inflammasoma: complesso cellulare proteico attivatore della caspasi, modulazione da NALP3 (nota deficienza nelle febbri periodiche, Muckle Wells...)
Inflammasoma
Gotta
Gotta: Tofo
Gotta: Tofo
Gotta: Tofi
Gotta: Tofi
Gotta: Trattamento: FASE ACUTA
• Trattamento non farmacologico:
non farmacologico:
– Applicazioni fredde
• Trattamento dell‘infiammazione:
– FANS, Corticosteroidi, Colchicina
Gotta: tt farmacologico: FASE ACUTA
Gotta: tt
farmacologico: FASE ACUTA
• Steroidi intraarticolari
Steroidi intraarticolari
• FANS a dosaggio pieno (cave EII)
• Steroidi sistemici: S
idi i
i i
– ad es, PDN 20‐50 mg/dì da ridurre e sospendere nell’arco di al max
ll’
d l
7‐14 dì
dì
• Colchicina: 2‐3 x 0.5(1)mg/dì x 1‐2 dì
• (Anakinra, Rilonacept)
Riduzione dell’uricemia
Riduzione dell
uricemia
• Solo dopo
Solo dopo 10
10‐14
14 dì
dì dalla crisi FASE SUBACUTA
FASE SUBACUTA
• Trattamento dell
dell‘iperuricemia:
iperuricemia:
• Dieta e abitudini
• Farmaci ipouricemizzanti
Gotta/Iperuricemia: tt non farmacologico
• Riduzione del consumo di alcool (molto efficace)
–  consumo birra (anche senz
consumo birra (anche senz’OH)
OH) e alcool (forti)
e alcool (forti)
– Lieve consumo di vino senza effetto *
•  fruttosio (molto efficace) (molto efficace) **
• Regime povero in purine di origine animale (
(carne/frutti mare) (moderatamente efficace: < /
)(
60ummol/l)
•  consumo di latticini (scremati) • Restrizione calorica (BMI < 25) ***
• Bere 8 bicch acqua/dì riduce del 50% rischio crisi gottosa (ACR 2009)
• Pratica di un’attività fisica regolare
Gotta e alcool *
Gotta e alcool Rischio di crisi urica
Rischio di crisi urica
• Rischio Rischio **
– Bibite dolci (> 2 bicch RR 1.85) – Mela o arancia (RR 1.64)
Mela o arancia (RR 1 64)
– Vit C 
Vit C 
• RR 0.55 (< 1500 mg/dì) • RR 0.83 (< 999 mg/dì)
RR 0 83 (< 999 mg/dì)
Gotta e BMI ***
Gotta e BMI Gotta e rischio cardiovascolare
Gotta e rischio cardiovascolare • FR
FR cardiovascolari sono da trattare in modo cardiovascolari sono da trattare in modo
aggressivo
• Non (ancora) evidenza sicura che riduzione Non (ancora) evidenza sicura che riduzione
dell’uricemia riduca i FRCV (Choi, Circulation 2007)
Gotta e mortalità
Gotta: Trattamento: FASE CRONICA
Gotta: Trattamento: FASE CRONICA
• Scopo: < 360 umol/l
Scopo: < 360 umol/l (60 mg/dl), < 300umol/l
(60 mg/dl) < 300umol/l se tofi
se tofi
• 1° episodio gottoso/tofi dopo ca 10 anni d’iperuricemia
•
•
•
•
•
•
Indicazione al trattamento:
> 2‐3 attacchi/anno
> 2‐3 attacchi/anno
Tofi
Erosioni rx (paraarticolari)
Nefropatia:interstiziale cronica, litiasi
Uricemia molto elevata
Gotta: Colchicina (blocca inflammasoma)
• Fase acuta:
• Colchicina 0.5‐1mg: 2‐(3) x/dì x
Colchicina 0 5‐1mg: 2‐(3) x/dì x 1‐2‐dì Cave: funz. renale
1‐2‐dì Cave: funz renale
• Fase subacuta:
• Indicato x
Indicato x evitare crisi nei primi mesi di tt
evitare crisi nei primi mesi di tt con allopurinolo
con allopurinolo
• Colchicina 0.5‐1mg: 1x/dì
– 0.5 mg se insuff
05
i ff renale ! + controlli !
l !+
t lli !
– assieme agli altri ipouricemizzanti
– se assenza di recidive: arresto ca
di idi
t
(3) 6
(3)‐6 mesi
i
dopo aver ottenuto la normouricemia
–C
Cave: Intossicazione: Mioneuropatia
I t i i
Mi
ti se insuff
i ff renale l
(debolezza muscolare prossimale, polineuropatia assonale)
Gotta: Inibitori xantin‐oxidasi
Gotta: Inibitori xantin
oxidasi
• Allopurinolo (Zyloric® e generici)
• Febuxostat (Adenuric®)
Gotta: Allopurinolo
Gotta: Allopurinolo
• 100….900 mg/dì
•
Cave:
– reazione cutanea ca 2% (fino 2‐3 sett dopo inizio)
• stop definitivo farmaco
p
• Cave: sindrome da ipersensibilità
– funzione renale
– sindrome da ipersensibilità (letalità 20%) con sindrome da ipersensibilità (letalità 20%) con
insufficienza renale
– febbre, exantema (Lyell/Stevens‐Johnson), epatite, nefrite leucocitosi e eosinofilia
nefrite, leucocitosi e eosinofilia
– + spesso se insuff renale e / o presa di tiazidi
Allopurinolo: Cave interazione con Azathioprina
h
(
(Imurek®)
k®)
• Motivo: 6‐Mercatopurina viene ossidata dalla xantin oxidasi
xantin‐oxidasi
• Se somministrazione di Allopurinolo, dose di Azathioprina da ridurre ad 1/4 (ridurre di 3/4)
(= dare 25% della dose di Azathioprina che il p
paziente avrebbe senza Allopurinolo)
p
)
Gotta: Allopurinolo: altre interazioni
p
• AZATHIOPRINA
AZATHIOPRINA / 6‐MERCAPTOPURINA / 6 MERCAPTOPURINA
– Riduzione della dose di tali farmaci di 3/4
•
•
•
•
ACO cumarinici
Chlorpropamide (Diabinese®)
Teofillina
Vidarabina
Dosaggio di Allopurinolo in insufficienza renale
ff
l
Gotta: Febuxostat (Adenuric
Gotta: Febuxostat
(Adenuric®))
• Inibitore selettivo non purinico della xantin‐
b
l
ll
oxidasi
• Effetto iniziale legg. + marcato che allopurinolo, a 52 sett = (tofi e nro crisi)
• Somministrabile in casi di insufficienza /
,
renale !!! Cave: Cr clr > 30 ml/min, controlli regolari se Cr clr 30‐50
Gotta: Uricosurici
Gotta: Uricosurici
• Probenecide (Santuril®): 2x250mg/dì (< 1500mg/dì)
(Santuril®): 2x250mg/dì (< 1500mg/dì)
• Cave: iperproduttori di ac. urico: escrezione > 4.8 (senza regime) o > 3.6 mmol/dì (con regime)
• RISCHIO: nefrolitiasi e insufficienza renale
• Associabile all’allopurinolo
• Molte interazioni farmacologiche !!!
Molte intera ioni farmacologiche !!!
• Benzbromarone (Desuric
(Desuric®))
• Non più in vendita x epatiti mortali
• Possibile in insufficienza renale
Gotta: Uricosurici
Gotta: Uricosurici
• LLosartan (Cosaar®): interferisce con riassorbimento t (C
®) i t f i
i
bi
t
di ac urico nel tubulo prossimale e  uricemia
• Fenofibrato (Lipanthyl®): 200 mg: uricemia  20%, clearence renale ac urico  36% in 3 settimane
•  VLDL e LDL:
•  Colesterolo 20‐25% e  TG 40‐50%
 ASS 1 g:  escrezione,  riassorbimento: cancella effetto antiuricosurico del furosemide
Gotta: Uricasi
Gotta: Uricasi
Rasburicasi (Fasturtec®)
Uricasi ricombinante
Cave: reazioni allergiche a volte severe
Sviluppo di anticorpi neutralizzanti con 
efficacia
• Alti costi. Registrato in CH solo per profilassi e trattamento di sindromi di lisi tumorale
•
•
•
•
• Uricasi peghilata
i i
hil (Puricase®/Uricase
( i
®/ i
PEG20®): G20®)
in sviluppo
Condrocalcinosi
•
•
•
•
Idiopatica
Ereditaria
di i
Associata a malattie metaboliche
Associata a trauma o chirurgia
Forme cliniche: Guerne A: Rev.med.Suisse. 2010 Mar 17, 6(240):555‐601
• Acuta
• Pseudogotta 20‐25%
P d
20 25%
• Depositi asintomatici 10‐15% Depositi asintomatici 10 15% (65‐75a)
(65 75 )‐40% 40% (>80a)
( 80 )
•
•
•
•
Cronica
Pseudoartrite reumatoide 5%
Pseudoartrosi 45‐50%
Pseudoartrosi 45
50%
Pseudoartroneuropatia: rare
– Dd: Charcot (diabete, lues..)
• Altro: crowned dens syndrome
Condrocalcinosi: associazioni
Condrocalcinosi: associazioni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gotta
5‐35%
Iperuricemia
10‐20%
Iperparatiroidismo
7%
Emocromatosi
2%
Ipotiroidismo
Ipofosfatasia
Ipomagnesiemia
Familial hypocalciuric hypercalcemia
Non sicura associazione col diabete
Labor
•
•
•
•
•
•
Calcio fosforo
Calcio
fosforo
Ferro / ferritina / % sat. trasferrina
TSH
S
Ac. urico
Fosfatasi alcalina
Magnesio
Trattamento
• Trattamento acuto – AINS, steroidi
– Infiltrazione
– coolpack
• Trattamento cronico (+tt morbo base)
– Ev. magnesio
– Ev. colchicina 0,5‐1 mg/dì: cave EII
– Methotrexate ®
– Ev. steroidi low dose a lunga scadenza
Caso 2
Caso 2
Caso 2
Caso 2
Caso 2
Caso 2
• XY
XY uomo 28 anni
uomo 28 anni
• Dolori dorsolombari che evolvono da > 1 mese e si aggravano nonostante antalgici
e si aggravano nonostante antalgici
• Non traumatismo né attività pesante
• Dolore diurno e notturno anche da fermo nel letto
• Non febbre, non radiculalgia
• Schober 10/12
Che elementi parlano per una spondilartropatia
dl
? (Caso 2.a)
(
)
•
•
•
•
•
A : inizio prima dei 30 anni
A
: inizio prima dei 30 anni
B : coinvolgimento interfalangee prossimali
C : dolore gluteale
d l
l
l
D : talalgia
E : tutte le risposte
Risposta (Caso 2.a)
Risposta (Caso 2.a)
• A, C, D
A C D
Diagnosi di spondilartropatia
Eziologia ? (Caso 2)
l
(
)
•
•
•
•
•
A : rettocolite
A
: rettocolite emorragica
B : artrite reumatoide
C : spondilite anchilosante (Bechterew)
dili
hil
( h
)
D : reumatismo HLA B27 +
E : nessuna delle risposte
Analisi del caso 2
Analisi del caso 2
• Misurando Schober
Misurando Schober (10 cm sopra processo spinoso L5 in posizione eretta (10 cm sopra processo spinoso L5 in posizione eretta
e anteflessione massima con gambe tese) si notano
• Lesioni cutanee biancastre ipercheratosiche
Lesioni cutanee biancastre ipercheratosiche
gomito destro
Spondartrite psoriatica (Caso 2.b)
(Caso 2.b)
Risposta caso 2.b
Risposta caso 2.b
• E
Spondilartropatie
• SpA
SpA spondartrite
spondartrite anchilosante = M. Bechterew
anchilosante = M Bechterew
• Artriti reattive (campylobacter, chlamydia, salmonella shighella yersinia)
salmonella, shighella, yersinia)
• Enteropatia cronica Crohn, Rettocolite
ulceroemorragica
l
i
• Reumatismo psoriatico
• Reumatismo indifferenziato
• (Sindrome di Reiter)
(
)
Reumatismo infiammatorio
Artrite reumatoide
-M Still dell
-M.
dell’adulto
adulto
-M.Felty
-Artrite giovanile idiopatica
Artrite microcristallina
-Gotta – Condrocalcinosi Idrossiapatitosi
Spondilartropatie
-Spondilite anchilosante (M.Bechterew)
-Spondartropatia psoriatica
-Artrite reattiva (Reiter)
-Spondartropatia
Spondartropatia in enteropatia cronica
M. Crohn / Rettocolite
-Spondilartropatia indifferenziata
Connettiviti / Collagenosi
-LES
-Sclerosi sistemica
-sclerodermia diffusa/limitata
(CREST)
-Poli-/Dermatomiosite
-Sjögren
-Collagenosi mista
-Vascoliti
Vascoliti
-Polimialgia reumatica
-M. Behçet
Artriti infettive
-Artrite settica
-batterica / virale / altra
Artrite reattiva / associata ad infetto
-Clamidia / Campylobacter /
Salmonella / Shighella / Yersinia
-Borrelia
-Febbre reumatica (rara)
-Whipple
Spondilartrite psoriatica
• Manifestazioni assiali / pelviche
– Adulto giovane, RM, sensibilità AINS, dolore gluteale
(sacroiliite), dolori toracici anteriori costosternali o sternoclavicolari o costovertebrali
• Manifestazioni periferiche: Entesiti / Artriti
– Entesiti tallone, pube, trocantere, tuberosità tibiale
tallone pube trocantere tuberosità tibiale
– (Oligo)artriti: spec anche (coxite) e dita piedi • Manifestazioni extraarticolari
– Psoriasis, Acne severa (SAPHO), GI (diarrea…), genitourinari (cistite, cervicite, salpingite), uveite…
genitourinari (cistite, cervicite, salpingite), uveite…
Acroosteolisi (deformazione triangolare)
(deformazione triangolare)
Caso 2: SMS
Caso 2: SMS
• In presenza di rachialgie infiammatorie:
In presenza di rachialgie infiammatorie:
– Ricerca di psoriasis (anche rima ani e genitali !!)
• Psoriasis cutanea : ca 1% popolazione
• Psoriasis artropatica:
– (5)10‐20(42)% : in p. con psoriasis cutanea
– (20)30‐(50)% : manifestazione assiale
(20)30 (50)% : manifestazione assiale
– 5‐(10)‐15% : reuma prima di cute o contemporanea
p
AMOR CRITERIA
AMOR CRITERIA
•
•
Inclusion Criteria
Inflammatory back pain
back pain
–
•
•
Diagnosis of specific spondyloarthropathy
•
Sacroiliitis on radiograph >grade 2
•
Precipitating genitourinary/GI infection
•
Psoriasis
•
Keratoderma blennorrhagicum
•
IBD (Crohn disease or ulcerative colitis)
•
Positive rheumatoid factor
Positive rheumatoid
•
Positive antinuclear antibody, titer >1:80
2 points
HLA‐B27
HLA
B27 –positive
iti or family history
f il hi t
off
spondyloarthropathy
–
•
2 points
Acute anterior uveitis
–
•
2 points
Dactylitis (sausage digit)
–
•
2 points
Peripheral arthritis
–
•
2 points
Enthesitis
–
•
1 point
Alternating buttock pain
–
•
Exclusion Criteria
Unilateral buttock pain
–
•
1 point
•
2 points
Good response to nonsteroidal anti‐
inflammatory drugs
–
2 points
Modified New York Criteria for the Diagnosis of AS
f
• Clinical Criteria
Clinical Criteria
– Low back pain, > 3 months, improved by exercise not relieved by
exercise, not relieved by rest
– Limitation of lumbar spine motion sagittal
spine motion, sagittal and frontal planes
– Limitation of chest expansion relative to
expansion relative to normal values for age and sex
• Radiologic Criteria
– Sacroiliitis grade  2
bilaterally or grade 3 – 4
unilaterally
• Grading
– Definite AS if radiologic
criterion present plus at least
one clinical criteria
– Probable AS if:
• Three clinical criterion
• Radiologic criterion
present, but no signs or
symptoms satisfy clinical
criteria
107
AR Caso AR
Caso AR
• dolori
dolori alla pressione e tumefazioni articolari alla pressione e tumefazioni articolari
alle dita delle mani bilateralmente (MCF, AIFP) e ad un ginocchio
e ad un ginocchio
• Rigidità mattutina ca 40’
• Dolori alla pressione articolare
D l i ll
i
i l
• Durata: da 9 settimane
Caso (AR)
Caso AR.a
Caso AR.a
• Qual è la risposta Qual è la risposta + probabile probabile
•
•
•
•
•
•
A: Artrosi
A:
Artrosi
B: Artrite reumatoide sicura
C A t it
C: Artrite psoriatica
i ti
D: Artrite reumatoide precoce
E: Paraneoplasia
F: Borreliosi
Risposta caso AR.a
Risposta caso AR.a
• D
Che indagini effettuare ? (Caso AR.b)
Che indagini effettuare ? (Caso AR.b)
A: VS, PCR
A:
VS PCR
B: FR, AntiCCP, ANA, HLAB27, TSH
C S C
C: VS, PCR, FR, AntiCCP, TSH
iCC S
D: VS, PCR, FR, AntiCCP, TSH, punzione
articolare
• E: VS, PCR, FR, AntiCCP, TSH, punzione
,
, ,
,
,p
articolare, Rx mani (ginocchio)
•
•
•
•
Risposta caso AR.b
Risposta caso AR.b
• E
• Cave: ipotireosi e tumefazioni poliarticolari !!
Tumefazione articolare
Esami di laboratorio
Esami ematochimici
paziente
Valori normali
A. R.
VES (mm/h)
54
<38

PCR (mg/dl)
2.4
<0.5
Fibrinogeno (mg/dl)
515
200-400
200
400

3950000
(4200000-5400000)
anemia infiam.
Hb (g/dl)
11.2
(12-16)
anemia infiam.
Gl b li Bi
Globuli
Bianchi
hi ((unità/μl)
ità/ l)
7800
(4800 10800)
(4800-10800)
l
leucocitosi
it i
Piastrine (unità/μl)
359000
(130000-400000)
piastrinosi
C3/C4 (mg/dl)
120/20
90-180/ 10-40
ndn
ANA Hep2
negativi
negativi
pos/neg
ENA
negativi
negativi
negativi
29.7
<14
14
pos (~75%)/neg
( 75%)/neg
Anticorpi anti-citrullina
positivi
negativi
positivi
Markers HCV
negativi
negativi
ndn
Globuli Rossi (unità/μl)
Reuma test (UI/ml)

Epidemiologia AR
Epidemiologia AR • Reumatismo
Reumatismo più frequente: 0.5
più frequente: 0 5‐1%
1%
• F:M = 2‐3:1
• Spec 4‐6.a decade ma anche bambino e S
6 d d
h b bi
anziano (LORA, RS3PE)
• Meglio in gravidanza, peggio nel postparto
• Parenti di 1°: rischio fino 16x aumentato
• Gemelli monovulari 12‐15% concordanza, biovulari 4%
biovulari 4%
Essere… (Caso AR)
(Caso AR)
• Donna di mezz
Donna di mezz’età
età con
con
• Dolori infiammatori mattutini (RM) – notturni
• Tumefazione simmetrica IFP, MCF, polsi
f i
i
i
C
li
• L’AR non colpisce (quasi) mai le IFD
– Dd: artrosi delle dita / Psoriasis
d a os de e d a / so as s
…o non essere: (Caso AR)
non essere: (Caso AR)
Dolore articolare di origine
l
i l
di i i
– Neurologica
– Vascolare
– Viscerale
Diagnosi AR
Diagnosi AR • Clinica
• Parametri labor infiammatori • Autoimmunologia
– FR: (Latex/Waaler Rose), Test immunoenzimatici
– AntiCCP: specificità 95% (ci si sbaglia in < 5%)
– ANA: dd: Collagenosi
ANA: dd: Collagenosi ‐ Overlap
• Radiologia: – normale‐tumefazione parti molli periarticolari‐
p
p
osteopenia periarticolare‐erosioni‐distruzione
articolare
– US / RM
US / RM
Trattamento AR
Trattamento AR • Ruolo del medico di base: scoprire !!
Ruolo del medico di base: scoprire !!
• Binomio medico di base (MB) – reumatologo ®
– Controlli: MB ravvicinati / ®
C t lli MB
i i ti / ® ogni 2‐3 mesi
i2 3
i
• Diagnosi rapida, trattamento precoce, controllo serrato
• Presa a carico globale: – ergoterapia, aspetti medicosociali, aspetti psicosociali
Criteri per la classificazione dell’artrite reumatoide
1 Ri
1.
Rigidità
idità articolare
ti l
all risveglio
i
li ((≥1h)
1h)
2. Tumefazione di tre o più articolazioni
3 Tumefazione delle articolazioni delle mani (MCF
3.
(MCF, IFP o polsi)
4. Tumefazione simmetrica
5 Noduli sottocutanei
5.
6. Fattore reumatoide
7. Erosioni e/o osteoporosi
p
periarticolare
p
alle radiografie
g
delle
mani o dei polsi
I criteri da 1 a 4 devono essere stati p
presenti p
per almeno sei settimane consecutive
ed i criteri da 2 a 5 devono essere osservati da un medico. La classificazione della
malattia richiede che siano soddisfatti almeno quattro criteri.
Criteri clinici evocatori di AR precoce
Criteri clinici evocatori di AR precoce
• RM
RM > 30
> 30’
• Sintomi da > 6 settimane
• Artrite di almeno 3
i di l
3 articolazioni i l i i
– Almeno polsi / MCF / IFP
• Dolore pressione MTF
• Simmetria
6
Criteri AR ACR/EULAR 2009
Criteri AR ACR/EULAR 2009
1 articolazione media o grossa SINOVITE
0
2 articolazioni medie o grosse 1
1‐3 piccole articolazioni
2
4‐10
4
10 piccole articolazioni
piccole articolazioni
3
> 10 articolazioni (almeno un piccola)
5
Assenza di FR e di antiCCP
LABOR AUTO
0
Almeno 1 test debolmente positivo
2
Almeno 1 test fortemente positivo
3
Sinovite da < 6 settimane TEMPO
0
Sinovite da > 6 settimane
1
VS e PCR non elevate
0
VS o PCR elevate
VS o PCR elevate LABOR INFIAMM
LABOR INFIAMM
1
Diagnosi di AR se punteggio ≥ 6
Esami complementari
Esami complementari
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VS PCR
Fr 10.‐/10.‐
/
FR: Fr 7.40
AntiCCP forme più aggressive Fr 28.‐
Rx
ANA:
Fr 50.‐
Stato urinario (Autoimmunopatie) TSH Fr 34.‐
C
Creatinina, transaminasi, ematologia
i i
i i
l i
Punzione articolare
AR: DAS‐Score
AR: DAS
Score
DAS28 = 0.56 * sqrt(tender28) + 0.28 * sqrt(swollen28) + 0.70 * ln(ESR) + 0.014 * GH
DAS‐4(crp) = 0.54*sqrt(RAI)+ 0.065*SJC44 + 0.17*ln(CRP+1) + 0.0072*GH + 0.45
DAS‐
3(crp) = 0.54*sqrt(RAI)+ 0.065*SJC44 + 0.17*ln(CRP+1) + 0.65
RAI: Ritchie Articular Index; SJC44: 44 Swollen joint count; CRP: C‐reactive protein; GH: General RAI:
Ritchie Articular Index; SJC44: 44 Swollen joint count; CRP: C reactive protein; GH: General
Health on a 100mm. Visual Analogue Scale.
DAS: low disease activity 3.2 < 2.6: remission
AR: SCQM: swiss center quality management in rheumatic diseases
Banca dati per • RA
• M.Bechterew
• Artrite Pso
AR: Manifestazioni extraarticolari
Nodi reumatoidi Tenosinoviti, borsiti, gangli
Pelle (vascolite)
Mucose (Sicca‐Syndrom)
V i(
Vasi (vascolite)
lit )
Polmone: pleurite (versamento), nodi reumatoidi, fibrosi
• Fegato: aumento transaminasi, iperplasia nodulare rigenerativa
• Raro: cuore, occhi (episclerite, cheratocongiuntivite), rene, tratto GI, sistema nervoso
• Sangue: VS, PCR, ematologia
Sangue: VS PCR ematologia
•
•
•
•
•
•
Noduli reumatoidi
• Noduli sottocutanei
• 20% dei pazienti con fattore reumatoide, rari nei pazienti senza
fattore reumatoide
• Associati a malattia grave
• Si sviluppano nelle aree sottoposte a pressione: gomiti, dita delle
mani, prominenze ischiatica e sacrale, tendine di Achille
• Duri
D i e spesso aderenti
d
ti all periostio
i ti sottostante
tt t t
• Necrosi fibrinoide centrale con fibroblasti
g
con il trattamento della artrite ((cave: MTX))
• Possono regredire
Noduli reumatoidi
Noduli reumatoidi
AR: Polmone
Fattore reumatoide
Fattore reumatoide
• Autoanticorpo più comune nella AR
– si lega alla porzione Fc delle IgG
– normalmente si tratta di un anticorpo IgM
– meno frequentemente
f
t
t sii tratta
t tt di un anticorpi
ti
i di classe
l
I G
IgG
or IgA
• Si osserva nell
nell’70
70‐80%
80% dei pazienti con AR e nel 2‐10%
2 10%
della popolazione sana (età avanzata)
• Specificità bassa ca 60%
• Un titolo elevato è predittivo di una prognosi
peggiore della malattia:
– artrite erosiva, vasculite
Anticorpi
p Anti citrullina
• Anticorpi
anti‐peptidi
citrullinati
(anti‐CCP)
(modificazione posttranslazionale dell’arginina): gruppo
di autoanticorpi diretti contro un ampio spettro di
proteine citrullinate: AC perinucleari (AKA, profilaggrina,
fibrina, fibrinogeno citrullinato, collagene di tipo I e II).
• Gli anti‐CCP
anti CCP sono presenti in oltre ll’80%
80% dei pazienti
affetti da AR fino dalle fasi d’esordio della malattia e con
una specificità dal 90‐98% (FR: 70‐75%). Possono
precedere ll’insorgenza
insorgenza della malattia di diversi anni (casi
fino a 14 anni prima !)
• Anticorpi
anti
vimentina
(antiMCV):
filamenti
citoscheletro (RES,
(RES mitocondri) e fibroblasti,
fibroblasti cell.
cell
muscolari (> sens, spec =)
Esami strumentali
•
Rx mani e polsi:
Iniziale degenerazione artrosica delle IFD.
IFD
Non alterazioni ossee ulteriori rx percepibili.
•
Ecografia articolare: sinovite con segnale
power doppler a carico di numerose MCF
bilateralmente con distensione della capsula
articolare per versamento intraarticolare.
Tenosinovite estensori polso destro.
•
RM
Diagnosi: Artrite Reumatoide
d
AR: Colonna cervicale / Atlantoaxoidale
AR: Evoluzione
Infiammazione cronica
 > 70%: distruzione articolare !
 Guarigione spontanea rara (< 15%)
 La malattia evolve di solito in l
l d l
modo aggressivo nei primi 2 anni !
Distruzione articolare
AR
AR: distruzione articolare
AR: Trattamento farmacologico
AR: Trattamento
• Antiinfiammatori non steroidei (AINS o FANS):
– Convenzionali / Cox 2
Convenzionali / Cox 2
• Analgetici
• Corticosteroidi
– Sistemici / Intraarticolari
• Cure di fondo per inibire l‘attività infiammatoria / Cure di fondo per inibire l‘attività infiammatoria /
potenziale erosivo a lunga scadenza
(Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs DMARD)
(Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs, DMARD)
RA: Cure di fondo
RA: Cure di fondo
• Methotrexate®: sc e im (biodisp circa 100%), po (20‐
90%)
• Leflunomide
fl
id (Arava® ) po
(
®)
• Antimalarici (Plaquenil®, Chlorochin®) po
• Sulfasalazina (Salazopyrin EN®) po
• Salil d‘oro
d‘
(
(Tauredon® i.m., Ridaura® p.o.)
d ®
d
®
)
• D‐ Penicillamina (Mercaptyl®)
• Doxyciclina (Minocyclin®)
• Azathioprina (Imurek®)
(
)
• Cyclosporina (Sandimmun Neoral®)
• Ciclofosfamide (Endoxan®)
• Mycofenolato (CellCept®)
• Biologici: Enbrel® (Etanercept), Remicade® (Infliximab), Humira® (Adalimumab), Simponi® (Golimumab) Orencia® (Abatacept), Mabthera
(Golimumab), Orencia
(Abatacept) Mabthera® (Rituximab), Actemra® (Tocilizumab), Cimzia® (Certolizumab), Stelara® (Ustekinumab... AR: Trattamento concomitante
AR: Trattamento
• Comorbidità
• Rischi cardiovascolari (fumo, peso, colesterolo, glicemia, (uricemia), osteoporosi, depressione
• Misure ortopediche
Mi
di h
– Sinovectomia
– Protesi
– Artrodesi
• Radiosinoviortesi
– Yttrium, Erbium
– (sinoviortesi chimica all‘osmio)
AR: Cure di fondo
AR: Cure di fondo
• Problemi:
– Effetti collaterali
– Compliance a lunga scadenza
• www.rheuma‐schweiz.ch
AR: cure con DMARD’ss
AR: cure con DMARD
• Controlli:
Controlli: ematologia, fegato, reni, albumina (MTX), ematologia fegato reni albumina (MTX)
urine, rx torce
• Ogni 2 sett per 1 mese, poi dopo 1 mese x 2 mesi poi dopo 2‐(3) mesi
( )
• Ac folico assieme al MTX
• Combinzioni di farmaci (studio Best):
Combinzioni di farmaci (studio Best):
– MTX e Plaquenil / MTX e Salazopyrin / MTX e Arava /MTX e Sandimmun / Sali d’oro e Prednison
– MTX o Arava o Azathioprina o Mycofenolato e biologici
MTX o Arava o Azathioprina o Mycofenolato e biologici
AR: Biologici: Indicazione posta da reumatologo
• Anticitochine
– TNF‐inibitori: • Enbrel® (Etanercept), Humira® (Adalimumab), Remicade®
( fl
(Infliximab), Simponi
b)
( l
(Golimumab), b)
® (Certolizumab): Crohn, ® (Ustekinumab): Pso
– Anti IL6: Actemra®
A i IL6 A
® (Tocilizumab)
(T ili
b)
– IL 1‐inibitori;
• Kineret® (Anakinra)
(
)
– Anti IL12 e IL23 (Ustekinumab)
• Anti cellule T:
– Orencia®
® (Abatacept)
( b
)
• Anti cellule B:
– Mabthera
Mabthera® (Rituximab), Epratuzumab, Belimumab
(Rituximab) Epratuzumab Belimumab
• Anti RANKL: Prolia® (Denosumab)
Biologici: Nomenclatura
Biologici: Nomenclatura
Biologici
Ada (Humira®): 40 mg/2
(
)
g/ sett sc
Eta (Enbrel®): (25)‐50 mg (2)‐1x/sett sc
Goli (Simponi®): 50 mg 1x/mese sc
Infli (Remicade®): 3‐5mg/kg/(0‐2‐8) poi ogni 8
sett infus
• Certo (Cimzia®) 200(400) mg sc/ (2)‐4 sett
C t (Ci i ®) 200(400)
/ (2) 4 tt
•
•
•
•
• Abata (Orencia®) 500 mg 1x/mese infus
(Orencia®) 500 mg 1x/mese infus
• Ritu (Mabthera®): 1 g d1 e d14 1x/9‐12 mesi infus
• …
Anti TNF ‐ Problemi
Anti TNF • Infetti
–
–
–
–
Tendenza aumentata
Decorso complicato, atipico
Infetti opportunistici
Riattivazione di infetti latenti: TBC !
• Induzione di autoimmunopatie
Induzione di autoimmunopatie
– Malattie demielinizzanti rare
– Sindromi lupus‐like
• Aumento frequenza linfomi ??
• Costi: Fr 15000‐40000 /anno
Incidenza di Ca e linfomi in AR
Incidenza di Ca e linfomi in AR
Precauzioni prima della terapia
Precauzioni prima della terapia
•
•
•
•
•
Anamnesi di infetti (TBC, soggiorni all’estero)
(
, gg
)
Paradontite: sanare i denti !
Lesioni cutanee: trattamento delle ulcere
Rx torace
Mantoux > 5 mm e/o Quantiferon +:
– profilassi antiTBC: • 9 mesi Isoniazid 300mg/dì+ Benadon
• Serologie HIV HBV HCV
Serologie HIV HBV HCV
• Vaccinazione Influenza e Pneumococchi
• Non vaccini viventi (es.Poloral, Febbre gialla)
Non vaccini viventi (es Poloral Febbre gialla)
AR: Biologici: Rischi
AR: Biologici: Rischi
– Infetto: cave: TBC: (Mantoux) Quantiferon/T‐Spot
Infetto: cave: TBC: (Mantoux) Quantiferon/T Spot
– Se TBC tt con Isoniazide x 9 mesi !!
– + Benadon® 300 mg/dì
FINE