FORM B - Hanham Abbots Junior School

Section A
“Scuola Natura”
Authorization to participate (Autorizzazione alla partecipazione) - Families NOT resident in Milan (Famiglie non
residenti a Milano)
A.S. 2011 / 2012
To Comune di Milano
Servizio iniziative socioeducative e case di vacanza
Via Porpora, 10
20131 MILANO
Phone +390288462734 - Fax +390288465412
PARENT (il genitore)
Surname (cognome) ____________________________
Name (nome) ________________________
Country of Birth (nato in) _________________________ on _____ / ____ / ___________(day/month/year)
National Health Number (codice fiscale ) n._____________________
Full address (indirizzo)______________________________________________
telephone number (recapiti telefonici)_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
AUTHORISES the son / daughter, a student in primary school Hanham Abbots Junior School
(AUTORIZZA suo figlio/figlia alunno della scuola primaria)
School address (indirizzo scuola) Creswicke Avenue, Hanham, Bristol, BS15 3PN, UK
Surname (SON/DAUGHTER) (cognome del figlio/figlia)________________________________
Name (SON/DAUGHTER) (nome del figlio/figlia) _____________________ _______________
Country of Birth (nato in) ___________________________ on _____ / ____ / ________(day/month/year)
National Health Number (codice fiscale) n.________________________
to participate in the"Scuola natura" at Andora (Italy), from 16 to 20 April 2012
City (città) , Bristol UK
Signature (firma),___________________________
The parent hereby (il genitore inoltre)
AGREE (accetta)
NOT AGREE (non accetta)
 The making of photographs and/or footage to document the educational activities of this stay
 I am aware that the Comune di Milano disclaims any liability for damage or loss of personal
belongings of the participants (che siano effettuate fotografie e/o riprese video per documentare le attività
didattiche dell’iniziativa ed è consapevole che il Comune di Milano declina ogni responsabilirtà per danni e
smarrimenti di oggetti personali dei partecipanti)
City (città) , Bristol UK
Signature (firma),___________________________
Casa Vacanza
di ANDORA
Turno dal 16/04/12 al 20/04/12
HEALTH CARD FOR SCUOLA NATURA ANDORA
(SCHEDA SANITARIA PER SCUOLA NATURA”)
Surname (cognome) __________________________________
Name (nome) ________________________________
Country of Birth (nato in) ___________________________________ on ___ / ___ / ______(day/month/year) (giorno,
mese, anno)
Full address (indirizzo)_________________________________________________________________________________
Telephone number (recapiti telefonici)______________________________________________________________________
as (in qualità di) Father (padre) 
Mother (madre) 
legal guardian (tutore) 
of the boy/girl (del/la bambino/a) Surname (cognome) ____________________________________________________
Name (Nome) _________________________________________________________________________________________
PROVIDES, UNDER HIS/HER OWN LIABILITY, THE FOLLOWING INFORMATIONS
REQUIRED FOR THE PARTICIPATION TO “SCUOLA NATURA” IN ANDORA
( FORNISCE, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ,
LE INFORMAZIONI DI SEGUITO RICHIESTE PER LA PARTECIPAZIONE DEL MINORE ALL’INIZIATIVA
SCUOLA NATURA, ANDORA)
Past diseases (Malattie Pregresse) ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Any current illnesses (medical certificate enclosed) (Eventuali patologie in corso; allego certificato medico)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Current treatments (medical certificate enclosed) (Terapie eventuali in corso; allego certificato medico)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
NB - I declare to give the medicine for the current treatment in sufficient quantity for the duration of the treatment
during the stay (N.B. – Dichiaro di consegnare i farmaci per la terapia in corso in quantità sufficiente per la durata della
terapia durante il soggiorno)
Medicines or treatments for which I don't give my permission (Farmaci o terapie per cui non dà l’autorizzazione)
____________________________________________________________________________________
Specific allergies, including allergies and intolerances (medical certificate enclosed) (Allergie particolari, comprese le
allergie e le intolleranze alimentari; allego certificato medico)
______________________________________________________________________________________________________
Night problems? (Eventuali problemi notturni) yes  no 
Bedwetting? (bagna il letto)
yes  no 
Sleepwalking? (Sonnambulismo?)
yes  no 
Other? (Altro?) __________________________________________________________
Useful information to be communicated to the doctor of the holiday house (Notizie utili da comunicare al medico della
Casa Vacanza)___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Use of prosthesis devices or other auxiliary items (Utilizzo di apparecchi protesici o altri ausiliari)
_________________________________________________________________________________________________
I authorize the possible administration of a mild laxative if needed (Si autorizza l’eventuale somministrazione di un blando
lassativo in caso di necessità )
yes  no 




PTO

The boy / girl
(Il/la bambino/a):
• has had complulsory vaccinations & revaccinations (ha effettuato le vaccinazioni e le rivaccinazioni obbligatorie)
yes  no 
enclosed copy of certificate / booklet of vaccinations (allego copia del certificato / libretto delle vaccinazioni)
• carried out the last dose of tetanus vaccine on ___________________ (*) yes  no 
(ha eseguito l’ultima somministrazione di vaccino antitetanico in data ___________________)(*)
Date __________________
Signature of Parent / Guardian
__________________________________________
HEALTH INFORMATION FOR THE STAY “SCUOLA NATURA” ANDORA
1) The personal medicines, homeopathic, allopathic and galenic preparations are not administered if they are not
accompanied by a prescription. The medicinal products must be approved by the Italian Ministry of Health, brought to
the holiday house properly preserved in their original packaging and in sufficient quantities to cover the entire therapy
for the prescribed period.
2) Special diets not reported at the time of registration must be certified by a doctor and reported to the holiday house by
the parent or guardian. Children with celiac disease will be provided with the following food: bread, pasta and pizza
base. For other foods appreciated by children (eg, cakes or biscuits) the family has to provide giving them to the child on
the time of departure.
3) Specialist visits, removing of plaster casts and / or sutures, medical interventions for particular diseases occurring
prior to arrival in the holiday house must be reported in advance to verify the feasibility and possible programming.
4) Any emergency intervention (eg. dental or optical) has to be authorized by the family and will be charged to it.
5) At the arrival a head lice check will be carried out: children who need it, will receive a proper treatment.
6) On the 4th day of constipation, after notifying the family, a mild laxative is given except for intolerance and / or
allergy. In this case you must give the child a suitable replacement medication prescribed by your doctor.
7) If during the holiday the child is admitted to the infirmary a card with a reported diagnosis and / or any treatment
administered will be issued.
NOTE SANITARIE INFORMATIVE PER IL SOGGIORNO DI SCUOLA NATURA
1) I farmaci personali, omeopatici, allopatici e i preparati galenici non sono somministrati se non accompagnati da
prescrizione medica. Le specialità medicinali devono essere approvate dal Ministero della Salute Italiano e pervenire
in struttura correttamente conservate nella propria confezione originale in quantità sufficiente a coprire l’intera
terapia per il periodo prescritto.
2) Diete speciali non segnalate al momento dell’iscrizione devono essere certificate dal medico curante e segnalate alla
C.V. dal genitore o da chi ne fa le veci. Ai bambini affetti da celiachia saranno forniti i seguenti alimenti : pane, pasta
e base per pizza. Per altri alimenti graditi dai minori (es. merendine o biscotti) la fornitura è a cura della famiglia,
con consegna all’atto della partenza.
3) Visite specialistiche, rimozione gessi e/o punti di sutura, interventi medici particolari per patologie sopravvenute
antecedentemente all’arrivo in CV devono essere segnalate preventivamente al fine di verificare la fattibilità e
l’eventuale programmazione.
4) Eventuali interventi di emergenza (es. odontoiatrici o ottici) sono a carico della famiglia con preventiva informazione
per autorizzazione.
5) I bambini, all’arrivo in struttura, sono sottoposti al controllo pediculosi: a chi risulta positivo è effettuato apposito
trattamento.
6) Al 4° giorno di stipsi viene somministrato un blando lassativo previa comunicazione alla famiglia, salvo relative
intolleranza e/o allergia. In tal caso occorre dotare il bambino di idoneo farmaco sostitutivo prescritto dal medico
curante.
7) Qualora il minore durante il periodo di vacanza sia ricoverato presso l’infermeria, è rilasciata una scheda con
riportate la diagnosi e/o le eventuali terapie somministrate.
Section C
REQUEST FOR HEALTH DIET “CASA DI VACANZA DI ANDORA”
(RICHIESTA DIETA SANITARIA PER CASA DI VACANZA DI ANDORA)
To the kind attention of the Director of “Casa di vacanza di Andora”
(Alla cortese attenzione del Direttore della casa di vacanza di ANDORA)
Surname (cognome) __________________________________
as (in qualità di)
Father (padre) 
of the boy/girl (del/la bambino/a)
Mother (madre) 
Name (nome) __________________________
legal guardian (tutore) 
Surname (cognome) ______________________________________________
Name (Nome) _______________________________________________________________________________
Country of Birth (nato in) ____________________________________ on ___ / ___ / ______(day/month/year)
(giorno, mese, anno)
National Health Number (codice fiscale)
n.________________________
School (scuola) ________________________________________________________________
requires that , for health reasons (Chiede che, per motivi di salute),
during the stay in the holiday house, the child can have a special diet in accordance with the prescriptions given
by the doctor / pediatrician (durante il soggiorno nella casa di vacanza il minore possa fruire della dieta alimentare
specifica secondo le modalità prescritte dal medico curante/pediatra di base
Phone number
_____________________________
Signature of Parent / Guardian ____________________________________
Section D
priva di):
milk proteins (bovine milk and dairy products, foods containing milk protein)
(proteine del latte vaccino,latte bovino e derivati, alimenti contenenti proteine del latte)
egg proteins (eggs and all foods containing egg protein) (proteine dell’uovo-(uova e tutti
gli alimenti contenenti proteine dell’uovo)
fish proteins (proteine del pesce)
soy protein or other vegetables including peanut (proteine della soia o altre leguminose
compresa arachide)
Dried fruit (Frutta secca)
Kiwi or other fruit (Kiwi o altra frutta): ___________________________
Food allergens (Altri allergeni alimentari): __________________________
Request for food intolerance (Richiesta per intolleranza alimentare)
The child mentioned above requires an adequate diet for the following disease (Per il
minore indicato si richiede una dieta per la seguente patologia):
8) Celiac disease (Celiachia)
9) Anaphylaxis (favismo)
10) Metabolism problems such as (Errori congeniti del metabolismo quali):
________________________
Signature and stamp of the doctor / pediatrician
(Firma e timbro del medico/pediatra)
Dr.__________________________________________________________________
Address (via) _________________________________________________________
Phone number (recapito telefonico)_________________________________
To be completed by the doctor or enclose a legible medical certificate
The child mentioned above requires a diet without ( Per il minore indicato si richiede una dieta
Da compilare a cura del medico o
, in alternative, allegare certificate medico leggibile
Request for food allergy (Richiesta per allergia alimentare)
Section E
REQUEST FOR ETHICAL AND RELIGIOUS DIET “CASA DI VACANZA DI ANDORA”
(RICHIESTA DIETA SPECIALE ETICO-RELIGIOSA PER CASA DI VACANZA DI ANDORA)
To the kind attention of the Director of “Casa di vacanza di Andora”
(Alla cortese attenzione del Direttore della casa di vacanza di ANDORA)
Surname (cognome) __________________________________
as (in qualità di)
Father (padre) 
of the boy/girl (del/la bambino/a)
Mother (madre) 
Name (nome) __________________________
legal guardian (tutore) 
Surname (cognome) ______________________________________________
Name (Nome) _______________________________________________________________________________
Country of birth (nato in) ___________________________ on ___ / ___ / ______(day/month/year) (giorno, mese,
anno)
National Health Number (codice fiscale)
n.________________________
School (scuola) ________________________________________________________________
requires that, for ethical-religious reasons,
(Chiede che, per motivi etico-religiosi),
during the stay in the holiday house, the child can have the diet mentioned below
(durante il soggiorno nella casa di vacanza il minore possa fruire della dieta alimentaredi seguito indicata):
diet without pork and derivatives (Dieta priva di carne suina e derivati)
diet without any kind of meat (Dieta priva di tutti i tipi di carne)
diet without animal derivatives (Dieta priva di derivati animali)
vegetarian diet (Dieta vegetariana)
Date, _____________________________
Signature of Parent / Guardian ____________________________________