Prospettive e futuro: IO CONTO!

Prospettive e futuro: IO CONTO!
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
per giovani tra i 18 e i 35 anni
Il/La sottoscritto/a
COGNOME………………………………..…………..NOME………………………………………
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare a Prospettive e futuro: IO CONTO!
Modulo A 
Modulo B 
DICHIARA DI
essere nato/a: ………………………………………… Prov.: …………. il…………………………..
e di essere residente a …….………….…………………………..
Prov……..
in via……………………………………………………….……… n…… cap……….
Telefono.......……....………….. indirizzo e-mail …………………………………………………….
Di aver avuto le seguenti esperienze di associazionismo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.
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raccolte multimediali per fini storici e documentario. Nel firmare il presente documento
entrambe le parti riconoscono che si esclude l’utilizzo di qualsiasi immagine o video diversa da
quanto esplicitamente descritto nel presente contratto.
Data ..................
Firma .......................................