Comunicazione Sociale e

Comunicazione Sociale e
Comunicazione Alternativa
Aumentativa
COMUNICAZIONE SOCIALE: INSEGNARE A RICHIEDERE IN VARI PASSI A DUE
BAMBINI CON DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO (ASD) TRAMITE TRE
OPZIONI DI COMUNICAZIONE ALTERNATIVA AUMENTATIVA (CAA).
(Larah Van Der Meer, Debora Kagohara, Laura Roche, Dean Sutherland, Susan Balandin,
Vanessa A.Green, Mark F. O’Really, Giulio E. Lancioni, Peter B. Marschik, Jeff Sigaffos)
Riassunto: Questo studio compara l’apprendimento della comunicazione sociale, chiedere
in molti passi attraverso tre metodi di CAA, linguaggio dei gesti (MS), scambio di immagini
(PE) e dispositivi con output vocale (SGDs). I partecipanti sono stati due bambini con
disturbo dello spettro autistico ai quali era stato insegnato ad usare ogni opzione e a
richiedere la opzione che preferivano. Prima dell’intervento, questi soggetti mostravano
bassi livelli di comunicazione e di risposte. Con l’intervento, entrambi i partecipanti hanno
imparato a rispondere ai compiti (in due o tre fasi, salutare, rispondere a domande e
galateo). Uno dei partecipanti ha dimostrato la preferenza per l’SGD e l’altro per la PE.
INTRODUZIONE:
Ai bambini con disturbo dello spettro autistico (ASD) che non parlano o che hanno
una capacità comunicativa limitata viene comunemente insegnato a comunicare
attraverso la comunicazione aumentativa alternativa CAA, le opzioni possono essere
il linguaggio dei segni (MS), lo scambio di immagini (PE) e dispositivi con output
verbale( speech generating device, SGDs). I ricercatori hanno dimostrato che i bambini
con ASD sono in grado di imparare ad usare ognuna di queste opzioni e che ciò che
imparano varia a seconda del metodo utilizzato, il che comporta una difficoltà a scegliere
l’opzione più adatta per un soggetto.
Esistono molte guide sviluppate per assistere ai professionisti nella selezione di un sistema
di CAA appropriato e per capire i bisogni comunicativi dei bambini con ASD. La ricerca e la
pratica deve anche esaminare l’impatto delle caratteristiche particolari del soggetto nelle
risultanti abilità comunicative con un’opzione specifica di CAA, la mancanza di questa
considerazione può portare al fallimento di uno strumento di CAA pur avendo alcun
miglioramento in altri modi di comunicazione. La ricerca ha bisogno di indagare lo sviluppo
di un metodo efficace di valutazione di una delle opzioni e specificamente il potenziale
impatto delle preferenze dei soggetti per un sistema di CAA. I soggetti che usano l’CAA
hanno abilità di linguaggio e di discorso limitate e spesso hanno difficoltà a comunicare
verbalmente una preferenza per le diverse opzioni. È importante esaminare se ci sono altri
modi in cui i soggetti potrebbero indicare quale delle diverse opzioni di CAA preferisce, la
scelta può comportare un intervento efficace ed effettivo e può migliorare la rapidità e la
facilità dell’acquisizione di diverse abilità comunicative.
Van der Meer e Col., hanno utilizzato l’approccio della scelta per indagare se le preferenze
dei bambini per un determinato strumento di CAA possa influenzare i risultati dell’intervento
in termini di velocità, facilità d’ uso. Nella prima ricerca sono stati presi sotto studio 12
bambini tra i 4 e 13 anni con ASD e altri disturbi generalizzati dello sviluppo e grazie ad un
intervento mirato gli è stato insegnato l’abilità di chiedere. Questo studio compara quanto
veloce i bambini hanno imparato a richiedere usando MS, PE e SGD. I ricercatori hanno
esaminato anche la preferenza di ogni bambino tra le diverse opzioni di CAA, la maggior
parte di essi hanno preferito una sola opzione, di solito essa era il SGD, e l’analisi ha
mostrato come i bambini hanno una maggior competenza e un manutenzione con l’opzione
di CAA preferita, il che dimostra che è molto importante far scegliere ai bambini che hanno
bisogno quale metodo preferiscono. Tuttavia, questa ricerca è limitata ad insegnare
un’abilità di richiesta iniziale, perciò è poco chiaro quali effetti possa avere la preferenza
per una delle diverse opzioni di CAA sull’apprendimento di altre abilità comunicative. Per
studiare questa domanda, questo studio si è concentrato in insegnare nuove e più avanzate
abilità comunicative a due bambini I., e H.
Entrambi hanno partecipato allo studio
precedente e hanno imparato ad usare MS, PE e SGD per fare la richiesta in un solo passo
per accedere agli stimoli preferiti, entrambi mostrano la preferenza dell’uso di una di queste
opzioni comunicative. I., preferisce SGD e H., preferisce PE. In questo studio si è cercato di
rispondere alle seguenti domande: Possono i partecipanti imparare abilità più complesse e
abilità orientate alla comunicazione sociale con altri sistemi di CAA?, la preferenza per un
sistema di CAA rimane stabile o cambia con l’introduzione di abilità comunicative più
avanzate?. Se i bambini imparano nuove e più avanzate abilità comunicative con ogni
sistema di CAA, questa preferenza influisce quanto efficientemente
imparano nuove
abilità?. Basandoci sulla ricerca di van der Meer e col., possiamo predire che consentendo
ai partecipanti di scegliere quale opzioni di CAA utilizzare si può aumentare il successo
dell’intervento in termini di velocità di acquisizione. Inoltre, l’uso dell’opzione CAA preferita
può essere tradotto in un alta percentuale di risposte comunicative corrette durante le
sessioni di follow up.
METODO:
Partecipanti: I due partecipanti I., e H., presentano i seguenti criteri di inclusione: (a)
diagnosi di ASD,( b) età inferiore ai 18 anni, (c) abilità comunicative molto limitate o
inesistenti determinate da un’età equivalente a 2.5 anni o meno nel sotto-dominio della
comunicazione espressiva della scala del comportamento adattativo Vineland, (d) che non
ci siano disabilità uditiva o visive che possano interferire con l’uso dell’CAA ed (e) sufficienti
abilità motorie per operare ognuna delle tre opzioni CAA, determinate da un’età equivalente
di 1 anno di vita o più nel sotto-dominio delle abilità fino-motorie della scala Vineland II.
I., ha 10 anni di età, è stato diagnosticato dal pediatra, con una disabilità intellettiva
moderata, disturbo dello sviluppo della co-ordinazione ed epilessia. Nella scala VinelandII, I., ricevete un punteggio di 56 nella scala di comportamento adattativo, indicando un
basso livello adattativo con un lieve deficit. Ha ricevuto un’età equivalente ad un anno e
quattro mesi nel sotto-dominio della comunicazione espressiva nella scala Vineland II, un
età equivalente a due anni e un mese nelle abilità fino-motoria della scala Vineland II. I., ha
usato alcuni gesti idiosincratici [1], apparentemente per rappresentare oggetti e azioni.
Tuttavia, questi gesti erano in gran parte incomprensibili per i suoi partner comunicativi.
Spesso prendeva le mani delle persone per mostrare cosa lui voleva e frequentemente
afferrava le persone in un apparente tentativo di ottenere la loro attenzione. La madre di I.,
ha indicato comportamenti ossessivi e grosse difficoltà quando le routine cambiavano.
Durante il presente studio I., ha usato ognuno di questi sistemi di CAA solo per scambi
comunicativi mirati.
H., ha 11 anni, è stata diagnosticata dal pediatra, ha gravi ritardi nello sviluppo, ha ottenuto
39 punti nel punteggio nella scala Vineland II, ha ricevuto un’età equivalente a 2 anni e 11
mesi nelle abilità fino motorie, 9 mesi per la comunicazione espressiva. H., comunica ciò
che vuole e i suoi bisogni prendendo per mano le persone e portandoli verso gli oggetti, lei
ha imparato ad usare le tre opzioni di CAA per chiedere le bolle di sapone, carillon e
cioccolata. In questo studio H., ha dimostrato una preferenza per il sistema PE, e usa anche
questo sistema per richiedere cibo e bevande per i suoi pasti.
Strumenti, contesto di intervento, istruzione dell’Istruttore: I., ha ricevuto l’intervento
nella sala da pranzo della propria abitazione. Le procedure d’intervento hanno preso posto
al tavolo a coppie, che consistevano dall’istruttore (madre) e il bambino. H., ha ricevuto
l’intervento a tavola in un’aula della scuola elementare, anche in questo intervento c’era una
coppia, H., e un istruttore formato. I partecipanti e gli istruttori si sono seduti vicini in tutte
le sessioni, uno o due osservatori esterni hanno osservato le scene seduti vicini e in alcune
occasioni hanno comprovato e confermato alcune procedure.
MATERIALI:
Stimoli preferiti: è stata usata una valutazione in due passi delle preferenze per identificare
quale spuntino e/o giocattoli i partecipanti sembravano preferire e che sarebbero stati
appropriati per loro da richiedere durante lo spuntino o il tempo libero. La prima fase
consisteva in una valutazione indiretta nella quale i genitori o insegnanti dovevano elencare
gli spuntini o i giocattoli che apparentemente i partecipanti (I., e H.) avrebbero apprezzato
di più durante l’intervento. I cinque o sei oggetti elencati sono stati valutati e selezionati
direttamente con i partecipanti mediante una presentazione simultanea degli oggetti senza
rimpiazzarli. Ad ognuno dei partecipanti gli è stato permesso di selezionare un oggetto tra i
5 o 6 presenti nella scena. Una sessione consisteva in ripetere tali offerte cinque o sei volte
senza rimpiazzare gli oggetti selezionati con altri. Giocattoli o cibo sono stati valutati
separatamente.
Dispostivo con output verbali: Ad I. è stata insegnata la capacità di comunicazione
mirata attraverso l’uso di un’Ipod Touch munito dal software Proloquo2Go, e ha ricevuto un
follow-up sia con l’Ipod sia con l’Ipad, il secondo del quale è stato configurato come un SGD.
Ad H. è stato insegnato ad usare l’Ipad con il software Proloquo2Go, L’Ipod e l’Ipad sono
stati configurati per mostrare una singola pagina con 15 simboli grafici, che corrispondono
alla parola scritta sotto il simbolo che rappresenta la risposta mirata (richiesta per un snack
o giocattolo specifico, saluti, risposte e regole di galateo), per essere consistenti con quello
che i partecipanti hanno imparato precedentemente, 8 fotografie sono state usate per
rappresentare gli snack e giocattoli specificamente. In un tentativo di creare un’equivalenza
funzionale tra i sistemi di CAA, i disegni di Makaton sono stati usati per rappresentare i segni
come Ciao, per favore, grazie; due disegni del dizionario di immagini PECS sono stati
introdotti per discriminare tra queste parole, questo lasciò un totale di cinque disegni di
Makaton per rappresentare le categorie rimanenti. Tutti i simboli sono stati caricati nel
software Proloquo2Go in ordine alfabetico (il programma permetteva solo questo tipo di
ordine), i partecipanti dovevano scorrere su e giù per lo schermo del iPod/iPad per vedere
tutti i simboli in modo da selezionare il simbolo corretto che rispondesse alle istruzione date
dallo istruttore, premendo su ogni simbolo veniva attivato un output vocale sintetico
risultante
in
una
frase
(eg. Toccando i simboli per VOGLIO, CIOCCOLATA e PERFAVORE, risultava: Voglio
cioccolata, per favore).
Scambio di immagini: Il sistema PE per entrambi i bambini consisteva in 15 grafici laminati
nei quali ci sono gli stessi grafici e parole che nel SGD. La parola corrispondente al grafico
scritta al di sotto dell’immagine. L’ordine dei simboli è stato assegnato in modo casuale in
tutti gli studi. Il sistema PE comprendeva una striscia laminata di frasi separate con tre
pannelli, per esempio, collocando i simboli di IO VOGLIO, CIOCCALTA e PERFAVORE
dalla scheda laminata A4 nella striscia della frase separata risulta una frase che è veniva
detta ad alta voce dal partner: Io voglio cioccolato per favore.
Linguaggio dei segni: Ai partecipanti è stato insegnato a dare risposte mirate usando i
segni dal Sistema di linguaggio dei segni Makaton, i segni sono stati rappresentati in una
scheda A4 laminata con 13 disegni della formazione della mano necessaria per fare il segno
di ognuna delle risposte mirate. I disegni sono stati presentati in ordine alfabetico, sono state
insegnate solo 13 segni poiché il segno per dire Ciao, Arrivederci, Per favore e Grazie sono
gli stessi.
Misure e definizioni delle risposte: Il comportamento mirato è stato indipendentemente
usato dalle opzioni di comunicazione MS, PS e SGD per fare richieste in due o tre passaggi
per specifici giocattoli o cibi, oggetti, saluti, rispondere a domande e galateo. Per l’uso della
SGD, una risposta corretta era definita premendo sul simbolo nello schermo che era stato
indicato dall’istruttore. Per il sistema PE, è stato chiesto ai partecipanti di togliere il simbolo
corrispondente all’istruzione ricevuto dall’istruttore. Il linguaggio dei segni è stata definita
dalla performance del gesto per produrre un gesto corretto in risposta della istruzione
ricevuta dall’istruttore, sono state considerati corretti gesti approssimati al segno.
Design esperimentale e sessioni : l’intervento si è tenuto in 4 fasi, linea di base, intervento,
valutazione delle preferenze e follow-up. Le sessioni si sono svolte 2-5 giorni a settimana
e sono state realizzate fino a che i partecipanti hanno raggiunto i criteri desiderati, una volta
raggiunti si passava al sistema successivo, è stata mantenuta una sessione con l’opzione
CAA già acquisita.
FASI DELLA RICERCA:
Linea di base: un vassoio sopra il tavolo conteneva tutti gli oggetti (giocattoli o cibi) preferiti
dai partecipanti alla vista ma fuori portata per le prove gioco-richiesta. Ogni sessione
consisteva nelle istruzioni date dal istruttore, dopo dieci secondi approssimativamente
l’istruttore passava all’istruzione seguente o durante le prove di richiesta portava il vassoio
alla portata di I., che prendeva l’oggetto, e gli veniva dato 20 secondi per giocare o mangiare
ciò che aveva preso, successivamente in 10 secondi era fornito un rinforzamento che
permetteva di facilitare una continua motivazione alla partecipazione.
Intervento: le sessioni di intervento seguono lo stesso formato che la linea di base, la
formazione vuole garantire una corrispondente discriminazione tra il simbolo e la richiesta
implementata nelle prove, è stata stabilita una gerarchia per assicurare che i partecipanti
imparino i comportamenti mirati rimanenti (saluti, rispondere alle domande (si, no) e
galateo). Se I., seleziona una oggetto diverso da quello che veniva richiesto usando uno
dei sistemi di CAA, l’istruttore rispondeva dicendo: ho chiesto (nome dell’oggetto), e lo ha
spinto a selezionare l’elemento corretto utilizzando una strategia col minore suggerimento
possibile, se H., non rispondeva correttamente alle richiesta, l’istruttore mostrava ad H.,
quello giusto (simbolo) o modellando il gesto corretto. Immediatamente dopo la risposta
richiesta o suggerita entrambi partecipanti sono stati ricompensati con rinforzi sociali.
Modifiche procedurali: H., ha fatto piccoli progressi con la selezioni di fotografie richieste per
ogni tipo di comunicazione durante le prime sessioni, le sue procedure di insegnamento
sono state modificate per semplificare i compiti, apparentemente H., ha difficoltà a
discriminare i simboli astratti che sono usati nelle tre condizioni per rappresentare saluti,
risposte a domande e galateo.
Valutazione delle preferenze: Le valutazioni sono state effettuate dopo ogni sessione di
linea base, intervento e follow-up. Per determinare la preferenza di I., di usare SGD e quella
di H., di usare PE, durante queste valutazioni, le opzioni di SGD, PE e MS sono state messe
sul tavolo casualmente e l’istruttore ha chiesto quale opzione comunicativa voleva usare, ai
partecipanti è stato consentito approssimativamente 10 secondi per selezionare una di
queste opzioni, selezionando quella che essi preferivano indicandole, toccandole,
prendendole o manipolandole. Se entro i dieci secondi non veniva selezionata una
l’istruttore continuava il lavoro utilizzando l’opzione comunicativa che era in programma.
Follow- up: durante gli intervalli precedenti ai follow-up, i partecipanti non usavano nessuna
delle opzioni comunicative. Le procedure per il follow- up erano identiche a quella della fase
di intervento con l’eccezione che non venivano dati suggerimenti e i partecipanti ricevevano
l’accesso agli oggetti preferiti. Sono state svolte 9 sessioni di follow-up (tre per ogni opzione
comunicativa) tra le 3 e 6 settimane dall’ultimo uso di queste.
Percentuale di risposte corrette per ogni opzione di CAA (SGD, PE, MS) di I.
Percentuale di risposte corrette per ogni opzione di CAA (SGD, PE, MS) di H.
Discussione: le procedure precedentemente usate per insegnare a questi due bambini
un’iniziale risposta alle richieste usando le opzioni di CAA e i sistemi MS, PE e SGD sono
state applicate per insegnare un set di nuove e più avanzate abilità di comunicazione. In
relazione con la domande della, i risultati suggeriscono che le procedure sono state
moderatamente un successo nel insegnare le richieste in due passi per entrambi i
partecipanti, così come le richieste a tre passi e le abilità di comunicazione sociale come (a)
iniziare i saluti, (b) rispondere domande, (c) usare il galateo per uno dei partecipanti. Lo
studio estende la ricerca precedente dimostrando un approccio che è stato un successo per
uno dei partecipanti che ha esteso le forme comunicative e le funzione che sono state
espresse con MS, PE e SGD. Lo studio supporta e estende la precedente ricerca mostrando
che le preferenze dei bambini per le tre opzioni di CAA sono consistenti e rimangono stabili
nonostante sia stato insegnato loro ad usare altre opzioni più avanzate e nuove forme e
funzioni di comunicazione sociale. Valutare le preferenze dei bambini per una delle opzioni
di CAA può portare a ridurre l’abbandono e l’uso scorretto di questi strumenti.
La risposta all’ultima domanda, posta in questa ricercaono posti i ricercatori in questo studio,
è che apparentemente la preferenza per un’opzione di CAA non corrisponda con la
competenza nell’imparare ad usare questo sistema, ad esempio I., preferisce usare l’Ipod
basato su SGD nonostante l’Ipad basato su SGD comporti un miglioramento nelle risposte
e delle abilità.
Conclusione: I bambini con ASD possono essere più motivati a imparare quando un
forte rinforzo viene usato. Quando consideriamo bambini con ASD, che possono
sembrare
avere
un’interazione
sociale
compromessa,
la
motivazione
per
la
comunicazione basata su richieste può essere predetta ed essere più alta che la
motivazione di imparare forme di comunicazioni orientate alla socialità come salutare
o rispondere a domande. Queste forme di comunicazione sociale possono sembrare di
coinvolgere più concetti astratti che sono più difficili di rappresentare per ogni opzione di
CAA e che allo stesso tempo possono essere più difficili da insegnare.
La ricerca futura deve esaminare i modi nei quali l’uso di procedure strutturate
possano consentire una comunicazione più spontanea e complessa negli interventi con
CAA o che un approccio più naturale è più adatto al raggiungimento di questo
risultato. Inoltre, anche se l’attuazione delle procedure da parte di due istruttori diversi, e
che la formazione nelle diverse procedure corrispondano a contesti diversi, potrebbe essere
visto come l’aumento generalizzabilità degli effetti, queste differenze possono spiegare la
varianza nei risultati dell’intervento.