Mr BEAUVAIS Jonathan

20esimo campionato del mondo di Ciclismo ‘’Mountain bike’’ dei vigili del fuoco
MONTIGNARGUES (Francia)
Segreteria per le iscrizioni : Comité Social du CSP de Nîmes (Francia)
Indirizzo : endurance chrono BP 74 30310 VERGEZE - Tél :
(0033)4.48.06.01.85 /(0033)6.25.96.14.56
Email : [email protected]
ATTESTATO D’IMPEGNO INDIVIDUALE
Grazie di scrivere in modo leggibile in lettere maiuscole
□ Sig. □ Sig.ra. □ Sig.na. COGNOME :
Nome :
Categoria :
Data di nascita : __/ ___/ _____/
Luogo di nascita :
Indirizzo :
Codice postale :
Città :
Telefono :
Cellulare :
E-mail :
@
(Obbligatorio per confermare l’iscrizione)
Unione dei Vigili del fuoco di :
□ Licenza UCI
(Fotocopia obbligatoria)
□ No licenza UCI ed altre licenze
(Certificato medico di meno di un anno obbligatorio)
Club di ciclismo :_________________________________________________________
Il suo palmares sportivo 2016:________________________________________________
Firma
far precedere dalla seguente menzione manoscritta : :« avendo letto e compreso il regolamento »
Riservato all’organizzazione
Dossier ricevuto il :
Categoria :