Richiesta idoneità alloggio

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COMUNE DI PORTO MANTOVANO
PROVINCIA DI MANTOVA
www.comune.porto-mantovano.mn.it
Richiesta idoneità alloggio per le finalità e materie disciplinate dal D.Lgs. 25/07/1998 n° 286 e s.m.i.
Il sottoscritto …………………………………………………………… Nato a ……………………………………………………....
Il …………………………………..…... Cittadinanza ................................................................................................................
Dimorante/Residente in Porto Mantovano in VIA ………………………………………………………..…… civ. ……………
Passaporto/C.I. ………………………………………...…….. rilasciato da …………………………………………………………
CHIEDE
ai fini della richiesta di
(1)
CARTA DI SOGGIORNO
NUOVO CONTRATTO DI LAVORO
COESIONE FAMILIARE
INGRESSO PER LAVORO AUTONOMO
INGRESSO DI FAMILIARI AL SEGUITO
PERMESSO DI SOGGIORNO
RICONGIUGIMENTO FAMILIARE
CONTRATTO DI SOGGIORNO PER
LAVORO SUBORDINATO
COESIONE FAMILIARE
ALTRO (specificare) ……………………………..
Il rilascio del CERTIFICATO DI IDONEITA’ DELL’ALLOGGIO, per l’immobile sito in questo Comune
in via ……………………………………………………………………………………..…… civ. ………….…. piano ………..…....
unità immobiliare censita catastalmente al Foglio …………… Mappale ………………………. Sub. ………………………
A tale fine, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni
mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
DICHIARA
Che la famiglia convivente o comunque le persone che convivono nell’alloggio con il sottoscritto, allo stato attuale e di
nuova previsione, sono riepilogate di seguito:
Riepilogo residenti:
(2)
Cognome/Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Rapporto di
parentela
Richiedente
Nuovi familiari:
(1)
Che la residenza nell’alloggio deriva
dalla proprietà dell’alloggio medesimo
da contratto di locazione con il proprietario Sig. ....................................................................
Che la superficie utile residenziale (sur) dell’alloggio, intesa come sola superficie netta dei locali interni
all’appartamento (spazi d’abitazione quali: cucina – se avente sup. > mq. 9,00, sala da pranzo/soggiorno, camere da
letto, esclusi i vani accessori – sempre interni alla parte abitabile dell’appartamento – quali: ingresso, bagni, ripostigli,
corridoi ecc., nonché esclusi balconi, terrazze, cantine, rustici, box e altri locali simili) risulta al sottoscritto richiedente
essere di mq. _____________;
Che l’alloggio residenza del sottoscritto e del quale si chiede la certificazione, è illustrato nella planimetria allegata,
vidimata da entrambi i soggetti interessati (sottoscritto-richiedente e dal proprietario), completa di misure, cui si
rinvia;
Che l’alloggio è dotato di impianto elettrico, idrico e di riscaldamento regolarmente alimentati e funzionanti e
rispondenti ai requisiti richiesti dalla normativa vigente, come attestato dal proprietario dell’alloggio;
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 e s.m.i.: I dati sopra riportati, forniti dal richiedente in quanto prescritti dalle disposizioni vigenti ai
fini del procedimento per il quale sono richiesti, sono raccolti e trattati dal Comune di Porto Mantovano (MN) attraverso il loro inserimento in banche
dati o mediante la loro elaborazione in procedure informatizzate e verranno utilizzati per esclusive finalità istituzionali.
Che dalla data di ricevimento in consegna dell’alloggio, il sottoscritto non è mai intervenuto sugli impianti stessi per
modificarne lo stato certificato di esecuzione;
Che l’impianto riscaldante (caldaia) è assoggettato ai controlli e manutenzioni stabiliti dalle normative vigenti, ed
attestato da copia del libretto di manutenzione e controllo della caldaia (mod. H);
Che i locali dove sono installati gli apparecchi di riscaldamento e cucina, sono idonei e regolarmente ventilati come
stabilito dalla normativa vigente;
Che lo stabile e l’alloggio medesimo si trovano in condizioni di manutenzione e conservazione statiche, igienicosanitarie e di sicurezza idonee ad assicurare la stabile permanenza di persone;
Che i vari locali abitabili sono dotati di regolare aeroilluminazione e nessuno di essi presenta cause di insalubrità o
tracce di condensa, segni di umidità e/o muffe;
Che i vari locali abitabili presentano altezze e luci rispondenti a quelle richieste per tali funzioni dal Regolamento
Locale d’Igiene;
Che non sussistono nell’alloggio i presupposti di fatto e di diritto ai fini della dichiarazione di antigienicità o inagibilità, ai
sensi degli artt. 3.1.11 e 3.1.12 del vigente Regolamento d’Igiene;
SI RICORDA CHE AI SENSI DELL’ART. 29, COMMA 3, LETT. A) DEL D.LGS N. 286 DEL 25/07/1998 E
S.M.I., PER IL RICONGIUNGIMENTO DI MINORI DI ANNI 14 LA DICHIARAZIONE DI CONSENSO DEL
TITOLARE DELL’IMMOBILE SOSTITUISCE L’ATTESTAZIONE DI IDONEITA’ ALLOGGIATIVA
A tale scopo allega:
Planimetria dell’alloggio in scala adeguata, sottoscritta per approvazione da entrambi i soggetti interessati
(proprietario e conduttore), completa di misure interne necessarie per il controllo della superficie dei locali e
destinazione funzionale e riportante gli estremi catastali di individuazione dell’unità oggetto della presente richiesta
Dichiarazione del proprietario dell’alloggio attestante la rispondenza dell’alloggio stesso ai requisiti igienico sanitari e
di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
Copia delle attestazioni di controllo e manutenzione dell’impianto termico (mod. H e libretto d’impianto);
Copia del certificato di potabilità dell’acqua (se l’alimentazione non deriva da acquedotto pubblico);
Copia documento identità (chiara e leggibile);
Porto Mantovano, ________________
In fede
(3)
(Firma leggibile per esteso)
__________________________
(1) barrare il riquadro che interessa
(2) compilare con dati anagrafici di tutti i residenti componenti la famiglia e/o conviventi e dei nuovi, oggetto di richiesta.
(3) l’autenticità della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione è garantita con le modalità
esposte di seguito.
P.S. La dichiarazione è valida e accoglibile solo se compilata in ogni sua parte e con tutta la documentazione richiesta in
allegato, salvo valide e documentate motivazioni.
L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione
nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità:
1° caso (presentazione diretta)
2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a Si allega copia fotostatica del seguente documento di
riceverla. Modalità di identificazione:
riconoscimento:
__________________________________________
Tipo(*)_________________n. _______________
Data________________
rilasciato da _____________________ in data _________
IL DIPENDENTE ADDETTO
Data ______________
FIRMA DEL DICHIARANTE
___________________________
________________________
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE(a)
A norma degli artt. 4 e 21 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo
documento:_____________________________________________________________________________
□ dichiaro autentica la firma apposta sulla suestesa dichiarazione e resa in mia presenza (art. 21).
□ attesto che la suddetta dichiarazione è stata resa in mia presenza, ma che il/la dichiarante non può sottoscriverla a
causa di __________________________________________________________ (art. 4).
In carta_______________________________per uso _____________________________________
Data ______________________
_________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 e s.m.i.: I dati sopra riportati, forniti dal richiedente in quanto prescritti dalle disposizioni vigenti ai
fini del procedimento per il quale sono richiesti, sono raccolti e trattati dal Comune di Porto Mantovano (MN) attraverso il loro inserimento in banche
dati o mediante la loro elaborazione in procedure informatizzate e verranno utilizzati per esclusive finalità istituzionali.
Al Comune di PORTO MANTOVANO
IDONEITÀ ALLOGGIO:
Dichiarazione del proprietario inerente alla richiesta del Sig:/ra ……………………………………………………………
Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………… nato a …………………….…………. Prov………
il ……………………………………………….… in qualità di proprietario dell’alloggio sito nel Comune di Porto Mantovano
in via ……………………………………………………………………………………….…………. n° ………… piano …………..,
abitazione censita catastalmente al Foglio …………… Mappale ………………………………. Sub. ………………………
e residenza della famiglia di ……………………………………………………………… titolare del contratto d’affitto,
in relazione alla richiesta di idoneità dell’alloggio inoltrata dallo stesso ai fini di ottenere:
CARTA DI SOGGIORNO
NUOVO CONTRATTO DI LAVORO
COESIONE FAMILIARE
(1)
(2)
PERMESSO DI SOGGIORNO
RICONGIUGIMENTO FAMILIARE
CONTRATTO DI SOGGIORNO PER LAVORO
SUBORDINATO
COESIONE FAMILIARE
ALTRO (specificare)
……………………………………………………………………
INGRESSO PER LAVORO AUTONOMO
INGRESSO DI FAMILIARI AL SEGUITO
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale
e delle leggi speciali in materia ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445;
DICHIARA
Di aver preso visione e condividere la richiesta inoltrata dal conduttore/residente nell’alloggio di proprietà;
Che l’alloggio è stato reso abitabile in data ...................... …………………………….;
Che l’alloggio è dotato di impianto elettrico, idrico e di riscaldamento regolarmente alimentati e funzionanti;
Che l’approvvigionamento idrico è con:
(2)
Che il recapito finale delle acque di scarico è:
(2)
pubblico acquedotto
pozzo privato;
in fognatura comunale
sub-irrigazione
collegata al depuratore
letti assorbenti;
Che lo stabile e l’alloggio medesimo si trovano in condizioni di manutenzione e conservazione statiche, igienicosanitarie e di sicurezza idonee ad assicurare la stabile permanenza di persone;
Che i vari locali abitabili sono dotati di regolare aeroilluminazione e nessuno di essi presenta cause di insalubrità o
tracce di condensa, segni di umidità e/o muffe;
Che i vari locali abitabili presentano altezze e luci rispondenti a quelle richieste per tali funzioni dal Regolamento
Locale d’Igiene;
Che non sussistono nell’alloggio i presupposti di fatto e di diritto ai fini della dichiarazione di antigienicità o inagibilità, ai
sensi degli artt. 3.1.11 e 3.1.12 del vigente Regolamento d’Igiene.
(1)
Di aver consegnato l’alloggio al titolare del contratto d’affitto con tutti gli impianti, di cui l’alloggio è dotato, a norma,
(2)
ed in particolare che gli impianti sono stati realizzati:
(1)
PRIMA
della data del 13 marzo 1990 ed in relazione a ciò rispondono a quanto richiesto dalla normativa
vigente (art. 6, co. 3 D.M. 22/01/2008 n°37);
(1)
DOPO la data del 13 marzo 1990 ed in relazione a ciò rispondono a quanto richiesto dalla normativa vigente,
come già attestato da dichiarazioni di conformità rese ai sensi della L. 46/90 e/o del D.M. 37/2008
Che dalla data di tali attestazioni e/o certificazioni gli impianti non sono stati modificati;
Che l’alloggio residenza del richiedente e del quale si chiede la certificazione, è illustrato nella planimetria allegata,
vidimata dal sottoscritto e dal richiedente, completa di misure, cui si rinvia;
Che la superficie utile residenziale (sur) dell’alloggio, intesa come sola superficie netta dei locali interni
all’appartamento (spazi d’abitazione quali: cucina – se avente sup. > mq. 9,00, sala da pranzo/soggiorno, camere da
letto, esclusi i vani accessori – sempre interni alla parte abitabile dell’appartamento – quali: ingresso, bagni, ripostigli,
corridoi ecc., nonché esclusi balconi, terrazze, cantine, rustici, box e altri locali simili) risulta al sottoscritto richiedente
essere di mq. _____________;
Di ritenere l’alloggio idoneo ad ospitare tutte le persone, attualmente residenti e di nuova previsione, indicate nella
domanda.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 e s.m.i.: I dati sopra riportati, forniti dal richiedente in quanto prescritti dalle disposizioni vigenti ai
fini del procedimento per il quale sono richiesti, sono raccolti e trattati dal Comune di Porto Mantovano (MN) attraverso il loro inserimento in banche
dati o mediante la loro elaborazione in procedure informatizzate e verranno utilizzati per esclusive finalità istituzionali.
A tale scopo allega:
Planimetria dell’alloggio in scala adeguata, sottoscritta per approvazione da entrambi i soggetti interessati
(proprietario e conduttore), completa di misure interne necessarie per il controllo della superficie dei locali e
destinazione funzionale e riportante gli estremi catastali di individuazione dell’unità oggetto della presente richiesta;
Copia del certificato di abitabilità dell’alloggio, oppure estremi del documento autorizzativo o elementi utili al fine di
poter recuperare d’ufficio la pratica che si riferisce all’edificio in cui si trova l’alloggio;
Copia documento identità (chiara e leggibile);
Porto Mantovano, ________________
(3)
In fede
(Firma leggibile per esteso)
__________________________
(1) Barrare per annullamento nel caso il richiedente/residente, sia anche proprietario.
(2) barrare il riquadro che interessa.
(3) l’autenticità della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione è garantita con le modalità
esposte di seguito.
P.S. La dichiarazione è valida e accoglibile solo se compilata in ogni sua parte e con tutta la documentazione richiesta in
allegato, salvo valide e documentate motivazioni.
L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione
nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità:
1° caso (presentazione diretta)
2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a Si allega copia fotostatica del seguente documento di
riceverla. Modalità di identificazione:
riconoscimento:
__________________________________________
Tipo(*)_________________n. _______________
Data________________
rilasciato da _____________________ in data _________
IL DIPENDENTE ADDETTO
Data ______________
FIRMA DEL DICHIARANTE
___________________________
________________________
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE(a)
A norma degli artt. 4 e 21 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo
documento:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
□ dichiaro autentica la firma apposta sulla suestesa dichiarazione e resa in mia presenza (art. 21).
□ attesto che la suddetta dichiarazione è stata resa in mia presenza, ma che il/la dichiarante non può sottoscriverla a
causa di __________________________________________________________ (art. 4).
In carta_______________________________per uso ________________________________________________
Data ______________________
_________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 e s.m.i.: I dati sopra riportati, forniti dal richiedente in quanto prescritti dalle disposizioni vigenti ai
fini del procedimento per il quale sono richiesti, sono raccolti e trattati dal Comune di Porto Mantovano (MN) attraverso il loro inserimento in banche
dati o mediante la loro elaborazione in procedure informatizzate e verranno utilizzati per esclusive finalità istituzionali.