docFranzoni Cure antalgiche Trento 22-5-2010
download 
Reclamo Transcript
Franzoni Cure antalgiche Trento 22-5-2010
SIMONE FRANZONI • RSA di tutto il mondo e in particolare in Italia, cura è inadeguata, basti pensare alla mancanza di rilevazione programmata “sintomo dolore” e ridotto utilizzo analgesici (rappresentati nella maggior parte dei casi dai FANS) • Pazienti con demenza hanno 1,5 probabilità in più di non ricevere terapia antidolorifica rispetto ai soggetti cognitivamente integri • Oltre 25% pazienti in RSA ha dolore persistente che, secondo OMS, potrebbe essere alleviato con successo NON riceve cura per il dolore 40-80% anziani a domicilio 16-27% istituzionalizzati 25% anziani con cancro RSA la maggiore quota di soggetti con dolore non controllato NH USA: 26% dolore quotidiano e tra questi 25% non riceve antalgico Pazienti con tumore: 29% riferiva d.quotidiano e tra questi 26% non antidolorifico 1991 Pamela Melding “Is there such a thing as geriatric pain?” Pain 46:119-121, 1991 …. Special Interest Groups in professional societies, including the International Association for the Study of Pain (IASP) and the American Pain Society 2006 - 2007 International Year Against Pain in Older Persons 2007 Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC, Fine PG, DworkinRH, Helme R, Jackson K, Parmelee PA, Rudy TE, Beattie BL, Chibnall JT, Craig KD, Ferrell B, Ferrell B, Fillingim RB, Gagliese L, Gallagher R, Gibson SJ, Harrison EL, Katz B, Keefe FJ, Lieber SJ, Lussier D, Schmader KE, Tait RC, Weiner DK, Williams J: An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain 23:S1-S43, 2007 JAGS 46(5):635-651, 1998 JAGS 50:S205-S224, 2002 PERCHE’…..DOLORE NON E’ ADEGUATAMENTE CURATO IN RSA PERCHE’…..DOLORE NON E’ ADEGUATAMENTE CURATO IN RSA OPERATORI • • • • Convinzioni etiche Ageismo (il tempo è medico) Priorità insuff.organo vs dolore (di dolore non si muore mai) Ogni specialistica ha il suo dolore (ma maggior parte dolore nell’anziano non ha risoluzione chirurgica o eziologica) • Limitazioni legali (Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana 16-6-’09) • Mancanza formazione universitaria specifica • Mancata applicazione linee guida e lontananza dal “real world” PERCHE’…..DOLORE NON E’ ADEGUATAMENTE CURATO IN RSA PAZIENTE • Minore report volontario (crede sia parte normale invecchiamento, ritiene meno importante rispetto alle altre condizioni salute, paura conseguenze prognostiche, non vuole sembrare ipocondriaco, paura stupefacenti, preoccupato costi cure) • • • • • Maggior report volontario (strumento contrattazione) Deficit linguaggio Deficit memoria (>50% demenza conclamata) Complessità espressioni cliniche del dolore Comorbilità, polifarmacologia PERCHE’…..DOLORE NON E’ ADEGUATAMENTE CURATO IN RSA CAREGIVER • Paura effetti collaterali oppioidi (confusione fra analgesia e cure terminali) ISTITUZIONI • Non è un outcome • Non è una malattia (DRG) • Non è un debito informativo Complicazioni dolore persistente o trattamento antalgico inadeguato Conseguenze fisiopatologiche nocicezione • • • • Riduzione dolore 50% a riposo e durante movimento Recupero stato funzionale preesistente Riduzione sintomi depressivi Recupero sonno e intake alimentare • Valutazione • Terapia farmacologica • Istituzionale S.Franzoni, M.Cappuccio, C.Rota, R Latella, I.Baronchelli, C.De Vitis, E.Barcella, S.Liguori, G.Marchetti, G.B.Cossolini, A.Minetti, L.De Ponti Istituto Clinico S.Anna e Gruppo di Ricerca Geriatrica - Brescia Fondazione I.P.S. Cardinal Gusmini ONLUS - Vertova RSA di Brembate di Sopra- Fondazione Casa di Riposo Villa della Pace - Stezzano Fondazione Madonna del Boldesico ONLUS - Grumello del Monte Casa di Riposo P.A. Faccanoni ONLUS - Sarnico USC Cure Palliative/Hospice/ Terapia del Dolore - A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo Associazione Cure Palliative ONLUS - Bergamo Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori ONLUS • Valutazione • Terapia farmacologica • Istituzionale Uno per tutti • Possibile identificazione solo dolore di elevata gravità: IP-OSS limitata capacità identificazione dolore: variazione BPSD già presenti per demenza Non ipotizzabile reazione lineare fra intensità dolore/reazione emotivo-comportamentale; probabile che operatori intercettino solo dolore intenso • Dolore di lunga durata: terapia settimane o mesi dato che dolore nei dementi in fase avanzata è prevalentemente persistente (contratture muscolari, osteoarticolare, piaghe da decubito) • NO effetto placebo: necessità dosaggi maggiori (soprattutto se lesioni frontali) (Benedetti, 2006) • Amplificazione effetti collaterali FANS: oltre ai danni organi-correlati (SC, ipertensione, ulcere e sanguinamenti gi, aggravati dalla limitata capacità di comunicare i relativi sintomi), nel demente si possono verificare specifiche complicazioni da FANS: delirium e iporessia con aggravamento malnutrizione (Weiner, 2002; Won, 2004) • Inefficacia paracetamolo a dosaggi medio-bassi: farmaco 1°scelta dolore lieve-moderato osteoarticolare (American Pain Society, 2002; Semla, 2003). Dosaggio medio utilizzato in RSA 2,6 g/die non efficace nel controllo del dolore in dementi con artrosi/fratture (Buffum, 2004; Won, 2004). - tipo di dolore, intensità e complicazioni - comorbilità (insufficienza renale, epatica e respiratoria) - uso sedativi (neurolettici, benzodiazepine) - caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche oppioidi Aumento emivita farmaci liposolubili Cl Cr 10-50mL/min: • Insuff.renale (Cl Cr < 30ml/min) Tramadolo 66% dose (200mg/die vs 300mg/die) Codeina 75% dose (<50% se Cl Cr <10mL/min) Fentanile 75% dose • Insuff.epatica (ossidazione microsomiale cP450; tramadolo max 100 mg/die) • • • • Malnutrizione (ipoalbuminemia -farmaci acidi Obesità / cachessia (liposolubilità) Scompenso cardiaco (?) Insuff.respiratoria (?) alfa1glicoproteine - farmaci basici) • Malattie neurologiche (demenza, delirium, instabilità posturale) Effetto sedativo dalla associazione OPPIOIDI + ………. • • • • • • • • Antistaminici Fenobartital Carbamazepina, oxcarbazepina Fenitoina Benzodiazepine Neurolettici SSRI (tramadolo) Entacapone • Macrolidi (aumentano 5 volte concentrazione buprenorfina) • Ropirinolo, Miconazolo, Chetonazolo, Nicardipina, Amiodarone, Pioglitazone, Metimazolo (diminuiscono effetto analgesico del tramadolo, codeina, oxicodone) Pathways Leading to Pain in Peripheral Neuropathy and Potential Sites of Pharmacologic Interventions Ca++ channel blockers (gabapentin, pregabalin) Descending inhibitory pathways Cytokine inhibitors) ↑ TCA: Amitriptyline SNRI: Duloxetine µ opioids: Oxycodone GABAA NMDA receptor blockers (Dextromethorphan) NMDA↑ AMPA↑ AMPA receptor blockers Peripheral sensitization Central sensitization Na+ channels ↑ Na+ Channel blockers (e.g. carbamazepine) Vanilloid receptor agonists TRPV1 ↓ Ectopic neural Cannabinoid receptor agonists CB1 ↓ discharges AMPA: α-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid NMDA: N-Methyl-D-aspartate Modified after Mendell & Sahenk, NEJM, 2003 GABA: γ-Amino-butyric acid CURA FARMACOLOGICA DEL DOLORE ACUTO E CRONICO IL MANUALE • Il manuale è rivolto ai medici e infermieri con l’obiettivo di fornire delle indicazioni pratiche circa la terapia antalgica in pazienti adulti e in grado di riferire il dolore • La descrizione semplificata mediante tabelle è servita anche per evidenziare gli effetti collaterali dei farmaci • Non sono trattate le terapie eziologiche perché di competenza specialistica e le terapie invasive perché limitate ad una casistica ristretta e selezionata • Si basa sulle linee guida pubblicate più recentemente in merito alla terapia antidolorifica. IL DOLORE IN OSPEDALE • Il dolore è un problema trasversale a tutti i servizi e reparti specialistici dell’ospedale • Ogni operatore sanitario concorre a dare un sollievo immediato ad ogni tipo di dolore all’interno dell’ospedale • Il controllo del dolore fa parte degli standard di qualità e riduzione del rischio clinico della JCAHO • Ogni paziente ricoverato in ospedale o in visita ambulatoriale viene valutato se ha dolore e viene curato • Ogni paziente dovrebbe essere dimesso con VAS/NRS < 50% rispetto all’ingresso; nel caso non sia possibile viene consigliato al MdF un piano diagnostico-terapeutico • La cura del dolore prosegue dopo la dimissione a domicilio e richiede la preparazione del paziente e dei familiari all’uso corretto degli antalgici sotto controllo del medico di famiglia LA CURA DEL DOLORE • La terapia antalgica si basa su indicazioni standard, ma allo stesso tempo deve essere personalizzata secondo i bisogni del singolo paziente • Prerequisito della scelta della terapia antalgica è l’anamnesi, riferita in particolare al peso corporeo, comorbilità, concomitanti terapie farmacologiche, allergie • I protocolli terapeutici sono suddivisi secondo la gravità del dolore, misurata con la VAS (scala visuale analogica 0-10) e/o NRS (scala analogica numerale: 0-10) • Si inizia a trattare il dolore quando la VAS/NRS > 5 LA CURA DEL DOLORE • Dolore continuo é un’esperienza invalidante • L’obiettivo della terapia antalgica è la riduzione del dolore almeno del 50% e una buona qualità della vita • In altri termini controllo del dolore a riposo, in posizione eretta o in movimento • Dolore non trattato spesso comporta privazione di sonno, insufficiente alimentazione, incapacità a svolgere le normali ADL • Disturbi del sonno: insonnia e risveglio frequente generalmente sono causati da un dolore persistente o dall'ansia e depressione che accompagnano il dolore. Il n. di ore effettive di sonno è un indice dell'efficacia della terapia analgesica e dell'andamento della malattia • Paziente con insonnia primitiva e dolore persistente va trattato per entrambi i disturbi perché uno esacerba l’altro. Nel momento in cui il dolore si riduce il paziente riesce a dormire meglio, questo é il momento di tentare una riduzione delle dosi di sedativo. LA CURA DEL DOLORE • Antidolorifico non deve essere utilizzato al bisogno • Se non si ottiene una risposta alla terapia con i soli FANS è controproducente aspettare altri giorni, è più opportuno passare ad una differente categoria di antalgici • Il ritardo nel controllo del dolore comporta la necessità di utilizzare una dose maggiore di farmaco per ottenere un effetto antalgico • La tempistica della somministrazione é importante • Dolore continuo: la somministrazione deve essere personalizzata, ma prevista lungo tutta la giornata • Per le attività che possono esacerbare il dolore devono essere disponibili farmaci a immediato rilascio e rapida azione • La somministrazione dovrebbe essere la più semplice possibile e tenere conto delle esigenze e delle abitudini di vita dl paziente. È necessario fare in modo di garantire la massima compliance • Prescrizione dei farmaci dovrà tenere conto, in considerazione dell’integrazione ospedale territorio, della rimborsabilità e della disponibilità dei farmaci a livello territoriale VALUTAZIONE ALGOLOGICA Tempo e modalità d’inizio del dolore • Quando è iniziato (da quanto tempo e se dopo un evento traumatico o senza causa apparente, dopo la gravidanza, ecc.) e come (lentamente, improvvisamente, dopo un lavoro ripetitivo ecc.) Localizzazione • Sede e distribuzione aiutano a determinare il tipo di patologia dolorosa presentata dal paziente, per es. centrale o periferica (irradiazione, dolore riflesso, ecc.). Il racconto del paziente è determinante. • Distribuzioni e localizzazioni bizzarre devono far sospettare problemi psichici o motivazioni diverse (conflittualità con il datore di lavoro, problemi con le assicurazioni, desiderio di prepensionamento, ecc.) Descrizione • Spesso i pazienti sono vaghi nella descrizione della localizzazione. Può essere utile farsi indicare le parti interessate su una mappa del corpo umano VALUTAZIONE ALGOLOGICA Durata • Se sintomi dolorosi durano < 6 mesi si ottiene una migliore risposta alla terapie antalgiche, mentre è improbabile che rispondano ad alcuni trattamenti i pazienti con dolore > 2 anni • Se dolore è cronico, accertarsi che se vi sia stato un cambiamento recente nell’intensità, nella distribuzione o nella qualità del dolore Caratteristiche • Il momento della comparsa, l'intensità, la qualità e l'irradiazione sono indicativi sia per la diagnosi che per le possibili terapie Variazione in base alle attività • Determinare quali attività lo alleviano e quali lo aggravano è utile per la ricerca delle cause e possibili trattamenti; principalmente il rapporto con le attività lavorative, ricreative ed il sonno (paziente che dorme regolarmente verosimilmente ha un’intensità non elevata rispetto ad un paziente insonne) VALUTAZIONE ALGOLOGICA Sintomi associati • Presenza di torpore o parestesie, debolezza, disfunzione intestinale o urinaria, diminuzione temperatura, aumento sudorazione, cianosi o edema • Ricercare dolorabilità locale, iperestesia, iperalgesia, ipoalgesia o anestesia Variazione da situazioni o condizioni ambientali climatiche • Miglioramento o peggioramento con caldo, freddo, vento, umidità, sonno, fatica, stress, lavoro, riposo, ecc. Intensità: VAS (Visual nalogic Scale) - NRS (Numerical Rating Scale) Scala numerica monodimensionale, composta da 11(da 0 a 10) item di risposta per la quantificazione dell’intensità del dolore VALUTAZIONE ALGOLOGICA Comorbilità • Stabilire se vi sia qualche interazione tra la patologia dolorosa ed altre patologie. Patologie preesistenti potrebbero complicare o controindicare alcuni trattamenti terapeutici • Esami di controllo Terapie analgesiche precedenti • Conoscenza di precedenti trattamenti inefficaci evita errori ed effetti collaterali da trattamenti ripetitivi. Utile sapere quale fra le cure attuate finora quale è stata più efficace Farmaci • Registrare miglioramenti e durata dell'effetto degli analgesici assunti precedentemente, gli effetti collaterali e i farmaci inefficaci • È indispensabile conoscere quali farmaci analgesici e non sono attualmente assunti per stabilire le possibili interazioni VALUTAZIONE ALGOLOGICA Dolore neuropatico • Spesso simile a scarica elettrica, parestesia dolorosa, iperalgesia, allodinia può coesistere con altri tipi di dolore (per es. un dolore da patologia della colonna è somatico se determina compromissione dell’osso ma diviene anche neuropatico se c’è anche un interessamento delle radici vertebrali) • I farmaci da impiegare richiedono una certa esperienza e comunque comportano una stretta sorveglianza infermieristica per i possibili effetti collaterali, specie nei pazienti anziani • Consigliabili come prima scelta: Gabapentin (dose iniziale 300 mg alla sera, da aumentare progressivamente) e Pregabalin (dose iniziale 75-150 mg alla sera, da aumentare progressivamente) Tipo di dolore VAS/NRS Farmaco indicato Via somministrazione Acuto-medio Somatico-viscerale 5-6 PARACETAMOLO (1°scelta) FANS Os rettale im ev Cronico-medio 5-6 PARACETAMOLO FANS TRAMADOLO PARACETAMOLO+CODEINA Os rettale im ev Acuto-grave somatico 7-10 MORFINA sc :10 mg ev: diluita in 250 ml sol.fisiol. alla dose iniziale 60 ml/h (21 gocce/min) A sedazione ottenuta rallentare infusione 30 ml/h Cronico-grave somatico 7-10 Se già in terapia con oppioidi deboli passare a OPPIOIDI FORTI Os Sc Incidentale 7-10 OPPIOIDI FORTI (ogni dose deve essere 20% della dose totale giornaliera). Oltre 4 somministrazioni /die aumentare 50% dose giornaliera OS, sublinguale, sc. (se ne è prevedibile l’insorgenza, ad es. prima di medicazione dolorosa) Dolore cronico grave somatico VAS: 7-10 Dose iniziale varia a seconda se naive o già in terapia con oppiodi deboli os Dose iniziale 1) MS Contin 10 mg x 3 (nel paziente “naive”) 20 mg x 2 30 mg x 2 (se già in terapia con oppioidi deboli) 2) Oxycodone 10 mg x 2 Dose di mantenimento: aumentare 50-100% in 24-48h la dose giornaliera se il dolore non è controllato e non insorgono effetti collaterali soggettivamente intollerabili per il paziente. Dolore incidentale: se in terapia con oppioidi somministrare Oramorph per os; ogni somministrazione deve essere pari ad 1/6 della dose totale giornaliera dell’oppioide assunta per os Dolore cronico grave somatico VAS: 7-10 via parenterale e s.c. Dose iniziale: 1) morfina cloridrato 5-10 mg x 3 die 2) buprenorfina f 0,3 mg ½ f x 2 Dose di mantenimento: aumentare 50-100% in 24-48h la dose giornaliera se il dolore non è controllato e non insorgono effetti collaterali soggettivamente intollerabili per il paziente Dolore cronico grave somatico VAS: 7-10 via transdermica Quando la dose per controllare il dolore è stabilizzata e ottimizzata (comprende max 4 somministrazioni/die di Oramorph per episodi di dolore incidentale), si può passare alla somministrazione transdermica secondo il seguente schema: per pazienti in terapia con morfina 1) fentanil: dividere per 3 dose giornaliera in mg. di morfina solfato assunta per os per ottenere la dose di fentanil transdermico in microgrammi/ora 2) buprenorfina: moltiplicare per 0.6 dose giornaliera in mg. di morfina solfato assunta per via orale per ottenere la dose di buprenorfina transdermica in microgrammi/ora FANS + PARACETAMOLO FANS + PARACETAMOLO Effetti collaterali e tossicità da FANS Oppioidi Recettori µ , k e d sono divisi in µ1 e µ 2 , k1 k 2 e k3 e d1 e d2 Attivazione del recettore µ1 è la più importante in termini di analgesia Notevole polimorfismo genetico del recettore µ1 che spiega le differenze tra soggetti sia come efficacia analgesica sia come effetti collaterali dei diversi oppioidi CODEINA profarmaco viene demetilato a morfina, nell’uomo la reazione è catalizzata dal citocromo P4502D6 (CYP2D6) tra i caucasici 7% è metabolizzatore lento Inizio d’azione 15-30 min Picco d’azione 30-60 min Durata d’azione 3-6h Posologia: 15-60 mg ogni 4h; max 240 mg/die TRAMADOLO • • • Inizio d’azione 30min – 1h Picco d’azione 2-3h Durata d’azione 4-8h • Posologia: 20 gtt (50mg) ogni 4-8h cps 50 mg 1-2 cps ogni 4-8h cpr 100/150/200 mg RP monosomministrazione 1 cps ogni 24h cpr 50/100/150/200 mg SR 1 ogni 12h fiale 50 mg–100 mg IM SC EV lenta sino a 8-4 fl die Max 400 mg/die, 300 mg se > 75 aa e se IRC o insufficienza epatica • • Incompatibilità fisica con: diclofenac, flunitrazepam, diazepam, fenilbutazone, indometacina, piroxicam. OSSICODONE CLORIDRATO • • • • Ridotta incidenza di nausea vomito, efficace nel dolore neuropatico, non ha metabolici attivi. Non ha effetto tetto; il cibo non interferisce con l’assorbimento, biodisponibilità orale 87%, morfina 37%. Emivita moderatamente prolungata in caso di insufficienza renale ed epatica 10 mg ossicodone = 20 mg morfina OSSICODONE CLORIDRATO + PARACETAMOLO Depalgos® (5 mg + 325) (10 mg + 325) (20 mg + 325) • Inizio d’azione 20-30 min • Picco d’azione 60-90 min • Durata d’azione di 4-6h OSSICODONE CLORIDRATO A RILASCIO PROLUNGATO Oxycontin® 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg • Rilascio bifasico controllato: iniziale rapido 38% secondario lento 62% • Assorbimento bifasico: Iniziale 37 min Secondario 2h • 1 cps ogni 12h • compresse devono essere deglutite intere IDROMORFONE • • • • • • Oppioide semisintetico, agonista puro dei recettori µ Per OS biodisponibilità media del 50% Non ha metaboliti attivi Circa 5 volte più potente della morfina 8 mg di idromorfone = 40 mg di morfina orale RC durata d’azione 24 ore 1 cps ogni 24 ore le cpr devono essere deglutite intere • IR inizio d’azione 30 min durata d’azione 4-6 ore MORFINA A RAPIDO RILASCIO • • • • • • Inizio d’azione 15-30 min (40-60 min da scheda tecnica) Picco d’azione 30-60 min Durata d’azione 4h Posologia: ORAMORPH® sol.orale 10-20 mg (0.5-1 ml / 8-16 gtt) ogni 4h sciroppo 10-20 mg ( 5-10 ml ) ogni 4h flaconi monodose 5 ml da 10 mg, 30 mg, 100 mg Nei pazienti naives, > 70 aa, con disturbi epatici e renali: • Morfina orale IR 5 mg (4 gtt o 2.5 ml sciroppo) ogni 4h dopo 24h valutare l’effetto analgesico • Se controllo dolore: mantenere stessa dose giornaliera • Se persistenza dolore: aumentare dose di 5 mg per somministrazione Nei pazienti che assumono già un oppioide debole a dosi massime ( es. tramadolo 400 mg ): • Morfina orale IR 10 mg (8 gtt o 5 ml sciroppo) ogni 4h dopo 24h valutare l’effetto analgesico • Se controllo dolore: mantenere stessa dose giornaliera • Se persistenza dolore: aumentare dose di 5 mg per somministrazione Messaggi • Somministrare la morfina a dosi personalizzate e monitorare costantemente l’effetto analgesico • Dosi possono essere incrementate fino alla massima dose tollerata, la morfina non possiede effetto tetto • Sensibilità e la risposta agli analgesici oppioidi sono, in parte, determinate geneticamente • Una dose doppia va somministrata alla sera per evitare il risveglio causato dal dolore • Se 1° o prime dosi causano sedazione la dose deve essere ridotta 50% • Se 1° o prime dosi non ottengono analgesia sufficiente, le dosi successive vanno aumentate: 50% se > 15 mg e 100% se < 15 mg • Se la dose di morfina a immediato rilascio non induce una remissione del dolore superiore al 75% bisogna utilizzare una dose di salvataggio (rescue dose) • Es. paziente dopo 2h lamenta dolore va somministrata una dose uguale alla dose utilizzata ogni 4h; la dose successiva va comunque somministrata all’orario previsto • MO-IR / MO-LR dose di salvataggio = 1/6 dose/die MORFINA A LENTO RILASCIO • Inizio d’azione 60-90 min • Picco d’azione 1° 150 min 2° 4-6h • Durata d’azione 8h (12h) • Posologia: stessa dose giornaliera della morfina IR in 2/3 somministrazioni die Morfina orale • - rettale 1 - sottocute 1/3 • - endovenosa 1/3 - peridurale 1/10 - subarcnoidea 1/100 MORFINA PER VIA SOTTOCUTANEA • quando il paziente non può assumere il farmaco per OS • più semplice e meno dolorosa della via IM • per i pazienti che richiedono morfina per via parenterale continua • Inizio d’azione 5 - 10 min • Picco d’azione 10 - 20 min • Durata d’azione 4h • Può essere utilizzata sia in bolo ogni 4h che in infusione continua MORFINA PER VIA ENDOVENOSA nei pazienti con • edema generalizzato • sistemi endovenosi a permanenza • eritema, irritazione o ascessi sterili con somministrazione sottocutanea • disturbi della coagulazione • circolazione periferica compromessa • Inizio d’azione 5 - 10 min • Picco d’azione 10 - 20 min • Durata d’azione 4h BUPRENORFINA transdermica cerotti a matrice 35-52.5-70 microg/h ogni 72he • • • • Inizio d’azione 12 – 24h 60 mg morfina orale = 35 microg/ora buprenorfina = 0,8 mg die Non è opportuno aumentare la dose prima delle 72h perché l’effetto della 1° somministrazione compare lentamente Nell’uso prolungato tende ad accumularsi: la concentrazione plasmatica si riduce del 50% dopo 30h dall’asportazione del cerotto. Come norma generale, non si deve somministrare un altro oppioide nelle 24h successive alla rimozione del cerotto Posologia: Paziente naive (35) Precedente terapia con oppioidi: • codeina per OS 120-240 mg (35); 360 mg (52.5) • tramadolo per OS 150-300 (35) 450 (52.5) • per IM 100-200 mg (35) 300mg (52.5) 400 (70) • buprenorfina SL 0.4-0.8 mg (35) 1.2 (52.5) • morfina per OS 30-60 mg (35) 90mg (52.5) 120 (70) 240 (2 x 70) FENTANYL® cerotti transdermici a matrice 25 -50-75-100 mcg/h • • • • • 1 ogni 72h (1 ogni 60 h) 60 mg morfina orale = 25 microg/ora fentanyl = 0,6 mg die Inizio d’azione 12-18h Durata d’azione 72h; 48h Non è opportuno aumentare la dose prima delle 48h perché l’effetto della 1° somministrazione compare lentamente. La concentrazione plasmatica si riduce del 50% dopo 16h dalla rimozione del cerotto Da scheda tecnica: • paziente naive: iniziare con 25 • pazienti in terapia con oppioidi: calcolare la dose analgesica delle 24 ore precedenti, convertire la quantità risultante nella dose equianalgesica di morfina orale che andrà utilizzata per la conversione con il fentanyl cerotto Dosaggio raccomandato di Fentanyl in base alla dose giornaliera orale di morfina: • < 135 – 25 • 135-224 – 50 • 225-314 – 75 • 315-404 – 100 o dividere la dose di morfina orale delle 24h in mg per 3 e scegliere dosaggio più vicino dei cerotti in mcg/h FENTANYL® cerotti transdermici a matrice Da MO-LR a Fentanyl … e viceversa • Quando si applica il primo cerotto, si deve assumere l’ultima dose di MO-LR • Quando si passa dal cerotto alla MO, si deve assumere la 1°dose orale 12-24h dopo la rimozione del cerotto (perché lag-time 8 – 24h) Indicazione all’utilizzo delle formulazioni transdermiche, se: • effetti collaterali morfina: nausea vomito stipsi • IRC (nessun metabolita attivo) • disfagia FENTANYL® cerotti transdermici a matrice Attenzione: • Assorbimento dipende dallo spessore della cute e dalla temperatura corporea. • Effetto persiste per un tempo variabile anche dopo la rimozione del cerotto. • Fentanyl cerotto è un potente analgesico oppioide che può causare morte per overdose. • Dovrebbe essere sempre prescritto alla più bassa dose necessaria. • Non dovrebbe essere impiegato per trattare il dolore di breve durata, instabile o post chirurgico. • Dovrebbe essere usato solo in pazienti che tollerano gli oppioidi, che stanno già assumendo altri analgesici narcotici. • Un paziente che usa fentanyl in cerotto può avere un improvviso e in alcuni casi pericoloso aumento nella concentrazione corporea di fentanyl se: utilizza altri sedativi, consuma alcool, presenta un aumento temperatura corporea o è esposto a fonti di calore esterno, oppure utilizza farmaci che ne aumentano l’emivita (es.inibitori del citocromo P450 3A4) FENTANYL CITRATO transmucosale • Inizio d’azione 5-10 min • Picco d’azione 20-40 min • Durata d’azione di 1-3,5 ore • Posologia: non più di 4 dosi die REGOLE NELLA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI – SWITCHING TRA OPPIOIDI • • • • • • • • • Tra oppioidi deboli Tra oppiodi deboli e forti Tra oppioidi forti Tra forme farmaceutiche diverse Tra vie di somministrazione Contemporaneo via/tipo Quando gli effetti collaterali prevalgono sull’analgesia Non sostituire mai un oppioide forte con uno debole Quando si passa da un oppioide meno potente ad uno più potente, attenersi al valore del 50% della tavola di conversione; • Quando si ruota fra oppiodi equipotenti, attenersi al 75% dei valori teorici, sempre trattando il dolore con dosi di salvataggio. Oppioidi: equianalgesia Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons Guideline Recommendations 2009 PARACETAMOLO I. Farmacoterapia iniziale e cronica nel trattamento dolore persistente, particolarmente dolore musculoscheletrico (efficace, buon profilo di sicurezza) (high quality of evidence QoE; strong recommendation R) A. Controindicazione assoluta: insufficienza epatica (high QoE, strong R) B. Controindicazione relativa e cautela: insufficienza epatica, abuso/dipendenza cronica alcol (moderate QoE, strong R) C. Dose giornaliera massima raccomandata: 4 gm/ 24 ore (compreso quantità “nascoste” nelle associazioni farmacologiche) (moderate QoE, strong R) FANS – iCOX2 II. FANS e iCOX2 si possono considerare raramente e con estrema cautela in pazienti altamente selezionati (high QoE, strong R) A. Selezione paziente: se altre terapie hanno fallito; non raggiungimento di obiettivi con terapia antalgica cronica; valutazione rischi/complicazioni è compensata da benefici terapeutici (low QoE, strong R) B. Controindicazioni assolute: ulcera peptica attiva (low QoE, strong R), insufficienza renale cronica (moderate QoE, strong R), scompenso cardiaco (moderate QoE, weak R) C. Controindicazioni relative e cautela: ipertensione, H. pylori, ulcera peptica anamnestica, uso contemporaneo corticosteroidi o SSRI (moderate QoE, strong R) FANS – iCOX2 III. FANS: si dovrebbe associare inibitori pompa protonica (IPP) o misoprostol (M) per la protezione gastrica (high QoE, strong R) IV. iCOX2 con ASA: si dovrebbe associare IPP or M (high QoE, strong R) V. Solo 1 FANS non-selettivo / iCOX2 per controllo del dolore (low QoE, strong R) VI. ASA per cardioprofilassi: non si dovrebbe usare ibuprofene (moderate QoE, weak R) VII. FANS e iCOX2: monitoraggio periodico della tossicità gastrointestinale e renale, ipertensione, scompenso cardiaco, interazione farmaco-farmaco e farmaco-malattia (weak QoE, strong R) OPPIOIDI VIII. Dolore moderato-severo, functional impairment o peggioramento QoL da dolore potrebbero essere condizioni per terapia con oppioidi (low QoE, strong R) IX. Dolore frequente o continuo giornaliero può essere trattato con dosi “around-the-clock – ATC” fino a raggiungere uno steady state della terapia con oppioidi (low QoE, weak R) X. Anticipare, cercare e identificare i potenziali effetti collaterali degli oppioidi (moderate QoE, strong R) XI. Non dovrebbe essere superata la dose massima sicura di paracetamolo e FANS quando si usano associazioni a dosi fisse con oppioidi (moderate QoE, strong R) OPPIOIDI XII. Quando si utilizzano oppioidi a rilascio prolungato, breakthrough pain dovrebbe essere anticipato, valutato, prevenuto e/o trattato con oppioidi a rilascio immediato (moderate QoE, strong R) XIII. Metadone dovrebbe essere iniziato e titolato con cautela solo da medici ben preparati circa le modalità d’uso e rsichi (moderate QoE, strong R) XIV. Pazienti in terapia con oppioidi dovrebbero essere rivalutati durante la cura circa il raggiungimento degli obiettivi terapeutici, effetti collaterali, sicurezza e uso responsabile dei farmaci (moderate QoE, strong R) ANALGESICI ADIUVANTI XV. Tutti pazienti con dolore neuropatico sono candidati per uso analgesici adiuvanti (strong QoE, strong R) XVI. Fibromialgia: candidata per trial approvati con analgesici adiuvanti (moderate QoE, strong R) XVII. Dolore refrattario persistente: candidato per analgesici adiuvanti certi (back pain, cefalea, dolore osseo diffuso, disordini temporomandibolari) (low QoE, weak R) llXX. Antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina, doxepina) dovrebbero essere evitati per maggior rischio effetti collaterali (effetti anticolinergici, impairment cognitivo) (moderate QoE, strong R) ANALGESICI ADIUVANTI XIX. Farmaci dovrebbero essere utilizzati da soli, ma speso gli effetti sono aumentati quando somministrati in combinazione con altri analgesici e/o terapie antalgiche non farmacologiche (moderate QoE, strong R) XX. Terapia dovrebbe iniziare con le dosi minori possibili e incrementare lentamente in base alla risposta ed effetti collaterali, con il caveat che alcuni farmaci hanno un inizio d’azione ritardato e benefici terapeutici a sviluppo lento (gabapentin può richiedere 2-3 settimane per essere efficace) (moderate QoE, strong R) XXI. Adeguati trial terapeutici dovrebbero essere effettuati prima di sospendere un trattamento apparentemente inefficace (weak QoE, strong R) ALTRI FARMACI XXII. Corticosteroidi sistemici a lungo-termine solo per dolore associato a infiammazione o metastasi ossee. Osteoartite non dovrebbe essere considerata una infiammazione (moderate QoE, strong R) XXIII. Dolore neuropatico localizzato: lidocaina topica (moderate QoE, strong R) XXIV. Dolore non-neuropatico localizzato potrebbe essere candidato per lidocaina topica (low QoE, weak R) XXV. Altri dolori persistenti non-neuropatici localizzati potrebbero essere candidati per FANS topici (moderate QoE, weak R) XXVI. Altri farmaci topici: capsaicina o mentolo potrebbero essere candidati per sindrome dolorose regionali (moderate QoE, weak R) XXVII. Altri farmaci richiedono cautela nelle persone anziane: glucosamina, condroitin, cannabinoidi, tossina botulinica, alfa-2 agonisti adrenergici, calcitonina, vit.D, bifosfonati, ketamina (low QoE, weak R) • Dolore riferito: intensità dolore e complicazioni sono guida principale per scelta terapia antalgica (non necessario percorrere progressivamente step scala OMS) • Dolore non riferito: parametro guida non può essere intensità (mancanza correlazione fra punteggio alla scala osservazionale ed entità nocicezione) ma si esegue un “analgesic trial” con adozione interpretazione originale scala OMS (partendo dal dolore lieve, poi moderato, fino al severo) • Protocollo terapeutico prestabilito e concepito come una guide-path con vari warning per effetti collaterali oppioidi ANALGESIC TRIAL - criterio ex adjuvantibus Dolore non riferito: necessario protocollo farmacologico che parta da un basso livello analgesico fino al massimo consentito dal paziente, al fine di essere certi che nel caso non si ottenga la remissione dei disturbi comportamentali ciò non sia dovuto ad un insufficiente terapia antalgica, bensì al fatto che le alterazioni del comportamento siano secondarie ad altre cause (ad es. demenza, farmaci, ……..) Adottata interpretazione originale della scala OMS Dato che si tratta di modificazioni comportamentali è verosimile che richiedano un certo tempo per potersi risolvere, quindi ogni step dovrebbe essere durare almeno 1 settimana prima di passare al successivo PROTOCOLLO TERAPEUTICO (criterio ex adjuvantibus) (posologia e dose max/die) PARACETAMOLO ACIDOACETILSALICILICO IBUPROFEN DICLOFENAC KETOROLAC KETOPROFENE NIMESULIDE CODEINA TRAMADOLO OXICODONE IDROMORFONE MORFINA FENTANILE GABAPENTIN 1000 x 3 500 x 4 400 x 4 50 x 3 10 x 4 50 x 4 100 x 2 60 x 3 50 x 3 40 x 2 8x1 10 x 4 ogni 3 giorni 100 x 3 (3000 mg) (2000 mg) (1600 mg) (150 mg) (40 mg) (200 mg) (200 mg) (200 mg) (200 mg) (80 mg) (16 mg) (……..) (75 mcg/3gg) (900 mg) Effetti collaterali oppioidi più significativi in RSA: - sedazione - delirium - instabilità posturale / cadute - stipsi PAURA DEGLI OPPIOIDI Riguarda tutte figure sanitarie, pazienti e caregiver Cause: - non è dovuta alla mancanza linee-guida - convinzioni etiche operatori, pazienti, caregiver (Weiner 2002; Won 1999) - gravità effetti collaterali Clinical Practice Guidelines Committee of the American Pain Society i principali sono: pazienti neoplastici: stipsi, nausea/vomito, vertigini, secchezza cutanea, prurito, ritenzione urinaria, sonnolenza, allucinazioni / disforia, delirium e depressione respiratoria (IASP, 2007) pazienti non neoplastici: sedazione, delirium, instabilità posturale Condizionano fortemente la terapia Più frequenti e gravi se: - elevata comorbilità (soprattutto dementi) - politerapia (oppioidi + psicofarmaci > 4 volte rischio cadute e fratture femore) (Hartikainen 2005; Marks 2003; Shorr 1992) Tossicità oppioidi diminuisce nel tempo. Maggior parte effetti collaterali si può controllare non riducendo autosufficienza, QdV e sopravvivenza (IASP, 2007) Se non controllati causano interruzione terapia % Autorisoluzione Fattori pre-disponenti Terapia sedazione 10-20 3-5gg demenza psicofarmaci < dose Rotazione Riduzione BDZ e neurolettici delirium ? SI/NO titolazione veloce tramadolo psicofarmaci disidratazione insuff.epatica e renale febbre demenza rotazione neurolettici stipsi 15-40-90 NO (ipercinetiche) NO BZD disidratazione allettamento emollienti lassativi anticolinergici antidepressivi idratazione antiacidi diuretici metoclopramide ? naloxone? cadute ? SI titolazione veloce psicofarmaci (X4) demenza preesistente instabilità posturale neurologica / osteoarticolare titolazione lenta prevenzione % Autorisoluzione Fattori pre-disponenti Terapia mioclono 3-87 SI/NO alterazione coscienza disidratazione ipoglicemia farmaci rotazione baclofene clonazepam NO naloxone tolleranza ? - fase plateau rotazione dipendenza ? NO - riduzione scalare lenta - somministrazione parenterale veloce titolazione lenta naloxone fisica depressione molto rara respiratoria dispepsia 10-40 1-2 sett. - metoclopramide scopolamina difenidramina aloperidolo ondasetron prurito 1 NO - difenidramina idrossizina naloxone ondasetron ? propofol ? • Valutazione • Terapia farmacologica • Istituzionale - Obiettivo al pari della riduzione contenzione fisica, piaghe e cadute - Diritto – dovere di cura - Disponibilità finanziaria per formazione (cura a basso costo e senza tecnologia) 1) Riduzione dolore somatico 50% alla fine del progetto di rilevazione e cura, ovvero del punteggio: NRS o raggiungere un valore < 3 NOPPAIN o raggiungere un valore < 3 2) Acquisizione della procedura e know-how da parte del personale di assistenza affinché la cura del dolore diventi pratica comune e costante, non limitata al periodo di rilevazione 3) Diffusione del metodo di rilevazione e cura del dolore ad altre RSA • Aumento del dolore rilevato fino ad un steady state e successiva riduzione • Aumento antalgici per dose e potenza analgesica (oppioidi) • Riduzione disturbi comportamentali • Riduzione psicofarmaci • Maggiore soddisfazione caregiver • Maggiore soddisfazione operatori sanitari • Implementazione AGS Pharmacological Management of Persistent Pain Guideline Recommendations 2009 (modalità di cura non ancora applicata) • Oppioidi non sono panacea e comportano sempre effetti collaterali • Politerapia antalgica • Scheda di valutazione • Protocollo terapeutico = “trial analgesico” • Debito informativo e di risultato [email protected]
