P84 TROMBOEMBOLIA IN GRAVIDANZA Emanuela Clara

P84
TROMBOEMBOLIA IN GRAVIDANZA
Emanuela Clara Bertolino1, Onofrio Walter Bertolino2, Giacomo Murana3, Vincenzo Lo Bue4,
Miriam Rannazzisi4, Valentina Cigna4, Salvatore Novo1
1
Cardiologia-Policlinico P. Giaccone, Palermo
2
Ostetricia e Ginecologia, Palermo
3
Cardiochirurgia, Sant’Orsola-Malpighi, Bologna
4
Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Cervello, Palermo
Una donna di 34 anni, primi gravida, giungeva per la prima volta alla nostra osservazione già al sesto
mese di gravidanza. La paziente presentava una familiarità positiva per tromboembolismo venoso
dovuta al padre con trombosi venosa profonda (TVP) complicatosi con grave embolia polmonare, una
zia paterna con episodio di TVP e deficit della proteina S, una cugina paterna deceduta per ictus post
partum e un’altra cugina paterna andata incontro a TVP post partum. Lo screening per trombofilia
evidenziava una mutazione del fattore secondo (F II) in eterozigosi, della MetilenTetraHydroFolatoReduttasi (MTHFR) in omozigosi, dell’inibitore dell’attivatore del plasminogeno (PAI-1) 4g/5g in eterozigosi ed un deficit della proteina S.
In base alle recenti linee guida, e soprattutto in considerazione dell’importanza del deficit di proteina
S associato alle mutazioni trombofiliche sopradescritte, abbiamo consigliato una profilassi del rischio
trombo-embolico con Nadroparina 0,4 ml/sc die. Nonostante tale trattamento, alla 38° settimana di
amenorrea si è verificata una severa TVP dell’arto inferiore sinistro. In particolare, l’esame Doppler
evidenziava un interessamento della vena femorale, della vena iliaca, dell’iliaca esterna e dell’iliaca
comune. La paziente veniva ricoverata e sottoposta a terapia anticoagulante con Eparina sodica e.v.
ottenendo dopo circa una settimana una parziale ricanalizzazione di tutto il distretto venoso interessato. Dopo un counseling tra cardiologi, ginecologi, chirurghi vascolari ed anestesisti, si è deciso di
espletare il parto cesareo. Veniva pertanto sospesa l’eparina sodica 8 ore prima dell’intervento e
posizionato un filtro cavale. Il parto veniva portato al termine privo di alcuna complicanza con la nascita di un feto vivo e vitale del peso di 3550 gr. Dopo 24 ore veniva rimosso il filtro cavale e ripresa
la terapia con Eparina e Coumadin con completa restituito ad integrum nel giro di alcune settimane.
Nel caso in esame, dunque, la paziente era andata incontro a TVP durante profilassi con EBPM.
Quest’ultima, iniziata soltanto al sesto mese, doveva essere prescritta sin dall’inizio della gravidanza? Sarebbe stato più efficace un dosaggio doppio di eparina (0,4 ml x 2 die) in considerazione della
contemporanea presenza di due importanti fattori di rischio trombofilico (deficit di proteina S e mutazione del F II in eterozigosi), associati, peraltro, a fattori minori (mutazione della MTHFR in omozigosi
e del PAI 1 4g/5g in eterozigosi)? È nostro parere pertanto, che nonostante negli ultimi anni siano
state proposte vare linee guida di profilassi per la prevenzione del rischio trombotico in gravidanza
nelle pazienti trombofiliche, questa debba essere personalizzata in base alla specifica situazione
clinica ed anamnestica.