per il CENSIMENTO degli EDIFICI con presenza

Spett.le
Commissione per la tutela Ambientale
c/o Servizio Igiene Ambientale
Via La Toscana, 3
47893 - Cailungo RSM
MODULO DI COMUNICAZIONE
per il CENSIMENTO degli EDIFICI
con presenza di MATERIALI CONTENENTI AMIANTO (MCA)
(da compilare per ogni immobile con destinazione d’uso collettiva e privata in base all’art.4 comma 3 lettere a) e b) della legge 28 giugno 2005 n.94)
- A) Dati anagrafici del proprietario
Cognome Nome….................................................................................................................................
nato il:…....................a ……………………...................................……. (……...).codice ISS.........…
residente:…............……...........................................................................................…………………….
via
n.
cap
Castello
Ragione sociale:…..................................................cod. operatore economico…...........................…...
Ente pubblico / Società
Sede:…........................................................................................................…...…….……………………
via
n.
cap
Castello
Legale rappresentante…........................................................................................................…...…….…
- B) Dati anagrafici dell’eventuale rappresentante delegato dalla proprietà
Cognome Nome….................................................................................................................................
nato il:…....................a …………………….......................................... (……...).codice ISS.........…
residente:…............……...........................................................................................…………………….
via
n.
cap
Castello
- C) Dati immobile: …............................................................................…....................…………………
via
n.
cap
Castello
….....................................................................................…....................…………………
foglio
particella
sub
Anno di costruzione:
prima del 1945
tra 1945 e 1960
tra 1960 e 1970
tra 1970 e 1980
ristrutturazione…....……….
manutenzione straordinaria…………...
- Anno di
- Area immobile ( superficie coperta): mq:…............. n° piani:….....
Destinazione d’uso: (barrare le caselle anche se il sito è dismesso)
attività scolastica/ di ricerca
ospedale/ casa di cura
ufficio aperto al pubblico
ufficio senza pubblico
cinema/ teatro/ simili
auditorium, sala da ballo
tra 1980 e 1993
dopo il 1993
insonorizzazione.…………...
isolamento termico….........
capanno ad uso agricolo
civile abitazione
albergo/ pensione
collegio/ casa di riposo
luogo di culto
uso ricreativo, culturale
altro:….......................
impianto sportivo
capannone ad uso produttivo
magazzino
esercizio commerciale
autorimessa
centrale termica
- D)Dati presenza amianto
Presenza Amianto friabile
Presenza Amianto compatto
(sbriciolabile o riducibile in polvere per semplice pressione manuale o lieve strofinio) (sbriciolabile o riducibile in polvere con attrezzi meccanici)
Se presente indicare:
Tipologia del materiale:
(consultare l’elenco riportato sul retro)
Dimensioni
( mq )*:
Locali e
destinazione d’uso
N.
Persone
Accessibile
sì
no
Ubicazione
*) per le tubazioni specificare il diametro e la lunghezza.
Data: ........................
Firma:...........................................................
(Proprietario/Rappresentante legale/Rappresentante delegato)
ELENCO
ESEMPLIFICATIVO E NON ESAUSTIVO DI
MATERIALI E MANUFATTI CONTENENTI AMIANTO (MCA)
PER IL CENSIMENTO EDIFICI
TIPOLOGIA :
ESEMPI D’USO:
Amianto a spruzzo
per miscele isolanti
Corde, Treccia, Nastri,
Fettucce
guarnizioni centrali termiche
Imbottiture,
rivestimenti
ignifughi, fonoassorbenti,
termoisolanti
Feltri
isolamento acustico,
imbottiture pianoforti
Materassini isolanti
Pannelli in cartacartone, rivestimenti
per apparecchiature
varie
caldaie, caloriferi,
casseforti
Intonaco a bassa densità
Impasti di tipo gessoso
coibentazioni tubazioni
Mattonelle in vinile
amianto (linoleum)
Lastre ondulate
tetti di eternit
Lastre piane, Pannelli
di rivestimento esterno,
interno, tramezzi
Pluviali, Tubazioni in
cemento-amianto
pareti, controsoffitti,
sottotetti intercapedini
murarie
raccolta acque piovane,
reflue
Canne fumarie, comignoli
Serbatoi, cassoni
deposito acqua
Ferodi per freni
ascensori