Cure di lunga durata in Ticino: ripartizione dei costi di cura

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Cure di lunga durata in Ticino:
ripartizione dei costi di cura LAMal per
agente finanziatore nei settori dei servizi di
assistenza e cura a domicilio e degli istituti
per anziani medicalizzati
Paragone situazione ante-post nuovo ordinamento
federale del 13 giugno 2008 concernente il
finanziamento delle cure, in vigore dal 1.1.2011, sulla
base di un campione di sei profili rappresentativi di
utenti anziani
Lavoro di tesi
Autore: Christian Leoni
Relatore: Prof. Dr. Luca Crivelli
Lugano, 15 luglio 2011
Indice
1
2
Introduzione................................................................................................................................... 8
1.1
Obiettivi del lavoro di tesi ...................................................................................................... 8
1.2
Metodologia adottata .............................................................................................................. 9
1.3
Piano della tesi........................................................................................................................ 9
Il nuovo ordinamento federale del 13 giugno 2008 concernente il finanziamento delle cure
di lunga durata, in vigore dal 1.01.2011 ..................................................................................... 10
2.1
La legge federale concernente il finanziamento delle cure del 13 giugno 2008................... 10
2.1.1 Le Leggi federali toccate dal nuovo ordinamento concernente il finanziamento
delle cure e principali elementi ......................................................................................... 11
2.1.2 Il nuovo articolo 25a LAMal............................................................................................. 12
2.1.3 Operatori autorizzati, prestazioni e tariffe a carico dell’AOMS nel nuovo
ordinamento del finanziamento delle cure ........................................................................ 14
2.2
L’adeguamento della normativa cantonale alla Legge federale del 13 giugno 2008............ 16
2.2.1 Gli attori del settore sociosanitario sottoposti in Ticino al nuovo ordinamento
concernente il finanziamento delle cure............................................................................ 17
2.2.2 Contributo degli utenti ai costi di cura .............................................................................. 19
2.2.3 Le modalità d’applicazione del nuovo concetto di “cure acute e transitorie”
(CAT) in Ticino................................................................................................................. 23
2.3
Migliorie della soluzione adottata a livello cantonale rispetto alla normativa federale........ 27
2.3.1 Il ruolo precursore dei reparti “ad alto contenuto sanitario” (ACS) in Ticino .................. 27
2.3.2 L’integrazione delle prestazione per “cure acute e transitorie” (CAT) con la
prestazione per “soggiorno temporaneo terapeutico” (STT)............................................. 29
3
Il paragone dei costi nell’ambito delle cure di lunga durata in Ticino tra servizi di
assistenza e cura a domicilio e istituti per anziani medicalizzati (Rapporto Obsan 36) .............. 33
3.1
Lo studio alla base del Rapporto Obsan 36 .......................................................................... 33
3.1.1 Il mandato dello studio e gli obiettivi................................................................................ 33
3.1.2 La metodologia e l’approccio adottati............................................................................... 33
3.1.3 I criteri di definizione del campione di 20 profili rappresentativi di utenti anziani
e loro caratteristiche .......................................................................................................... 37
3.2
Sintesi dei principali risultati dello studio ............................................................................ 39
2/115
3.2.1 Il paragone del carico di lavoro per le cure secondo la forma di presa a carico:
SACD vs. CPA.................................................................................................................. 39
3.2.2 Il paragone dei costi di cura tra presa a carico SACD vs. CPA ........................................ 40
3.2.3 Il paragone dei costi complessivi tra presa a carico SACD vs. CPA ................................ 44
3.3
4
Conclusioni e ulteriori sviluppi dello studio......................................................................... 45
La definizione delle tipologie familiari e delle ipotesi di lavoro per il paragone dei costi di
cura LAMal ................................................................................................................................. 47
4.1
Le tipologie familiari ritenute inerenti gli utenti anziani e la forma della presa a carico ..... 47
4.1.1 Persona sola che vive a domicilio ..................................................................................... 47
4.1.2 Persona sola in istituto medicalizzato ............................................................................... 48
4.1.3 Coppia con un coniuge a domicilio (con necessità di cura) ed un coniuge in
istituto medicalizzato ........................................................................................................ 48
4.2
L’intensità di cura associata alle tipologie familiari ritenute e alla forma della presa a
carico .................................................................................................................................... 49
4.2.1 “Caso-tipo” per la presa a carico SACD ........................................................................... 50
4.2.2 “Caso-tipo” per la presa a carico CPA .............................................................................. 51
4.2.3 “Caso-tipo” nella zona di frontiera tra presa a carico SACD e CPA ................................ 51
4.3
5
Le ipotesi riguardati la sostanza patrimoniale e la presenza di prestazioni sociali............... 54
Costi di cura LAMal e ripartizione del finanziamento per le tipologie familiari ritenute ........... 55
5.1
Introduzione metodologica sul calcolo dei costi di cura LAMal .......................................... 55
5.2
Paragone dei costi di cura LAMal nelle due forme di presa a carico: SACD vs. CPA
(anno 2010)........................................................................................................................... 57
5.3
La ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal secondo agente finanziatore .... 59
5.3.1 Gli agenti finanziatori (assicuratori malattia, utente privato, ente pubblico) .................... 62
5.3.2 Situazione ante- nuovo ordinamento federale del finanziamento delle cure
(Anno 2010) ...................................................................................................................... 65
5.3.3 Situazione post- nuovo ordinamento federale del finanziamento delle cure
(Anno 2011) ...................................................................................................................... 69
5.3.4 Paragone ante/post-nuovo ordinamento federale del finanziamento delle cure
(per ogni singolo agente finanziatore)............................................................................... 75
5.4
La ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal in base al reddito e la
derivazione di curve d’incidenza .......................................................................................... 81
3/115
5.4.1 Descrizione del modello di calcolo e delle ipotesi utilizzate ............................................ 82
5.4.2 Soglie teoriche d’attribuzione PC AVS (presa a carico SACD e CPA) e retta
giornaliera differenziata CPA, in base all’evoluzione del reddito lordo – Anni
2010 e 2011 ....................................................................................................................... 86
5.4.3 Ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal tra agenti finanziatori, in
base all’evoluzione del reddito lordo – Anni 2010 e 2011................................................ 89
5.4.4 Curve d’incidenza dei costi di cura LAMal ante/post nuovo ordinamento del
finanziamento delle cure, in base all’evoluzione del reddito lordo dell’utente............... 101
6
Breve panoramica della situazione a livello svizzero in relazione all’adeguamento al nuovo
ordinamento del finanziamento delle cure dal 2011.................................................................. 106
6.1
Soluzioni adottate in Svizzera per l’adeguamento al nuovo ordinamento del
finanziamento delle cure nel settore ambulatoriale ............................................................ 107
6.2
finanziamento delle cure nel settore stazionario................................................................. 108
7
Conclusioni................................................................................................................................ 109
7.1
Risultati ottenuti nel lavoro di tesi...................................................................................... 109
7.2
Possibili sviluppi della ricerca ............................................................................................ 112
Bibliografia ........................................................................................................................................ 113
Allegati............................................................................................................................................... 115
Elenco delle Figure
Figura 1:
Schema di erogazione della prestazione CAT (modello federale), dal 1.01.2011.. 30
Figura 2:
Schema integrazione CAT e STT in Ticino, dal 1.01.2011 (paziente anziano) ..... 31
Figura 3:
Schema approccio e metodologia studio Obsan 36 ................................................ 35
Figura 4:
Stima del carico di lavoro per le cure secondo la forma di presa a carico: SACD vs.
CPA (minuti al giorno) ........................................................................................... 39
Figura 5:
Paragone dei costi di cura secondo la forma di presa a carico: SACD vs. CPA
(franchi al mese) ..................................................................................................... 41
Figura 6:
Ripartizione percentuale del carico di lavoro per le cure secondo il livello
professionale impiegato: presa a carico CPA ......................................................... 43
Figura 7:
professionale impiegato: presa a carico SACD ...................................................... 43
4/115
Figura 8:
Paragone dei costi complessivi secondo la tipologia di presa a carico CPA vs.
SACD (franchi al mese).......................................................................................... 45
Figura 9:
Paragone dei costi di cura secondo la forma di presa a carico: SACD vs. CPA per
l’anno 2010 (franchi al mese) ................................................................................. 58
Figura 10:
Ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore ambulatoriale
(SACD), sulla base dei profili di anziani analizzati (“casi-tipo”) – Situazione Anno
2010 (franchi al mese) ............................................................................................ 65
Figura 11:
Ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore stazionario (CPA),
sulla base dei profili di anziani analizzati (“casi-tipo”) – Situazione Anno 2010
(franchi al mese) ..................................................................................................... 66
Figura 12:
Paragone CM e Ente pubblico ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal
nei settori ambulatoriale e stazionario, sulla base dei profili di anziani analizzati
(“casi-tipo”) – Situazione Anno 2010 (franchi al mese)......................................... 68
Figura 13:
Ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore ambulatoriale
(SACD), sulla base dei profili di anziano (“casi-tipo”) – Situazione Anno 2011
(franchi al mese) ..................................................................................................... 69
Figura 14:
Ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore stazionario (CPA),
sulla base dei profili di anziano (“casi-tipo”) – Situazione Anno 2011 (franchi al
mese)....................................................................................................................... 70
Figura 15:
Paragone CM e Ente pubblico ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal
nei settori ambulatoriale e stazionario, sulla base dei profili di anziano (“casi-tipo”)
– Situazione Anno 2011 (franchi al mese).............................................................. 73
Figura 16:
Ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal nei settori ambulatoriale e
stazionario per l’utente, sulla base dei profili di anziano (“casi-tipo”) – Situazione
Anno 2011 (franchi al mese) .................................................................................. 74
Figura 17:
Paragone situazione ante-post nuovo ordinamento del finanziamento delle cure nei
settori ambulatoriale e stazionario per le CM, sulla base dei profili di anziano
(“casi-tipo”) (franchi al mese) ................................................................................ 76
Figura 18:
settori ambulatoriale e stazionario per l’Ente pubblico, sulla base dei profili di
anziano (“casi-tipo”) (franchi al mese)................................................................... 77
Figura 19:
settori ambulatoriale e stazionario per l’utente, sulla base dei profili di anziano
(“casi-tipo”) (franchi al mese) ................................................................................ 79
5/115
Figura 20:
Soglie teoriche d’attribuzione PC AVS in Ticino in base all’evoluzione del reddito
lordo di una persona anziana sola a casa o residente in CPA – Anni 2010 e 2011
(franchi/ anno) ........................................................................................................ 86
Figura 21:
Retta giornaliera differenziata teorica nelle CPA ticinesi finanziate LAnz, in base
all’evoluzione del reddito lordo di una persona anziana ospite– Anni 2010 e 2011
(franchi / giorno)..................................................................................................... 87
Figura 22:
Ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore ambulatoriale,
in base all’evoluzione del reddito lordo dell’utente (“caso-tipo” n. 11) – Anno 2010
(franchi / anno) ....................................................................................................... 92
Figura 23:
Ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore stazionario, in
base all’evoluzione del reddito lordo dell’utente (“caso-tipo” n. 6) – Anno 2010
(franchi / anno) ....................................................................................................... 93
Figura 24:
Ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore ambulatoriale,
in base all’evoluzione del reddito lordo dell’utente (“caso-tipo” n. 11) – Anno 2011
(franchi / anno) ....................................................................................................... 94
Figura 25:
(franchi / anno) ....................................................................................................... 96
Figura 26:
(franchi / anno) ....................................................................................................... 96
Figura 27:
(franchi / anno) ....................................................................................................... 97
Figura 28:
(franchi / anno) ....................................................................................................... 97
Figura 29:
Incidenza del finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore ambulatoriale e
stazionario, in base all’evoluzione del reddito lordo dell’utente (“caso-tipo” n. 11)
– Paragone anni 2010-2011 (franchi / anno) ........................................................ 101
Figura 30:
– Paragone anni 2010-2011 (franchi / anno) ........................................................ 102
6/115
Figura 31:
stazionario, in base all’evoluzione del reddito lordo dell’utente (“caso-tipo” n. 6) –
Paragone Anni 2010-2011 (franchi / anno) .......................................................... 102
Figura 32:
– Paragone Anni 2010-2011 (franchi / anno) ....................................................... 103
Elenco delle Tabelle
Tabella 1:
Contributi AOMS per le cure erogate da infermiere/i indipendenti e organizzazioni
di cura a domicilio (tariffe orarie per categoria di prestazione).............................. 15
Tabella 2:
Contributi AOMS per le cure erogate in case di cura o strutture diurne o notturne
(tariffe giornaliere per fabbisogno terapeutico) ...................................................... 15
Tabella 3:
Minuti di cura, ripartizione del carico di lavoro per figura professionale e costi di
cura LAMal per profilo di anziano (“caso-tipo”) ................................................... 59
Tabella 4:
Conversione dei gradi di dipendenza per profilo di anziano (“caso-tipo”) secondo
Griglia Paillard 2010 e livelli di fabbisogno terapeutico 2011 ............................... 60
Tabella 5:
Tariffe forfetarie orarie 2010 e 2011 riconosciute dagli assicuratori malattia nel
settore ambulatoriale, ponderate per figura professionale SACD .......................... 61
Tabella 6:
Costo giornaliero analitico CPA per cure LAMal e partecipazione massima
dell’utente secondo il fabbisogno terapeutico– Situazione Anno 2011 (media
cantonale)................................................................................................................ 64
Allegati
Allegato 1: «Nouveau financement des soins – Les différentes participations du patient selon
les cantons en 2011» (état 26.04.2011)
7/115
1
1.1
Introduzione
Obiettivi del lavoro di tesi
La presente tesi mira a raggiungere due obiettivi principali.
Da un lato, proseguire il lavoro già sviluppato nell’ambito dello studio del 2010
effettuato dall’Osservatorio svizzero della salute (Obsan), in collaborazione con la
società di ricerche Ecoplan di Berna, su mandato del Dipartimento della sanità e della
socialità (DSS) del Canton Ticino, in merito al paragone dei costi di cura e costi totali
tra presa a carico ambulatoriale e stazionaria nell’ambito delle cure di lunga durata nel
Cantone Ticino. Lo studio non aveva presentato una ripartizione di tali costi generati
dalle due forme di presa carico per agente finanziatore (assicuratori malattia, utente e
Ente pubblico). Scopo della tesi è effettuare una prima ripartizione di tali costi,
limitatamente ai costi di cura in ambito LAMal.
Un secondo obiettivo mira a valutare l’impatto che il nuovo ordinamento federale del
finanziamento delle cure, in vigore dal 1.01.2011, può avere avuto nel campo delle cure
ambulatoriali e stazionarie in Ticino, a seguito delle proposte d’adeguamento alla
normativa federale implementate a livello cantonale. Per questa ragione è proposto un
paragone tra la situazione vigente nel 2010 e l’attuale situazione del 2011.
Tali obiettivi sono perseguiti tramite la presa in considerazione di sei profili
rappresentativi di anziani ticinesi, basati su situazioni reali di presa a carico di lunga
durata e con diversi gradi di fabbisogno terapeutico: una metà di essi effettivamente
seguiti a domicilio, l’altra metà residenti in un istituto per anziani medicalizzato.
L’interesse delle analisi condotte è palese alla luce dell’importante sfida demografica
che ci attende nei prossimi anni, con un importante invecchiamento della popolazione
sia svizzera che ticinese: popolazione di 65 anni e più anni che passerà in Svizzera dalla
cifra di 1,2 milioni del 2005 agli stimati 2 milioni di persone nel 2030; popolazione
ultraottantenne da 340'000 a ca. 625'000 persone; con costi in rapida crescita per il
sistema sanitario, dai 7.3 miliardi di franchi del 2005 (13,9% dei costi complessivi del
sistema sanitario, 1,6% del PIL), agli stimati 17,8 miliardi di franchi nel 2030 (2,8% del
PIL) secondo lo scenario di riferimento (Weaver, F., Jaccard Ruedin, H., e al., 2008).
8/115
1.2
Metodologia adottata
La metodologia adottata è fortemente debitrice della metodologia già sviluppata nel
citato studio Obsan del 2010 per il Cantone Ticino, riprendendo in buona parte i risultati
emersi ed effettuando un lavoro d’affinamento e di miglioria per i bisogni della presente
tesi nell’ambito della scelta dei profili di anziani (o “casi-tipo”), in particolare con
riferimento ai minutaggi di cura necessari per la cura, come pure al ricalcolo dei “puri”
costi di cura LAMal, operazione effettuata nell’ambito della presa a carico
ambulatoriale (per i dettagli si vedano i paragrafi specifici 3.1 e 5.1 del lavoro).
Rispetto allo studio Obsan citato sono stati introdotti nell’analisi altri elementi, quali per
esempio i parametri per l’erogazione delle prestazioni complementari PC AVS, i
parametri per il calcolo della retta differenziata secondo il reddito e la sostanza
dell’ospite in casa per anziani, alfine di poter operare una ripartizione dei costi di cura
per agente finanziatore (assicuratori malattia, utente e Ente pubblico) in funzione dello
sviluppo del reddito lordo dell’utente anziano, e schizzare così delle curve d’incidenza
di tali costi (per i dettagli si veda il paragrafo specifico 5.4.1).
1.3
Piano della tesi
La tesi si sviluppa in una prima parte introduttiva in cui si presentano, da un lato, i
principali elementi del nuovo ordinamento federale del 13 giugno 2008 concernente il
finanziamento delle cure di lunga durata, in vigore dal 1.01.2011, come pure
l’adeguamento alla Legge federale adottato in Ticino (capitolo 2); dall’altro lato, una
sintesi sulla metodologia e sui risultati ottenuti dallo studio Obsan del 2010 sulla realtà
delle cure di lunga durata in Ticino (capitolo 3). Nella seconda parte, si entra nel vivo
del lavoro d’analisi effettuato, con un cappello introduttivo dedicato alle definizione
delle tipologie familiari o meglio dei profili di utenti anziani rappresentativi scelti per il
paragone dei costi di cura che si desidera effettuare (nonché delle ipotesi a loro
associate) (capitolo 4).
Segue il capitolo centrale del lavoro con il calcolo dei costi di cura per i profili scelti e
una prima ripartizione teorica secondo agente finanziatore, sia nelle due forme di presa
a carico di lunga durata, ambulatoriale o stazionaria, sia rispetto alla situazione
ante/post-nuovo ordinamento delle cure; infine una ripartizione di tali costi in base al
reddito dell’utente e la derivazione di curve d’incidenza dei costi (capitolo 5). L’ultimo
capitolo tratta delle diverse soluzioni adottate a livello svizzero per l’adeguamento al
nuovo ordinamento del finanziamento delle cure (capitolo 6).
9/115
2
2.1
Il nuovo ordinamento federale del 13 giugno 2008 concernente il
finanziamento delle cure di lunga durata, in vigore dal 1.01.2011 1
La legge federale concernente il finanziamento delle cure del 13 giugno 2008
La Legge federale concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure è
stata approvata dalle Camere federali il 13 giugno 2008. Questa legge disciplina la
ripartizione dei costi di cura e la loro assunzione da parte dell'assicurazione malattie,
degli assicurati e dei Cantoni nel settore delle cure di lunga durata, introducendo nel
contempo alcune importanti innovazioni.
Gli obiettivi della nuova Legge sono una ri-definizione e un ri-orientamento sul piano
nazionale sia dei rapporti finanziari che intercorrono tra i diversi attori attivi nel campo
delle cure di lunga durata, sia degli aspetti connessi ai concetti di cura ed ai parametri di
qualità delle prestazioni erogate, analogamente dunque a quanto già previsto in campo
ospedaliero dal nuovo sistema di finanziamento a decorrere dal 1.01.2012.
Le implicazioni sono importanti per un settore centrale quale quello delle cure
dispensate agli anziani in maniera stazionaria da una casa di cura o fornite in maniera
ambulatoriale da organizzazioni di assistenza e cure a domicilio (d’interesse pubblico o
private), come pure da parte degli infermiere/i indipendenti.
In un primo tempo, l’entrata in vigore della nuova Legge era stata fissata il
1. luglio 2010. Tuttavia, vista l’ampiezza degli adeguamenti legali per consentire
l’allineamento delle leggi cantonali al nuovo dispositivo federale, finanziari per
quantificare la spesa aggiuntiva a carico dei Cantoni (e dei Comuni), come pure
organizzativi in modo da permettere a tutti gli enti coinvolti di adeguarsi ai requisiti
richiesti dalla nuova normativa, il Consiglio federale ha deciso nel corso del 2010, su
pressione degli stessi Cantoni attraverso la Conferenza svizzera delle direttrici e dei
direttori cantonali della sanità (CDS), di posticipare l’entrata in vigore al
1° gennaio 2011.
1
I contenuti di questo capitolo fanno principalmente riferimento al Messaggio governativo 6390
“Adeguamento della normativa cantonale alla Legge federale concernente il nuovo ordinamento del
finanziamento delle cure del 13 giugno 2008”, del 24 agosto 2010, come pure al Rapporto 6390R della
Commissione della gestione e delle finanze del 16 novembre 2010.
10/115
2.1.1
Le Leggi federali toccate dal nuovo ordinamento concernente il finanziamento
delle cure e principali elementi
I dispositivi della nuova Legge hanno comportato la modifica di diverse leggi federali in
vigore, ossia:
la Legge federale sull’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti (LAVS),
del 20 dicembre 1946;
la Legge federale sulle prestazioni complementari all’assicurazione per la
vecchiaia, i superstiti e l’invalidità (LPC), del 6 ottobre 2006;
nonché la Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), del 18 marzo
1994.
Dopo l’elaborazione a fine 2008 da parte dell’Ufficio federale delle assicurazione
sociali (UFAS) del progetto di modifica relativo alle ordinanze di applicazione delle
citate leggi, tali proposte sono state poste in consultazione fino al 31 marzo 2009 tra i
diversi enti e associazioni coinvolti, in particolare la CDS come pure tra i Cantoni
stessi. A seguito degli esiti della procedura di consultazione, il 24 giugno 2009 il
Consiglio federale ha approvato le modalità di applicazione del nuovo ordinamento del
finanziamento delle cure, che hanno modificato le seguenti ordinanze federali:
l’Ordinanza sull’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti (OAVS), del
31 ottobre 1947;
l’Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal), del 25 giugno 1995;
e l’Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie (OPre), del 29 settembre 1995.
Con riferimento alla leggi e alle ordinanze citate sopra, di seguito sono elencate le
innovazioni più significative.
Ambito LAVS
Per la LAVS l’elemento principale è stata l’introduzione del diritto all’assegno per
grandi invalidi (AGI) di grado lieve anche per i beneficiari di rendite AVS, a condizione
che vivano al proprio domicilio (prima tale diritto era riservato unicamente ai
beneficiari di rendite AI). Il diritto decade tuttavia in caso di soggiorno in istituto.
11/115
Ambito LPC
Per il calcolo del reddito determinante ai fini del diritto alle prestazioni complementari
(PC), è stata aumentata la quota esente applicata alla sostanza immobiliare, qualora una
coppia possegga un immobile che serve quale abitazione ad almeno un coniuge, mentre
l’altro vive in un istituto o in un ospedale; oppure una persona è comunque beneficiaria
di un AGI. Soltanto il valore dell’immobile eccedente 300'000.- franchi è preso in
considerazione quale sostanza per il calcolo della PC (prima 112'500 franchi).
Ambito LAMal
Si tratta della Legge più toccata dal nuovo ordinamento del finanziamento delle cure e
nella quale risiede l’essenza stessa del cambiamento legislativo, ciò che ha comportato
complessi aggiustamenti per il settore delle cure di lunga durata.
Si sono infatti uniformati e ri-definiti a livello federale i concetti di “cure ambulatoriali”
e del bisogno di cura consecutivo a un soggiorno ospedaliero (limitato nel tempo con
l’introduzione di una nuova prestazione denominata per “cure acute e transitorie”
(CAT), come pure i parametri e le procedure di controllo della qualità delle prestazioni,
nonché le modalità e i parametri di finanziamento. Ciò è avvenuto in particolare grazie
all’introduzione del nuovo articolo 25a LAMal.
Tra gli obietti iniziali per l'assicurazione malattie, il nuovo ordinamento del
finanziamento delle cure doveva inoltre essere neutrale dal punto di vista dei costi e non
doveva comportare un onere finanziario supplementare.
2.1.2
Il nuovo articolo 25a LAMal
Con il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure e per mezzo del presente nuovo
articolo in ambito LAMal si è previsto il versamento da parte dell’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) di un contributo in franchi che varia in
funzione dei bisogni di cure degli utenti. Tali importi sono fissati dal Consiglio federale
e definiti uniformemente a livello nazionale.
Questi contributi riguardano unicamente le prestazioni di cura ai sensi dell’articolo 25a
cpv. 1 LAMal, ossia le cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione
medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in strutture diurne o notturne
come pure in una casa di cura (case per anziani medicalizzate e istituti per invalidi, art.
39 cpv. 3 LAMal), in quanto i costi di degenza e di assistenza rimangono, come oggi, a
12/115
carico delle persone bisognose di cure o, in via sussidiaria, delle prestazioni
complementari (PC) erogate in funzione del bisogno. I costi delle cure non coperti dalle
assicurazioni sociali possono essere addossati alle persone assicurate fino a un importo
pari al massimo al 20 per cento del contributo massimo fissato dal Consiglio federale
(art. 25a cpv. 5 LAMal).
Art. 25a
Cure in caso di malattia
1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate
ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche
in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.
2 I costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e
sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall’assicurazione obbligatoria
delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell’assicurato per due settimane al massimo
secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni
ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfettari.
3 Il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno.
4 Il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È
determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in
modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio
federale determina le modalità.
5 I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all’assicurato solo
per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal
Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo.
Considerando le disposizioni contenute nelle ordinanze d’applicazione nonché nei
relativi commenti alle stesse, con il nuovo ordinamento il concetto di “cure
ambulatoriali” del cpv. 1 ingloba il concetto di “cure a domicilio” fornite da
organizzazioni di cure e d’assistenza a domicilio (d’interesse pubblico o private) e dagli
infermieri/re indipendenti ed estende tale concetto anche alle cure erogate in centri
diurni e notturni, prima non previsti dalla LAMal.
La nuova prestazione per “cure acute e transitorie” (CAT) introdotta dal cpv. 2 è
intesa quale prestazione di cura:
erogata consecutivamente a un soggiorno ospedaliero e sulla base della
prescrizione di un medico dell’ospedale;
di una durata massima di due settimane (non estensibile, né rinnovabile);
13/115
finalizzata
a
ristabilire
le
condizioni
di
salute
presenti
prima
dell’ospedalizzazione;
finanziata secondo le regole del finanziamento ospedaliero (limitatamente ai
costi di cura, esclusi i costi alberghieri).
Per il finanziamento delle cure il modello ai cpv. 4 e 5 prevede le seguenti modalità e
parametri a carico degli agenti finanziatori:
assicuratori malattia: contributo AOMS pari alle tariffe orarie (per le cure
ambulatoriali, escluse quelle dispensate in strutture diurne o notturne) o
giornaliere (per le cure dispensate in case di cura e in strutture diurne o notturne)
stabilite dal Consiglio federale, uniformi a livello nazionale;
utente: contributo giornaliero, pari al massimo al minore dei seguenti importi:
− costo analitico della prestazione non coperto dall’AOMS;
− 20% delle tariffa massima AOMS;
ente pubblico: finanziamento del costo residuo della cura, non coperto né da
contributo AOMS né dall’utente, a carico dell’ente pubblico cantonale.
2.1.3
Operatori autorizzati, prestazioni e tariffe a carico dell’AOMS nel nuovo
ordinamento del finanziamento delle cure
In base alla valutazione del bisogno terapeutico e previa prescrizione o mandato
medico, le cure possono essere effettuate dai seguenti operatori sociosanitari, senza
distinzione rispetto alla loro personalità giuridica e al loro scopo economico:
Infermiere/i indipendenti;
organizzazioni di cure a d’assistenza a domicilio (d’interesse pubblico o
private);
case di cura (art. 39 cpv. 3 LAMal).
Nell’ambito del nuovo ordinamento del finanziamento delle cure sono previste le
seguenti categorie di prestazioni:
consigli e istruzioni: valutazione dei bisogni, consigli e istruzioni al paziente, ai
familiari o agli ausiliari non professionisti;
14/115
esami e cure: controllo dei segni vitali, prelievi e test, posa di sonde e cateteri,
somministrazione di medicamenti, medicazioni, sostegno psichico in situazioni
di crisi, ecc.;
cure di base: cure d’igiene corporale e della bocca, cure delle lesioni cutanee,
prevenzione, sostegno e assistenza per l’attuazione di un ritmo di vita strutturato
adeguato, ecc.).
Infine, i contributi fissi stabiliti dal Dipartimento federale dell’interno (DFI) a carico
dell’AOMS nei due settori di intervento riguardanti le cure di lunga durata, ossia per le
cure ambulatoriali dispensate da infermiere/i indipendenti e da organizzazioni di cure e
assistenza a domicilio (d’interesse pubblico o private) e per le cure dispensate in case di
cura (case per anziani medicalizzate e istituti per invalidi) o in strutture diurne o
notturne, sono i seguenti
Tabella 1: Contributi AOMS per le cure erogate da infermiere/i indipendenti e
organizzazioni di cura a domicilio (tariffe orarie per categoria di prestazione)
Categoria di prestazione
Tariffa oraria
(Fr. / ora)
a. consigli e istruzioni
79.80
b. esami e cure
65.40
c. cure di base
54.60
Tabella 2: Contributi AOMS per le cure erogate in case di cura o strutture diurne o
notturne (tariffe giornaliere per fabbisogno terapeutico)
Categoria
Fabbisogno terapeutico
(min / giorno)
Tariffa giornaliera
(Fr. / giorno)
1
fino a 20 minuti di cura
9.00
2
da 21 a 40
18.00
3
da 41 a 60
27.00
4
da 61 a 80
36.00
5
da 81 a 100
45.00
6
da 101 a 120
54.00
7
da 121 a 140
63.00
8
da 141 a 160
72.00
9
da 161 a 180
81.00
10
da 181 a 200
90.00
11
da 201 a 220
99.00
12
oltre i 220 minuti di cura
108.00
15/115
2.2
L’adeguamento della normativa cantonale alla Legge federale del
13 giugno 2008
Il Canton Ticino si è adeguato alle disposizioni della nuova normativa federale tramite il
Messaggio governativo 6390 “Adeguamento della normativa cantonale alla Legge
federale concernente il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure del 13 giugno
2008”, del 24 agosto 2010. Con il Messaggio in oggetto il Consiglio di Stato ha
proposto, alla luce degli importanti cambiamenti introdotti dal nuovo ordinamento
federale del finanziamento delle cure, di abrogare, sostituendole con due nuove, sia La
Legge concernente il promovimento, il coordinamento e il sussidiamento delle attività
sociali a favore delle persone anziane (Legge anziani, LAnz) del 25 giugno 1973, sia la
Legge sull’assistenza e la cura a domicilio (LACD) del 16 dicembre 1997. Non si è
ritenuto invece necessario modificare la Legge sull’integrazione sociale e professionale
degli invalidi (LISPI) del 14 marzo 1979.
Il Rapporto 6390 della Commissione della gestione e delle finanze del
16 novembre 2010 ha approvato il contenuto del Messaggio, proponendo unicamente
alcune leggere modifiche legislative, principalmente intese a dar maggior peso in
ambito di pianificazioni settoriali alle considerazioni espresse dai Comuni e dagli enti
interessati, pubblici e privati. Il Gran Consiglio nella seduta del 30 novembre 2010 ha
infine accettato la nuova LAnz e la nuova LACD, assicurando in questo modo l’entrata
in vigore in Ticino del nuovo ordinamento del finanziamento delle cure a far stato dal
1. gennaio 2011.
Il Messaggio 6390 del 24 agosto 2010 tratta in dettaglio i diversi aspetti connessi
all’adeguamento della legislazione cantonale al nuovo ordinamento del finanziamento
delle cure. In effetti nel documento sono effettuati i vari approfondimenti necessari sia
sul piano dell’introduzione della nuova prestazione per “cure acute e transitorie” (CAT)
(art. 25a cpv. 2 LAMal) e la sua compatibilità con l’offerta, già presente in Ticino, di
reparti ad “alto contenuto sanitario” (ACS) presso quattro strutture medicalizzate per
anziani (tema del paragrafo 2.2.3), sia la compatibilità tra il contributo dell’utente ai
costi di cura previsto dall’art. 25a cpv. 5 LAMal con il sistema di “retta differenziata”
secondo il reddito e la sostanza vigente nel Cantone nel settore delle case per anziani e,
analogamente, al principio “l’ambulatoriale prima dello stazionario” alla base della
presa a carico nel settore sociosanitario ticinese.
16/115
Si esplora inoltre la necessità e la possibilità di regolare l’offerta nel settore delle cure di
lunga durata alla luce del nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, nonché gli
aspetti legati alla valutazione e alla quantificazione del bisogno terapeutico e alle
procedure da adottare, come pure ai parametri di qualità delle prestazioni erogate da
rispettare. Si indicano pure i dettagli sulla necessità di potenziamento delle unità
amministrative addette al controllo e alla vigilanza del settore, a seguito del forte
incremento dei fornitori di prestazioni che sono finanziati, regolati e controllati dal
Cantone. Infine si forniscono i dati dell’impatto finanziario per il Cantone ed i comuni
nonché gli altri attori del settore a seguito dell’adeguamento cantonale alla nuova Legge
federale. Di seguito sono trattati gli aspetti più importanti.
2.2.1
Gli attori del settore sociosanitario sottoposti in Ticino al nuovo ordinamento
concernente il finanziamento delle cure
Gli attori del settore sociosanitario sottoposti in Ticino al nuovo ordinamento del
finanziamento delle cure sono le infermiere/i indipendenti, le organizzazioni di cure e
d’assistenza a domicilio (d’interesse pubblico o private), le case di cura (istituti per
anziani medicalizzati e istituti per invalidi), come pure i centri diurni terapeutici (non vi
sono attualmente centri notturni terapeutici consolidati), senza distinzione rispetto alla
loro personalità giuridica e al loro scopo economico.
Per dare una dimensione dell’ampiezza del settore toccato e con riferimento unicamente
alle cure in ambito LAMal (senza includere dunque le attività alberghiere e
all’assistenza per le cure stazionarie, all’attività di economia domestica per le cure
ambulatoriali), nel Canton Ticino il nuovo ordinamento coinvolge:
67 istituti per anziani medicalizzati (per un totale di ca. 4'170 posti letto ad inizio
2011):
− 56 finanziati secondo la LAnz (ca. 3'550 posti letto, 85%);
− 11 non finanziati LAnz (ca. 620 posti letto, 15%);
25 organizzazioni di cure e assistenza a domicilio (per un totale di ca. 500'000
ore di cura LAMal erogate nel 2009):
− 6 SACD d’interesse pubblico finanziati secondo la LACD (ca. 290'000 ore, ca.
58%);
− 20 spitex privati non finanziati LACD (ca. 135'000 ore, ca. 27%);
17/115
− ca. 150 infermiere/i indipendenti con libero esercizio e numero di concordato
santésuisse (ca. 75'000 ore, ca. 15%);
7 (10) centri diurni terapeutici2;
8 strutture medicalizzate per invalidi adulti3.
Per quanto concerne le undici case per anziani non finanziate in base alla LAnz, in
prevalenza fondazioni pubbliche o private, le venti organizzazioni di cure e assistenza a
domicilio private (spitex), principalmente operanti nelle zone urbane del Cantone, come
pure i ca. 150 infermieri/e indipendenti attivi in Ticino, l’innovazione introdotta il
1. gennaio 2011 dall’art. 25a cpv. 5 LAMal è il diritto al “finanziamento residuo” a
carico dell’ente pubblico, per la parte di spesa LAMal non già coperta da parte degli
assicuratori malattia e dalle partecipazioni degli utenti.
Questo nuovo diritto al finanziamento pubblico impone tuttavia agli erogatori di
prestazioni non sottoposti alla LAnz, rispettivamente alla LACD, anche degli impegni
verso il Cantone, in ossequio al suo ruolo di finanziatore, di controllo e vigilanza.
In particolare l’introduzione nei loro servizi di un sistema di rilevazione
multidimensionale dei bisogni dell’utente per chi ancora sprovvisto (sistema RAI-NH
per lo stazionario4, RAI-HC per l’ambulatoriale5 o di una loro versione più
semplificata), come pure l’obbligo di tenere una contabilità analitica.
Infine, con l’adeguamento alla nuova normativa federale il Cantone si è assunto il ruolo
di regolatore dell’offerta di tutti i fornitori di prestazioni ambulatoriali, estendendolo
dunque anche agli spitex privati e agli infermieri/e indipendenti.
2
Si tratta dei cinque centri diurni terapeutici gestiti da Pro Senectute a Lugano, Balerna, Locarno,
Giubiasco e Faido più i due centri presso la Casa per anziani comunale di Chiasso e la Casa dei ciechi a
Lugano. A breve si aggiungeranno i centri in fase di riconoscimento/ultimazione presso il Centro Croce
Rossa a Lugano e presso gli istituti per anziani di Claro e della Fondazione Riziero Rezzonico a Lugano.
3
Si tratta di unità di cura per invalidi adulti con un fabbisogno sanitario elevato presenti nelle strutture
Istituto Provvida Madre a Balerna, OTAF a Sorengo e a Casa Belinda a Lugano, Residenza Paradiso a
Lugano-Paradiso, Clinica Varini a Orselina, Istituto Miralago a Brissago, Centro sociosanitario a Cevio,
Centro abitativo, ricreativo e di lavoro (CARL) dell’OSC a Mendrisio. Questi istituti sono iscritti
nell’elenco delle strutture autorizzate dal Cantone a esercitare a carico della LAMal (art. 39 cpv. 3
LAMal).
4
Concerne gli istituti per invalidi adulti, ma anche i centri diurni terapeutici (benché strutture
ambulatoriali essi sono finanziati dagli assicuratori malattia nel nuovo ordinamento come le case per
anziani con un contributo giornaliero differenziato in base ai 12 livelli di bisogno di cure).
5
Concerne gli spitex privati, mentre per gli infermieri indipendenti si è optato per una sistema di
rilevamento dei bisogni dell’utente meno complesso..
18/115
Questa situazione ha dunque comportato un’estensione dello strumento di regolazione
del contratto di prestazione (associato a un contributo globale in vigore con i fornitori di
prestazioni sottoposti alla LAnz e alla LACD), pure alle case per anziani non finanziate
LAnz, così come agli spitex privati e agli infermieri/e indipendenti attivi sul territorio
cantonale.
2.2.2
Contributo degli utenti ai costi di cura
Come visto in precedenza, l’art. 25a cpv. 4 e 5 LAMal stabilisce la possibilità di un
contributo giornaliero dell’utente ai costi di cura di lunga durata pari, al massimo, al
minore dei seguenti importi:
costo analitico della prestazione di cura non coperto dalle tariffe previste
dell’AOMS;
oppure il 20% delle tariffa massima AOMS:
− max. Fr. 21.60 per gli utenti del settore stazionario (case di cura);
− max. Fr. 15.95 per gli utenti del settore ambulatoriale.
Per quanto attiene il contributo dell’utente ai costi di cura previsto dall’art. 25a cpv. 5
LAMal, tra i punti centrali di discussione in Ticino vi è stata la riflessione sul
mantenimento del sistema di “retta differenziata” secondo il reddito e la sostanza in
vigore nelle case per anziani ticinesi. Si tratta in effetti di un “unicum” a livello svizzero
e di un sistema “democratico” che permette di garantire una solidarietà tra gli utenti sul
piano della copertura dei costi delle cure in base alla loro capacità finanziaria.
La “retta differenziata” partiva da un minimo di Fr. 75.- al giorno (per gli utenti
residenti in case per anziani finanziate LAnz con debole capacità finanziaria e per i
beneficiari di PC AVS-AI) e poteva raggiungere un importo massimo che dipendeva
dalla capacità finanziaria dell’utente, nonché dai costi analitici per le cure e per la parte
alberghiera della casa in cui l’utente risiedeva. La retta era “onnicomprensiva” e copriva
parte delle spese di cura e di albergheria6, mentre nel nuovo ordinamento federale il
contributo dell’utente ai costi di cura prevede la possibilità di un massimo fisso esplicito
(21.60 franchi al giorno).
6
Fino alla fine del 2010 indicativamente la “retta differenziata” in vigore nelle case per anziani ticinesi
poteva coprire i costi analitici delle cure dispensate in ragione di un 40% ca., mentre il restante 60% ca.
serviva a coprire i costi analitici della parte alberghiera.
19/115
D’altro canto, nel settore ambulatoriale in Ticino sottoposto alla LACD non era prevista
una partecipazione dell’utente ai costi delle cure ambulatoriali in ambito LAMal,
favorendo dunque il principio “l’ambulatoriale prima dello stazionario”, se non un
contributo per l’ambito di economia domestica (anche in questo caso regolato a
dipendenza della capacità finanziaria dell’utente).
Si espongono ora le soluzioni adottate in Ticino con il nuovo ordinamento del
finanziamento delle cure.
Settore stazionario
Per le persone residenti in istituti per anziani medicalizzati (soggiorno a tempo
indeterminato, reparti Alzheimer compresi) si è deciso di mantenere il sistema della
“retta differenziata” in base al reddito e alla sostanza, cionondimeno optando per un
contributo dell’utente ai costi di cura LAMal corrispondente al massimo al 20%
della tariffa massima cassa malati fissata dal Consiglio federale (21.60 franchi al
giorno).
Tuttavia, la differenziazione della retta interessa unicamente la componente alberghiera
della retta. Sul piano pratico la differenziazione si ottiene fatturando progressivamente
all’utente dapprima il costo alberghiero e, in seguito, secondo la sua capacità finanziaria
residua, farlo partecipare ai costi di cura LAMal fino al limite massimo stabilito dal
nuovo art. 25a cpv. 5 LAMal, ossia 21.60 franchi al giorno. Come nel precedente
regime, l’istituto di cura percepisce inoltre direttamente eventuali prestazioni delle
assicurazioni sociali all’ospite sotto forma di assegni per grandi invalidi (AGI)
dell’AVS-AI.
Negli istituti per anziani medicalizzati finanziati in base alla LAnz nel nostro Cantone,
in generale il nuovo ordinamento federale “plafona” di fatto la retta massima giornaliera
attorno a 150 franchi al giorno, siccome la partecipazione dell’utente ai costi delle cure
ha un massimo assoluto di 21.60 franchi e che in ogni caso non si può fatturare un
importo superiore al costo analitico della prestazione alberghiera, comprensivo pure
degli oneri ipotecari d’investimento della struttura in cui l’anziano risiede, che
corrisponde attualmente, in media cantonale, a ca. 128.- franchi al giorno7.
7
Per alcuni utenti residenti in casa per anziani con gradi di dipendenza bassi (in particolare per i gradi da
1 a 3 sui 12 livelli previsti dalle nuove tariffe LAMal), la retta massima giornaliera è leggermente
inferiore, siccome la partecipazione dell’utente ai costi di cura non può in ogni caso superare il costo
20/115
A seguito di questo nuovo aspetto si hanno le seguenti conseguenze dal punto di vista
degli utenti.
Per gli utenti con debole capacità finanziaria e per i beneficiari di PC AVS-AI
residenti nelle case per anziani finanziate in base alla LAnz si applica la fatturazione
della retta minima di 75 franchi al giorno, non avendo questi utenti capacità
finanziaria residua per partecipare anche ai costi di cura. Questa soluzione, che non
prevede una scomposizione del contributo dell’utente tra costi di cura e costi
alberghieri, permette di semplificare l’adeguamento al nuovo ordinamento del
finanziamento delle cure, evitando inutili partite di giro contabili (e costi
amministrativi) tra il settore PC e il settore case per anziani a livello cantonale. Infatti, i
costi di cura a carico dei beneficiari PC (ivi compreso il contributo dell’utente in
oggetto, come pure la franchigia e l’aliquota percentuale del 10% in ambito LAMal)
sono da considerare una voce di spesa (“spese di malattia”) assunta interamente dal
Cantone nel settore delle PC8. D’altro canto tale procedura concerne circa la metà degli
utenti residenti negli istituti per anziani medicalizzati finanziati LAnz, poiché
beneficiari di PC AVS-AI (più di 1’600 anziani).
Con la soluzione individuata e descritta poc’anzi, la situazione non muta neppure per gli
utenti residenti in casa per anziani con una disponibilità finanziaria intermedia, in
quanto continueranno a pagare in generale la medesima retta di oggi. Infatti, partendo
dalla tariffa minima di 75 franchi al giorno, si fatturerà progressivamente la parte
alberghiera fino al massimo del costo analitico giornaliero (ca. 128.- franchi in media),
poi, se una capacità finanziaria ancora sussiste, si fatturerà anche la partecipazione ai
costi cura, tuttavia per un massimo di 21.60 franchi.
Il cambiamento concerne invece la categoria di utenti con una disponibilità
finanziaria agiata, ossia con una retta giornaliera maggiore a 150.- franchi nel sistema
vigente fino a fine 2010. Per le ragioni già esposte, essi si ritroveranno con una retta
“plafonata” a 150 franchi giornalieri indipendente dalla loro situazione reddituale e
analitico della prestazione LAMal non coperto dalla tariffa cassa malati relativa al suo grado di
dipendenza (dunque la partecipazione risulta di un qualche franco inferiore al massimo previsto di 21,60
franchi al giorno).
8
Secondo la ripartizione delle competenze stabilita dalla Nuova impostazione delle perequazione
finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e cantoni (NPC) dal 1.01.2008.
21/115
patrimoniale, traendo dunque, a livello ticinese, un vantaggio finanziario dal nuovo
ordinamento del finanziamento delle cure. Si può dunque parlare di un effetto di
diminuzione della solidarietà tra utenti residenti nelle case per anziani cantonali
finanziate in base alla LAnz sul piano della copertura dei costi di cura9.
Nell’ambito del settore stazionario, per la modalità del soggiorno temporaneo (ST) in
casa per anziani, della durata massima di 3 mesi (rinnovabili), si è deciso di mantenere
la situazione già vigente, ossia l’applicazione di una retta fissa “onnicomprensiva” di
50.- franchi al giorno, senza distinzione tra contributo per la cura e contributo
alberghiero ed indifferenziata rispetto alle condizioni di reddito e di sostanza. La
disponibilità di questa specifica offerta è giustificata e necessaria perché dà la possibilità
di sgravare temporaneamente la famiglia che sostiene l’anziano non più autosufficiente,
favorendo il mantenimento a domicilio dell’anziano e ritardano il più possibile il
soggiorno definitivo in casa per anziani, come pure evitando il collocamento improprio
in strutture ospedaliere acute.
Per la discussione riguardo alle ultime modalità di soggiorno previste nel settore
stazionario, con riferimento alla nuova prestazione per “cure acute e transitorie” (CAT)
prevista dal legislatore federale, come pure alla specificità della miglioria adottata in
Ticino in questo campo si rimanda al paragrafo 2.2.3.
Settore ambulatoriale
Per gli utenti facenti capo a cure ambulatoriali, l’adeguamento al nuovo ordinamento
del finanziamento delle cure previsto a livello cantonale non comporta nessun
cambiamento rispetto alla situazione anteriore.
Il Cantone ha infatti aderito alle raccomandazioni espresse dalla CDS e ha optato per
una rinuncia all’introduzione di un contributo giornaliero dell’utente ai costi delle
cure LAMal in ambito ambulatoriale per le prestazioni erogate da organizzazioni di
cure e aiuto a domicilio (d’interesse pubblico o private) e dagli infermieri/e
indipendenti, come d’altronde il nuovo art. 25a LAMal dava facoltà ai Cantoni di fare.
9
Per gli utenti residenti in case per anziani private beneficiarie unicamente dal 1.01.2011 del
finanziamento residuo in ambito LAMal, il meccanismo è analogo. Con la differenza che la retta massima
giornaliera non corrisponde ai 150.- franchi giornalieri indicati per le case finanziate in base alla LAnz
(costo analitico delle prestazioni non-LAMal + partecipazione utente massima LAMal), ma si situerà a un
livello verosimilmente più alto e, inoltre, fortemente differenziato per struttura, viste le rette giornaliere
già applicate in precedenza.
22/115
La possibilità di introdurre una partecipazione dell’utente in questo settore è stata
attentamente ponderata ed infine rigettata per diversi motivi. Da una parte, motivazioni
pratiche legate a una inutile complicazione del sistema e costi amministrativi importanti
a tutti i livelli (utenti e loro famiglie, fornitori di prestazioni, assicuratori malattia,
Cantone). D’altro canto, l’introduzione di una partecipazione dell’utente alle cure
LAMal in questo settore, non proporzionata alla sua capacità finanziaria come nel
settore stazionario, avrebbe toccato indiscriminatamente tutti gli utenti. Ma, soprattutto,
si è voluto riconfermare il principio “l’ambulatoriale prima dell’istituto”, con l’obiettivo
principale di favorire il mantenimento a domicilio dell’anziano.
La medesima decisione di non introdurre una partecipazione da parte dell’utente per le
cure erogate dalle organizzazioni di cure e aiuto a domicilio (d’interesse pubblico o
private) è stata pure adottata da una decina di cantoni svizzeri, in prevalenza dai cantoni
romandi, mentre la situazione è molto diversificata sul fronte dei cantoni svizzero
tedeschi (vedi a questo proposito il capitolo 6).
Infine, per i centri diurni terapeutici si è mantenuto il sistema della retta fissa per
giornata di presenza (retta “onnicomprensiva” e indifferenziata di 40.- franchi al
giorno), rinunciando ad introdurre un contributo giornaliero ai costi delle cure. Anche in
questo caso valgono le medesime motivazioni già espresse sopra per le cure
ambulatoriali prestate dalle organizzazioni di cure e aiuto a domicilio.
2.2.3
Le modalità d’applicazione del nuovo concetto di “cure acute e transitorie”
(CAT) in Ticino
Come già commentato brevemente al paragrafo 2.1.2, sul piano federale l’art. 25a cpv. 2
LAMal introduce dal 1. gennaio 2011 la nuova prestazione per “cure acute e transitorie”
(CAT). Le caratteristiche principali di questa nuova prestazione sono le seguenti:
si tratta di una prestazione di cura che risponde in maniera specifica ad un
bisogno di cure limitato nel tempo e consecutiva a un soggiorno ospedaliero;
deve essere prescritta da un medico di una struttura ospedaliera;
ha una durata massima di 14 giorni (non estensibile, né rinnovabile);
può essere erogata da infermieri/e indipendenti, dalle organizzazioni di cure a
domicilio e dagli istituti per anziani medicalizzati (con la possibilità data ai
23/115
cantoni di designare chi tra queste categorie può effettivamente fornire tale
prestazione);
si
pone
come
obiettivo
di
rafforzare
le
competenze
dell’anziano
(“empowerment”) ed è finalizzata a ristabilire le condizioni di salute presenti
prima dell’ospedalizzazione, in modo da consentirgli un ritorno nell’ambiente
abituale di vita;
il contenuto della prestazione di cura corrisponde in toto alle prestazioni di
“cura” elencate dall’art. 7 cpv. 2. OPre (“consigli e istruzioni”, “esami e cure”,
“cure di base”), mentre l’intensità di erogazione può essere maggiore (frequenza
e durata nell’arco dei 14 giorni);”
per le cure a domicilio, il monte ore della prestazione CAT non incide sul limite
individuale delle 60 ore di cura per trimestre, superabile su verifica del medico
di fiducia dell’assicuratore malattia;
è finanziata secondo le regole del finanziamento ospedaliero, limitatamente ai
costi di cura (quota parte cantonale pari almeno al 55%, quota parte AOMS
definita tramite convenzione tra assicuratori malattia e fornitori effettivi della
prestazione sulla base di importi forfettari giornalieri; il contributo dell’utente
ai costi di cura non è previsto10).
Il Ticino, già dal 2004, si era ravvisata la necessità d’introdurre la distinzione tra cure di
lunga durata rispettivamente cure acute e limitate nel tempo, grazie alla messa a
disposizione di reparti di cura ad “alto contenuto sanitario” (ACS) presso quattro istituti
per anziani medicalizzati: Opera Charitas a Sonvico, Casa per anziani di Vallemaggia a
Cevio, ex-Clinica Santa Lucia a Arzo e Ospedale Malcantonese a Castelrotto. Ognuna
di queste strutture è stata dotata di un reparto con 15 posti letto ACS, sottoposti al
regime assicurativo dell’art. 39 cpv. 3 LAMal (case di cura). Questa prestazione di cura
rappresentava una risposta specifica in favore di anziani fragili, il cui obiettivo era di
ristabilire un equilibrio “omeostatico” dell’anziano (riattivazione geriatrica), tale da
consentigli il rientro a domicilio (l’erogazione di queste cure è legata a una prognosi di
10
Per gli utenti CAT già residenti in casa per anziani (CPA), con percorso “CPA H (ospedale) CPA
(cure CAT)”, l’utente si assume per i giorni in regime CAT i costi della retta indifferenziata già pagata
per il suo soggiorno a tempo indeterminato nella CPA originaria. Per gli utenti provenienti dal domicilio
(D), con percorso “D H CPA (ex-ACS) D”: l’utente per il regime CAT si assume unicamente
una retta fissa “onnicomprensiva” e indifferenziata di 20.- franchi al giorno (in pratica si tratta di un
contributo per il soggiorno).
24/115
rientro a domicilio). D’altro canto, i reparti ACS dovevano provvedere a evitare dei
ricoveri impropri in ospedale per quei pazienti fragili provenienti dal domicilio, ma che
non necessariamente necessitavano di prestazioni ospedaliere di tipo acuto.
La fase di sperimentazione di questi reparti si è protratta per 5 anni (2004-2008),
prolungata di fatto fino a fine 2010, con un bilancio molto positivo (per i risultati di
dettaglio si veda il paragrafo 2.3.1).
L’analisi condotta sulle caratteristiche delle due prestazioni di cura, CAT e ACS, ha
portato alla conclusione che le due tipologie di presa a carico non sono sostitutive tra di
loro, bensì complementari: la loro compatibilità non è infatti completa, siccome
sussistono degli elementi di differenziazione:
il concetto ACS è più restrittivo del concetto CAT, poiché l’accesso alla
prestazione di cura ACS è riservato a persone ultrasessantenni con prognosi di
rientro a domicilio;
d’altro canto, il concetto ACS è più esteso del concetto CAT, siccome:
− gli utenti ACS possono provenire anche dal domicilio (e non solo da una
struttura ospedaliera come gli utenti delle CAT);
− la durata massima del soggiorno ACS è di 28 giorni (contro i 14 giorni per le
CAT).
Il Cantone ha dunque optato per l’introduzione della prestazione CAT, mantenendo nel
contempo i reparti ACS esistenti (proponendo inoltre un’estensione della loro offerta,
ora limitata al Sottoceneri e al Locarnese, pure al Bellinzonese e alle Tre Valli).
Tale scelta si iscrive in una prospettiva più ampia legata sia all’evoluzione demografica,
che presenta una forte progressione della popolazione anziana nei prossimi anni, sia alla
possibilità di fornire risposte più articolate, modulabili e adeguate di presa a carico per
far fronte ai bisogni emergenti in ambito geriatrico. Questo completamento delle
possibilità di presa a carico risponde, in maniera funzionale, anche agli obiettivi di
limitare il più possibile la degenza impropria di anziani in strutture ospedaliere acute,
come pure di ritardare il più possibile la loro entrata in una struttura per anziani
medicalizzata.
Allo scopo di evitare di generare confusione tra le due tipologie di prestazioni, come
pure fornire una migliore corrispondenza tra denominazione della prestazione e i suoi
contenuti, si è deciso di rinominare la prestazione ACS con il titolo di “soggiorno
25/115
terapeutico temporaneo” (STT). Per una descrizione completa della modalità di
funzionamento e dell’integrazione della prestazione CAT con la prestazione STT si
rimanda al successivo paragrafo 2.3.2.
In virtù dei compiti di finanziamento, di controllo e vigilanza, nonché di regolazione
dell’offerta assegnati ai cantoni dal nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, in
Ticino si è deciso di proporre una modalità strutturata per l’erogazione della prestazione
CAT da parte dei fornitori autorizzati in base all’art. 25a LAMal.
L’accesso alla prestazione CAT è stato infatti regolato in base alla tipologia dei fruitori
e dei loro possibili percorsi di cura, tenendo ben presente l’esigenza di efficienza ed
economicità della prestazione (art. 25a cpv. 4 LAMal) e, nel contempo, cercando di
rispettare il principio dell’equità territoriale nella definizione degli erogatori di tale
prestazione.
La soluzione in vigore a livello cantonale dal 1.01.2011 per l’erogazione della
prestazione CAT è la seguente:
per gli utenti non anziani provenienti dal domicilio (D), con percorso
“D H (ospedale, prescrizione CAT) D”
− mandato limitato agli infermieri/e indipendenti con formazione aggiuntiva a
quella di base (infermiera/e in salute pubblica o altre specializzazioni) e alle
organizzazioni di cure a domicilio (SACD d’interesse pubblico e Spitex
privati) con personale infermieristico egualmente specializzato;
per gli utenti anziani provenienti dal domicilio (D), con percorso
“D H (prescrizione CAT) CPA (casa anziani, ex-ACS) D”:
− mandato limitato ai 4 istituti che già gestivano gli ex-reparti ACS (Cevio,
Arzo, Castelrotto, Sonvico, eventualmente estensione a 1-2 CPA nel
Bellinzonese e nelle Tre Valli);
per gli utenti anziani già residenti in casa per anziani (CPA), con percorso
“CPA H (prescrizione CAT) CPA”:
− tutte le CPA sono autorizzate ad erogare le CAT.
Allo stato attuale, estate 2011, gli unici erogatori effettivi della prestazione CAT in
Ticino sono le quattro case per anziani che gestivano gli ex-reparti ACS, poiché le
26/115
convenzioni con santésuisse (assicuratori malattie) per i posti ex-ACS sono state
confermate.
Per gli altri erogatori della prestazione CAT autorizzati in Ticino non sono state ancora
siglate le debite convenzioni con gli assicuratori malattia che devono prevedere, per il
rimborso della prestazione CAT limitatamente ai costi di cura, un importo forfettario
giornaliero (quota parte AOMS, mentre la quota parte cantonale corrisponde almeno al
55%, secondo le regole del finanziamento ospedaliero).
2.3
2.3.1
Migliorie della soluzione adottata a livello cantonale rispetto alla normativa
federale
Il ruolo precursore dei reparti “ad alto contenuto sanitario” (ACS) in Ticino
Il Ticino ha svolto un ruolo “pioniere” a livello svizzero nel campo delle cure acute e
limitate nel tempo assimilabili alle prestazioni delle odierne “cure acute e transitorie”,
introdotte a livello federale dal 1.01.2011, grazie alla pluriennale esperienza acquisita
grazie ai reparti “a alto contenuto sanitario” (ACS).
La genesi del progetto ticinese è da ascrivere alla riconversione di alcune strutture
ospedaliere per cure acute in case per anziani, avvenuta ad inizio degli anni 2000 a
seguito delle Pianificazioni ospedaliere cantonali11, e che rispondeva alla necessità per il
Cantone Ticino di allinearsi alla media svizzera di posti letto acuti nel settore
ospedaliero, con una diminuzione dei relativi posti letto e, contemporaneamente, con un
aumento dell’offerta di posti letto di lunga durata in case per anziani (insufficienti
rispetto alla domanda). Nell’ambito della riconversione delle strutture conclusasi, in
ordine cronologico, per l’ex-Clinica Opera Charitas di Sonvico nel 2001, per l’exOspedale di zona di Cevio e l’ex-Clinica Santa Lucia di Arzo nel 2004, a cui si è
aggiunta subito dopo la riconversione dell’Ospedale Malcantonese di Castelrotto, fu
stabilito con i rappresentati degli assicuratori che 15 dei loro posti letto per soggiorni
temporanei avrebbero erogato prestazioni a cosiddetto “alto contenuto sanitario” (ACS),
per un totale di 60 posti letto a livello cantonale.
Nel 2005 iniziò una fase sperimentale, con un accompagnamento alle quattro strutture
ACS garantito da un gruppo operativo composto da rappresentatati degli uffici cantonali
11
In particolare dopo la Pianificazione ospedaliera del 1997, esercizio concretizzatosi nelle due
successive pianificazioni del 2001 e del 2005.
27/115
competenti12, che si è svolta sull'arco di quattro anni fino alla fine del 2008. Tale
sperimentazione si proponeva di valutare il fabbisogno delle unità ACS come risposta
specifica di cure adeguate a pazienti anziani “post-acuti”, ossia reduci da un ricovero in
ospedale o clinica acuta, oppure necessitanti di cure non erogabili al proprio domicilio,
ma non così complesse da richiedere un ricovero ospedaliero13.
I reparti ACS erogano infatti cure rivolte ad anziani fragili, ultra-sessantenni e con
prognosi di rientro a domicilio, che richiedono un sostegno clinico non specialistico in
una struttura sanitaria a complessità intermedia, allo scopo di permettere all’anziano di
ritrovare la sua autosufficienza in un periodo che varia dalle due alle quattro settimane
(28 giorni).
La sperimentazione dei reparti ACS si è conclusa nel 2008 con un bilancio molto
positivo14 e, sulla scorta dei risultati ottenuti, prolungata fino alla fine del 2010 con le
stesse modalità.
Tra i principali risultati conseguiti dai reparti ACS si segnalano (periodo 2005-2008):
più di 3'200 pazienti seguiti (più di 800 anziani ogni anno);
ca. 70'000 giornate di cura erogate;
83% d’occupazione dei letti ACS;
un quadro di riferimento omogeneo dei pazienti, con una prevalenza di donne e
un’età media di poco superiore a 83 anni;
degenza media di poco più di 21 giorni (permanenza inferiore alle 4 settimane nel
96% dei casi);
provenienza dei pazienti : 35% dal proprio domicilio; 61% da ospedali o cliniche;
destinazione dei pazienti dopo degenza ACS: 75% rientro al proprio domicilio;
11% riammissione in ospedale o clinica; 9% ammesso in casa per anziani; ca. 2%
di decessi15.
12
Ufficio del medico cantonale (UMC) e l’allora Sezione del sostegno a enti e attività sociali della
Divisione dell’azione sociale e delle famiglie (DASF).
13
Gli obiettivi dei reparti ACS sono la continuazione delle cure sotto sorveglianza medica dopo una
malattia acuta o intervento chirurgico, la valutazione medica generale e rieducazione fisica per migliorare
lo stato di salute, la valutazione della terapia di una malattia cronica necessitante sorveglianza continua, la
riattivazione sotto sorveglianza medica a seguito di un trauma.
14
Rapporto finale del novembre 2008 UMC/SSEAS (non pubblicato).
28/115
2.3.2
L’integrazione delle prestazione per “cure acute e transitorie” (CAT) con la
prestazione per “soggiorno temporaneo terapeutico” (STT)
Dal 1. gennaio 2011 il Cantone Ticino, accanto all’introduzione sul piano cantonale
delle nuova prestazione federale per “cure acute e transitorie” (CAT) prevista dal nuovo
ordinamento delle cure, ha pure optato per il mantenimento, sotto altra veste, delle cure
erogate dai vecchi reparti ACS.
Come illustrato nel paragrafo precedente, l’efficacia dei reparti ACS è stata elevata nel
corso degli anni di sperimentazione, permettendo al 75% dei pazienti anziani degenti il
rientro al proprio domicilio ed evitando dunque ospedalizzazioni improprie.
D’altro canto, l’efficienza economica dei reparti ACS è stata in linea con gli obiettivi
(costi standard), siccome il costo per giornata di degenza si è situato tra quello di una
casa per anziani e quello di un ospedale/clinica con reparto di medicina di base.
La proposta ha rappresentato inoltre un anello importante nella presa a carico in rete
degli anziani in un contesto di offerta differenziata, in linea con gli obiettivi pianificatori
perseguiti nel settore delle cure agli anziani a livello cantonale.
Confrontando le caratteristiche e i dati positivi osservati dall’esperienza ACS a livello
ticinese alle peculiarità della nuova prestazione di cura CAT, ci si è resi conto che le
due tipologie di prestazioni non erano sostitutive, bensì complementari, e che una loro
integrazione poteva far fronte ad alcuni svantaggi insiti nell’erogazione della
prestazione CAT. La procedura di erogazione della prestazione CAT (vedi Figura 1):
non permette di evitare i collocamenti impropri di pazienti anziani in ospedali o
cliniche, visto che per la prescrizione CAT il transito del paziente proveniente dal
proprio domicilio o da una CPA deve avvenire obbligatoriamente attraverso
l’ospedale (prescrizione del medico ospedaliero);
15
La percentuale del 2% di decessi sull’arco di un periodo così breve come il ricovero in un reparto ACS
(max. 28 giorni) potrebbe apparire alta. Tuttavia sembrerebbe essere in linea con il tasso di mortalità
annuale nelle CPA ticinesi che può variare tra il ca. 20-24%. In ogni caso, la tipologia particolare di
questi anziani fragili necessitanti di un recupero psico-fisico e soggetti, in alcune casi, anche a più
ricoveri ACS nel corso dell’anno (con dunque un indebolimento generale dello stato di salute
dell’anziano) potrebbe spiegare questo dato.
29/115
appare insufficiente alfine del recupero dell’anziano fragile con un limite
massimo di 14 giorni di degenza, non estensibile né rinnovabile (la media di
degenza osservata nei reparti ACS è stata di 21 giorni);
può aumentare il rischio di possibili ri-ospedalizzazioni dell’anziano fragile;
può aumentare la pressione per il collocamento in una casa per anziani, non
differendone così l’entrata (non rispettando così l’obiettivo di ritardare il più
possibile l’entrata dell’anziano in una casa per anziani medicalizzata).
Figura 1:
Schema di erogazione della prestazione CAT (modello federale), dal 1.01.2011
Dal 1. gennaio 2011, la soluzione per l’integrazione delle due prestazioni adottata a
livello cantonale passa attraverso la ridenominazione e la riformulazione dello schema
di erogazione della prestazione ACS in prestazione di cura per “soggiorno terapeutico
temporaneo” (STT), presentata per la prima volta nel Messaggio no. 6390.
La prestazione STT, oltre a includere le prestazioni dei reparti ex-ACS erogate dagli
istituti per anziani già attivi in questo ambito (Sonvico, Cevio, Arzo e Castelrotto)
comprende pure la nuova prestazione CAT (limitatamente agli anziani in provenienza
da proprio domicilio e con un ricovero ospedaliero), completando in questo modo il
modello federale.
30/115
Figura 2:
Schema integrazione CAT e STT in Ticino, dal 1.01.2011 (paziente anziano)
Con questa soluzione si perseguono i seguenti vantaggi (vedi Figura 2):
permette agli anziani fragili di accedere alla cure STT direttamente dal proprio
domicilio, su prescrizione del loro medico curante abituale, evitando dunque il
rischio di degenze improprie in ospedali o cliniche (passaggio ospedaliero
invece obbligato per la prestazione CAT)16;
garantisce una presa a carico più efficace dell’anziano fragile, adatta alle sue
esigenze di recupero, siccome la degenza massima nei reparti STT è di
4 settimane;
permette dunque di scongiurare eventuali ri-ospedalizzazioni (l’anziano fragile
in provenienza dal domicilio che termina la cura in regime CAT e che ha ancora
necessità di cure può proseguire la sua degenza in regime STT);
limita dunque i costi a carico del sistema sanitario per collocamenti impropri in
ospedali o cliniche e ri-ospedalizzazioni;
16
Dall’analisi storica dei dati ACS si osserva che il 35% dei pazienti ammessi nei reparti ACS proveniva
dal proprio domicilio.
31/115
è funzionale alla necessità di completare l’offerta in ambito geriatrico, con
percorsi di cura differenziati a dipendenze delle esigenze di cura dell’anziano;
permette all’anziano un rientro al domicilio nella maggior parte dei casi,
perseguendo dunque l’obiettivo di ritardare il più possibile il collocamento in
una struttura stazionaria.
Per quanto attiene la prestazione STT, la partecipazione ai costi di cura LAMal a
carico dell’utente non è prevista, l’utente si fa carico unicamente di una retta fissa
“onnicomprensiva” e indifferenziata di 20.- franchi per i primi 14 giorni e di 50.franchi al giorno per i successivi 14 giorni17. Per gli assicuratori malattia il contributo
alla cura in ambito LAMal si base sullo stesso concetto dei soggiorni di lunga durata in
casa per anziani, pari alle tariffe giornaliere stabilite dal Consiglio federale in funzione
dei gradi di dipendenza dell’utente (12 livelli). Il Cantone (e i comuni) si assumo
l’eventuale residuo per i costi in ambito LAMal, come pure il residuo dei costi della
prestazione alberghiera attraverso il sistema del contratto di prestazione associato al
contributo globale (negli istituti sottoposti alla LAnz).
Alfine di una migliore equità nella distribuzione dei posti STT a livello cantonale
(attualmente 60 posti concentrati nel Sottoceneri e nel Locarnese) e di un fabbisogno
riscontrato sul territorio per questa prestazione, il Messaggio no. 6930 propone
un’estensione dell’offerta STT alle regioni attualmente sprovviste, ovvero il
Bellinzonese e le Tre Valli, con una dotazione di 15 posti letto medicalizzati ciascuna.
17
Se l’utente proviene dal domicilio e conosce un percorso: D (domicilio) H (ospedale) CAT (CPA
ex-ACS) STT: per i primi 14 giorni di cura in regime CAT l’utente contribuisce con una retta fissa
“onnicomprensiva” indifferenziata di 20.- franchi; per gli eventuali ulteriori 14 giorni in regime STT la
retta sale a 50.- franchi al giorno.
32/115
3
Il paragone dei costi nell’ambito delle cure di lunga durata in
Ticino tra servizi di assistenza e cura a domicilio e istituti per
anziani medicalizzati (Rapporto Obsan 36)
3.1
Lo studio alla base del Rapporto Obsan 36
3.1.1
Il mandato dello studio e gli obiettivi
Lo studio in oggetto (Obsan, 2010) prende spunto dalla sollecitazione espressa dalla
Commissione speciale sanitaria del Gran Consiglio nel suo Rapporto 28 giugno 2007
concernente l’analisi della Pianificazione dell’assistenza e cura a domicilio per gli anni
2006-2009, e che chiede “di approfondire la problematica dei costi in un contesto di
comparazione tra la degenza a domicilio e la degenza in casa per anziani” (DSS,
2007).
Nell’autunno del 2008, il Dipartimento della sanità e della socialità (DSS) del Cantone
Ticino, per il tramite della Divisione dell’azione sociale e delle famiglie (DASF), ha
dato mandato all’Osservatorio svizzero della salute (Obsan) di Neuchâtel, in
collaborazione con lo studio di ricerche economiche e sociali Ecoplan di Berna,
d’effettuare uno studio in cui si comparassero i costi complessivi di una presa a carico
di lunga durata degli anziani ticinesi da parte dei servizi di assistenza e cura a domicilio
d’interesse pubblico (SACD) rispetto a quella effettuata da parte degli istituti per
anziani medicalizzati (CPA).
L’obiettivo primario di questo studio era procedere a un confronto “equo” del costo
complessivo tra le due principali forme di cure di lunga durata ticinesi, ossia SACD e
CPA, che includesse tutti i costi e le stesse rubriche di costo e adottasse un’appropriata
metodologia. Nel costo complessivo si desiderava infatti tenere conto dell'insieme dei
costi della presa a carico di un utente anziano: costi di cura, di sostegno sociale,
infrastrutturali (vitto, alloggio e costi connessi) e di trasferta (solo per i SACD).
L’obiettivo soggiacente era determinare se e in quali casi una presa a carico risultasse
più “efficiente” di un’altra.
3.1.2
La metodologia e l’approccio adottati
Per lo studio realizzato in Ticino da Obsan su mandato del DSS ci si è affidati a una
metodologia e a un approccio innovativi, adottati in Svizzera per la prima volta nel 2007
nell’ambito di uno studio pilota realizzato dalla società di ricerche economiche e sociali
33/115
Ecoplan di Berna, in collaborazione con la Scuola universitaria professionale della
Svizzera nordoccidentale (HES-Nordwestschweiz), che effettuava una comparazione
dei costi tra il servizio Spitex di Berna e due istituti per anziani medicalizzati della Città
di Berna («Diakonissenhaus Bern» e «Domicil für Senioren») (Ecoplan, 2007).
Si è trattato di un paragone dei costi per le cure di lunga durata condotto direttamente
sui costi individuali originati da un campione reale rappresentativo di utenti anziani
(“caso-tipo”) presi a carico dalle organizzazioni di cure e assistenza a domicilio o dalle
case per anziani, piuttosto che di una comparazione astratta dei costi effettuata a livello
aggregato su dati statistici.
Tale via permette di limitare due distorsioni che un paragone dei costi effettuato a
livello aggregato in altri studi può generare:
innanzitutto la struttura dei costi complessivi di una presa a carico in una
struttura stazionaria oppure presso un’organizzazione di cure e assistenza a
domicilio non necessariamente comprende le stesse prestazioni. Si omettono per
esempio delle componenti di costo importanti nell’assistenza e cura a domicilio
quali le prestazioni a carico delle economie domestiche – vitto e alloggio,
economia domestica;
già in partenza sussiste una distorsione (“bias”) di selezione dei casi, siccome le
due tipologie di utenti sono differenti per le due forme di presa a carico. Ciò
dovuto al fabbisogno molto diverso di cure degli utenti, poiché gli utenti assistiti
a domicilio, in generale meno dipendenti, necessitano di minori cure rispetto agli
utenti residenti in una CPA.
L’approccio microeconomico (“bottom-up”) adottato da Ecoplan/HES-NWS nello
studio bernese permette di sormontare le problematiche insite nell’approccio
macroeconomico (“top-down”) e dunque di paragonare direttamente i beneficiari delle
due forme di presa a carico. Questa metodologia è stata applicata pure allo studio
condotto in Ticino.
Lo studio raffronta i costi complessivi di una presa a carico di un campione di venti
utenti rappresentativi nell’ambito delle cure di lunga durata in Ticino: dieci dei quali
usufruivano originariamente di una prestazione erogata da uno dei SACD d’interesse
pubblico, gli altri dieci di una presa a carico in uno sei istituti per anziani medicalizzati
34/115
scelti per i bisogni dell’analisi18. L’analisi è stata effettuata unicamente sull’esame delle
cartelle cliniche debitamente anonimizzate dei venti utenti in provenienza dalle dodici
strutture coinvolte e dalle informazioni raccolte presso il personale di cura e,
eventualmente, presso il loro medico curante. Si tratta dunque di un’analisi “teorica”
che si basa su “casi-tipo” rappresentativi dell’universo delle cure di lunga durata in
Ticino.
Figura 3:
Schema approccio e metodologia studio Obsan 36
1. Scelta delle strutture partecipanti al progetto
2. Selezione dei “caso-tipo” (profili)
3. Descrizione esaustiva dei “casi-tipo” (profili)
4. Descrizione esaustiva delle prestazioni fornite
(tipologia, frequenza, intensità)
5. Valutazione del carico di lavoro per ogni “caso-tipo”
nelle strutture partecipanti
6. Trasformazione del carico di lavoro in costi di cura
7. Calcolo degli altri costi e del costo totale
8. Paragone dei costi per “caso-tipo”
In una prima fase (1.), sono state scelte le 12 strutture partecipanti al progetto (sei
SACD e sei CPA), in base a criteri regionali (3 SACD e 3 CPA in zona urbana
rispettivamente 3 SACD e 3 CPA in zona “rurale”) e alle dimensioni delle strutture, in
particolare per le CPA (dimensione media di 64 posti letto).
In seguito (2.), un Gruppo di selezione (composto da un membro per ogni struttura in
esame) ha selezionato cinque casi rappresentativi (profili) di utenti del servizio in
questione, fornendo in maniera anonima i tracciati MDS RAI-NH (RUG) o RAI-HC dei
18
Sono 12 le strutture attive nell’ambito delle cure di lunga durata ticinesi che hanno contribuito allo
studio: i sei SACD regionali d’interesse pubblico (Tre Valli, ABAD, ALVAD, MAGGIO, SCuDo e
Mendrisiotto e Basso Ceresio) e 6 CPA (Casa La Quercia ad Acquarossa; Casa comunale di Bellinzona;
Centro Sociale Onsernonese di Russo e Loco; Casa Alto Vedeggio a Mezzovico; Casa Girasole a
Massagno e Casa Girotondo a Novazzano). Tutte le strutture sono finanziate LACD o LAnz e sono
dunque soggette al sistema cantonale dei contratti di prestazione associati a contributo globale.
35/115
pazienti19. Questi 60 casi segnalati sono stati ridotti a un campione di venti casi per lo
studio, operazione effettuata da un Gruppo di valutazione composto da esperti nel
settore delle cure di lunga durata, in collaborazione con l’Ufficio del medico cantonale
(UMC) e Obsan.
Dopo la scelta del campione rappresentativo, i membri del Gruppo di selezione hanno
descritto in maniera esaustiva (3.) sia lo stato di salute, sia l’ambiente familiare e
sociale, come pure (4.) il fabbisogno di presa a carico dei casi originari delle loro
strutture (tipologia, frequenza e intensità delle prestazione fornite). Raccolte queste
informazioni, le venti descrizioni dei “casi-tipo” sono state “standardizzate” in modo da
essere sottoposte indifferentemente sia a un SACD d’interesse pubblico oppure a una
CPA.
Le venti descrizioni standardizzate sono state così sottoposte (5.) ai dodici membri del
Gruppo di selezione delle strutture scelte per lo studio. Per ogni singolo caso è stato
valutato il carico di lavoro e le categorie professionali SACD o CPA coinvolte
(infermieri, operatori socio-sanitari, assistenti o ausiliari di cura) per una eventuale
presa a carico di questo “caso-tipo” da parte della loro istituzione. Il carico di lavoro è
stato espresso in minuti (per frazioni di 5min) per ogni figura professionale. Alla fine
della valutazione ogni singolo caso presentava così due modalità di presa a carico: una
da parte dei SACD e l'altra da parte delle CPA, ciò che ha permesso il confronto tra le
due tipologie di cure di lunga durata20.
Dopo la raccolta dell’informazione presso le dodici strutture coinvolte dall’inchiesta
(6.), sono stati calcolati i costi di cura di ognuno dei venti “casi-tipo” per la modalità di
presa a carico da parte dei SACD e la modalità alternativa di presa a carico da parte
delle CPA. A questo scopo è stato utilizzato il carico di lavoro mediano stimato dai
dodici esperti per le due forme di presa a carico, moltiplicato per il salario orario delle
figure professionali coinvolte21.
19
Minimal Data Set (MDS) Resident Assessment Instrument (RAI) Nursing Home (NH) (e punteggio
Resources Utilisation Groups (RUG) relativo) per l’ambito di presa a carico residenziale e MDS RAI
Home Care (HC) per l’ambito domiciliare.
20
Vi sono state dunque 120 valutazioni in provenienza dal personale di cura SACD per una presa a carico
dei 20 “casi-tipo” interamente da parte dei SACD e 120 valutazioni del personale di cura delle CPA per
una loro presa a carico interamente da parte di una CPA, per un totale complessivo di 240 osservazioni.
21
Ci si è basati su di un salario lordo annuo standard (con oneri sociali) per figura professionale
corrispondente a una carriera media nel settore SACD rispettivamente nel settore CPA e, in aggiunta per i
36/115
In una ultima fase (7.) sono stati calcolati i costi complessivi delle presa a carico,
aggiungendo ai costi delle cure SACD o CPA anche i costi “overhead” del personale
non curante, i costi infrastrutturali del servizio o dell’istituto (compresi i costi
d’investimento), di sostegno sociale, di pensione (vitto e alloggio) e di economia
domestica. In particolare per i SACD sono state assunte alcune ipotesi di costo per
diverse delle posizioni summenzionate (vedi paragrafo 3.2.3).
Per ogni “caso-tipo” sono stati infine (8.) paragonati i costi di una presa a carico SACD,
rispettivamente CPA.
3.1.3
I criteri di definizione del campione di 20 profili rappresentativi di utenti
anziani e loro caratteristiche
Come indicato in precedenza, la definizione del campione di venti utenti anziani
(profili) nell’ambito delle cure di lunga durata ticinesi è avvenuta in due tappe. La prima
ha comportata una selezione di cinque casi rappresentativi in ognuna delle dodici
strutture partecipanti al progetto (rappresentativi di ca. il 50-60% della casistica presente
all’interno della struttura), con l’invio del dossier medico anonimizzato e del relativo
tracciato di valutazione MDS RAI-NH per le CPA o RAI-HC per i SACD all’Ufficio
del medico cantonale, comprensivo del punteggio RUG per il grado di dipendenza
(pazienti CPA) o del numero totale delle ore trimestrali erogate (pazienti SACD).
Questa prima selezione di 60 profili si basava su quattro criteri da rispettare:
età: utenti con più di 70 anni;
presa a carico: corrente (utenti regolari);
durata della presa a carico: almeno 3 mesi;
nessun caso estremo: es. senza pazienti con trattamento chemioterapico, i
pazienti con Alzheimer o con demenze senili sono stati tuttavia considerati.
La riduzione ai 20 casi definitivi scelti per lo studio è stata poi effettuata osservando lo
stato di salute dei 60 pazienti anonimizzati iniziali, con l’attenzione a che tutto lo spettro
delle possibili patologie invalidanti di cui soffrissero i pazienti (disturbi locomotori
SACD, dai costi derivanti dalle trasferte del personale SACD (contabilità annuale disponibile presso la
DASF).
37/115
cronici, polmonari, cardiaci, di demenza, di diabete, disturbi dell’umore, conseguenze di
attacco cerebrale) fossero rappresentate, dalle principali alle meno frequenti. D’altro
canto ogni “caso-tipo” prescelto, per rapporto alla distribuzione dei diversi gradi di
dipendenza funzionale misurati in base alla scala RAI (RUG) per i pazienti di origine
CPA, rispettivamente per rapporto alle ore trimestrali erogate per i pazienti di origine
SACD, doveva iscriversi in un intervallo interquartile del 25%-75% di tutti i casi CPA
rispettivamente SACD.
Il campione finale dei 20 “casi-tipo” rappresentativi di anziani così definito presentava
le seguenti caratteristiche sociodemografiche: prevalenza di utenti di sesso femminile
(15 donne contro 5 uomini), età media di 84,5 anni e maggioranza di persone sole
(14 vedovi/e o nubili/celibi, 6 coniugati). I due gruppi di origine dei pazienti, dieci
utenti CPA e dieci utenti SACD, erano molto omogenei per quanto riguardava la
composizione per stato civile (ambedue 70% di persone sole) e per sesso (70% donne
CPA, 80% donne SACD), mentre l’età media degli utenti CPA era superiore: 85,4 anni
(86,6 donne, 82,7 uomini) contro 83,7 per i SACD (84,8 donne, 79,5 uomini)22.
Per quanto riguardava la dipendenza funzionale degli anziani nel campione scelto vi era
una prevalenza di patologie invalidanti quali disturbi cardiaci (16 su 20 casi),
locomotori cronici (12 su 20) e di demenza/disturbi dell’umore (10 su 20). Benché fra i
casi originari CPA e i casi originari SACD vi fosse una forte omogeneità legata alle
patologie invalidanti, si denotava nei casi di origine CPA una maggior presenza di
utenti con malattie legate alle demenza senile / Alzheimer, disturbi che facilitano il più
delle volte l’ingresso in una struttura stazionaria, siccome la presa a carico domiciliare è
più difficile (sia da parte dei servizi SACD sia da parte dei familiari stessi).
22
I dati sociodemografici del campione scelto sono in linea con i dati raccolti a livello svizzero per le
persone anziani in istituzione della Statistica degli stabilimenti sanitari non ospedalieri (SOMED)
dell’UST (UST, 2011).
38/115
3.2
3.2.1
Sintesi dei principali risultati dello studio
Il paragone del carico di lavoro per le cure secondo la forma di presa a carico:
SACD vs. CPA
Il primo risultato importante dello studio condotto da Obsan indica che per ogni singolo
“caso-tipo” del campione di venti anziani prescelti per l’analisi, il carico di lavoro per le
cure stimato dal personale attivo presso le CPA oppure presso i SACD è analogo tra le
due forme di presa a carico di lunga durata: la forma della presa a carico, stazionaria o
domiciliare, non è dunque determinante per la quantificazione del tempo di cura.
Il carico di lavoro è direttamente legato al grado di dipendenza funzionale dell’anziano
e dunque del suo fabbisogno di cure, come è illustrato dalla Figura 4.
Figura 4:
Stima del carico di lavoro per le cure secondo la forma di presa a carico:
SACD vs. CPA (minuti al giorno)
Casi di origine CPA: caso n. 1, 2, 3, 6, 8, 9, 10, 15, 16, 18
Casi di origine SACD: caso n. 4, 5, 7, 11, 12, 13, 14, 17, 19, 20
I casi n. 7, n. 8, n. 5 e no. 4 rappresentano dei casi “limite” tra una presa a carico da
parte dei SACD e quella di una CPA. Infatti, in questa zona di frontiera tra presa a
carico domiciliare o residenziale si sovrappongono i casi più “complessi” di origine
SACD (n. 7, n. 5 e n. 4) e i casi più “leggeri” di origine CPA (n. 8).
Un’analisi più approfondita di questi “casi-tipo” induce a credere che la scelta del luogo
di presa a carico, oltre al grado di dipendenza funzionale dell’anziano, sembra piuttosto
39/115
essere dovuta in queste situazioni alla presenza o meno di un aiuto informale concreto
per l’assistenza all’utente.
I casi no. 7 e no. 5 di origine SACD sono utenti che possiedono ancora il coniuge e in
cui il cerchio familiare è molto presente per l’assistenza e la cura, mentre nel caso no. 4
di origine SACD un aiuto informale importante è rappresentato da una badante che
accudisce l’anziano. Senza questi aiuti informali, accanto alle cure dispensate dai
SACD, con tutta probabilità la soluzione più “logica” per questi profili di anziani
sarebbe quella stazionaria, anche in considerazione dell’alto fabbisogno di cure
necessario (carico di lavoro mediano stimato per le cure da parte delle CPA o dai SACD
che oscilla tra 150 e 210 minuti al giorno).
D’altro canto il caso no. 8 di origine CPA, oltre alla necessità di un consistente carico di
lavoro per le cure (stima mediana tra 180-200 minuti al giorno), è relativo a una persona
sola e con una patologia di demenza, situazione per la quale una presa a carico da parte
dei SACD sarebbe estremamente impegnativa.
3.2.2
Il paragone dei costi di cura tra presa a carico SACD vs. CPA
Il secondo risultato interessante emerso dallo studio di Obsan indica che, benché i costi
di cura sono proporzionali al fabbisogno di cura dell’anziano, essi sono più elevati nel
caso di una presa a carico ambulatoriale rispetto a quella stazionaria.
Anche escludendo i costi di trasferta (non presenti negli istituti per anziani
medicalizzati), i costi di cura generati da una presa a carico da parte dei SACD sono
sistematicamente più elevati rispetto a una presa a carico da parte delle CPA.
La Figura 5 illustra questa divergenza tra costi di cura occasionati dai SACD e dalle
CPA.
40/115
Figura 5:
(franchi al mese)
Per il calcolo dei costi di cura si sono considerati i costi salariali orari, comprensivi
degli oneri sociali (base 2009), delle varie figure professionali coinvolte nell’ambito
delle cure di lunga durata per quanto riguarda i SACD e le CPA. In aggiunta, per i
SACD, sono stati considerati i costi legati alle trasferte nonché le eventuali indennità di
trasferta percepite dal personale SACD23. I costi sono infine stati moltiplicati per i
minutaggi di cura mediani di ogni singolo “caso-tipo” (o profilo di anziano) scaturiti
dalla raccolta dati presso i vari istituti e organizzazioni di cura coinvolte dallo studio24.
23
Per i costi salariali si è valutato un profilo di carriera “mediano” per le varie figure professionali attive
presso i SACD e le CPA, un orario di lavoro annuo equivalente (corrispondente a 1'752 ore nette lavorate
annue) e gli oneri sociali usuali vigenti nel settore. Le ore di trasferta annue per le figure professionali
SACD, computate in base alla contabilità analitica 2008 dei SACD in possesso alla DASF, sono state
imputate quali ore di cure, come pure sono integrate le indennità di trasferta orarie percepite.
24
Ogni istituto e organizzazione di cura ha valutato ciascuno dei 20 profili di anziani o “casi-tipo” sulla
base di una scheda uniformata che presentava come predefinite le varie prestazioni di cura da erogare
all’anziano, così come la loro frequenza. L’istituto e l’organizzazione coinvolta hanno in seguito stimato
il tempo necessario per le cure all’anziano descritte nella scheda (in minuti/giorno), indicando pure la
tipologia di figura professionale che nella loro struttura prestava usualmente tale prestazione. Il grado di
soggettività nelle risposte date, l’eventuale tendenza ad “abbondare” nella stima del carico di lavoro per le
prestazioni di cura predefinite indicate , così come il rischio di semplicemente cumulare i minutaggi per le
prestazioni di cura, senza ricercare una possibile ottimizzazione nell’erogazione delle cure all’anziano,
sono i limiti maggiori dell’inchiesta effettuata. Utilizzando il dato mediano dei sei SACD e delle sei CPA
si è cercato di diminuire la soggettività nelle risposte fornite, benché per alcuni profili di anziano
investigati una varianza anche ampia sussisteva nell’insieme delle risposte date.
41/115
Per la differenza tra i costi di cura di una presa a carico da parte dei SACD o delle CPA,
l’ipotesi formulata da Obsan è legata al differente “skill-mix” degli operatori di cura che
intervengono in favore dell’utente.
Infatti, benché per principio nelle prestazioni infermieristiche il personale implicato è
più specializzato di quello impiegato per le cure di base, dai dati raccolti nello studio si
denota che le figure professionali implicate nella cura sono diverse a seconda della
tipologia di presa a carico:
nelle CPA vi è una maggiore attivazione del personale ausiliario (assistenti di
cura) rispetto ai SACD: ciò perché il personale più qualificato (infermieristico e
operatori sociosanitari) possono delegare alcuni compiti a persone con una
qualificazione minore in situazioni in cui non è strettamente necessario il loro
intervento (nella CPA tutte le figure professionali coinvolte sono presenti
simultaneamente);
nei SACD, invece, vi è un’attivazione maggiore del personale infermieristico e,
soprattutto, degli operatori sociosanitari. La ragione è legata al fatto che, di
regola, un solo operatore alla volta si sposta al domicilio dell’utente, dunque le
organizzazioni di cura devono inviare del personale che disponga di tutte le
competenze necessarie per erogare l’insieme delle prestazioni richieste dalla
cura: ciò comporta, per esempio, che del personale infermieristico si trovi ad
erogare in contemporanea delle cure di base, cure che potrebbero essere
assegnate a figure professionali con qualifiche minori.
La conclusione tratta da Obsan è che, per la stessa tipologia di utente, l’insieme delle
prestazioni erogate dai SACD comporta un livello di qualificazione superiore del
personale di cura rispetto a quanto effettuato nelle CPA, siccome il margine di manovra
per l’allocazione delle competenze professionali degli operatori ai bisogni degli utenti è
più limitato. Questa situazione influisce di conseguenza sui costi delle cure
ambulatoriali, visto che alcune prestazioni di cura (vedi cure di base) sono erogate in
maniera meno economica dai SACD rispetto alle CPA.
La differenza nello “skill-mix” del personale di cura impiegato è esplicitata dalla Figura
6 e dalla Figura 7.
42/115
Figura 6:
professionale impiegato: presa a carico CPA
Figura 7:
professionale impiegato: presa a carico SACD
43/115
3.2.3
Il paragone dei costi complessivi tra presa a carico SACD vs. CPA
Per il calcolo dei costi complessivi della presa a carico per le cure di lunga durata,
accanto ai costi di cura già illustrati in precedenza, sono stati effettuati dei calcoli o
assunte delle ipotesi per quantificare i costi non legati alle cure, ossia i costi di sostegno
sociale, infrastrutturali e di trasferta (quest’ultimi solo per i SACD).
Nello studio Obsan, per la presa a carico da parte delle CPA si è utilizzato un “forfait”
omnicomprensivo per “caso-tipo” di 4'350.- franchi al mese (145.- Fr./giorno), forfait
costruito dall’analisi dei dati contabili 2008 in possesso alla DASF delle sei CPA
oggetto dello studio.
La quantificazione dei costi non riferiti alla cura nella presa a carico da parte dei SACD
è più complessa. I costi “overhead” del personale non curante e i costi di infrastruttura
SACD sono stati desunti dalla contabilità 2008 in possesso alla DASF, mentre per tutti
gli altri costi si sono assunte delle ipotesi: costi per l’alloggio in base ai massimi
riconosciuti dai dispositivi PC AVS-AI (1'100.- Fr./mese); costi di sostegno sociale per
un importo di 3'740.- franchi lordi mensili se il “caso-tipo” in esame proveniva
originariamente da una CPA o se il caso di origine SACD prevedeva un fabbisogno di
cura superiore ai 160 minuti al giorno (3 casi), integrando dunque un salario normale in
uso in Ticino per un aiuto informale (“badante”); costi di vitto e economia domestica
conteggiati a dipendenza della presenza di aiuto informale o meno (Fr. 885.- per i pasti /
Fr. 200.- per economia domestica mensili senza aiuto informale, rispettivamente Fr.
645.- / 0.- mensili con aiuto informale).
Dopo la presa in considerazione di tutti i costi legati alla presa a carico, il risultato finale
dello studio Obsan indica che anche per i costi complessivi l’elemento determinante
risiede nel fabbisogno di cure dell’anziano, perché più il caso è “complesso”, più
aumenta proporzionalmente la parte dei costi legati alle cure.
Questa necessità di cura, intimamente connessa alla dipendenza funzionale dell’anziano,
influisce, oltre che sui costi complessivi delle cure, pure sul luogo di presa a carico
(domicilio o istituto). Da questa constatazione, nel suo rapporto Obsan conclude che “la
presa a carico in un istituto per anziani medicalizzato risulta più efficiente per i casi
complessi, la presa a carico a domicilio più efficiente per i casi leggeri. In altri termini,
più un caso diventa complesso, più caro risulta il mantenimento a domicilio rispetto a
44/115
una presa a carico in istituto” (Obsan, 2010). La Figura 8 esemplifica graficamente
questa conclusione.
Figura 8:
Paragone dei costi complessivi secondo la tipologia di presa a carico CPA vs.
SACD (franchi al mese)
3.3
Conclusioni e ulteriori sviluppi dello studio
Lo studio Obsan sulla realtà ticinese nell’ambito delle cure di lunga durata ha
evidenziato, da un lato, che per quanto riguarda i costi della presa a carico di anziani
dipendenti le organizzazioni di cure e assistenza a domicilio presentano dei costi minori
nei casi con fabbisogno di cura da esiguo a medio, mentre per i casi più “pesanti” il
vantaggio comparativo dei costi è in favore degli istituti per anziani medicalizzati.
Questi risultati sono d’altronde stati confermati sia nello studio del 2007 effettuato per il
Cantone di Berna (Ecoplan, 2007), sia dal recentissimo studio effettuato su mandato
dell’Associazione Spitex Svizzera e che ha paragonato la struttura dei costi complessivi
tra presa a carico in ambito residenziale e ambulatoriale in tre cantoni svizzeri (Zurigo,
Berna e Vaud), anche alla luce del nuovo ordinamento federale delle cure in vigore
dall’inizio del 2011 (Wächter M., Künzi K., 2011).
D’altro canto, lo studio Obsan evidenzia che in Ticino sussiste attualmente una
complementarietà tra presa a carico CPA e SACD per quanto riguarda le cure di lunga
durata. Infatti, per i profili di anziani analizzati dallo studio si evidenzia che i casi più
45/115
“pesanti” sono effettivamente presi a carico dalle CPA, mentre i casi più “leggeri” sono
seguiti dai SACD. Sussiste inoltre per alcuni casi relativamente complessi una “zona di
frontiera” tra una presa a carico ambulatoriale oppure stazionaria, ma la presa a carico
ambulatoriale è possibile unicamente, accanto alle prestazioni erogate dai SACD, in
presenza di un aiuto informale importante fornito da parenti o da terze persone
(badanti). Tuttavia, al di là di un determinato grado di fabbisogno di cure, una presa a
carico stazionaria risulta indubbiamente indispensabile, opportuna e più efficiente a
livello dei costi.
La presente tesi, concentrandosi unicamente sull’analisi dei costi di cura (escludendo
dunque tutti gli altri costi legati alla cura di lunga durata quali i costi di sostegno
sociale, di pensione e infrastrutturali), mira a sviluppare un aspetto non esplicitato dallo
studio Obsan in questione, ossia la ripartizione dei costi di cura per agente finanziatore
(assicuratori malattia, partecipazione utente -“out-of-pocket”-, ente pubblico),
approfondendo pure gli eventuali cambiamenti e implicazioni derivanti dal nuovo
ordinamento del finanziamento delle cure in vigore dal 1.01.2011.
46/115
4
La definizione delle tipologie familiari e delle ipotesi di lavoro per
il paragone dei costi di cura LAMal
La base di partenza che conduce alla definizione delle tipologie familiari inerenti gli
utenti anziani per il paragone dei costi di cura tra presa a carico da parte delle
organizzazioni di cure e assistenza a domicilio e gli istituti per anziani medicalizzati,
come pure per il paragone tra il regime ante- e post-nuovo ordinamento del
finanziamento delle cure nonché la ripartizione per agente finanziatore (assicuratori
malattia, partecipazione utente -“out-of-pocket”-, ente pubblico), è costituita dal
campione di venti profili rappresentativi di utenti anziani utilizzato nello studio Obsan
(Obsan, 2010).
Si parte dunque da una base concreta relativa alla situazione osservata direttamente sul
terreno ed ai dati raccolti presso le dodici istituzioni (sei SACD e sei CPA) che hanno
partecipato allo studio.
Tra questi “casi-tipo” o profili di anziani rappresentativi della realtà delle cure di lunga
durata in Ticino, si sceglieranno delle situazioni che possano descrivere, da una parte, la
tipologia familiare ritenuta per il paragone dei costi di cura tra presa a carico
ambulatoriale e stazionaria, d’altra parte, l’intensità di cura che si intende associare a
queste forme di presa a carico.
La scelta delle tipologie familiari e, in parte, dell’intensità di cura per ogni singolo caso
è pure debitrice della metodologia adottata dal recente studio condotto su mandato
dell’Associazione Spitex Svizzera sulla situazione delle cure di lunga durata in tre
cantoni svizzeri (Zurigo, Berna e Vaud) (Wächter M., Künzi K., 2011), allo scopo di
effettuare dei possibili paragoni con la situazione a livello ticinese.
4.1
4.1.1
Le tipologie familiari ritenute inerenti gli utenti anziani e la forma della
presa a carico
Persona sola che vive a domicilio
Come già visto al paragrafo 3.1.3, nel campione dei venti profili scelti dallo studio
Obsan le persone sole rappresentavano la maggioranza di tutte le situazioni analizzate e
ciò sia nei casi delle dieci persone di origine SACD, sia nei dieci casi di origine CPA: la
percentuale di persone sole era del 70% (vedovi o nubili/celibi), contro il 30% di
persone che risultavano coniugate.
47/115
Questo dato di fatto è assimilabile alla situazione globale delle cure di lunga durata in
Ticino e dunque l’identificazione della tipologia familiare persona sola quale categoria
di paragone distinta è logicamente necessaria nell’ambito di ambedue le forme di prese
a carico investigate. Per quanto riguarda in particolare la presa a carico domiciliare la
configurazione “persona sola che vive a domicilio” è la situazione sulla quale, per i casi
di bassa e media dipendenza, si è d’altronde sviluppata la politica di presa a carico
cantonale nell’ultimo decennio, allo scopo di rinviare il più tardi possibile
l’istituzionalizzazione dell’utente. Fino a un grado di dipendenza medio e un fabbisogno
di cure limitato questa tipologia di presa a carico, oltre agli aspetti sociali e al rispetto
del desiderio di rimanere a domicilio dell’utente, rappresenta pure un vantaggio a livelli
di costi globali di presa a carico, come dimostrato anche dallo studio Obsan (Obsan,
2010)25.
4.1.2
Persona sola in istituto medicalizzato
Le stesse considerazione viste poco sopra valgono anche per la configurazione “persona
sola in istituto medicalizzato”. L’universo degli utenti residenti negli istituti per anziani
medicalizzati del cantone è infatti composto prevalentemente da persone sole, di sesso
femminile e con un’età superiore agli 86 anni. Questa presa a carico è idonea per dei
gradi di dipendenza importanti, sia dal punto di vista pratico e della cura (impossibilità
o grandi difficoltà di presa a carico da parte dei SACD, sgravio per la famiglia
nell’accudimento del familiare, vedi impossibilità nei casi di demenza senile grave o
Alzheimer), sia per quanto concerne i costi globali di presa a carico. Come affermato da
Obsan nel suo studio “per i casi complessi, il mantenimento a domicilio non è possibile
che in presenza di un aiuto informale importante e, oltre un certo grado di fabbisogno
di cure, una presa a carico da parte dei SACD risulta irrealistica” (Obsan, 2010).
4.1.3
Coppia con un coniuge a domicilio (con necessità di cura) ed un coniuge in
istituto medicalizzato
Questa configurazione di presa a carico, “coppia con un coniuge a domicilio (con
necessità di cura) ed un coniuge in istituto medicalizzato” è investigata per il fatto che,
25
Nello studio Obsan i costi globali di presa a carico (costi di cura, di sostegno sociale, di vitto e
alloggio, di economia domestica e d’infrastruttura) per i SACD sono inferiori a quelli delle CPA fino al
“caso-tipo” no. 17 (di origine SACD), che comporta una presa a carico giornaliera di ca. 100 minuti di
cura (mediana dei 6 SACD sotto esame).
48/115
pur essendo rara nei casi di conoscenza dell’UACD, essa rappresenta la situazione
estrema di costo nell’ambito della presa a carico di lunga durata della popolazione
anziana.
In definitiva, si tratta unicamente di una combinazione delle due configurazioni di
tipologie familiari e di presa a carico viste in precedenza.
La formalizzazione delle tipologie familiari indicate sopra permetterà di effettuare due
operazioni di analisi. Da una parte, la comparazione dei costi di cura LAMal per
tipologia familiare a dipendenza della forma di presa a carico (ambulatoriale o
stazionaria) e per rapporto alla situazione vigente ante/post nuovo ordinamento federale
delle cure, come pure la ripartizione teorica del finanziamento di tali costi tra gli agenti
finanziatori in gioco (compito del paragrafo 5.3 del prossimo capitolo). D’altro canto,
servirà pure quale elemento determinante per l’effettiva ripartizione dei finanziamento
dei costi di cura LAMal e dell’incidenza di tali costi rispetto all’evoluzione di parametri
di reddito e sostanza delle tipologie familiari ritenute (effettuata al paragrafo 5.4).
4.2
L’intensità di cura associata alle tipologie familiari ritenute e alla forma della
presa a carico
Per ognuna delle configurazioni descritte al paragrafo precedente, si sono in seguito
individuati, nell’insieme dei venti “casi-tipo” analizzati dallo studio Obsan nel 2010, i
profili di anziani più rappresentativi e concreti atti a testimoniare l’intensità di cura
“usuale” nell’ambito della presa a carico di lunga durata in questione, ambulatoriale
(intensità di cura bassa / media) rispettivamente stazionaria (intensità di cura alta). Tale
scelta è stata effettuata considerando i minutaggi di cura giornalieri per ogni singolo
caso del campione in possesso, raccolti presso le dodici strutture partecipanti allo studio
Obsan.
Si è inoltre deciso di meglio investigare i casi che nello studio Obsan erano considerati
dei casi di “frontiera”, ossia a cavallo tra una presa a carico da parte dei SACD o delle
CPA. A questo proposito si è creato una sottocategoria di profili di anziani
rappresentativi che potessero esprimere l’intensità di cura necessaria (minuti al giorno)
per la definizione di questa zona di transizione tra cura ambulatoriale e stazionaria.
49/115
Per ognuna di queste categorie sono stati scelti, alfine del paragone dei costi di cura, due
“casi-tipo” del campione Obsan26.
4.2.1
“Caso-tipo” per la presa a carico SACD
I profili di anziani prescelti per ricondurre alla situazione di attività dei SACD a livello
ticinese sono i “casi-tipo” no. 11 e no. 20 dello studio Obsan (ambedue di origine
SACD).
Il “caso-tipo” no. 11 rappresenta la situazione più “leggera” per l’attività dei SACD, con
un’intensità di cura molto bassa.
Il “caso-tipo” no. 20 rappresenta all’opposto un caso che necessità di un carico di lavoro
maggiore da parte dei SACD, con un intensità di cura media, in cui la parte delle
prestazioni infermieristiche nello “skill-mix” del personale SACD utilizzato per la presa
a carico di questa situazione è più elevata (più del 30% del carico di lavoro).
Le caratteristiche dei casi in oggetto sono le seguenti:
“Caso-tipo” no. 11: intensità di cura bassa:
− persona sola (vedova), sesso femminile, età 87 anni;
− fabbisogno di cura: ca. 20 min / giorno (non supera il limite trimestrale delle
60 ore di cura LAMal);
− grado di dipendenza: 0 (griglia Paillard 2010 ); livello 1 (cat. CPA 2011)
(secondo operatori CPA e secondo operatori SACD);
− disturbi locomotori cronici, polmonari, cardiaci e dell’umore.
“Caso-tipo” no. 20: intensità di cura media;
− persona sola (nubile), sesso femminile, età 85 anni;
− fabbisogno di cura: tra 40-70 min / giorno (40 min secondo gli operatori CPA,
67 min secondo operatori SACD, supera il limite trimestrale di 60 ore di cura
LAMal secondo gli operatori SACD);
− grado di dipendenza: 0 / 1 (griglia Paillard 2010); livello 2 / 3 (cat. CPA 2011)
(secondo operatori CPA / secondo operatori SACD);
26
Le caratteristiche dei “casi-tipo” prescelti, in particolare i dati anagrafici e la situazione familiare
corrispondono in toto ai dati dello studio Obsan, mentre per quanto riguarda il fabbisogno di cura
(espresso in minuti al giorno), esso è stato adattato per i bisogni della presente analisi in base alle ipotesi e
ai parametri indicati nel capitolo 5.
50/115
− disturbi cardiaci, diabete.
4.2.2
“Caso-tipo” per la presa a carico CPA
I profili di anziani prescelti per ricondurre alla situazione di attività delle CPA a livello
ticinese sono i “casi-tipo” no. 6 e no. 10 dello studio Obsan (ambedue di origine CPA).
Il “caso-tipo” no. 6 rappresenta una situazione di attività “normale” nelle CPA ticinesi
(paziente-tipo), con un intensità di cura medio-alta.
Il “caso-tipo” no. 12 rappresenta invece il caso-limite presente nelle CPA (e nel
campione Obsan), con un intensità di cura molto alta.
“Caso-tipo” no. 6: intensità di cura medio-alta:
− persona sola (vedovo), sesso maschile, età 90 anni;
− fabbisogno di cura: attorno ai 180 min / giorno;
− grado di dipendenza: 4 (griglia Paillard 2010); livello 7 / 8 (cat. CPA 2011)
− disturbi locomotori cronici, polmonari, cardiaci e d’umore, demenza senile.
“Caso-tipo” no. 10: intensità di cura molto alta:
− persona sola (vedova), sesso femminile, età 95 anni;
− fabbisogno di cura: tra 340-370 min / giorno;
− grado di dipendenza: 4 (griglia Paillard 2010 ); livello 12 (cat. CPA 2011)
− disturbi locomotori cronici e cardiaci, diabete, demenza senile.
4.2.3
“Caso-tipo” nella zona di frontiera tra presa a carico SACD e CPA
I profili di anziani che descrivono la zona di frontiera a cavallo tra cure ambulatoriali e
stazionarie individuati nel campione tipo di Obsan per i bisogni della presente analisi
sono i “casi-tipo” no. 5 (di origine SACD) e no. 8 (di origine CPA).
Il “caso-tipo” no. 5 conosce un’intensità di cura medio-alta e beneficia di un forte
coinvolgimento dei familiari nella cura, in particolare del congiunto ma pure della figlia,
che aiutano gli operatori SACD nella presa a carico del paziente (cure di base, gestione
medicamenti e incombenze pratiche).
51/115
Il “caso-tipo” no. 8 vive da solo in istituto e ha un’intensità di cura medio-alta (affetto
da demenza senile), ed essendo celibe vi è la presenza di un unico familiare (fratello)
abbastanza costante, ma senza nessun aiuto fattivo per il personale CPA (solo gestione
amministrativa).
− coniugata, sesso femminile, età 73 anni;
− grado di dipendenza: 3 (griglia Paillard 2010); livello 7 (cat. CPA 2011)
− disturbi locomotori cronici, cardiaci, d’umore e demenza senile.
− persona sola (celibe), sesso maschile, età 78 anni;
− grado di dipendenza: 3 (griglia Paillard 2010); livello 6 / 7 (cat. CPA 2011)
− disturbi polmonari, demenza senile.
Ambedue gli utenti inseriti nella “zona di frontiera” a cavallo tra la presa a carico
SACD rispettivamente CPA presentano un’intensità di cura abbastanza consistente,
stimata dagli operatori SACD e CPA nello studio Obsan in ca. 135-175 minuti di cura
giornaliera. La classificazione nella categoria di fabbisogno terapeutico tra livello 6 e
livello 7 del contributo forfettario per le cure LAMal riconosciuto dagli assicuratori
malattia alle CPA nel 2011 è sintomatica del fabbisogno di cura, corrispondente a un
utente “tipo” nelle odierne CPA ticinesi. Se il “caso-tipo” no. 8 era effettivamente preso
a carico da una CPA, il “caso-tipo” no. 5 rappresenta un caso limite di presa a carico da
parte dei SACD.
Questa situazione era spiegata nello studio Obsan del 2010 dal fatto che il “caso-tipo”
no. 5 poteva essere seguito ancora ambulatorialmente essenzialmente grazie alla forte
presenza del cerchio familiare per le cure e l’assistenza (in questa situazione si
trovavano altri due “casi-tipo” del campione di studio seguiti originariamente da un
SACD, uno di questi con la presenza costante pure di una “badante”). La descrizione
delle situazioni personali e familiari vista sopra di questi profili di anziani sembrerebbe
52/115
confermare questa ipotesi, benché i risultati sembrerebbero parzialmente in contrasto
con quanto emerso nel recente studio condotto su mandato dall’Associazione Spitex
Svizzera. In questo studio, da una prima analisi sommaria dei dati sulla struttura dei
costi nei tre cantoni presi in esame (Zurigo, Berna e Vaud), la “zona di frontiera” tra una
presa a carico SACD rispettivamente CPA sembrerebbe essere situata ad un livello più
basso: tra ca. 60 e 120 minuti giornalieri di cura (Wächter M., Künzi K., 2011).
Una spiegazione della differente realtà ticinese per le cure ambulatoriali agli anziani, in
cui la componente della rete familiare di sostegno all’anziano sembrerebbe essere
fondamentale, può essere fornita da un altro recente studio (“AgeCare-SuisseLatine”)
pubblicato sempre da Spitex Schweiz e concernente la Svizzera latina (Perrig-Chiello,
P., Höpflinger, 2011).
Questo studio, estensione di un precedente studio svolto nel 2010 sulla realtà della
Svizzera tedesca (Perrig-Chiello, P., Höpflinger, 2010), indicherebbe che l’investimento
in tempo dei familiari nella presa a carico delle persone anziane risulterebbe in Ticino al
livello più elevato constatato in Svizzera (maggiore rispetto alla Svizzera romanda, già
superiore a quanto rilevato nella Svizzera tedesca). Benché alcuni risultati di questo
studio sembrerebbero essere confrontati alla forte soggettività delle risposte fornite dai
familiari che prendono a carico un loro congiunto o parente, è innegabile che l’impegno
del cerchio familiare nell’assistenza e nella cura del proprio parente anziano sia molto
forte nella Svizzera italiana. Delle differenze di mentalità e di cultura, per esempio il
fatto che i parenti (congiunto e figli) vivano a domicilio con l’utente anziano più spesso
in Ticino rispetto al resto della Svizzera, oppure una parte più elevata di utenti con
problemi di demenza senile nelle cure ambulatoriali in Ticino (Perrig-Chiello, P.,
Höpflinger, 2010), oltre all’attuale struttura più anziana della popolazione ticinese
rispetto a tutti gli altri cantoni svizzeri (OFS, 2011b), coniugata a una longevità
maggiore della popolazione (Quaglia, J, Gianocca, C, 2008), sembrerebbero tutti
elementi che confermerebbero i dati raccolti dallo studio Obsan del 2010.
In definitiva, in Ticino il mantenimento a domicilio dell’anziano bisognoso di cure è
possibile, da un lato grazie alla politica di potenziamento dell’aiuto e cura domiciliare
seguita dal Cantone dagli inizi degli anni 2000 e che ha recuperato, se non superato, il
53/115
ritardo con il resto della Svizzera27, d’altro canto, fino a quando l’impegno dei parenti
nell’accudire il proprio parente anziano non diventa eccessivo, in particolare
all’insorgere di forme più o meno gravi di demenze senili (Alzheimer per esempio), che
rendono la presa a carico di tipo stazionario in una CPA la soluzione migliore28.
4.3
Le ipotesi riguardati la sostanza patrimoniale e la presenza di prestazioni
sociali
Per i bisogni del presente lavoro e rispetto alle tipologie familiari, come pure i “casitipo” (o profili di anziani) ritenuti per l’analisi nel paragrafo precedente, si effettueranno
alcune ipotesi relative alla situazione di sostanza patrimoniale e alla presenza o meno di
eventuali prestazioni sociali. Tali ipotesi confluiranno in un modello di calcolo che
permetterà di effettuare un’analisi, limitatamente ai costi di cura LAMal, del carico
finanziario che grava sui vari attori preposti al finanziamento delle cure (assicuratori
malattia, utente, ente pubblico), rispetto all’evoluzione del reddito del singolo utente,
come pure alla derivazione di curve d’incidenza dei costi LAMal in base al reddito
dell’utente (vedi paragrafo 5.4).
Con riferimento al recente studio di Spitex Schweiz (Wächter M., Künzi K., 2011), si
trarranno inoltre gli elementi necessari che permetteranno di configurare le principali
ipotesi che si intendono utilizzare. In breve, esse saranno le seguenti:
analisi unicamente in base al reddito lordo / reddito computabile “teorico” per la
retta differenziata degli ospiti in CPA;
un solo livello di sostanza patrimoniale applicabile: 40'000.-franchi netti
(deduzioni già considerate), con un reddito della sostanza di Fr. 400.-/anno;
utente al beneficio o meno di PC-AVS (determinazione in particolare di una
soglia di reddito lordo “teorico” per l’utente residente in CPA).
27
In molti studi, anche recenti, effettuati a livello svizzero si fa ancora riferimento al ritardo accumulato
dal Ticino nel settore dell’aiuto e delle cure a domicilio (Jaccard-Ruedin, H., Weber, A. e al., 2006).
Tuttavia le analisi per il Ticino consideravano unicamente i dati della Statistica Spitex dell’UST, la quale
raccoglieva unicamente i dati dei sei SACD d’interesse pubblico, escludendo l’importante ruolo fornito in
Ticino dal settore degli spitex privati e dagli infermieri indipendenti nell’ambito delle cure di lunga durata
(ca. il 42% del totale). Dal 1.01.2011 con il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, le statistiche
ufficiali considereranno pure questo settore.
28
Dallo studio Obsan, come già indicato in precedenza, si è rilevato che la presenza di patologie di
demenza senile (vedi Alzheimer) è d’altronde percentualmente maggiore negli utenti residenti nelle CPA
ticinesi rispetto all’utenza dei SACD. Il “caso-tipo” no. 5 indicato sopra quale profilo di anziano nella
“zona di frontiera” tra le due forme di presa a carico, essendo affetto da una demenza senile e non
disponendo di un aiuto informale da parte dei familiari per le cure, è infatti residente in una CPA.
54/115
5
5.1
Costi di cura LAMal e ripartizione del finanziamento per le
tipologie familiari ritenute
Introduzione metodologica sul calcolo dei costi di cura LAMal
La base metodologica della seguente analisi dei costi di cura LAMal nell’ambito delle
cure di lunga durata ticinesi, per le tipologie familiari di anziani ritenute secondo la
forma della loro presa a carico, è debitrice di quanto già effettuato nel corso dello studio
Obsan pubblicato nel maggio del 2010 e descritto al capitolo 3.
Con questa ricerca si è in ogni caso voluto ri-analizzare i dati raccolti nel quadro dello
studio descritto, aggiornandoli alla situazione dei costi vigente per l’anno 2010, base di
partenza per il raffronto con l’anno 2011, in cui sono state introdotte le importanti
innovazioni legislative derivanti dal nuovo ordinamento del finanziamento delle cure.
Dall’osservazione puntuale di tutti i dati raccolti nello studio citato, si è proceduto a un
ricalcolo dei costi di cura LAMal, in particolare per il settore dell’assistenza e delle cure
a domicilio. I dati dello studio Obsan parevano per questo settore leggermente
sottostimati per rapporto alla situazione effettiva sul terreno e anche in paragone ai costi
in altri cantoni svizzeri portati a conoscenza dallo studio effettuato su mandato di Spitex
Schweiz (Wächter M., Künzi K., 2011).
Per questa ragione, i costi di cura LAMal nel settore ambulatoriale sono stati
nuovamente calcolati considerando i costi standard orari previsionali del personale
operativo SACD (media SACD)29 per le varie prestazioni di cura fornite (consigli e
istruzioni, esami e cure, cure di base) e per figura professionale SACD (infermieri,
operatori sociosanitari, assistenti di cura), riconosciuti dall’Ufficio degli anziani e delle
cure a domicilio (UACD) per l’anno 2010 nell’ambito della stipulazione dei contratti di
prestazione con i SACD d’interesse pubblico. Tali costi sono stati poi tradotti in costi
orari per ogni figura professionale SACD ponderandoli per la ripartizione delle ore
erogate secondo il tipo di prestazione (senza la prestazione economia domestica) e la
figura professionale desunta dai Consuntivi SACD 2009 in possesso all’UACD.
Per i costi di cura LAMal nel settore stazionario si è invece utilizzata la stessa
metodologia Obsan, calcolando i costi salariali orari, comprensivi degli oneri sociali e
29
Costi standard orari produttivi del personale operativo SACD e che considerano un salario mediano
SACD, comprensivo degli oneri sociali, i costi per prestazioni di cura indirette SACD, nonché i costi di
trasferta e eventuali indennità di trasferta orarie percepite (senza costo per materiale usato).
55/115
rincaro (base 2010), del personale operativo CPA (infermieri, operatori sociosanitari,
assistenti e ausiliari di cura) basati su di un profilo di carriera “mediano”.
I costi orari per figura professionale così ottenuti nelle due forme di presa a carico sono
da considerarsi dei costi per le “pure” prestazioni dirette e indirette di cura (compresa
eventualmente una piccola parte di costo per il sostegno sociale)30, senza integrare (se
non per i costi di trasferta dei SACD) gli altri costi “overhead” del personale non
curante (amministrativo, di servizio, ecc.), come pure i costi di infrastruttura (gestione e
ammortamento) 31.
Un’altra differenza importante rispetto allo studio Obsan riguarda la considerazione dei
singoli minutaggi di cura (o carico di lavoro per la cura) forniti nel 2009 per ogni
singolo “caso-tipo” (o profilo di anziano) dai sei SACD e le sei CPA coinvolti. Nello
studio Obsan si erano utilizzati i minutaggi mediani di cura (diretta e indiretta) per il
calcolo del livello di costo di cura per le due forme di presa a carico. I minutaggi di cura
forniti dai SACD e dalle CPA nello studio per ogni “caso-tipo” sono stati di nuovo
analizzati puntualmente per ogni singolo istituto ed è stato deciso di non più utilizzare il
valore mediano del carico di lavoro, bensì si è individuato tra i sei SACD,
rispettivamente le sei CPA, chi avesse presentato i minutaggi di cura più vicini alla
realtà nel campo del suo specifico settore. Si è cercato, nel limite del possibile e per un
30
Le prestazioni di cura dirette riguardano tutte le operazioni di cura direttamente rivolte al paziente e in
sua presenza; le cure indirette di cura riguardano le prestazioni non alla presenza del paziente (per es.
studio del dossier medico, coordinamento della cura con altri operatori del servizio, riunioni, ecc.). Per i
SACD, vista l’alta rotazione dei pazienti, i costi legati alle prestazioni indirette di cura costituiscono un
elemento importante di costo, siccome il tempo di lavoro dedicato a queste attività da parte del personale
SACD è elevato.
31
Dopo il ricalcolo dei costi di cura LAMal per il settore dei SACD, il costo orario per le “pure”
prestazioni dirette e indirette di cura (tutte le figure professionali e tutte le prestazioni, salvo quelle di
economia domestica che non sono considerate) è cifrato a ca. 84.- Fr./h (in media per i sei profili di
anziani presi in esame nel presente studio e in base ai carichi di lavoro per le cure fornite loro nell’ambito
dei dati raccolti dallo studio Obsan). Questo valore, benché minore a seguito dei livelli salariali più bassi
in Ticino, si avvicina ai costi orari per le cure utilizzati nel recente studio di Spitex Schweiz per i cantoni
di Zurigo (96.- Fr./h), di Berna (98.70 Fr./h) e Vaud (124.60 Fr./h) (Wächter M., Künzi K., 2011).
Rispetto al costo orario per le “pure” prestazioni dirette e indirette di cura nelle CPA, valutato in media
per i sei profili di anziani investigati a 42.86 Fr./h, la “produttività” dei SACD ticinesi rispetto alle CPA si
attesta al 51.0%, in linea con le osservazioni a livello svizzero che considerano una “produttività” dei
SACD tra il 50-55% (a seguito dell’importante mole di lavoro degli operatori SACD per prestazioni
indirette di cura e per le trasferte, il tempo di lavoro effettivo degli operatori SACD per una medesima
prestazione di cura ad un paziente è di ca. il doppio rispetto a quello di un operatore CPA).
56/115
corretto calcolo del livello dei costi di cura LAMal, di individuare il SACD e la CPA di
riferimento quale “miglior esempio” per il rispettivo settore32.
Per contro, nella presente analisi ci si è di nuovo affidati ai dati mediani raccolti nello
studio Obsan per quanto riguarda la ripartizione del carico di lavoro secondo le diverse
figure professionali SACD e CPA coinvolte per ogni “caso-tipo”.
Nel complesso i nuovi valori calcolati per i costi di cura LAMal, ma più in generale
estendendo il discorso anche ai costi complessivi della presa a carico da parte dei SACD
e delle CPA, non inficiano i risultati e le conclusioni ottenute dallo studio Obsan,
migliorandolo unicamente per ciò che concerne la quantificazione dei costi nell’ambito
ambulatoriale.
5.2
Paragone dei costi di cura LAMal nelle due forme di presa a carico: SACD
vs. CPA (anno 2010)
Sulla base delle considerazioni e delle migliorie effettuate in relazione ai costi di cura
espresse nell’introduzione metodologica del presente capitolo, in particolare per il
settore ambulatoriale, si sono in seguito calcolati i costi di cura in ambito LAMal per le
“pure” prestazioni dirette e (parzialmente) indirette di cura, base anno 2010.
I costi orari per la cura delle diverse figure professionali SACD e CPA sono stati
moltiplicati per i minutaggi di cura forniti dal SACD e dalla CPA considerati quali
migliori esempi del rispettivo settore, sulla base della ripartizione percentuale del carico
di lavoro per le cure secondo il livello professionale impiegato per i “casi-tipo” desunta
dai dati mediani raccolti da Obsan. Questa operazione è stata eseguita per ognuno dei
profili di anziano definiti al capitolo 4, come illustrato dalla Figura 9.
32
Benché l’utilizzo della mediana nello studio Obsan permettesse di eliminare la forte soggettività nelle
risposte date dai SACD e dalle CPA sul carico di lavoro necessario per un ben determinato profilo di
anziano (limite che lo studio Obsan aveva d’altronde evidenziato nel suo documento), ci si è accorti che
la mediana risultava ancora troppo alta rispetto agli standard in uso, in minuti di cura, nella realtà dei
SACD e delle CPA ticinesi. La scelta dei due esempi “migliori” ha portato a scegliere la struttura CPA
che aveva indicato, in media, il minutaggio di cura minore del suo settore per i 6 profili di anziani scelti;
per i SACD la struttura che aveva indicato il 2° minor minutaggio del settore.
57/115
Figura 9:
per l’anno 2010 (franchi al mese)
Casi di origine CPA: caso n. 6, 8, 10
Casi di origine SACD: caso n. 5, 11, 20
In generale, come già rilevato nello studio Obsan del 2010, per quanto concerne i costi
di cura LAMal (per i SACD comprensivi dei costi di trasferta), la presa a carico da parte
delle CPA risulta sempre più “economica” rispetto alla presa a carico dei SACD per
ogni singolo “caso-tipo”. Le ragioni già addotte al punto 3.2.2 sono di nuovo
confermate sulla base dei nuovi calcoli per le spese di cura effettuati nell’ambito della
presente analisi.
Se il carico di lavoro per l’intervento è abbastanza simile nei due settori, sebbene si
denoti un minutaggio quasi sempre superiore per la presa a carico SACD, il costo più
elevato dell’intervento ambulatoriale dovuto ad una intrinseca minore produttività
rispetto al settore stazionario (a seguito del peso delle attività di cura indirette e ai costi
di trasferta), come pure l’importanza dello “skill-mix” del personale operativo
impiegato per l’intervento (in media più qualificato per i SACD) spiegano la differenza
dei costi di cura LAMal in favore delle CPA.
La Tabella 3 riassume la situazione per i sei profili di anziani (o “casi-tipo”) analizzati.
58/115
Tabella 3: Minuti di cura, ripartizione del carico di lavoro per figura professionale e
costi di cura LAMal per profilo di anziano (“caso-tipo”)
Caso-tipo Origine
Caso
Caso
Caso
Caso
Caso
Caso
11
20
8
5
6
10
SACD
SACD
CPA
SACD
CPA
CPA
Min. cura
CPA
(min/giorno)
21
40
137
172
176
339
INF
(%)
19%
27%
12%
11%
11%
6%
OSS
(%)
13%
19%
10%
8%
13%
9%
AC
(%)
62%
49%
66%
69%
67%
78%
AUX
(%)
6%
5%
12%
12%
10%
6%
CPA costi di Min. cura
cura LAMal
SACD
(fr./mese) (min/giorno)
459
907
2'897
3'607
3'722
7'049
19
67
163
161
183
370
INF
(%)
24%
31%
27%
19%
6%
8%
OSS
(%)
76%
65%
73%
81%
94%
92%
AUX
(%)
0%
4%
0%
0%
0%
0%
SACD costi di
cura LAMal
(fr./mese)
825
2'983
7'183
6'753
7'103
14'512
Dall’osservazione dei dati, si constatata che a livello di costi per “pure” prestazioni
dirette e indirette di cura LAMal, la presa a carico da parte dei SACD risulta all’incirca
da 2 a più di 3 volte (es. per il “caso-tipo” no. 20) più onerosa rispetto alla presa a carico
da parte di una CPA. La differenza di costo in favore delle CPA è abbastanza contenuta
per i “casi-tipo” con bassi gradi di dipendenza e tipici di una presa a carico
ambulatoriale (n. 11 in particolare, ca. 366 franchi mensili di maggior costo SACD), ma
accresce velocemente man mano che il grado di dipendenza dell’anziano aumenta (ca.
2'076 franchi mensili per il “caso-tipo” n. 20, tra i 3'150-3'400 per i casi n. 5 e n. 6, ca.
4'300 per il caso n. 8), per raggiungere un massimo di quasi 7'500 franchi mensili per il
“caso-tipo” più “pesante” n. 10
5.3
La ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal secondo agente
finanziatore
Alfine di effettuare la ripartizione dei costi di cura LAMal visti al paragrafo precedente
secondo agente finanziatore e per i differenti profili di anziani analizzati, sono state
intraprese differenti operazioni di calcolo e di conversione dei risultati raccolti sul
terreno nell’ambito dello studio Obsan, come pure postulate alcune ipotesi.
La prima operazione è consistita nella (ri)classificazione dei “casi-tipo” analizzati
secondo i gradi di dipendenza in vigore nel settore CPA per gli anni 2010 (secondo la
Griglia Paillard) nonché per l’anno 2011 (secondo i 12 livelli di fabbisogno terapeutico
del nuovo ordinamento delle cure).
Si è trattato di una operazione teorica che parte direttamente dai minuti di cura indicati
dal SACD e dalla CPA considerati quali migliori esempi del rispettivo settore, poiché
l’accesso al tracciato originale MDS RAI-NH (CPA) e RAI-HC (SACD) di fine 2008
depositato presso l’Ufficio del medico cantonale non è stato possibile per ragioni di
riservatezza.
59/115
La Tabella 4 presenta la conversione “teorica” effettuata per i sei “casi-tipo” in esame.
Tabella 4: Conversione dei gradi di dipendenza per profilo di anziano (“caso-tipo”)
secondo Griglia Paillard 2010 e livelli di fabbisogno terapeutico 2011
Caso-tipo
Caso 11
Caso 20
Caso 8
Caso 5
Caso 6
Caso 10
Origine
SACD
SACD
CPA
SACD
CPA
CPA
Min. cura CPA Griglia
(min/giorno)
Paillard
(orig. Obsan) 2010 CPA
(teorico)
21
40
137
172
176
339
0
0
3
3
4
4
Livello
terapeutico
2011 CPA
(teorico)
Min. cura SACD
(min/giorno)
(orig. Obsan)
Griglia
Paillard
2010 CPA
(teorico)
Livello
terapeutico
2011 CPA
(teorico)
1
2
6
7
7
12
19
67
163
161
183
370
0
1
3
3
4
4
1
3
7
7
8
12
Tale operazione di conversione è risultata difficoltosa per le seguenti ragioni. Da una
parte, la Griglia Paillard 2010 originale che si estendeva su 5 livelli (da 0 a 4) prevedeva
la codifica di un ben determinato livello di dipendenza funzionale dell’anziano in base a
un ben preciso minutaggio giornaliero di cura che comprendeva cure dirette, cure
indirette (forfait di 7 minuti) e compiti alberghieri (forfait di 18 minuti)33. Siccome i
minuti di cura nello studio Obsan si riferiscono ai minutaggi di cura per “pure”
prestazioni di cura dirette e (parzialmente) indirette, si è dovuto approntare una versione
alternativa della Griglia Paillard, omettendo i minutaggi per compiti alberghieri.
D’altra parte la conversione diretta dei minuti di cura raccolti nello studio Obsan nei 12
livelli terapeutici previsti nel 2011 per il settore stazionario (vedi Tabella 2) non è stata
possibile. In Ticino il passaggio dalla classificazione dei gradi di dipendenza CPA
secondo la Griglia Paillard 2010 al nuovo sistema secondo punteggio RUG (Resources
Utilisation Groups del RAI) è avvenuto rispettando la neutralità rispetto al fabbisogno
di unità di personale curante nelle CPA pre-nuovo ordinamento delle cure. Questo ha
fatto sì che si sia introdotto un coefficiente per passare dai minuti “Paillard” del vecchio
sistema al nuovo punteggio determinate RUG34. Tale coefficiente è stato dunque
utilizzato per dividere i minuti di cura raccolti nello studio Obsan (debitamente
incrementati del forfait di 18 minuti per compiti alberghieri del vecchio sistema Paillard
alfine di considerarli “minuti equivalenti” a punti RUG ticinesi) e trovare così il
33
Grado 0 = 52 min. / giorno; Grado 1 = 65 min. / giorno; Grado 2 = 91 min. / giorno; Grado 3 = 148
min. / giorno; Grado 4 = 193 min. (e oltre) / giorno.
34
Minuti secondo Griglia Paillard / 147 = Punteggio RUG.
60/115
punteggio RUG 2011 corrispondente e dunque uno dei 45 gruppi di dipendenza del
RUG, a loro volta assegnati a uno dei 12 livelli terapeutici previsti.
I risultati di questo lungo lavoro di conversione dei gradi di dipendenza dei profili di
anziani analizzati serviranno per la ripartizione dei costi di cura LAMal secondo agente
finanziatore nel settore stazionario per gli anni 2010 e 2011, partendo dai rimborsi
forfettari secondo il fabbisogno terapeutico riconosciuti dagli assicuratori malattia
(CM)35.
Per il settore ambulatoriale invece la procedura seguita è diversa e parte dai minutaggi
originali per cure dirette e indirette forniti nello studio Obsan dal SACD considerato
quale miglior esempio del settore ambulatoriale, dalla ripartizione percentuale mediana
dello studio Obsan per il carico di lavoro per le cure secondo il livello professionale
impiegato per i “casi-tipo” analizzati, nonché dalle tariffe forfetarie orarie riconosciute
dalle CM per le prestazioni erogate dai SACD nel 2010 e nel 201136.
Tuttavia le tariffe forfetarie orarie 2010 e 2011 delle CM sono state tradotte e ricalcolate
in maniera ponderata per le differenti figure professionali SACD, senza le ore erogate
da queste figure professionali per eventuali prestazioni non-LAMal quali le prestazioni
per economia domestica. Per questa operazione di ponderazione ci si è affidati ai dati di
Consuntivo 2009 dei SACD in possesso all’UACD. Le tariffe forfetarie orarie
ponderate utilizzate sono elencate nella Tabella 5.
Tabella 5: Tariffe forfetarie orarie 2010 e 2011 riconosciute dagli assicuratori malattia
nel settore ambulatoriale, ponderate per figura professionale SACD
Figura
professionale
SACD
INF
OSS (AF)
AUX
Tariffe AOMS Tariffe AOMS
2010 (Fr./Ora) 2011 (Fr./Ora)
60.09
45.18
43.00
62.78
55.51
54.60
35
Per l’anno 2011 vedi Tabella 2, per l’anno 2010 gli importi forfetari AOMS (Fr./giornata di cura) erano
i seguenti per le prestazioni erogate dalle CPA: Grado 0 griglia Paillard = 7.-; Grado 1 = 20.50; Grado 2 =
41.50; Grado 3 = 67.-; Grado 4 = 82.50.
36
Per l’anno 2011 vedi Tabella 1, per l’anno 2010 gli importi forfetari AOMS (Fr./ora) erano i seguenti
per le prestazioni erogate dai SACD: consigli e istruzioni: 70.-; esami e cure: 67.-; cure di base: 43.00.
61/115
5.3.1
Gli agenti finanziatori (assicuratori malattia, utente privato, ente pubblico)
Per il finanziamento dei costi di cura in ambito LAMal nel settore delle cure di lunga
durata, sia per quanto riguarda il settore ambulatoriale, sia per il settore stazionario,
intervengono tre tipologie di agenti finanziatori: gli assicuratori malattia (CM), l’utente
(spesa “out-of-pocket”) e l’ente pubblico (Cantone e Comuni). Per l’ente pubblico si è
rinunciato a una ulteriore suddivisione del finanziamento dei costi LAMal tra Cantone e
Comuni.
I costi di cura LAMal presentati al paragrafo 5.2 per i profili di anziani analizzati sono
stati ripartiti a livello teorico tra questi tre agenti sulla base delle premesse introduttive
viste sopra, come pure effettuando ulteriori operazioni di calcolo e la postulazione di
ipotesi di lavoro.
Parte assicuratori malattia
Settore ambulatoriale (SACD):
tariffe forfetarie orarie 2010 e 2011 riconosciute da CM, ponderate per figura
professionale SACD (Tabella 5);
limite orario trimestrale di 60 ore di cura non considerato (sulla base della
prescrizione del medico curante tale limite può comunque essere superato);
partecipazione dell’utente privato (franchigia e aliquota percentuale del 10%
LAMal), in deduzione dall’importo per le cure finanziato dalle CM secondo le
tariffe forfetarie orarie (la spesa per le CM è dunque da intendersi al netto);
Settore stazionario (CPA):
importi forfetari giornalieri 2010 e 2011 riconosciuti da CM in base al
fabbisogno terapeutico dell’utente (vedi Tabella 1 e nota 35);
partecipazione dell’utente privato (franchigia e aliquota percentuale del 10%
LAMal), in deduzione dall’importo per le cure finanziato dalle CM (dunque
spesa netta per le CM).
Parte utente (“out-of-pocket”)
partecipazione ai costi LAMal con franchigia minima (Fr. 300.-/anno) e aliquota
percentuale del 10% (max. Fr. 700.- / anno);
62/115
nessuna partecipazione ai costi di cura LAMal per l’utente secondo il nuovo
ordinamento del finanziamento delle cure dal 1.01.2011;
nessuna discriminazione secondo la situazione di reddito e sostanza dell’utente
(in questa prima fase la situazione economica dell’utente, in particolare con
l’inclusione dell’ipotesi di beneficare o meno di PC AVS, non è investigata, essa
sarà analizzata al paragrafo 5.4).
partecipazione ai costi LAMal con franchigia minima (Fr. 300.-/anno) e aliquota
percentuale del 10% (max. Fr. 700.- / anno);
partecipazione giornaliera ai costi di cura LAMal nel settore stazionario per
l’anno 2011, secondo il livello di fabbisogno terapeutico, max. 20% -21.60
franchi- della tariffa AOMS più elevata;
fabbisogno terapeutico per “caso-tipo” come desunto dalla Tabella 4 (parte
CPA);
nessuna discriminazione secondo la situazione di reddito e sostanza dell’utente.
Per la quantificazione della partecipazione giornaliera ai costi di cura LAMal nel settore
stazionario introdotta dal 1.01.2011 con il nuovo ordinamento del finanziamento delle
cure, essa è stabilità in base al fabbisogno terapeutico dell’utente ed ai costi analitici
LAMal della struttura in cui l’utente risiede, con un massimale di 21.60 franchi al
giorno per il livello di fabbisogno terapeutico più alto corrispondente al livello 12.
Alfine di trovare la corretta partecipazione giornaliera LAMal 2011 dell’utente, secondo
il suo di fabbisogno terapeutico, è stata effettuata un’analisi della contabilità analitica
previsionale 2011 per il settore CPA in possesso all’UACD. Tale analisi ha permesso di
evidenziare che nelle CPA ticinesi, in media cantonale, già a partire da un fabbisogno
terapeutico corrispondente al livello 4 l’utente si vedrebbe fatturare la tariffa massima
giornaliera corrispondente a 21.60 franchi. La Tabella 6 illustra la situazione in vigore
attualmente nelle CPA ticinesi.
63/115
Tabella 6: Costo giornaliero analitico CPA per cure LAMal e partecipazione massima
dell’utente secondo il fabbisogno terapeutico– Situazione Anno 2011 (media
cantonale)
Livello
terapeutico
2011 CPA 1)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Costo
giornaliero
analitico CPA
(LAMal)
Tariffa
LAMal (CM)
Costo
analitico
residuo
(LAMal)
Partecipazione
max utente
(LAMal)
14.98
38.48
45.53
65.43
90.16
118.04
130.32
147.87
165.08
191.20
0.00
273.13
9.00
18.00
27.00
36.00
45.00
54.00
63.00
72.00
81.00
90.00
99.00
108.00
5.98
20.48
18.53
29.43
45.16
64.04
67.32
75.87
84.08
101.20
0.00
165.13
5.98
20.48
18.53
21.60
21.60
21.60
21.60
21.60
21.60
21.60
0.00
21.60
1) Il livello terapeutico 11 definito dal Consiglio federale non sussiste per l'anno 2011,
a seguito dell'algoritmo di calcolo del punteggio RUG (RAI) in uso a livello svizzero.
Parte ente pubblico (Cantone e Comuni)
nessuna partecipazione ai costi di cura LAMal a carico dell’utente secondo il
nuovo ordinamento del finanziamento delle cure dal 1.01.2011;
nessuna discriminazione secondo la situazione di reddito e sostanza dell’utente;
l’ente pubblico si assume la parte non coperta (“Restfinanzierung”) dei costi di
cura LAMal finanziati dalle CM e dell’utente.
partecipazione giornaliera ai costi di cura LAMal nelle CPA a carico dell’utente,
secondo il suo livello di fabbisogno terapeutico (vedi Tabella 6): questa
partecipazione ai costi di cura è versata direttamente alle CPA e, indirettamente,
contribuisce a ridurre la partecipazione dell’Ente pubblico ai costi di cura
LAMal ancora scoperti;
nessuna discriminazione secondo la situazione di reddito e sostanza dell’utente;
l’ente pubblico si assume la parte non coperta (“Restfinanzierung”) dei costi di
cura LAMal finanziati dalle CM e dell’utente.
64/115
5.3.2
Situazione ante- nuovo ordinamento federale del finanziamento delle cure
(Anno 2010)
Per l’anno 2010, prima dell’introduzione del nuovo ordinamento federale del
finanziamento delle cure, la ripartizione teorica dei costi di cura in ambito LAMal tra i
tre agenti finanziatori (CM, utente, ente pubblico) per i profili di anziani (“casi-tipo”)
analizzati nel presente studio è illustrata dalla Figura 10, situazione nel settore
ambulatoriale (SACD), e dalla Figura 11, situazione nel settore stazionario (CPA).
Figura 10: Ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore ambulatoriale
(SACD), sulla base dei profili di anziani analizzati (“casi-tipo”) – Situazione
Anno 2010 (franchi al mese)
Utente 2010
Ente pubblico 2010
CM 2010
9'000
8'000
CHF / mese
7'000
6'000
5'000
4'000
3'000
2'000
1'000
0
Caso 11
Caso 20
Caso 8
Caso 5
Caso 6
Caso 10
Per quanto concerneva il finanziamento 2010 dei costi di cura LAMal nel settore
ambulatoriale (SACD) per i sei profili di anziani analizzati (“casi-tipo”), si possono
effettuare le seguenti considerazioni:
− il finanziamento era quasi esclusivamente di competenza delle CM e dell’Ente
pubblico, in misura crescente in relazione all’aumento del grado di dipendenza
dell’utente, di ca. il 92% per il “caso-tipo” no. 11, di quasi il 100% per il no.
10;
− le CM partecipavano sempre in misura maggiore rispetto all’Ente pubblico al
finanziamento dei costi di cura LAMal, anche qua in maniera crescente
all’aumento del grado di dipendenza dell’utente, da 1,1 volte per il “caso-tipo”
65/115
no. 11, a 1,5 volte per il no. 10 (con l’ipotesi di nessun limite trimestrale di ore
di cure);
− il finanziamento da parte dell’utente era limitato in tutti i “casi-tipo” al
massimo a 83.- mensili (1'000.- franchi annui, corrispondenti alla franchigia
minima di 300.- franchi e alla partecipazione massima di 700.- franchi secondo
l’aliquota percentuale), salvo per il caso n. 11 per il quale la partecipazione
totale si cifrava a ca. 70.- franchi mensili (834.- franchi annui). La
partecipazione ai costi di cura nell’ambito della presa a carico ambulatoriale
non sottostava a condizioni di reddito e sostanza.
Figura 11: Ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore stazionario
(CPA), sulla base dei profili di anziani analizzati (“casi-tipo”) – Situazione
Anno 2010 (franchi al mese)
Utente 2010
Ente pubblico 2010
CM 2010
5'000
4'500
4'000
CHF / mese
3'500
3'000
2'500
2'000
1'500
1'000
500
0
Caso 11
Caso 20
Caso 8
Caso 5
Caso 6
Caso 10
Per quanto concerneva il finanziamento 2010 dei costi di cura LAMal nel settore
stazionario (CPA) per i sei profili di anziani analizzati (“casi-tipo”), vi sono alcuni
elementi comuni ed alcuni cambiamenti rispetto al settore ambulatoriale:
− il finanziamento era anche in questo caso quasi esclusivamente di competenza
delle CM e dell’Ente pubblico, anche qua in maniera crescente in relazione
all’aumento del grado di dipendenza dell’utente (dal 91% al 99%);
− al contrario del settore ambulatoriale, le CM partecipavano in misura minore
dell’Ente pubblico al finanziamento dei costi di cura LAMal per utenti con
66/115
bassi gradi di dipendenza (“casi-tipo” n. 11 e 20 classificati con livello 0 sulla
griglia Paillard 2010). Questa situazione era legata alle tariffe giornaliere
forfetarie LAMal corrisposte dalle CM piuttosto basse per questi gradi di
dipendenza (7.- Fr. / giorno). Stessa situazione anche per il “caso-tipo” estremo
n. 10, per il quale la tariffa giornaliera forfetaria massima di 83.- franchi /
giorno per il livello 4 della griglia Paillard 2010 plafonava naturalmente il
contributo della CM a un massimo di 2'490 franchi al mese (30'295.- Fr./anno),
indipendentemente dal fabbisogno elevato di cure dell’anziano ospite della
CPA;
− anche per il settore CPA, il finanziamento da parte dell’utente era limitato per i
“casi-tipo” con dipendenza più elevata (3 e 4 griglia Paillard, “casi-tipo” n. 5,
6, 8 e 10) al massimo a 83.- franchi mensili (1'000.- franchi annui per
franchigia minima + aliquota di partecipazione), mentre per i “casi-tipo” più
leggeri (n. 11 e n. 20, classificati al livello 0 della griglia Paillard) la
partecipazione si attestava a 44.- franchi mensili (528.- franchi annui). La
partecipazione ai costi di cura nell’ambito della presa a carico stazionaria nella
presente analisi fa naturalmente astrazione delle condizioni di reddito e
sostanza dell’utente, capaci di influenzare la fissazione del livello della retta
differenziata CPA, benché quest’ultima nel 2010 era “onnicomprensiva” e
copriva parte delle spese di cura e di albergheria, senza una esplicita
suddivisione di questi costi (vedi nota 6).
La seguente Figura 12, effettua un paragone per l’anno 2010 tra i costi di cura LAMal
sostenuti secondo il tipo di presa a carico (SACD vs. CPA) per i due maggiori agenti
finanziatori: CM e Ente pubblico.
67/115
Figura 12: Paragone CM e Ente pubblico ripartizione finanziamento dei costi di cura
LAMal nei settori ambulatoriale e stazionario, sulla base dei profili di anziani
analizzati (“casi-tipo”) – Situazione Anno 2010 (franchi al mese)
CM 2010 (CPA)
Ente pubblico 2010 (SACD)
9'000
Ente pubblico 2010 (CPA)
CM 2010 (SACD)
8'000
7'000
CHF / mese
6'000
5'000
4'000
3'000
2'000
1'000
0
Caso 11
Caso 20
Caso 8
Caso 5
Caso 6
Caso 10
Per quanto attiene la ripartizione del finanziamento delle spese di cura LAMal, oltre alle
osservazioni già espresse in precedenza, per una “minimizzazione” del finanziamento
globale dei costi di cura, la situazione vigente nel 2010 avrebbe indotto i due principali
attori del finanziamento (CM Ente pubblico) a preferire teoricamente una presa a carico
istituzionale, in maggior misura per le CM (se nessun limite trimestrale per le cure
ambulatoriale fosse presente). Per le CM il rapporto di “maggior” costo per le spese di
cura SACD rispetto alle CPA sarebbe variato da 1.7 volte per il “caso-tipo” n. 6 a ben
9.5 volte per il “caso-tipo” n.20. Per l’Ente pubblico tale “aggravio” sarebbe stato più
contenuto: da 1.3 volte per il “caso-tipo” n. 10 a 3.6 volte il “caso-tipo” n. 8.
68/115
5.3.3
Situazione post- nuovo ordinamento federale del finanziamento delle cure
(Anno 2011)
Dal 2011, con l’introduzione del nuovo ordinamento federale del finanziamento delle
cure, la ripartizione teorica dei costi di cura in ambito LAMal tra i tre agenti finanziatori
(CM, utente, ente pubblico) per i profili di anziani (“casi-tipo”) analizzati nel presente
studio è illustrata dalla Figura 13, situazione nel settore ambulatoriale (SACD), e dalla
Figura 14, situazione nel settore stazionario (CPA).
Figura 13: Ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore ambulatoriale
(SACD), sulla base dei profili di anziano (“casi-tipo”) – Situazione Anno 2011
(franchi al mese)
Utente 2011
Ente pubblico 2011
CM 2011
11'000
10'000
9'000
CHF / mese
8'000
7'000
6'000
5'000
4'000
3'000
2'000
1'000
0
Caso 11
Caso 20
Caso 8
Caso 5
Caso 6
Caso 10
Per quanto attiene il finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore ambulatoriale
(SACD) per i sei profili di anziani analizzati (“casi-tipo”), le diverse considerazioni già
espresse per l’anno 2010 possono essere riprese in toto anche per il 2011. In sintesi:
− il finanziamento è tuttora quasi esclusivamente di competenza delle CM e
dell’Ente pubblico, sempre in misura crescente con l’aumento del grado di
dipendenza dell’utente, di ca. il 91% per il “caso-tipo” no. 11, di quasi il 100%
per il no. 10;
− le CM partecipano sempre in misura maggiore rispetto all’Ente pubblico al
finanziamento dei costi di cura LAMal, anche in questo caso in relazione
69/115
all’aumento del grado di dipendenza dell’utente, tuttavia con un’intensità
maggiore nel 2011 rispetto al 2010: da 1,7 volte per il “caso-tipo” no. 11, a 2,6
volte per i “casi-tipo” n. 6 e n. 10 (con l’ipotesi di nessun limite trimestrale di
ore di cure). Ciò è dovuto all’incremento nel 2011 delle tariffe AOMS a
seguito del nuovo ordinamento federale del finanziamento delle cure, più alte
rispetto alle tariffe riconosciute in Ticino dalle CM nel 2010 per le prestazioni
erogate ambulatorialmente (vedi Tabella 1 e nota 36);
− siccome non è stata introdotta con il nuovo ordinamento alcuna nuova
partecipazione ai costi di cura LAMal nel settore ambulatoriale a carico
dell’utente, il finanziamento di quest’ultimo si limita ancora, per quasi tutti i
“casi-tipo”, al massimo a 83.- mensili (1'000.- franchi annui, corrispondenti
alla franchigia minima di 300.- franchi e alla partecipazione massima di 700.franchi secondo l’aliquota percentuale LAMal), salvo per il caso n. 11 con una
partecipazione di ca. 78.- franchi mensili (ca. 936.- franchi annui, in leggero
aumento visto la maggiore partecipazione CM alla copertura dei costi di cura
che si riflette dunque sull’aliquota percentuale LAMal fatturata all’utente). La
partecipazione ai costi di cura nell’ambito della presa a carico ambulatoriale
non sottostà in ogni caso a condizioni di reddito e sostanza neppure nel 2011.
Figura 14: Ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore stazionario
(CPA), sulla base dei profili di anziano (“casi-tipo”) – Situazione Anno 2011
(franchi al mese)
Utente 2011
Ente pubblico 2011
CM 2011
3'500
3'000
CHF / mese
2'500
2'000
1'500
1'000
500
0
-500
Caso 11
Caso 20
Caso 8
Caso 5
Caso 6
Caso 10
70/115
Per il finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore stazionario (CPA) per i sei
profili di anziani analizzati (“casi-tipo”), la situazione nel 2011 presenta diversi aspetti
di differenziazione sostanziale (teorici), sia rispetto al settore ambulatoriale, sia nel
paragone con lo stato vigente nel 2010 nel settore stazionario, ciò a seguito dei nuovi
parametri introdotti con il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure. Le
considerazioni principali sono le seguenti:
− in generale, il finanziamento dei costi di cura LAMal nel 2011 è ancora
prevalentemente a carico delle CM e dell’Ente pubblico, tuttavia con
l’introduzione della partecipazione massima giornaliera dell’ospite CPA ai
costi di cura (max. 21.60 al giorno, 648.- mensili o 7'784.- franchi annui), si
denota un deciso spostamento dell’onere anche a carico dell’utente. La parte
dell’utente nel finanziamento complessivo dei suoi costi di cura dipende dal
suo grado di dipendenza (come pure dalla sua capacità finanziaria, tema del
paragrafo 5.4), oltre che dal costo giornaliero analitico per cure LAMal della
struttura in cui egli risiede;
− per bassi gradi di dipendenza dell’ospite CPA, es. “caso-tipo” n. 11 con un
livello 1 sulla scala dei 12 previsti nel 2011 per le CPA, il finanziamento delle
cure in ambito LAMal (costo di 459.- franchi mensili), è assunto praticamente
in maniera paritaria dall’utente stesso (considerando anche la franchigia e
l’aliquota di partecipazione LAMal del 10%) e delle CM (232.- franchi mensili
per l’utente, rispettivamente 224.- franchi a carico delle CM), con una
partecipazione quasi nulla da parte dell’Ente pubblico. Per il “caso-tipo” n. 20
classificato su di un livello 2 di dipendenza CPA, il 77% del costo delle cure in
ambito LAMal è assunto dall’utente stesso (700.- franchi mensili per rapporto
a costi mensili di 907.- franchi), le CM finanziano più che i costi restanti (470.franchi mensili), mentre paradossalmente l’Ente pubblica presenta un
“guadagno” di 253.- franchi mensili37. Tale situazione deve in ogni caso essere
contestualizzata, poiché si può presentare teoricamente unicamente se sono
riunite diverse condizioni: costi di cura mensili LAMal per l’utente abbastanza
contenuti combinati a un basso grado di dipendenza (da livello 1 a livello 3
37
Siccome la partecipazione giornaliera ai costi di cura LAMal dell’utente, in funzione del suo grado di
dipendenza (max. 21,60 franchi al giorno), è versata in Ticino direttamente alla CPA in cui risiede, tale
importo serve all’istituto per meglio coprire i suoi costi globali delle cure LAMal erogate, diminuendo in
questo modo il finanziamento residuo cantonale dei costi globali LAMal non coperti da CM e utenti.
71/115
CPA), relativo contributo da parte delle CM con tariffe giornaliere LAMal
contenute (da 9.- a 27.- franchi/giorno per i livelli CPA 1-3), capacità
finanziaria sufficiente dell’utente nell’assumersi, oltre alla componente
alberghiera della retta differenziata CPA, pure la partecipazione giornaliera ai
costi di cura analitici LAMal (max. 21.60 al giorno), combinata a una struttura
dei costi analitici giornalieri CPA non LAMal (bassi) che non imponga una
retta massima CPA troppo elevata;
− per gradi di dipendenza medi dell’ospite CPA, es. “caso-tipo” n. 8 (livello 6
CPA) il finanziamento dei costi delle cure LAMal (costi mensili per 2'897.franchi) è prevalentemente assunto in ragione di poco più della metà (54%) da
parte delle CM, mentre il finanziamento dei costi di cura residui è assunto in
maniera quasi paritaria da parte dell’utente stesso (ca. 25 %) e dell’Ente
pubblico (poco più del 21%);
− per gradi di dipendenza medio-alti dell’ospite CPA, es. i “caso-tipo” n. 5 e n. 6
(ambedue con un livello 7 CPA e costi di cura di ca. 3’600-3'700.- franchi
mensili), il finanziamento dei costi di cura LAMal è ancora assunto nella
misura di ca. il 50% da parte delle CM, mentre la parte dell’Ente pubblico sale
a poco più del 30% ca. e l’utente si addossa ca. un 20%;
− per gradi di cura estremamente elevati di ospiti CPA, es. “caso-tipo” no. 20, il
contributo delle CM è plafonato naturalmente al massimo a 3'240.- franchi
mensili (39'420.- Fr./anno), indipendentemente dal fabbisogno di cure
dell’anziano (nel caso in oggetto a poco più del 45% dei costi di cura LAMal),
mentre la parte dell’Ente pubblico nel finanziamento dei costi LAMal residui
aumenta in modo importante (44% nel caso in oggetto) e la parte dell’utente si
riduce di conseguenza (nel caso presente ca. 10%) essendo plafonata anch’essa
nel nuovo regime al massimo a 648.- franchi mensili (7'884.- franchi annui,
max. 21.60 franchi al giorno), indipendentemente dal suo fabbisogno di cura;
− come già rilevato dalla lettura dei dati della Tabella 6, per l’ospite CPA il
contributo ai costi di cura LAMal stabilito dal nuovo ordinamento del
finanziamento delle cure dipende dal suo grado di dipendenza, ma già a partire
da un livello 4 CPA si vedrà addossare, in media ticinese, il contributo
massimo previsto. Unicamente ospiti con livelli di dipendenza CPA più bassi
riusciranno a non raggiungere questo limite di partecipazione massima. La
72/115
partecipazione ai costi di cura per l’utente nell’ambito della presente analisi è
calcolata puramente in maniera teorica e fa naturalmente astrazione delle sue
condizioni di reddito e sostanza, per il quale rimandiamo al paragrafo 5.4.
La Figura 15 sintetizza e paragona per l’anno 2011 la ripartizione del finanziamento dei
costi di cura LAMal a carico di CM e Ente pubblico, mentre la susseguente Figura 16
effettua il medesimo paragone esclusivamente per l’utente.
Figura 15: Paragone CM e Ente pubblico ripartizione finanziamento dei costi di cura
LAMal nei settori ambulatoriale e stazionario, sulla base dei profili di anziano
(“casi-tipo”) – Situazione Anno 2011 (franchi al mese)
11'000
CM 2011 (CPA)
CM 2011 (SACD)
10'000
9'000
CHF / mese
8'000
7'000
6'000
5'000
4'000
3'000
2'000
1'000
0
-1'000
Caso 11
Caso 20
Caso 8
Caso 5
Caso 6
Caso 10
Con l’entrata in vigore del nuovo ordinamento del finanziamento delle cure dal
1.01.2011, oltre alle considerazioni già espresse sopra, da un punto di vista di
“minimizzazione” della partecipazione al finanziamento delle cure in ambito LAMal,
per le CM e per l’Ente pubblico la scelta della tipologia di presa a carico più
“economica” per tutti e sei i “casi-tipo” di anziani analizzati indurrebbe a preferire
teoricamente la soluzione stazionaria rispetto alla soluzione ambulatoriale, in maggior
misura per l’Ente pubblico. Infatti il rapporto di maggior onere di finanziamento per
l’Ente pubblico in merito alla copertura dei costi di cura in ambito LAMal per una presa
a carico ambulatoriale varia da più di 72 volte per il “caso-tipo” n. 11 con il più basso
grado di dipendenza , a 1.3 volte per il “caso-tipo” n. 20 che presenta il più alto grado di
dipendenza (per il “caso-tipo” n. 20 addirittura, come visto sopra, la presa a carico
stazionaria comporterebbe un “risparmio” per l’Ente pubblico nel finanziamento residuo
73/115
dei costi di cura LAMal in seno alle CPA). Questa situazione è da collegare
all’importante partecipazione ai costi di cura LAMal a carico dell’utente residente in
CPA con il nuovo regime di finanziamento 2011.
Per le CM questo maggior onere della presa a carico ambulatoriale rispetto alla
stazionaria per quanto attiene il finanziamento dei costi di cura LAMal, varia nel 2011
da 2.1 volte per il “caso-tipo” n. 11 a 4 volte per il “caso-tipo” n. 20, differenziale tra le
due forme di prese a carico comunque in riduzione rispetto al 2010, anche qua dovuto
alla nuova partecipazione ai costi di cura richiesta all’utente.
Figura 16: Ripartizione finanziamento dei costi di cura LAMal nei settori ambulatoriale e
stazionario per l’utente, sulla base dei profili di anziano (“casi-tipo”) –
Situazione Anno 2011 (franchi al mese)
Utente 2011 (SACD)
Utente 2011 (CPA)
800
700
CHF / mese
600
500
400
300
200
100
0
Caso 11
Caso 20
Caso 8
Caso 5
Caso 6
Caso 10
Come già descritto in precedenza, in Ticino la partecipazione (teorica) dell’utente ai
costi di cura LAMal, in funzione del suo grado di dipendenza, introdotta per il settore
stazionario con il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure, ma alla quale si è
rinunciato per il settore ambulatoriale, ha creato una divergenza importante sull’entità
del finanziamento alle cure che l’utente si dovrebbe assumere nel 2011. Sulla base dei
sei “casi-tipo” di anziani presi in considerazione dall’analisi, per quattro di essi, ossia i
casi con un grado di dipendenza CPA da medio a elevato (casi n. 5, 6, 8 e 10), la loro
partecipazione ai costi di cura LAMal corrisponde al massimo stabilito dal nuovo
ordinamento (massimo di 21.60 franchi al giorno o 648.- franchi mensili o 7'884.franchi annui). L’aggiunta della totalità della franchigia minima annua e dell’aliquota di
74/115
partecipazione LAMal del 10% portano il contributo totale mensile a 740.- franchi per
tutti questi profili di anziani. In un quinto caso, “caso-tipo” n. 20, il contributo totale
(con franchigia e aliquota percentuale) si attesta molto vicino ai casi appena descritti,
per un totale di ca. 700.- franchi mensili. Per l’ultimo “caso-tipo”, il più “leggero” dal
punto di vista delle cure LAMal, il contributo totale (con franchigia e aliquota
percentuale) raggiunge i 232.- franchi mensili.
Al contrario, nel settore ambulatoriale la partecipazione totale ai costi di cura in ambito
LAMal si limita, in cinque profili di anziani su sei, al massimo al contributo per
franchigia annuale minima di 300.- franchi e aliquota percentuale del 10% LAMal
(max. 700.- franchi / anno), per un totale dunque di 83.- franchi mensili (1'000.- franchi
annui), indipendentemente dal fabbisogno di cura. Per il “caso-tipo” n. 11 tale
partecipazione è leggermente inferiore, a ca. 78.- franchi al mese.
Questo spostamento del finanziamento dei costi di cura in ambito LAMal verso l’utente
nel settore stazionario con l’introduzione del nuovo ordinamento dal 1.01.201, come
l’analisi dei profili di anziani prescelti lascerebbe supporre, è in Ticino tuttavia teorica o
virtuale. Grazie al sistema di “retta differenziata” secondo il reddito e la sostanza in
vigore nelle case per anziani ticinesi e alla procedura adottata in Ticino nel 2011 per la
partecipazione ai costi di cura in ambito LAMal secondo il nuovo regime (unicamente
possibile dopo la copertura delle spese per l’albergheria), questo importante contributo
aggiuntivo alla cure richiesto all’ospite CPA si materializza soltanto in poche situazioni
puntuali (vedi paragrafo 5.4).
5.3.4
Paragone ante/post-nuovo ordinamento federale del finanziamento delle cure
(per ogni singolo agente finanziatore)
Si riassume ora sinteticamente e graficamente, a livello di singolo agente finanziatore
dei costi di cura in ambito LAMal (CM, Ente pubblico, utente) e sulla base dei profili di
anziani analizzati, la situazione vigente prima dell’introduzione del nuovo ordinamento
del finanziamento delle cure (anno 2010) e la situazione attuale con il nuovo regime
(anno 2011), in relazione alla ripartizione del finanziamento delle cure e al paragone tra
le due forme di presa a carico di lunga durata investigate: SACD e CPA. Le principali
considerazioni già espresse sopra ai punti 5.3.2 e 5.3.3, ossia il commento di ogni
specifico anno ante/post entrata in vigore del nuovo ordinamento del finanziamento
delle cure, saranno riportate in maniera sintetica per ognuno degli agenti finanziatori.
75/115
Assicuratori malattia (CM)
Figura 17: Paragone situazione ante-post nuovo ordinamento del finanziamento delle
cure nei settori ambulatoriale e stazionario per le CM, sulla base dei profili di
anziano (“casi-tipo”) (franchi al mese)
CM 2010 (CPA)
CM 2011 (CPA)
CM 2010 (SACD)
CM 2011 (SACD)
11'000
10'000
9'000
8'000
CHF / mese
7'000
6'000
5'000
4'000
3'000
2'000
1'000
0
Caso 11
Caso 20
Caso 8
Caso 5
Caso 6
Caso 10
la partecipazione ai costi di cura LAMal da parte delle CM è direttamente legata
al fabbisogno di cure (e dunque dal grado di dipendenza) dei differenti profili di
anziani analizzati sia nel 2010, sia nel 2011 (con l’ipotesi di nessun limite di ore
trimestrali di cura all’utente); essa è basata su importi forfetari (orari per la presa
a carico ambulatoriale, giornalieri per la presa a carico stazionaria);
per il settore ambulatoriale (SACD), nel 2011 la partecipazione delle CM ai costi
di cura LAMal è aumentata rispetto al 2010 per tutti i profili di anziani e in
special modo per i gradi di dipendenza più elevati (per es. da 8'605.- franchi a
10'433.- franchi mensili per il “caso-tipo” n. 10 classificato al livello 12 CPA)
che richiedono un maggior numero di ore di cura, in ragione di tariffe orarie
forfetarie 2011 riconosciute dal nuovo ordinamento in generale più elevate
rispetto a quelle in vigore in Ticino nel 2010 per le prestazioni dei SACD
(prestazione consigli e istruzioni da 70.- a 79,80 franchi/ora; prestazione esami e
cure da 67.- a 65,40 franchi/ora; prestazione cure di base da 43.- a 54,60
franchi/ora);
per il settore stazionario (CPA), nel 2011 la partecipazione delle CM ai costi di
cura LAMal è leggermente aumentata rispetto al 2010 per i profili di anziani che
presentano dei bassi gradi di dipendenza (livello 1-2 CPA), come pure per i gradi
di dipendenza molto elevati (livello 12 CPA). Per i profili di dipendenza medi
presenti nelle CPA ticinesi (livelli 6-7 CPA), la partecipazione 2011 è
76/115
(leggermente) inferiore nel 2011 rispetto al 2010. Per i bassi gradi di dipendenza
la ragione risiede in importi forfetari 2011 giornalieri CPA riconosciuti dal nuovo
ordinamento leggermente più elevati rispetto ai correspettivi 2010; stessa ragione
per i gradi di dipendenza più elevati per i quali la tariffa massima 2010 è
decisamente più elevata di quella riconosciuta nel 2010 (108.- contro 82.50
franchi giornalieri); per i medi gradi di dipendenza la diminuzione della
partecipazione CPA è essenzialmente da ricondurre all’operazione di riclassificazione degli ospiti CPA in Ticino dal sistema precedente di valutazione
del fabbisogno terapeutico (griglia Paillard) al nuovo sistema basato su 12 livelli
in vigore nel 2011, ciò che ha portato “tecnicamente” a una classificazione più
bassa dei profili medi degli ospiti CPA rispetto alla scala 2010: di conseguenza a
importi forfetari giornalieri inferiori di quelli erogati nel 2010 per il medesimo
profilo di anziano (Paillard (2010) cat. 3/4: 67.-/82.50 al giorno livelli (2011)
6/7: 54.-/63.- al giorno);
da un punto di vista puramente economico e non d’opportunità, sia nel 2010, sia
nel 2011 il finanziamento dei “puri” costi di cura LAMal risulterebbe meno
oneroso nel caso di una presa a carico stazionaria (CPA) rispetto a quella
ambulatoriale (SACD) e ciò per ognuno dei profili di anziani analizzati
(differenziale di costo che aumenta considerevolmente in funzione del grado di
dipendenza dell’anziano).
Ente pubblico (Cantone e Comuni)
cure nei settori ambulatoriale e stazionario per l’Ente pubblico, sulla base dei
profili di anziano (“casi-tipo”) (franchi al mese)
6'000
5'000
CHF / mese
4'000
3'000
2'000
1'000
0
-1'000
Caso 11
Caso 20
Caso 8
Caso 5
Caso 6
Caso 10
77/115
la partecipazione ai costi di cura LAMal da parte dell’Ente pubblico dipende
anch’essa in generale dal fabbisogno di cure (e dunque dal grado di dipendenza)
dei differenti profili di anziani analizzati sia nel regime ante, sia nel regime postnuovo ordinamento del finanziamento delle cure, tuttavia non segue un
andamento lineare come avviene per le CM ed è differenziata a dipendenza della
forma di presa a carico;
per il settore ambulatoriale (SACD), nel 2011 la partecipazione dell’Ente
pubblico ai costi di cura LAMal (“Restfinanzierung”) è diminuita rispetto al 2010
per tutti i profili di anziani e in special modo per i gradi di dipendenza più elevati
(per es. da 5'824.- a 3'995.- franchi mensili per il “caso-tipo” n. 10 classificato al
livello 12 CPA), in ragione del maggior contributo alle cure fornito dalle CM
visto che le tariffe orarie forfetarie 2011 riconosciute dal nuovo ordinamento
sono più elevate rispetto a quelle in vigore in Ticino nel 2010 per le prestazioni
dei SACD;
per il settore stazionario (CPA), nel 2011 la partecipazione dell’Ente pubblico ai
costi di cura LAMal (“Restfinanzierung”) è diminuita in modo consistente nel
2011 rispetto al 2010 per i profili di anziani che presentano dei gradi di
dipendenza molto elevati (per es. da 4'540.- a 3'107.- franchi mensili per il “casotipo” n. 10 classificato al livello 12 CPA), mentre essa è stabile o in leggera
diminuzione per i profili di dipendenza medi presenti nelle CPA ticinesi (livelli
6-7 CPA). Per i profili con bassi gradi di dipendenza (livello 1-2 CPA) tale
partecipazione è minima oppure non presente38. La ragione di questa generale
diminuzione della partecipazione dell’Ente pubblico ai costi di cura LAMal nel
2011 risiede nell’introduzione, con il nuovo ordinamento del finanziamento delle
cure dal 1.01.2011, della partecipazione massima giornaliera dell’ospite CPA ai
costi di cura proposta dal nuovo regime (max. 21.60 al giorno, 648.- mensili o
7'784.- franchi annui). Per l’Ente pubblico si tratta in ogni caso di una situazione
ipotetica che fa astrazione delle vere condizioni di reddito e sostanza degli attuali
38
Per il “caso-tipo” no. 20 (fabbisogno terapeutico di livello 2 CPA) l’Ente pubblico presenterebbe
teoricamente un “guadagno” nell’ambito del finanziamento dei costi di cura LAMal (o meglio un
risparmio nel finanziamento residuo cantonale dei costi globali LAMal non coperti da CM e utenti), ma
questa situazione si potrebbe presentare unicamente in presenza della combinazione di diverse condizioni
(costi di cura contenuti, retta differenziata giornaliera massima CPA non elevata, capacità finanziaria
sufficiente dell’utente nell’assumersi, dopo la componente alberghiera della retta, anche la partecipazione
giornaliera ai costi di cura analitici LAMal (max. 21,60 al giorno).
78/115
ospiti delle CPA ticinesi, assumendo l’ipotesi che gli utenti possano addossarsi la
partecipazione massima giornaliera ai costi di cura prevista nel 2011.
anche per l’Ente pubblico come per le CM, da un punto di vista puramente
economico e non d’opportunità, in ambedue i periodi il finanziamento dei “puri”
costi di cura LAMal risulterebbe meno oneroso nel caso di una presa a carico
stazionaria (CPA) rispetto a quella ambulatoriale (SACD) e ciò per ognuno dei
profili di anziani analizzati.
Utente (“out-of-pocket”)
cure nei settori ambulatoriale e stazionario per l’utente, sulla base dei profili
di anziano (“casi-tipo”) (franchi al mese)
Utente 2010 (CPA)
Utente 2010 (SACD)
Utente 2011 (CPA)
Utente 2011 (SACD)
800
700
CHF / mese
600
500
400
300
200
100
0
Caso 11
Caso 20
Caso 8
Caso 5
Caso 6
Caso 10
la partecipazione ai costi di cura LAMal da parte dell’utente (ovvero la sua spesa
per le cure “out-of-pocket”, accanto all’assunzione del premio di base cassa
malati) non dipende in genere dal suo fabbisogno di cure (e dunque dal grado di
dipendenza), ma dall’anno 2011, con il nuovo ordinamento del finanziamento
delle cure, dipende in buona sostanza (teoricamente) dalla forma di presa a
carico: ambulatoriale o stazionaria;
per il settore ambulatoriale (SACD), sia nel 2010, sia nel 2011 la partecipazione
dell’utente ai costi di cura LAMal praticamente non varia per tutti i profili di
anziani e si limita al massimo al contributo per franchigia annuale minima di
300.- franchi e aliquota percentuale del 10% LAMal (max. 700.- franchi / anno),
per un totale dunque di 83.- franchi mensili (1'000.- franchi annui). Solo il “casotipo” n. 11 (il più “leggero” in fatto di dipendenza) la spesa è leggermente
79/115
inferiore in ambedue i periodi, siccome non raggiunge (di poco) il limite
massimo di 700.- franchi/anno dell’aliquota percentuale LAMal. La ragione
risiede nel fatto che il finanziamento dei costi di cura nell’ambito ambulatoriale
non dipende da criteri di reddito e sostanza dell’utente (questo vale unicamente
per le prestazioni di economia domestica erogate dai SACD) e, d’altro canto, in
Ticino si è rinunciato ad introdurre nel 2011 in questo settore una partecipazione
giornaliera per l’utente (possibilità concessa dal nuovo ordinamento federale
delle cure per un max. 15.95 al giorno, 478,50 mensili o 5'821,75 franchi annui,
corrispondenti al 20% della tariffa più elevata per prestazioni ambulatoriali
fissata dal Consiglio federale – 79,80 / ora);
per il settore stazionario (CPA), la situazione 2011 è sostanzialmente mutata (a
livello teorico) rispetto alla situazione del 2010, con un deciso spostamento
dell’onere del finanziamento delle cure LAMal a carico dell’utente stesso. Infatti,
l’introduzione a livello cantonale nel 2011 della partecipazione massima
giornaliera dell’ospite CPA ai costi di cura proposta dal nuovo regime (max.
21.60 al giorno, 648.- mensili o 7'784.- franchi annui), in funzione del suo
fabbisogno terapeutico, fa sì che per ben quattro profili di anziani su sei (i “casitipo” n. 5, 6, 8 e 10 che presentano un fabbisogno terapeutico maggiore, livello 67 e 12 CPA) questo plafond di spesa è raggiunto (superato se si tiene conto della
franchigia e dell’aliquota percentuale LAMal, con un tetto massimo di spesa che
si eleva dunque a ca. 740.- franchi mensili o 8'884.- annui). Il “caso-tipo” n. 20
(livello 2 CPA) riesce, di poco, a non superare tale plafond (ca. 700.- franchi
mensili o ca. 8’400.- annui, poiché sfiora di poco il limite massimo di 700.franchi/anno dell’aliquota percentuale LAMal e gli viene addossata una
partecipazione LAMal giornaliera CPA leggermente inferiore, di ca. 20,50
franchi/giorno), mentre per il “caso-tipo” (livello 1 CPA) la partecipazione ai
costi di cura raggiunge (con franchigia e aliquota) la cifra di ca. 232.- franchi
mensili o ca. 2'784.- annui. Questo aumento generalizzato della partecipazione
2011 dell’utente ai costi di cura deve comunque essere relativizzato perché fa
astrazione delle vere condizioni di reddito e sostanza degli attuali ospiti delle
CPA ticinesi, assumendo l’ipotesi che gli utenti possano addossarsi (oltre ai costi
per la parte alberghiera del soggiorno in CPA) pure la partecipazione giornaliera
ai costi di cura secondo il livello terapeutico prevista nel 2011 (vedi Tabella 6).
80/115
In seguito, la partecipazione ai costi di cura LAMal dell’utente nel 2010 è
fuorviante. Siccome nel 2010 la retta differenziata nelle CPA ticinesi era
“onnicomprensiva” e copriva parte delle spese di cura e di albergheria (vedi nota
6), per i calcoli si è tenuto in considerazione unicamente a carico dell’utente la
franchigia minima di 300.- franchi e l’aliquota percentuale del 10% LAMal per le
spese di cura (max. 700.-): per quattro profili di anziani su sei (“casi-tipo” n. 5, 6,
8 e 10) la partecipazione era così plafonata a 83.- franchi mensili (o 1'000.annui), mentre per i due casi restanti (“casi-tipo” n. 11 e 20), la partecipazione si
cifrava a ca. 44.- franchi mensili (o ca. 528.- franchi annui);
per l’utente, da un punto di vista puramente economico e non d’opportunità, nel
2010 non vi era praticamente differenza alcuna per il finanziamento dei “puri”
costi di cura LAMal tra una presa a carico ambulatoriale (SACD) rispetto a
quella stazionaria (CPA) (solo per i “casi-tipo” n. 11 e 20 vi era un vantaggio di
ca. 25.- rispettivamente 40.- franchi al mese in favore della presa a carico CPA),
mentre nel 2011 la presa a carico ambulatoriale risulterebbe nettamente meno
onerosa (teoricamente) e ciò per ognuno dei sei profili di anziani analizzati. La
considerazione della capacità finanziaria dell’utente muta tuttavia questo quadro
dell’analisi e sarà presentata nel prossimo capitolo 5.4.
5.4
La ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal in base al reddito e
la derivazione di curve d’incidenza
Dopo le analisi sulla ripartizione del finanziamento (teorico) dei “puri” costi di cura
LAMal per agente finanziatore intrapresa nei paragrafi precedenti in funzione dei sei
profili di anziani analizzati, sulla base della loro forma di presa a carico e del paragone
tra la situazione vigente ante- e post-nuovo ordinamento del finanziamento delle cure,
obiettivo di questo capitolo è l’approfondimento degli elementi emersi in precedenza
alla luce dell’integrazione di ipotetiche condizioni di reddito e di sostanza patrimoniale,
come pure della presenza di eventuali prestazioni sociali in favore degli utenti (in
particolare PC AVS), siano essi seguiti da un SACD o ospiti di una CPA.
81/115
5.4.1
Descrizione del modello di calcolo e delle ipotesi utilizzate
Il modello di calcolo elaborato per determinare il carico finanziario che grava sui vari
attori preposti al finanziamento delle cure (assicuratori malattia, utente, ente pubblico),
limitatamente ai costi di cura LAMal, ha come scopo la derivazione di curve
d’incidenza dei costi LAMal in base all’evoluzione del reddito lordo del singolo utente.
Il modello si vuole in ogni caso semplice e non pretende di fornire un’analisi
approfondita rispetto ai limiti economici individuali della libertà di scelta tra forma di
presa a carico ambulatoriale o stazionaria, integrando il più complesso concetto di
“reddito disponibile” dell’utente, oppure sviscerando l’importante ruolo giocato in
questo ambito dalle prestazioni complementari (PC) e dagli assegni per grande invalido
(AGI) dell’AVS, temi sviluppati nello studio di Spitex Schweiz (Wächter M., Künzi K.,
2011). Con riferimento a questo studio sono state tuttavia utilizzate alcune ipotesi di
lavoro.
La semplificazione del modello utilizzato è intimamente connessa anche alla situazione
vigente nell’ambito delle cure di lunga durata in Ticino.
Per una presa a carico di tipo ambulatoriale, dal punto di vista dell’utente i costi di cura
LAMal esulano, nel 2010 e nel 2011, da eventuali condizioni di reddito o di sostanza
(salvo per le prestazioni di economia domestica che non sono tuttavia contemplate nella
presente analisi), dal momento che come già indicato in precedenza, con il nuovo
ordinamento del finanziamento delle cure si è rinunciato all’introduzione di un
contributo giornaliero dell’utente ai costi delle cure LAMal, possibile secondo il nuovo
regime federale. D’altro canto, gli assicuratori malattia (CM) continuano a
corrispondere importi forfettari per ora di cura in base alla tipologia delle prestazioni
erogate dai SACD (con tariffe però superiori nel 2011 rispetto al 2010). Infine, l’Ente
pubblico (Cantone e Comuni) si assume il costo per le cure non coperto da CM e utente,
cosicché il contributo a suo carico dipenderà in definitiva dal fabbisogno terapeutico
dell’utente e se quest’ultimo è al beneficio oppure no di prestazioni sociali, nel caso
specifico di una PC AVS.
Nell’ambito di una presa a carico stazionaria in istituto, per l’utente il finanziamento è
invece sottoposto in Ticino a condizioni di reddito e sostanza, in particolare per quanto
riguarda la determinazione dell’importo della retta differenziata giornaliera a suo carico.
Per di più, dal 2011, l’utente partecipa con un contributo giornaliero ai costi delle cure
82/115
LAMal, in funzione del suo fabbisogno terapeutico, al massimo corrispondente al 20%
(21.60 franchi) della tariffa massima corrisposta dalle CM alle CPA.
Tuttavia, anche in questo ambito il contributo ai costi di cura LAMal nel 2011 è di
natura teorica, siccome la soluzione adottata in Ticino per l’applicazione del nuovo
regime federale “neutralizza” in buona parte la sua partecipazione ai costi di cura
(differenziazione della retta giornaliera che interessa unicamente la componente
alberghiera della stessa, impossibilità nel fatturare un importo superiore al costo
analitico della prestazione alberghiera e con un massimo di 21.60 franchi al giorno
quale contributo ai costi di cura LAMal, dunque un plafonamento della retta massima,
in media ticinese, a ca. 150.- franchi al giorno, vedi punto 2.2.2).
Il contributo giornaliero ai costi di cura LAMal tocca dunque nel 2011 una minoranza
degli ospiti delle CPA ticinesi finanziate LAnz, perlopiù utenti con una buona
situazione economica e con rette giornaliere elevate (dall’analisi emerge che tale
situazione tocca utenti con redditi lordi superiori a ca. 72'500.- franchi annui e con una
retta giornaliera superiore a ca. 128.- franchi al giorno). Ciò non succede invece per più
dei due terzi degli utenti delle CPA ticinesi (finanziate per la gestione in base alla Legge
anziani) che conoscono una retta minima di 75.- franchi giornalieri, come pure per molti
dei restanti utenti, per i quali la retta giornaliera si situa, in generale, tra gli 80.- e i 100.franchi39. L’istituto in cui risiede l’anziano, o meglio la struttura dei suoi costi
giornalieri analitici non LAMal (parte alberghiera, già dedotti gli eventuali AGI degli
utenti direttamente incassati dalla struttura), risulta un altro elemento discriminante
sull’effettiva capacità dell’utente di partecipare ai costi di cura LAMal con il previsto
contributo giornaliero40.
Dal lato delle CM, come nel settore ambulatoriale, esse continuano anche nel 2011 a
corrispondere importi forfettari per giornata in base al fabbisogno terapeutico dell’ospite
CPA, mentre l’Ente pubblico (Cantone e Comuni) continua ad assumersi il costo per le
cure non coperto da CM e utente e il suo contributo (“Restfinanzierung”), sebbene in
39
Da un’analisi effettuata sui dati di Preventivo 2011 dell’Ufficio degli anziani e delle cure a domicilio, il
68,5% degli utenti in CPA finanziate per la gestione in base alla LAnz si vede fatturare una retta
giornaliera di Fr. 75.-; l’80,5% conosce una retta inferiore o uguale a Fr. 90.-; l’84,5% possiede una retta
inferiore o uguale a Fr. 100.-. Gli utenti con una retta giornaliera superiore a Fr. 100.- sono il 15,5%, di
cui ca. il 10% con una retta superiore a Fr. 128.-. La retta giornaliera media generale corrispondente ai
3'460 ospiti considerati si cifra a Fr. 87.25.
40
Solo nei casi in cui i costi giornalieri analitici non LAMal della CPA si situeranno a un livello
abbastanza basso si potrà aumentare la parte degli ospiti che potranno contribuire al rimborso delle spese
di cure LAMal, in modo parziale o eventualmente secondo il massimo di 21.60 franchi al giorno previsto.
83/115
diminuzione sul piano teorico (ma non nella pratica) grazie a una possibile maggiore
partecipazione dell’utente ai costi delle cure, dipende ancora dal fabbisogno terapeutico
dell’utente stesso e dall’eventuale presenza di prestazioni sociali (PC AVS).
Infine, proprio la presenza di una PC AVS significa per l’utente un grande aiuto nel far
fronte all’eventuale fardello dei contributi ai costi di cura in ambito LAMal, ma anche
per altre spese. Infatti, il sottostare al limite di reddito riconosciuto in ambito PC, sia per
il settore ambulatoriale, sia per quello stazionario, comporta la copertura completa dei
premi ordinari di cassa malattia, della franchigia minima e dell’aliquota di
partecipazione percentuale LAMal (10%) alle spese di malattia e, non da ultimo, il
rimborso completo di eventuali prestazioni odontoiatriche41. Dopo queste premesse
necessarie, il modello di calcolo utilizzato contempla le seguenti ipotesi:
reddito degli utenti in base ai concetti di reddito lordo, tradotto in “reddito
computabile” per il calcolo della retta differenziata degli ospiti in CPA (da 0.- a
150'000 franchi annui);
un solo livello di sostanza patrimoniale applicabile (sostanza mobiliare, banca):
40'000.- franchi netti (deduzioni già considerate), con un reddito della sostanza di
400.- franchi annui;
utente al beneficio o meno di PC AVS: la soglia di discriminazione teorica è
calcolata in corrispondenza di un reddito lordo annuo per il 2010 di ca. 32'450.franchi per una presa a carico stazionaria (CPA), di ca. 34'700.- per una presa a
carico ambulatoriale (SACD); mentre per il 2011 tali soglie si cifrano a
ca. 34'000.- franchi per una presa a carico CPA e ca. 36'600.- franchi per una
presa a carico SACD (i calcoli partono dall’ipotesi di nessuna sostanza
immobiliare detenuta dell’anziano e considerano le due metodologie di calcolo
per la PC AVS: utente a domicilio, rispettivamente utente in CPA)42;
41
Il sistema PC, come risaputo, non è però esente dal generare importanti “effetti soglia” tra beneficiari e
non beneficiari di tali prestazioni, provocando disparità di trattamento anche importanti.
42
Quali spese per il calcolo PC di una persona sola che vive a casa si considerano i minimi vitali per il
fabbisogno 2010 (Fr. 18'720.-/anno) e 2011 (Fr. 19’050.-/anno), il massimale per pigione lorda
(Fr. 13'200.-/anno), i premi assicurazione malattia (AM) riconosciuti in ambito PC nella Regione 1 Ticino
per il 2010 (Fr. 4'692.-/anno) e 2011 (Fr. 4'992.-/anno); quali entrate il reddito lordo base (considerato
come rendita AVS e prestazione della cassa pensioni o 3° pilastro), 1/10 della sostanza computabile
(quote esenti persona sola: Fr. 25'000.- per 2010 / Fr. 37'500.- per 2011), reddito della sostanza (Fr. 400./anno). Per l’utente in CPA quali spese si considera l’importo della retta giornaliera differenziata CPA
(per PC in Ticino Fr. 75.-/ giorno), premi AM, e importo per spese personali (spillatico) di Fr. 2'280.- /
anno; quali entrate il reddito lordo (rendita AVS e rendite 2° o 3° pilastro), 1/10 della sostanza
computabile, reddito della sostanza.
84/115
costi per le cure secondo aggiornamento studio Obsan (base 2010);
tariffe forfetarie CM 2010 e 2011: ponderate per SACD come da Tabella 5;
secondo Tabella 2 e nota 35 per CPA;
retta differenziata giornaliera minima di 75.- franchi / giorno (2010 e 2011) in
corrispondenza di un reddito lordo (“computabile” CPA) annuo di ca. 39'000.franchi nel 2010 e di ca. 39'500.- franchi nel 201143;
retta differenziata giornaliera massima CPA per 2011 di 150.- franchi / giorno
(in media cantonale) in corrispondenza di un reddito lordo (“computabile” CPA)
annuo di ca. 87'500.- franchi nel 2011; per il 2010 la retta giornaliera massima
CPA dipendeva in gran parte dalla capacità finanziaria dell’ospite, oltre che dai
costi analitici dell’istituto, e poteva situarsi a dei livelli ben maggiori (per i
calcoli della retta CPA 2010 non si è introdotto infatti alcun massimale)44;
costo giornaliero analitico LAMal 2011 CPA e partecipazione utente massima
LAMal, in funzione del suo fabbisogno terapeutico, come da Tabella 6;
franchigia minima LAMal di Fr. 300.- / anno; aliquota di partecipazione spese di
cura LAMal massima di Fr. 700.-/anno;
anziano con PC (2010 e 2011): nessun contributo per costi di cura LAMal
(partecipazione utente assunta da Ente pubblico);
anziano senza PC: partecipazione massima ai costi di cura LAMAl settore
ambulatoriale (2010 e 2011) e settore stazionario (2010) di 1'000.- franchi/anno
(franchigia minima e max. aliquota percentuale LAMal).
43
Per il calcolo della retta giornaliera differenziata CPA 2010 e 2011 in base al reddito e alla sostanza si
considera la situazione di una persona sola con entrate dal reddito lordo base (rendita AVS e rendite 2° o
3° pilastro), reddito della sostanza (Fr. 400.-/anno) e 1/10 della sostanza computabile (quota esente
persona sola: Fr. 25'000.-); quali spese premio annuo AM riconosciuto da PC 2010 e 2011, imposte
cantonali, federali e comunali (base 100% e anno 2010), spillatico CPA (1/15 reddito lordo).
44
Nel 2010 la retta giornaliera differenziata CPA era “onnicomprensiva” dei costi di cura LAMal e dei
costi per la parte alberghiera, senza una loro specifica suddivisione (indicativamente ca. 40%
rispettivamente ca. 60%). Nel 2011 la retta giornaliera CPA è legata in maniera più stretta alla struttura
dei costi analitici giornalieri LAMal, in funzione del grado di dipendenza dell’ospite, e dei costi analitici
giornalieri per la parte non LAMal (parte alberghiera, costi d’investimento, ecc.) della struttura. Per il
2011, sulla base della suddivisione per gruppi di dimensione delle CPA (9 gruppi) in seno all’UACD, si
possono calcolare le seguenti rette massime: ca. 139.- Fr./giorno CPA di grandi dimensioni; ca. 167.Fr./giorno CPA di medie dimensioni; ca. 177.- Fr./giorno CPA di piccole dimensioni. Si denotano dunque
economie di scala sui costi a dipendenza della dimensione della CPA, come già dimostrato nello studio
effettuato nel 2001 per la seco sull’efficienza nel settore delle case per anziani svizzere, in cui la
dimensione “ottimale” di una CPA si situava tra i 60-80 posti letto (Crivelli, L., M. Filippini e al., 2001).
85/115
5.4.2
Soglie teoriche d’attribuzione PC AVS (presa a carico SACD e CPA) e retta
giornaliera differenziata CPA, in base all’evoluzione del reddito lordo – Anni
2010 e 2011
Una prima operazione preliminare, che condurrà in seguito all’elaborazione di curve
d’incidenza dei costi LAMal in base all’evoluzione del reddito lordo di un singolo
profilo di utente anziano, è stata il calcolo dei limiti di reddito lordo teorici per
l’attribuzione di una PC AVS nel 2010 e nel 2011 in Ticino, sulla base delle ipotesi
esposte nel paragrafo precedente: ciò sia nell’ambito di una PC AVS concessa a un
anziano che vive a casa, seguito dunque ipoteticamente da un SACD, sia per l’anziano
residente in istituto per anziani medicalizzato (CPA). La Figura 20 illustra l’esito dei
calcoli effettuati.
Figura 20: Soglie teoriche d’attribuzione PC AVS in Ticino in base all’evoluzione del
reddito lordo di una persona anziana sola a casa o residente in CPA – Anni
2010 e 2011 (franchi/ anno)
PC 2010 (SACD) importo
PC 2011 (SACD) importo
PC 2010 (CPA) importo
PC 2011 (CPA) importo
40'000
35'000
CHF / anno
30'000
25'000
20'000
15'000
10'000
5'000
0
0
20'000 32'447 34'712 38'000 39'500 50'000 70'000 75'000 85'000 90'000 110'000130'000150'000
Come si evince dall’analisi, il limite teorico massimo per l’accesso a una PC AVS da
parte di una persona anziana sola si situa in corrispondenza di un reddito lordo annuo
per il 2010 di ca. 32'450.- franchi per un anziano residente in un istituto per anziani
medicalizzato (CPA), di ca. 34'700.- per un anziano che vive a casa e con l’ipotesi
beneficiario di una presa a carico ambulatoriale da parte di un SACD.
Per il 2011 tali soglie massime si cifrano a ca. 34'000.- franchi annui per una presa a
carico CPA e ca. 36'600.- franchi annui per una presa a carico SACD, in aumento
rispetto al 2010 a seguito del maggior riconoscimento di spese computabili per il
calcolo della PC, ossia del premio per l’assicurazione malattia passato da 4'692.- a
86/115
4'992.- franchi annui, come pure, dal lato delle entrate, con un minor conteggio della
sostanza computabile grazie all’aumento della sostanza esente per persona sola (da
25'000.- franchi nel 2010 a 37'500 franchi nel 2011).
Il differenziale di reddito lordo massimo annuo esistente per l’accesso alle PC AVS tra
le due forme di presa a carico (di Fr. 2'265.- per il 2010, di Fr. 2'595.- per il 2011 in
favore della presa a carico ambulatoriale) è con tutta probabilità da ricondurre al fatto
che nel calcolo della PC AVS per l’anziano ospite di una CPA in Ticino si considera
unicamente quale spesa computabile l’importo minimo della retta giornaliera
differenziata CPA, importo che da parecchi anni è fissato a Fr. 75.- / giorno (o
Fr. 27'375.- / anno)45. Per il calcolo della PC AVS dell’anziano che vive a casa invece il
minimo vitale PC è indicizzato a livello federale ogni due anni (è passato per es. da
Fr. 18'720.- a Fr. 19'050.- dal 2010 al 2011).
Dopo il calcolo delle soglie massime per l’accesso alle PC AVS ticinesi, quale seconda
operazione preliminare si è effettuato il calcolo della retta giornaliera differenziata
teorica applicata nelle CPA finanziate LAnz nel 2010 e nel 2011, in base all’evoluzione
del reddito lordo di un ospite CPA e delle ipotesi presentate nel paragrafo precedente.
Figura 21: Retta giornaliera differenziata teorica nelle CPA ticinesi finanziate LAnz, in
base all’evoluzione del reddito lordo di una persona anziana ospite– Anni 2010
e 2011 (franchi / giorno)
Retta CPA
(2010) giornaliera
Retta CPA
(2011) giornaliera
250
CHF / giorno
200
150
100
50
0
0
30'000
34'712
39'000
50'000
72'500
85'000
100'000
130'000
45
Si tratta di un importo basso rispetto ad altri cantoni svizzeri, dove il massimo riconosciuto per le rette
giornaliere nel calcolo della PC AVS per un anziano ospite di una CPA è più elevato.
87/115
La Figura 21 illustra l’andamento della retta differenziata giornaliera teorica nelle CPA
ticinesi finanziate LAnz per il 2010 e il 2011, in base alla capacità finanziaria
dell’ospite CPA.
Come prima osservazione e per quanto concerne la retta differenziata giornaliera
minima CPA, essa rimane di 75.- franchi al giorno per entrambi gli anni, sia per gli
utenti a beneficio di PC AVS, sia per gli utenti con debole capacità finanziaria. In base
al reddito lordo annuo (“computabile” CPA) essa corrisponde a ca. 39'000.- franchi nel
2010 e a ca. 39'500.- franchi nel 2011, in leggero aumento visto che nel 2011 per il
calcolo teorico effettuato della retta giornaliera si riconosce una spesa computabile più
alta per i premi dell’assicurazione malattia (basati sui massimali riconosciuti dalle PC).
In secondo luogo, nel confronto tra l’anno 2010 e l’anno 2011 non si riscontrano
praticamente delle differenze nell’importo della retta applicata all’ospite CPA in base
alla sua capacità finanziaria per le rette che si sviluppano fino a 150.- franchi al
giorno46.
In seguito, la retta giornaliera massima 2011 è “plafonata” a 150.- franchi al giorno (in
media ticinese), corrispondenti a un reddito lordo annuo 2011 (“computabile” CPA) di
ca. 87'500.- franchi. Ciò in ragione della soluzione adottata in Ticino nell’ambito
dell’applicazione del nuovo ordinamento del finanziamento delle cure in vigore dal
2011 e dagli stessi contenuti della riforma: differenziazione della retta giornaliera che
interessa unicamente la componente alberghiera della stessa, impossibilità nel fatturare
un importo superiore al costo analitico non LAMal (in media ticinese di ca. Fr. 128.- /
giorno per albergheria e costi d’investimento) più un massimo di 21.60 franchi al giorno
quale contributo ai costi di cura LAMal.
Al contrario, nel 2010 la retta giornaliera massima CPA dipendeva in gran parte dalla
capacità
finanziaria
dell’ospite,
oltre
che
dai
costi
analitici
dell’istituto
(“onnicomprensivi”, parte LAMal e parte non LAMal non suddivise) che, se elevati,
portavano a far lievitare la retta massima fatturata dall’istituto al suo ospite.
Tale situazione crea un differenziale importante con il 2010 nell’importo della retta
differenziata da applicare rispetto a redditi lordi annui che superano i 90'000.- franchi
(“computabili” CPA), come la “forbice” indicata nella Figura 21 sta a dimostrare: per
46
Vi sono unicamente delle minime differenze, con rette dell’ordine di un 1.- / giorno più alte nel 2010
rispetto al 2011 per il medesimo reddito lordo “computabile” CPA, per la già citata maggiore spesa
computabile per i premi AM (massimale PC aumentato).
88/115
un reddito lordo annuo dell’ospite CPA di 90'000.- franchi il differenziale tra 2010 e
2011 si cifra a 5.- franchi/giorno; per crescere a 19.- franchi/giorno per un reddito annuo
lordo di 100'000.- franchi; 33.- Fr./giorno (110'000.- franchi/anno); 47.- Fr./giorno
(120'000.- franchi/anno); fino a un massimo di 87.- Fr./giorno per redditi lordi annuali
di 150'000.- franchi (nell’ipotesi che nel 2010 sussistevano rette di questo livello).
Come già sollevato al punto 2.2.2, il nuovo ordinamento del finanziamento delle cure ha
avvantaggiato nel 2011 ospiti CPA con una congrua capacità finanziaria e che si
ritrovavano a pagare nel 2010 una retta giornaliera più elevata di 150.-. Questa
situazione ha provocato un certo effetto di “desolidarizzazione” tra ospiti CPA sul piano
perlomeno della copertura globale dei costi di cura LAMal nelle CPA finanziate LAnz
(la parte alberghiera essendo interamente coperta da questi ospiti benestanti).
5.4.3
Ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal tra agenti finanziatori,
in base all’evoluzione del reddito lordo – Anni 2010 e 2011
I risultati delle analisi condotte al paragrafo precedente riguardanti gli effetti
dell’evoluzione del reddito lordo di un utente anziano sull’attribuzione o meno di una
PC AVS, come pure sul livello della retta giornaliera differenziata applicata da una
CPA, combinati ai costi di una presa a carico ambulatoriale o stazionaria per i differenti
profili di anziani analizzati e calcolati per l’anno 2010 e presentati al paragrafo 5.2 nella
Tabella 3, permettono di meglio definire l’effettiva ripartizione del finanziamento dei
costi di cura per agente finanziatore (CM, utente, Ente pubblico) effettuata finora sotto
un’ottica puramente teorica al paragrafo 5.3.
Per eseguire questo esercizio sono riprese le categorie familiari e la forma di presa
carico di lunga durata (ambulatoriale o stazionaria) definite al paragrafo 4.1, come pure
l’intensità di cura a loro associata e declinata nei sei profili di anziani o “casi-tipo” scelti
quali rappresentativi per ognuna delle due forme di presa a carico (tre per parte
includendo anche i casi limite situati a cavallo di una “zona di frontiera” tra presa a
carico SACD e CPA).
In aggiunta, memori delle principali risultanze osservate nell’ambito della ripartizione
teorica del finanziamento dei costi di cura per agente finanziatore ante/post-nuovo
ordinamento del finanziamento della cure sintetizzate al punto 5.3.4, si presenteranno le
analisi della ripartizione effettiva del finanziamento dei costi di cura secondo lo schema
seguente:
89/115
nell’ambito della presa a carico ambulatoriale per ogni anno di paragone (2010 e
2011) si è scelto il profilo di anziano “tipico” di una presa a carico da parte dei
SACD, nella fattispecie il “caso-tipo” n. 11 con un basso grado di dipendenza
(livello 1 secondo il fabbisogno terapeutico CPA 2011) ed effettivamente di
origine SACD nella realtà (vedi descrizione al punto 4.1.1);
nell’ambito della presa a carico stazionaria per l’anno 2010 (ante-nuovo
ordinamento) si è scelto il profilo di anziano “tipico” di una presa a carico da
parte di una CPA, nella fattispecie il “caso-tipo” n. 6 con un grado di dipendenza
medio-alto ed effettivamente di origine CPA nella realtà (livello 7 CPA 2011,
vedi descrizione al punto 4.2.2);
nell’ambito della presa a carico stazionaria per l’anno 2011 (post-nuovo
ordinamento) si è scelto di presentare l’analisi per possibili quattro profili di
anziani residenti in CPA, nella fattispecie i “casi-tipo” n. 5 e 11 visti sopra e, in
aggiunta: il “caso-tipo” n. 10, utente con un grado di dipendenza molto alto
(livello 12 CPA) ed effettivamente di origine CPA e il “caso-tipo” n. 20, utente
con un grado di dipendenza media (livello 2/3 CPA 2011), originariamente con
una presa a carico SACD, vedi descrizione ai punti 4.2.1 e 4.2.2).
Le ragioni di questa scelta sono dettate dalle seguenti principali considerazioni.
Nell’ambito della presa a carico ambulatoriale non sussiste una sostanziale differenza
nella ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal tra gli agenti finanziatori in
ambedue gli anni sotto esame. Infatti, avendo deciso a livello cantonale di non far
partecipare l’utente seguito a domicilio ad alcun costo giornaliero di cura LAMal con il
nuovo ordinamento, la situazione nel 2011 è pressoché identica a quella del 2010: le
CM partecipano ai costi di cura in base al fabbisogno terapeutico dell’utente (con
l’ipotesi di nessun limite alle ore erogate ambulatorialmente) con importi forfettari orari
(sebbene più elevati rispetto al 2010), l’utente al massimo si addossa la franchigia
minima annua e la partecipazione massima secondo l’aliquota percentuale LAMal (in
totale dunque un massimo di 1000.- franchi annui, se non al beneficio di una PC AVS),
mentre l’Ente pubblico provvede al finanziamento della parte scoperta dei costi di cura
(“Restfinanzierung”), nell’ambito dei contratti di prestazione siglati tra Cantone e
SACD d’interesse pubblico, situazione estesa nel 2011 anche alle altre organizzazioni di
cure e assistenza a domicilio: spitex privati e infermieri indipendenti. Chiaramente la
90/115
partecipazione di CM e Ente pubblico, come pure gli importi effettivamente erogati, è
dipendente dal grado di dipendenza dell’utente.
Nell’ambito della presa a carico stazionaria per l’anno 2010 la situazione era abbastanza
simile a quella descritta sopra per la presa a carico ambulatoriale: le CM partecipano ai
costi di cura LAMal in base al fabbisogno terapeutico dell’utente residente in CPA con
importi forfettari giornalieri, l’utente al massimo si addossava la franchigia minima
annua e la partecipazione massima secondo l’aliquota percentuale LAMal (se non al
beneficio di PC AVS), siccome la retta CPA 2010 era “onnicomprensiva” e non era
distinta specificatamente in costi di cura LAMal e costi alberghieri (vedi nota 6), mentre
l’Ente pubblico provvedeva al finanziamento del costo scoperto dei costi di cura
(“Restfinanzierung”, nell’ambito dei contratti di prestazione siglati tra Cantone e CPA
finanziate in base alla LAnz). Anche in questo caso, la partecipazione di CM e Ente
pubblico, come pure gli importi effettivamente erogati, dipendevano in gran parte dal
grado di dipendenza dell’utente.
Nel 2011, nell’ambito della presa a carico stazionaria la situazione a riguardo del
finanziamento dei costi di cura LAMal tra agenti finanziatori è invece cambiata, con un
eventuale deciso spostamento dell’onere del finanziamento verso l’utente CPA a seguito
dell’introduzione a livello cantonale della sua partecipazione giornaliera ai costi di cura
LAMal, in funzione del suo grado di dipendenza, per un massimo di 21.60 franchi al
giorno. Questo maggior onere al finanziamento LAMal a carico dell’utente, grazie alla
soluzione adottata in Ticino per il mantenimento della retta giornaliera differenziata in
base al reddito e alla sostanza (differenziazione della retta giornaliera che interessa
unicamente la componente alberghiera della stessa), si produce tuttavia solamente nei
casi di utenti con capacità finanziaria sufficiente (dunque con redditi lordi elevati) a
coprire con la retta CPA anche i costi di cura LAMal (oltre alla partecipazione alla
copertura dei costi per la parte alberghiera). La struttura dei costi della CPA stessa può
influenzare questa partecipazione, ossia costi analitici per la parte alberghiera elevati
che fanno lievitare l’importo della retta CPA dell’utente a partire dal quale il
meccanismo di partecipazione giornaliera ai costi di cura LAMal interviene. Questa
possibile partecipazione giornaliera dell’utente ai costi di cura ha come conseguenza
diretta una eventuale minore partecipazione dell’Ente pubblico nel finanziamento del
costo scoperto dei costi di cura CPA (“Restfinanzierung). Per le CM invece la
situazione nel 2010 non è mutata e partecipano ai costi di cura LAMal in base al
91/115
fabbisogno terapeutico dell’utente CPA ancora con importi forfettari giornalieri a
dipendenza del fabbisogno terapeutico dell’utente (nuova classificazione su 12 livelli
CPA).
Per queste ragioni la situazione dal lato della presa a carico CPA nel 2011 sarà dunque
presentata sulla base di quattro profili di anziani (o “casi-tipo”) con differenti livelli di
fabbisogno terapeutico, in modo da cogliere tutte le implicazioni del nuovo regime di
finanziamento introdotto.
Anno 2010 – Persona sola con presa a carico SACD (“caso-tipo” n. 11)
Figura 22: Ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore
ambulatoriale, in base all’evoluzione del reddito lordo dell’utente (“caso-tipo”
n. 11) – Anno 2010 (franchi / anno)
Caso n. 11: di origine SACD
I costi di cura LAMal per il profilo di anziano o “caso-tipo” n. 11 nell’ambito della
presa a carico da parte dei SACD ammontano (base 2010) a 9'900.- franchi annui. Essi
erano finanziati nella misura fissa di 4'809.- da parte delle CM (con importi forfetari
orari per le ore di cura erogate SACD, valore già al netto della partecipazione
dell’utente LAMal per franchigia e aliquota percentuale), mentre l’importo della
partecipazione dell’Ente pubblico e dell’utente dipendevano dalla presenza o meno di
una PC AVS in favore di quest’ultimo: se presente l’utente non partecipava ai costi di
cura fino a un reddito lordo di ca. 34'000.- franchi all’anno (soglia 2010 PC AVS nel
caso di utente a domicilio), mentre con un reddito superiore egli partecipava con un
importo di 834.- franchi annui ai costi di cura LAMal (restava dunque al disotto del
limite massimo di 1'000.- franchi/anno per franchigia minima e aliquota di
92/115
partecipazione LAMal). Inversamente, l’Ente pubblico corrispondeva un importo per le
cure di 5'089.- franchi/anno nel primo caso, di 4'255 franchi/anno nel secondo caso.
Nei casi di utenti con gradi di dipendenza superiori al “caso-tipo” n. 11 i costi di cura
LAMal progredivano conseguentemente (fino a un massimo teorico di 174'146.franchi/anno per il “caso-tipo” no. 10 con grado di dipendenza più elevato, di origine
comunque CPA), ma l’utente non al beneficio di una PC AVS si addossava al massimo
un importo di 1'000.- franchi anno, indipendentemente dal suo fabbisogno terapeutico.
Le CM e l’Ente pubblico finanziavano i costi per le cure LAMal scoperti, con una
partecipazione maggioritaria da parte delle CM (vedi per la ripartizione Figura 10).
Anno 2010 – Persona sola con presa a carico CPA (“caso-tipo” n. 6)
Figura 23: Ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore stazionario,
in base all’evoluzione del reddito lordo dell’utente (“caso-tipo” n. 6) – Anno
2010 (franchi / anno)
Caso n. 6: di origine CPA
I costi di cura LAMal per il profilo di anziano o “caso-tipo” n. 6 per una presa a carico
CPA ammontavano (base 2010) a 44'664.- franchi annui. Essi erano finanziati nella
misura fissa di 29'113.- da parte delle CM (con importi forfetari giornalieri per i giorni
di degenza CPA, valore già al netto della partecipazione dell’utente LAMal per
franchigia e aliquota percentuale), mentre l’importo della partecipazione dell’Ente
pubblico e dell’utente dipendevano dalla presenza o meno di una PC AVS in favore di
quest’ultimo: se presente l’utente non partecipava ai costi di cura fino a un reddito lordo
di ca. 32'500.-franchi all’anno (soglia 2010 PC AVS nel caso di utente in CPA), mentre
con un reddito superiore egli partecipava con un importo di 1'000.- franchi annui ai costi
93/115
di cura LAMal (massimo per franchigia minima e aliquota di partecipazione LAMal).
Inversamente, l’Ente pubblico corrispondeva un importo per le cure di 15’557.franchi/anno nel primo caso, di 14'557.- franchi/anno nel secondo caso.
Nei casi di utenti con gradi di dipendenza inferiori al “caso-tipo” n. 6 i costi di cura
LAMal diminuivano conseguentemente (fino a un minimo teorico di 5'508.franchi/anno per il “caso-tipo” no. 11 con grado di dipendenza più basso, di origine
comunque SACD); mentre per utenti con gradi di dipendenza superiori progredivano in
egual misura (fino a un massimo di 84'588.- franchi/anno per il “caso-tipo” n. 12 più
dipendente, di origine CPA). L’utente non al beneficio di una PC AVS si addossava al
massimo un importo di 1'000.- franchi anno per gradi di dipendenza simili al “casotipo” n. 6 o superiori, indipendentemente dal suo fabbisogno terapeutico. Le CM e
l’Ente pubblico finanziavano i costi per le cure LAMal scoperti, con una ripartizione
che dipendeva in gran parte dal fabbisogno terapeutico dell’utente, ma parecchio
influenzata dagli importi giornalieri forfetari erogati dalle CM in base alla vecchia
griglia Paillard (vedi per la ripartizione Figura 11).
Anno 2011 – Persona sola con presa a carico SACD (“caso-tipo” n. 11)
Figura 24: Ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore
ambulatoriale, in base all’evoluzione del reddito lordo dell’utente (“caso-tipo”
n. 11) – Anno 2011 (franchi / anno)
I costi di cura LAMal per il profilo di anziano o “caso-tipo” n. 11 nell’ambito della
presa a carico da parte dei SACD ammontano sempre (base 2010) a 9'900.- franchi
annui.
94/115
Nel 2011 erano finanziati nella misura fissa di 5'690.- da parte delle CM (valore già al
netto della partecipazione dell’utente LAMal per franchigia e aliquota percentuale),
mentre l’importo della partecipazione dell’Ente pubblico e dell’utente dipendevano
anche qua dalla presenza o meno di una PC AVS in favore di quest’ultimo: se presente
l’utente non partecipava ai costi di cura fino a un reddito lordo di ca. 36'600.-franchi
all’anno (soglia 2011 PC AVS nel caso di utente a domicilio), mentre con un reddito
superiore egli partecipava con un importo di 932.- franchi annui ai costi di cura LAMal
(restava dunque appena al disotto del limite massimo di 1'000.- franchi/anno per
franchigia minima e aliquota di partecipazione LAMal). Inversamente, l’Ente pubblico
corrispondeva un importo per le cure di 4'208.- franchi/anno nel primo caso, di 3'276.franchi/anno nel secondo caso.
Come nel 2010, per i casi di utenti con gradi di dipendenza superiori al “caso-tipo”
n. 11 l’utente non al beneficio di una PC AVS si addossava al massimo un importo di
1'000.- franchi anno, indipendentemente dal suo fabbisogno terapeutico. Le CM e l’Ente
pubblico finanziavano i costi per le cure LAMal scoperti, con una partecipazione
maggioritaria e in aumento da parte delle CM a seguito di importi forfetari orari
riconosciuti superiori a quelli del 2010 (vedi per la ripartizione Figura 13).
Anno 2011 – Persona sola con presa a carico CPA (“casi-tipo” n. 6, 10, 11 e 20)
Come indicato in precedenza, l’anno 2011 con l’introduzione della partecipazione
giornaliera alle cure LAMal a carico dell’utente residente in CPA, porta dei significativi
cambiamenti nella ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal a livello dei
singoli agenti finanziatori rispetto alla situazione anteriore.
Per questa ragione si analizzeranno di seguito le situazioni di quattro possibili profili di
anziani residenti in CPA con gradi di dipendenza diversificati, partendo dal “caso-tipo”
già visto in precedenza, il “caso-tipo” n. 6 ovvero il “tipico” caso di utente CPA con un
fabbisogno terapeutico medio-alto (livello 7 CPA 2011), per proseguire con il “casotipo” n. 10 ossia l’utente con il più alto fabbisogno terapeutico del campione scelto
(livello 12 CPA 2011), con il “caso-tipo” n. 11 ovvero l’utente con il più basso
fabbisogno terapeutico del campione (livello 1 CPA 2011) e infine il “caso-tipo” n. 20
con un fabbisogno terapeutico medio-basso per le cure in CPA (livello 2 CPA 2011).
95/115
Come già descritto i costi di cura LAMal di una presa a carico CPA per i “casi-tipo”
n. 6, n. 10 e n. 11 ammontano (base 2010), nell’ordine rispettivamente a 44'664.- /
84'588.- / 5'508.- franchi annui, mentre per il “caso-tipo” n. 20 a 10'884.- annui.
Le Figure seguenti presentano in successiva sequenza la schematizzazione della
ripartizione del finanziamento dei costi di cura LAMal per l’anno 2011 nel settore CPA,
per agente finanziatore ed evoluzione del reddito lordo dell’utente anziano (persona
sola).
96/115
Dall’osservazione delle singole situazioni che si presentano a dipendenza del grado di
dipendenza dell’anziano residente in CPA, si possono effettuare le seguenti
considerazioni.
A livello di CM, anche nel 2011 esse partecipano in modo fisso con contributi forfetari
giornalieri al finanziamento dei costi di cura LAMal, a dipendenza del fabbisogno
terapeutico dell’utente CPA. Si passa da un minimo di 2'687.- franchi annui per il
97/115
“caso-tipo” n. 11 (livello 1 CPA) a 38'420.- franchi annui per il “caso-tipo” n. 10
(livello 12 CPA) (valori già al netto della partecipazione dell’utente LAMal per
franchigia e aliquota percentuale).
Rispetto al 2010 il contributo forfetario delle CM è in aumento per tutti i “casi-tipo”,
salvo per il “caso-tipo” n. 6 (29'113.- franchi nel 2010, rispettivamente 21'995.- franchi
annui nel 2011). In linea generale, le tariffe CM riconosciute dal nuovo ordinamento nel
2011 e basate sui 12 livelli di fabbisogno terapeutico dell’utente CPA sono superiori
alle tariffe erogate nel 2010 in base alla vecchia griglia Paillard di classificazione degli
utenti. Ma proprio per i “casi-tipo” tipici CPA e dove si concentra maggiormente
l’attività di una CPA (livelli 6 e 7 CPA 2011), nel caso presente il caso n. 6 (livello 7
CPA 2011), il passaggio dalla classificazione Paillard alla nuova ri-classificazione su 12
livelli CPA del 2011 ha comportato “tecnicamente” una classificazione più bassa di
questi profili medi di ospiti CPA rispetto alla scala 2010 (vedi anche Figura 17): dunque
a contributi forfetari giornalieri inferiori per le cure da parte delle CM alle CPA per il
medesimo profilo di anziano47.
Considerata la distribuzione degli utenti nelle CPA ticinesi attorno ai livelli 6-7 CPA di
fabbisogno terapeutico 2011 (ca. il 36-37% di tutti gli ospiti CPA), questa situazione
lascia ragionevolmente suppore che con il nuovo ordinamento le entrate globali per la
cura in favore delle CPA in provenienza dalle CM non siano aumentate e, dunque,
indirettamente ciò non abbia sgravato l’Ente pubblico dal finanziamento residuo
cantonale dei costi globali LAMal non coperti da CM e utenti (“Restfinanzierung”)
nell’ambito dei contratti di prestazione tra Cantone e istituti (come inizialmente
previsto).
In ogni caso la partecipazione delle CM al finanziamento dei costi di cura LAMal nel
2011 è superiore, o perlomeno al medesimo livello, rispetto alla parte finanziata
dall’Ente pubblico per tutti i profili di anziani analizzati (salvo per il “caso-tipo” n. 10 il
profilo più dipendente in cui l’Ente pubblico partecipa maggiormente).
La partecipazione dell’Ente pubblico al finanziamento dei costi di cura LAMal nel 2011
più che dalla partecipazione delle CM sembrerebbe essere debitrice dell’importante
cambiamento avvenuto con il nuovo ordinamento, ossia l’introduzione della
47
Paillard CPA (2010) cat. 3/4: 67.-/82.50 al giorno livelli terapeutici CPA (2011) 6/7: 54.-/63.- al
giorno.
98/115
partecipazione massima giornaliera dell’ospite CPA ai costi di cura proposta dal nuovo
regime (max. 21.60 al giorno, 648.- mensili o 7'784.- franchi annui), perlomeno per gli
utenti più abbienti residenti in CPA.
Infatti, da un livello di reddito corrispondente a ca. 72'500.- franchi lordi annui
dell’ospite CPA, la partecipazione dell’Ente pubblico al finanziamento dei costi di cura
LAMal diminuisce proporzionalmente all’aumento della partecipazione a carico
dell’utente stesso fino al raggiungimento del tetto massimo di spesa per quest’ultimo,
corrispondente a 8'884.- franchi annui per i “casi-tipo” n. 6 e n. 10 con gradi di
dipendenza più elevati (7'784.- annui massimi di partecipazione giornaliera ai costi di
cura LAMal e Fr. 1'000.- per franchigia e aliquota di partecipazione LAMal). Per gradi
di dipendenza più bassi, “casi-tipo” n. 11 e n. 20, dalla soglia di reddito lordo indicata
sopra la partecipazione dell’Ente pubblico ai costi di cura diminuisce rapidamente e si
annulla (caso n. 11; 45.- franchi annui per l’Ente pubblico) oppure addirittura non è
presente (caso n. 20; -3'161.- franchi annui).
Come già rilevato in precedenza (vedi Figura 18), per quest’ultimo caso di figura (caso
n. 20 con livello terapeutico 2 CPA 2011) l’Ente pubblico presenterebbe teoricamente
un “guadagno” nell’ambito del finanziamento dei costi di cura LAMal (o meglio un
risparmio nel finanziamento residuo cantonale dei costi globali LAMal non coperti da
CM e utenti a livello delle CPA). Ciò è dovuto al fatto che la somma degli importi
corrisposti dalle CM alle CPA (5'643.- franchi annui) e l’aggiunta della partecipazione
giornaliera dell’utente ai costi di cura che si avvicina, per questo livello di fabbisogno
terapeutico, al massimo previsto nel 2011 (nella fattispecie Fr. 7'400.- franchi annui, ca.
21.- / giorno, vedi Tabella 6), coprirebbero più che la totalità dei costi di cura (10'883.franchi annui)48.
In generale, dall’analisi degli schemi della ripartizione del finanziamento in ambito
stazionario nel 2011 presentati sopra, vi sarebbe una globale diminuzione teorica della
partecipazione dell’Ente pubblico ai costi di cura LAMal, tuttavia unicamente facendo
astrazione delle condizioni finanziarie effettive degli ospiti delle CPA ticinesi. Come già
avanzato in precedenza, una metà degli ospiti nelle CPA ticinesi (con finanziamento alla
gestione in base alla Lanz) è al beneficio di una PC AVS, più dei due terzi degli utenti
CPA conosce una retta giornaliera differenziata minima di Fr. 75.-, mentre la buona
48
Questo caso di figura potrebbe interessare teoricamente ca. il 10% degli ospiti delle CPA ticinesi, se
tutti riempissero le condizioni di reddito viste sopra.
99/115
parte dei restanti utenti si vede addossare una retta giornaliera iscritta in una forchetta
che varia tra 80.- e 100.- franchi (vedi anche nota a piè di pagina n. 39).
L’ipotetico reddito lordo di 72'500.- franchi annui, indicato come valore soglia dal quale
per l’ospite CPA aumenta in maniera consistente la sua partecipazione alle cure tramite
il nuovo contributo giornaliero LAMal previsto dal nuovo ordinamento nel 2011,
situerebbe la sua retta a un livello, in media ticinese, di ca. 128.- franchi al giorno
(copertura dei costi analitici parte alberghiera e inizio della copertura del costo analitico
LAMal per il suo livello di fabbisogno terapeutico). Tale livello di retta concerne una
piccola minoranza di utenti delle nostre CPA49 e dunque questa possibile minore
partecipazione globale ai costi di cura per l’Ente pubblico resta unicamente sulla carta.
Per l’utente, la sua partecipazione ai costi di cura LAMal nel 2011, se beneficiario di PC
AVS, è nulla fino a un reddito lordo di ca. 34'000.-franchi all’anno (soglia 2011 PC
AVS nel caso di utente in CPA), mentre con un reddito superiore a questa soglia e fino
alla soglia di 72'500.- franchi annui di reddito lordo la sua partecipazione si limita al
massimo ad un importo di 1'000.- franchi annui (franchigia minima e massimo aliquota
di partecipazione LAMal) nel caso che l’utente presenti un fabbisogno terapeutico
corrispondente ai “casi-tipo” n. 6 e 10 (livelli 7 e 12 CPA 2011). Per gradi di
dipendenza inferiore (“casi-tipo” n. 11 e 20, con livelli 1 e 2 CPA 2011), la sua
partecipazione risulta inferiore poiché sottostà al limite imposto da franchigia minima e
massimo dell’aliquota di partecipazione LAMal (599.- franchi, rispettivamente 927.franchi annui nei casi in esame).
Solo sopra la soglia di 72'500.- franchi annui di reddito lordo l’ospite contribuisce in
misura maggiore ai costi di cura con la nuova partecipazione giornaliera LAMal.
L’importo della partecipazione è in rapida crescita fino alla soglia di 87'500.- franchi
annui di reddito lordo e poi tocca un massimo fisso in funzione del suo fabbisogno
terapeutico (vedi Tabella 6): 2'782.- franchi / anno per il “caso-tipo” n. 11 (comprensivo
di franchigia e aliquota percentuale LAMal); 8'400.- franchi/anno per il “caso-tipo”
n. 20; 8'884.- franchi/anno per i “casi-tipo” n. 6 e n. 10.
49
A livello “teorico” poco meno del 10% degli ospiti nelle CPA finanziate alla gestione in base alla
LAnz, tuttavia facendo astrazione dell’elemento che riguarda i costi giornalieri analitici non LAMal
(alberghieri) della CPA in cui l’ospite risiede. In effetti, se questi ultimi dovessero essere consistenti e
superiori alla media cantonale, la percentuale di ospiti che si vedrebbe accollare il nuovo contributo
giornaliero per la partecipazione alle cure LAMal si assottiglierebbe di conseguenza.
100/115
5.4.4
Curve d’incidenza dei costi di cura LAMal ante/post nuovo ordinamento del
finanziamento delle cure, in base all’evoluzione del reddito lordo dell’utente
Quale complemento all’analisi del punto precedente, si analizza ora l’incidenza effettiva
della partecipazione ai costi delle cure LAMal sull’utente persona sola, in base
all’evoluzione del suo reddito, per una presa a carico ambulatoriale e stazionaria,
paragonando inoltre la situazione ante/post-nuovo ordinamento del finanziamento delle
cure.
L’analisi concerne le medesime tipologie familiari (persone sole) e “casi-tipo” visti
appena sopra, partendo tuttavia stavolta dal profilo di anziano meno dipendente per
raggiungere quello più dipendente, nell’ordine: caso-tipo” n. 11 (livello 1 CPA 2011);
“caso-tipo” n. 20 (livello 2 CPA 2011); “caso-tipo” n. 6 (livello 7 CPA 2011); infine
“caso-tipo” n. 10 (livello 12 CPA 2011).
Le Figure seguenti presentano in successiva sequenza la schematizzazione delle curve
d’incidenza per ogni singolo utente.
Figura 29: Incidenza del finanziamento dei costi di cura LAMal nel settore ambulatoriale
e stazionario, in base all’evoluzione del reddito lordo dell’utente (“caso-tipo”
n. 11) – Paragone anni 2010-2011 (franchi / anno)
101/115
n. 20) – Paragone anni 2010-2011 (franchi / anno)
n. 6) – Paragone Anni 2010-2011 (franchi / anno)
102/115
n. 10) – Paragone Anni 2010-2011 (franchi / anno)
Osservando le varie curve d’incidenza descritte sopra si possono trarre le seguenti
considerazioni:
Nell’ambito della presa a carico ambulatoriale, per l’utente l’andamento della curva
d’incidenza del finanziamento dei costi di cura LAMal in funzione del suo reddito lordo
non subisce molti cambiamenti, aumentando in misura contenuta solo per i profili di
anziani meno dipendenti (es. il “caso-tipo” n. 11, per un maggior onere dell’importo per
franchigia e aliquota percentuale LAMal) tra il 2010 e il 2011, mentre per gli altri è
stabile per entrambi gli anni.
Il massimo dell’incidenza (2,7% per i “casi-tipo” n. 6, 10 e 20) si verifica nella zona di
fine diritto alle prestazioni PC AVS, in corrispondenza dunque di un reddito lordo di
34'700.- franchi annui nel 2010, di franchi 36'600.- nel 2011 (a seguito dell’aumento
della soglia d’accesso alle PC nel 2011), per poi decrescere con l’aumento del reddito
visto che al massimo il finanziamento dell’utente ai costi di cura LAMal nel settore
ambulatoriale corrisponde a 1'000.- franchi annui (franchigia e partecipazione massima
aliquota percentuale LAMal).
In generale, per i profili di anziani meno dipendenti (es. “caso-tipo” n. 11), l’incidenza
nel settore ambulatoriale è sempre leggermente superiore, a parità di reddito lordo
dell’utente, rispetto all’incidenza per una presa a carico CPA nel 2010, ma anche nel
2011 fino a un reddito lordo di 72'500.- franchi per l’ospite CPA. Ciò in ragione di costi
103/115
di cura LAMal superiori nel settore ambulatoriale per lo stesso profilo di anziano
rispetto a quello stazionario.
Il valore globale dell’incidenza nel settore ambulatoriale si attesta, tutto sommato, a
valori ragionevoli, sempre al disotto del 3% del reddito annuo lordo per tutte le fasce di
reddito.
Nell’ambito della presa a carico stazionaria, invece, per l’utente l’andamento della
curva d’incidenza del finanziamento dei costi di cura LAMal in funzione del suo reddito
lordo presenta delle divergenze importanti tra il 2010 e il 2010, in particolare per la
fascia di ospiti CPA che presentano redditi superiori ai 72'500.- franchi annui (in
corrispondenza di una retta giornaliera CPA di ca. 128.- franchi, importo che copre i
costi analitici alberghieri e dal quale si inizia a coprire pure i costi analitici di cura
LAMal), con un’incidenza 2011 nettamente superiore rispetto a quella conosciuta nel
2010.
Per questi ospiti CPA l’incidenza aumenta da una cifra di poco superiore all’1% del
2010 a picchi massimi che raggiungono il 10,2% per i casi con fabbisogno terapeutico
più elevato (“casi-tipo” n. 6 e n. 10), ma anche per il “caso-tipo” n. 20 con il 9,6%), in
corrispondenza della soglia di reddito di ca. 87'500.- franchi annui e della retta
giornaliera massima 2011 CPA di 150.- franchi al giorno. In questa zona di reddito,
l’introduzione della partecipazione giornaliera dell’utente ai costi di cura LAMal con il
nuovo ordinamento esplica tutto il suo effetto, siccome questi utenti si ritrovano a
pagare la totalità (o quasi per il caso n. 20) di questi costi (21.60 franchi/giorno; 7'884./anno). Per il “caso-tipo” n. 11 l’incidenza non aumenta in maniera così importante, con
un picco del 3,5% che viene raggiunto con un reddito di 80'000.- franchi annui, in
corrispondenza della sua retta massima CPA 2011, basata sul suo grado di dipendenza,
di 134.- franchi al giorno (in questo caso il contributo massimo richiesto per la
partecipazione LAMal è di soli 6.- franchi al giorno, vedi Tabella 6). Per redditi lordi
superiori l’incidenza decresce progressivamente (a seguito del plafonamento della
partecipazione massima a 21.60 franchi al giorno), ma almeno per i casi con fabbisogno
terapeutico più elevato (“casi-tipo” n. 6 e 10) si eleva ancora a ca. il 6% con redditi lordi
di 150'000.- franchi annui.
Per gli ospiti CPA con redditi inferiori ai 72'500.- franchi, tra il 2010 e il 2011
l’incidenza aumenta leggermente in particolare per i profili di anziano meno dipendenti
104/115
(“casi-tipo” n. 11 e n. 20, per un maggior onere dell’importo per franchigia e aliquota
percentuale LAMal ), mentre per gli altri è stabile per entrambi gli anni.
Il primo picco d’incidenza per la presa a carico CPA (2.9% per i “casi-tipo” n. 6 e 10) si
verifica anche qua nella zona di fine diritto alle prestazioni PC AVS per gli ospiti CPA,
in corrispondenza dunque di un reddito lordo di 32'450.- franchi annui nel 2010, di
franchi 34'000.- nel 2011, per poi decrescere con l’aumento del reddito fino alla soglia
di 72'500.- franchi annui, visto che al massimo in questa fascia di reddito il
finanziamento dell’utente ai costi di cura LAMal corrisponde a 1'000.- franchi annui
(franchigia e partecipazione massima aliquota percentuale LAMal).
Il valore dell’incidenza per la presa a carico stazionaria per la fascia di reddito dopo le
PC AVS e fino a 72'500.- franchi di reddito lordo è ragionevole, al disotto del 3% del
reddito annuo lordo, simile a quello del settore ambulatoriale.
Il valore dell’incidenza per ospiti CPA con redditi superiori a 72'500.- franchi è invece a
prima vista eccessivo, pur consci del fatto che pochi casi nelle CPA ticinesi ne siano
veramente toccati.
Con tutta probabilità, nell’ambito degli adeguamenti concernenti il nuovo ordinamento
del finanziamento delle cure in vigore dal 2011, il lodevole tentativo di salvaguardare
un sistema “democratico” e unico in Svizzera di retta CPA differenziata secondo il
reddito e la sostanza dell’ospite porta anche a dei limiti nella soluzione individuata. La
soluzione di “neutralizzare” in buona parte la partecipazione ai costi giornalieri di cura
LAMal a carico dell’utente spostando la differenziazione della retta unicamente sulla
parte che interessa la componente alberghiera della stessa, poi se la capacità finanziaria
dell’ospite è ancora presente, farlo partecipare anche al finanziamento dei costi di cura
LAMal (con massimali in funzione del suo grado di dipendenza, massimo comunque di
21.60 franchi al giorno), non ha forse potuto prestare attenzione alla problematica
dell’incidenza troppo elevata in corrispondenza di ben determinate fasce di reddito.
Tale problematica meriterebbe, se del caso, di essere investigata in maniera più
approfondita.
105/115
6
Breve panoramica della situazione a livello svizzero in relazione
all’adeguamento al nuovo ordinamento del finanziamento delle
cure dal 2011
L’adeguamento al nuovo ordinamento del finanziamento delle cure in vigore dal
1.01.2011 è stato globalmente molto laborioso a livello svizzero, sia dal punto degli
adattamenti legislativi cantonali necessari, sia in particolare per gli aspetti
amministrativi e procedurali richiesti dalla novella Legge federale. In particolare,
l’estensione del finanziamento pubblico delle cure (“Restfinanzierung”) anche al settore
delle organizzazioni di cura e domicilio non d’interesse pubblico (spitex privati) e degli
infermieri indipendenti, ha occasionato parecchio lavoro, in Ticino specialmente visto
l’importanza del settore (vedi 2.2.1).
Il fatto di avere posticipato l’entrata in vigore della Legge federale, in un primo tempo
prevista al 1. luglio 2010, con un termine in seguito spostato al 1. gennaio 2011, è
sintomatico delle difficoltà incontrate dai vari cantoni svizzeri in questo ambito.
Il Canton Ticino, uno dei primi in Svizzera, ha saputo adeguarsi in maniera compiuta al
nuovo ordinamento federale del finanziamento delle cure già a decorrere dal
1. gennaio 2011, con l’adozione il 30 novembre 2010 da parte del Parlamento delle
nuove leggi settoriale in materia, rifondazione dei vecchi testi legislativi in vigore fino a
fine 2010: la nuova Legge sull’assistenza e la cura a domicilio (LACD) e la nuova
Legge concernente il promovimento, il coordinamento e il finanziamento delle attività a
favore degli anziani (Legge anziani, LAnz). In alcuni cantoni, al momento della
redazione della presente tesi, l’iter legislativo completo per l’adeguamento delle
specifiche leggi cantonali non si è ancora concluso.
In particolare, la fissazione della quota di partecipazione massima giornaliera
dell’utente ai costi di cura LAMal (20% della tariffa massima AOMS giornaliera: Fr.
21.60 al giorno nel settore stazionario, Fr. 15.95 nel settore ambulatoriale) possibile
secondo il nuovo ordinamento, provoca ancora delle discussioni in diversi cantoni.
Delle “soluzioni-ponte” per l’anno 2011 (es. Canton Vaud per il settore stazionario)
sono state introdotte, anche perché l’adeguamento da parte dei cantoni ai nuovi dettami
del Legislatore federale è possibile fino all’anno 2013.
Per questa ragione un quadro definitivo e stabile a livello svizzero delle soluzioni
adottate dai vari cantoni per il nuovo ordinamento non è ancora del tutto possibile
106/115
tracciarlo. Si presentano di seguito le più recenti informazioni che è stato possibile
raccogliere.
6.1
finanziamento delle cure nel settore ambulatoriale
Per il settore ambulatoriale, una tabella sinottica sull’introduzione della partecipazione
ai costi giornalieri di cura LAMal nei singoli cantoni è stata redatta da Spitex Schweiz
(stato fine aprile 2011) (Allegato 1).
Come per il Ticino, la medesima decisione di non introdurre una partecipazione da parte
dell’utente per le cure erogate dalle organizzazioni di cure e aiuto a domicilio
(d’interesse pubblico o private) è stata adottata da una decina di cantoni svizzeri (alcuni
in maniera definitiva, altri ancora provvisoriamente): in prevalenza dai cantoni romandi
(salvo Ginevra dove una partecipazione fissa di Fr. 8.- al giorno è richiesta, basata su
condizioni di reddito), mentre la situazione è molto diversificata sul fronte dei cantoni
svizzero tedeschi.
Per quest’ultimi alcuni hanno rinunciato ad introdurre una partecipazione (es. Berna,
sotto la pressione di alcuni atti parlamentari, almeno per il 2011), mentre altri hanno
deciso, o previsto dal 2012, diverse forme di partecipazione, in sintesi:
− partecipazione corrispondente al 20% della tariffa massima AOMS giornaliera
(con rinuncia per bambini e minorenni);
− partecipazione del 20% rispettivamente del 10% dei costi fatturati per le
prestazioni Opre (con limiti massimi corrispondenti a 15.95.- oppure 8.franchi al giorno).
In generale, soprattutto nei cantoni romandi dove l’assistenza e cura a domicilio è più
sviluppata che nel resto della Svizzera (Jaccard Ruedin, H., Weber, e al., 2006), si è
seguito il principio “l’ambulatoriale prima dello stazionario”, alla base pure della presa
a carico nel settore sociosanitario ticinese.
107/115
6.2
finanziamento delle cure nel settore stazionario
Per quanto riguarda il settore stazionario, dopo una raccolta d’informazioni presso la
Conferenza delle direttrici e dei direttori cantonali delle opere sociali (CDAS) (ultimo
stato dell’informazione 31.12.2010), la tendenza in Svizzera è rivolta generalmente
verso l’adozione di una partecipazione a carico dell’utente del 20% della tariffa
massima AOMS giornaliera, soluzione adottata in Ticino.
Tuttavia in alcuni cantoni, specialmente nella Svizzera romanda, si è deciso o ci si
orienta a rinunciare all’introduzione di una partecipazione giornaliera alle cure degli
ospiti negli istituti per anziani (per es. Ginevra e Vallese), oppure in una forma ridotta
rispetto al massimo possibile (per il Canton Vaud la decisione definitiva del Parlamento
vodese non è ancora stata presa, tuttavia ci si orienterebbe verso una partecipazione
unicamente del 10%, ossia 8.- franchi al giorno).
Per la Svizzera romanda queste decisioni, divergenti rispetto all’orientamento a livello
nazionale, sembrerebbero essere state prese anche in funzione del fatto che in questi
cantoni le tariffe giornaliere CPA (che sono fisse e non differenziate come in Ticino)
sono parecchio elevate (molto più alte che in Ticino).
Nei cantoni della Svizzera tedesca quasi tutti i cantoni optano (per es. Berna e Zurigo) o
stanno per optare in direzione di una partecipazione dell’utente ai costi giornalieri di
cura secondo il massimo previsto dal nuovo ordinamento (20% della tariffa massima
AOMS, Fr. 21.60 al giorno), salvo in alcuni casi puntuali dove è prevista una
partecipazione minore richiesta all’utente (Canton Zugo, del 10%).
108/115
7
7.1
Conclusioni
Risultati ottenuti nel lavoro di tesi
Di seguito si elencano i principali risultati ottenuti dal presente lavoro di tesi,
rimandando agli specifici capitoli e paragrafi del lavoro gli approfondimenti necessari.
1. Quale primo risultato della presente tesi, si riconfermano gli esiti dello studio
Obsan del 2010 (Rapporto Obsan n. 36 ) effettuato in Ticino sul paragone dei costi
nell’ambito delle cure di lunga durata tra SACD d’interesse pubblico e istituti per
anziani medicalizzati (CPA), in particolare per quanto riguarda il fatto che, benché i
costi di cura in ambito LAMal sono proporzionali al fabbisogno di cura
dell’anziano, essi sono più elevati nel caso di una presa a carico ambulatoriale
rispetto a quella stazionaria. Le migliorie effettuate per i bisogni della presente tesi
nell’ambito della scelta dei profili di anziani (o “casi-tipo”) con riferimento ai
minutaggi di cura necessari, come pure il ricalcolo dei “puri” costi di cura LAMal
effettuato per i SACD rispetto allo studio del 2010, non inficiano le considerazioni
espresse nel 2010, ma semmai amplificano il differenziale di costo esistente tra le
due forme di presa a cario, riportando i costi di cura LAMal nell’ambito
ambulatoriale a cifre più consone alla realtà.
2. Per quanto concerne il finanziamento, limitatamente ai costi di cura LAMal,
nell’ambito della presa a carico ambulatoriale non sussiste una sostanziale
differenza nella ripartizione di tale finanziamento tra gli agenti finanziatori in
gioco (assicuratori malattia, utente, Ente pubblico) tra la situazione ante e postnuovo ordinamento del finanziamento delle cure in vigore dal 1.01.2011. Ciò è
dovuto alla decisione intrapresa a livello cantonale di rinunciare ad introdurre una
partecipazione giornaliera ai costi di cura a carico dell’utente (possibile secondo il
nuovo ordinamento), volendo favorire il principio “l’ambulatoriale prima dello
stazionario” (ma pure per ragioni amministrative e di semplicità del sistema), alla
base delle politica sociosanitaria per le cure di lunga durata in Ticino. Con il nuovo
ordinamento il peso del finanziamento in questo settore risulta più spostato sulle
spalle degli assicuratori malattia, grazie a tariffe orarie forfetarie riconosciute più
alte rispetto al 2010 per le prestazioni erogate dai SACD, riducendo dunque la parte
dei costi di cura a carico dall’Ente pubblico (“Restfinanzierung”), in particolare per i
profili di anziani con fabbisogno terapeutico maggiore. Per l’utente, la bassa
109/115
incidenza del finanziamento in base al reddito per le cure in questo settore è rimasta
la medesima, ed egli partecipa al finanziamento delle cure al massimo nella misura
di quanto previsto dalla LAMal (franchigia e aliquota percentuale) (l’analisi esclude
le prestazioni di economia domestica erogate dai SACD).
3. Per il finanziamento dei costi di cura LAMal nell’ambito della presa a carico
stazionaria, l’adeguamento al nuovo ordinamento delle cure in Ticino, con
l’introduzione di una partecipazione giornaliera massima dell’utente a tali costi (al
massimo Fr. 21.60 al giorno, secondo il fabbisogno terapeutico), sposta a livello
teorico l’onere del finanziamento verso l’ospite della casa per anziani. L’analisi
ha permesso tuttavia di dimostrare che questa situazione si produce solo in pochi
casi circoscritti e per ben determinate e congrue fasce di reddito dell’ospite
residente in CPA. Questo è stato possibile grazie alla soluzione adottata in Ticino
per salvaguardare il sistema della retta differenziata in casa per anziani (finanziata
per la gestione in base alla LAnz) basata su condizioni di reddito e sostanza (un
unicum a livello svizzero, con un’attuale differenziazione della retta giornaliera che
interessa unicamente la componente alberghiera della stessa), alla struttura dei costi
analitici delle CPA ticinesi e, soprattutto, alla situazione reddituale bassa / mediobassa della popolazione ospite delle CPA ticinesi (una metà di essa beneficia di PC
AVS e dunque possiede una retta minima giornaliera di 75.- franchi, così come un
altro 20% ca. di ospiti CPA, mentre per i restanti utenti buona parte di essi non
supera rette giornaliere di Fr. 100.-). Ciò nonostante, nei casi in cui la partecipazione
giornaliera ai costi di cura è richiesta nella sua forma massima (21.60
franchi/giorno), essa provoca dei livelli di incidenza nel finanziamento dei costi di
cura a carico dell’utente molto elevati (più del 10% del reddito lordo dell’anziano).
Tale problematica meriterebbe di essere investigata in maniera più approfondita. In
seguito, sempre nell’ambito stazionario, la supposta in prima ipotesi minor
partecipazione teorica dell’Ente pubblico al finanziamento dei costi di cura residui
delle CPA (“Restfinanzierung”), perlomeno per quelle finanziate LAnz, grazie a
tariffe giornaliere più elevate per la cura pagate dagli assicuratori malattia con il
nuovo ordinamento, come pure con il possibile spostamento del carico del
finanziamento verso l’utente, non si è verificata. Questo per diverse circostanze,
come ad esempio l’operazione di riclassificazione degli ospiti CPA secondo il grado
di fabbisogno terapeutico della nuova scala su 12 livelli prevista dal nuovo
110/115
ordinamento, che “tecnicamente” ha comportato una classificazione più bassa dei
profili medi e più numerosi presenti negli istituti (livelli 6 e 7 di fabbisogno) rispetto
al 2010, con dunque importi giornalieri forfetari 2011 inferiori riconosciuti dagli
assicuratori malattia.
4. L’introduzione di una partecipazione giornaliera ai costi di cura LAMal a carico
dell’utente nel solo settore stazionario, pur mitigata dal sistema di retta differenziata
CPA in base a condizioni di reddito e sostanza, può provocare delle distorsioni
nella libertà di scelta individuale dell’utente tra una forma di presa a carico o
l’altra, sia per quanto concerne il finanziamento dei costi di cura, in particolare per
gli utenti con capacità finanziaria elevata per i quali l’incidenza può risultare
importante, ma anche a riguardo del finanziamento dei costi totali che l’utente deve
sopportare per una presa a carico completa (con la copertura dei costi alberghieri in
CPA). Il vantaggio economico per l’utente in favore di una presa a carico
ambulatoriale è evidente.
5. Infine, e non da ultimo, l’importante differenziale dei costi di cura tra una presa a
carico ambulatoriale e una presa a carico stazionaria, riconfermato dalla presente
analisi, ma anche supportato da una serie di recenti studi in questo ambito (Wächter
M., Künzi K., 2011; Obsan, 2010; Ecoplan/Fachhochschule Nordwestschweiz,
2007), induce sicuramente a formulare delle riflessioni più ampie in ambito di
politica sanitaria per una presa a carico della popolazione anziana, soprattutto
all’alba della grande sfida demografica che ci attende nel medio termine e legata
all’invecchiamento generale della popolazione. Un eventuale ripensamento e/o
riposizionamento della strategia seguita sino ad oggi e che parte dal concetto
“l’ambulatoriale prima dello stazionario”, proprio alla luce dei costi che la presa a
carico ambulatoriale genera, ma anche in relazione a una certa qual “saturazione”
del mercato ticinese per le cure e l’assistenza a domicilio dovuta alla presenza di
numerosi operatori sul campo (il Ticino vanta la maggior presenza di spitex privati
rispetto al resto della Svizzera), s’impone. Questa presa di coscienza potrebbe
incanalare la riflessione verso altre forme di presa a carico di lunga durata in favore
della popolazione anziana, perlomeno per la parte di popolazione meno dipendente:
soluzioni formali o informali, come per esempio appartamenti protetti (evitando
tuttavia una “ghettizzazione” dell’anziano), nuove forme intermedie di abitazione
oppure la valorizzazione del ruolo complementare della “badante”, ecc.; nuove
111/115
forme di presa a carico che possano contenere i costi elevati di cura e totali. Senza
dimenticare di opportunamente sviluppare ancora l’offerta stazionaria, che rimane
complementare e indispensabile per la fascia degli anziani ultraottantenni con
fabbisogno terapeutico elevato oppure con malattie senili degenerative; offerta che
appare insufficiente al momento attuale a livello cantonale nell’ottica del fabbisogno
futuro. Per anziani gravemente dipendenti, la soluzione istituzionale permane ancora
la migliore scelta possibile, sia dal punto di vista dei costi economici, come pure dal
lato umano e della dignità dell’utente anziano stesso, per di più se non sussiste un
aiuto informale nelle cure e nell’assistenza da parte del cerchio familiare.
7.2
Possibili sviluppi della ricerca
Il naturale sviluppo della presente ricerca consiste nell’estensione dell’analisi
riguardante il finanziamento della presa a carico dell’utente anziano per agente
finanziatore
(assicuratori
malattia,
utente,
Ente
pubblico),
non
limitandosi
esclusivamente ai costi di cura LAMal, bensì allargandola ai costi totali della presa a
carico.
In aggiunta, un miglioramento consisterebbe nell’utilizzo di un modello di calcolo atto a
determinare il carico finanziario che grava sui vari attori preposti al finanziamento delle
cure considerando più elementi e ipotesi a riguardo di prestazioni sociali effettivamente
presenti per l’utente anziano (partecipazione premio cassa malattia, assegni per grande
invalido dell’AVS, aiuti finanziari alla cura da parte delle PC, ecc.), integrando il più
complesso concetto di “reddito disponibile” dell’utente anziano in vece e luogo del solo
concetto di reddito lordo (o reddito lordo “computabile” per retta CPA) come utilizzato
nella presente tesi. Tale modello permetterebbe di fornire una migliore analisi rispetto ai
limiti economici individuali della libertà di scelta per l’utente tra forma di presa a carico
ambulatoriale o stazionaria, temi sviluppati nel recente studio di Spitex Schweiz
(Wächter M., Künzi K., 2011). Contatti sono in corso con il Dr. Wächter, alfine
d’integrare nel paragone intercantonale effettuato in questo ambito per i cantoni di
Zurigo, Berna e Vaud, pure il Canton Ticino.
112/115
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113/115
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Perspektive – Kurzstudie – Im Auftrag des Spitex Verbands Schweiz",
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114/115
Allegati
Allegato 1: «Nouveau financement des soins – les différentes participations du patient
selon les cantons en 2011)» (état 26.04.2011) (Aide et soins à domicile Association suisse des services d’aide et de soins à domicile, Berne).
115/115
Association suisse des services d’aide et de soins à domicile
Nouveau financement des soins – les différentes participations du patient selon les cantons en 2011
Conformément au nouveau régime de financement des soins entré en vigueur au 1.1.2011, les personnes nécessitant des soins payent, selon la décision de leur
canton, une participation du patient aux soins ambulatoires (sans les soins aigus et de transition), en plus de leur quote-part et franchise habituelles.
Can- Participation du patient pour les soins ambulatoires (sans les soins aigus et de transition) Remarques
ton
Fr. 15.95
20 % des
Fr. 8.- sont
10 % des
10% des
aucune
sont perçus coûts factu- perçus par
coûts facturés coûts factupar jour
rés pour les jour pour les pour les pres- rés pour les
pour les
prestations
prestations
tations de
prestations
prestations de soins
de soins
soins selon
de soins sede soins
selon
selon
l’OPAS.
lon l’OPAS.
Au max. Fr.
Au max. Fr. 8.selon
l’OPAS. Au
l’OPAS.
i
15.95 par jour
par jour
max. Fr. 15.95
l’OPAS.
par jour
AG
X
AI
X
AR
X
BE
X
BL
X
BS
À partir de 2012: 10%, au max. Fr. 8.- par jour.
X
FR
X
GE
Fr. 0.- à 8.-;
selon le revenu
GL
X
GR
Les communes décident.
X
JU
LU
0% pour 2011. La réglementation pour 2012 est adoptée par le Grand
Conseil en 2011.
X
X
Renonciation pour les enfants et les jeunes jusqu’à 18 ans.
Association suisse des services d’aide et de soins à domicile, Secrétariat central, Sulgenauweg 38, CP 1074, 3000 Berne 23
Téléphone 031 381 22 81, Fax 031 381 22 28, Courriel [email protected], www.aide-soins-domicile.ch
Can- Participation du patient pour les soins ambulatoires (sans les soins aigus et de transition) Remarques
ton
Fr. 15.95
20 % des
Fr. 8.- sont
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Les communes décident.
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X
Les indications sont sans garantie. Etat: 26.04.2010.
i
Pour les interventions très courtes, la participation du patient s’élève à moins de Fr. 15.95, parce que la contribution de l’assureur plus la participation du patient ne doit pas dépasser
le prix coûtant des prestations de soins.
Association suisse des services d’aide et de soins à domicile, Secrétariat central, Sulgenauweg 38, CP 1074, 3000 Berne 23
Téléphone 031 381 22 81, Fax 031 381 22 28, Courriel [email protected], www.aide-soins-domicile.ch

Cure di lunga durata in Ticino: ripartizione dei costi di cura

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