Marzo 2010

Mensile - Poste Italiane SpA - Sped. Abb. Post. DL 353/03 (conv. L. 46/04) art. 1 comma 1, DCB Roma - ISSN 1827 - 6806
Volume 11 - Numero 3
Marzo 2010
Depositato presso AIFA in data 04/08/09
GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA Vol. 11 - No. 3 Marzo 2010
Un passo avanti nella ricerca
per l’ipertensione
arteriosa polmonare
GIORNALE
ITALIANO
DI CARDIOLOGIA
Organo Ufficiale della
Federazione Italiana di Cardiologia
Organo Ufficiale della
Società Italiana di Chirurgia Cardiaca
commento a pagina 246
• Gli studi FAME e BRAVE-3
• Insufficienza cardiaca terminale e
assistenza cardiocircolatoria
• Guida all’acquisto di un’apparecchiatura
per RM cardiovascolare
S I TA X E N TA N
• Frequenza cardiaca:
fattore di rischio o epifenomeno?
• Gestione dello scompenso cardiaco
nelle Marche
• Recettori beta-adrenergici e
scompenso cardiaco
• Coronarografia non invasiva:
indicazioni e requisiti professionali
• Differenze di sesso: i dati del registro GIPSI
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con grave coronaropatia (CAD) (stenosi di almeno un’arteria coronarica >70%), i valori della pressione sistolica e diastolica media a riposo sono diminuiti rispettivamente del 7% e del 6% rispetto al basale. La pressione
polmonare sistolica media è diminuita del 9%. Il sildenafil non ha alterato la gittata cardiaca e non ha compromesso la circolazione sanguigna attraverso le arterie coronariche stenotiche. In alcuni soggetti, con l'ausilio del test di Farnsworth-Munsell 100 HUE, a distanza di un'ora dalla somministrazione di una dose da 100
mg sono state rilevate alterazioni lievi e transitorie della percezione cromatica (blu/verde), senza effetti evidenti a distanza di 2 ore dalla somministrazione. Si suppone che il meccanismo alla base di questa alterazione
nella percezione dei colori sia correlato alla inibizione della PDE6, la quale è coinvolta nella fototrasduzione
a cascata nella retina. Il sildenafil non altera l'acutezza visiva o il senso cromatico. In uno studio controllato
verso placebo condotto su un esiguo numero di pazienti (n=9) con degenerazione maculare documentata in
fase iniziale correlata all’età, l’impiego del sildenafil (singola dose da 100 mg) non ha evidenziato alterazioni
clinicamente significative ai test della vista (acutezza visiva, reticolo di Amsler, capacità di percepire i colori con
simulazione delle luci del semaforo, perimetria di Humprey e fotostress). Efficacia in pazienti adulti con ipertensione arteriosa polmonare È stato condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato verso
placebo su 278 pazienti con ipertensione arteriosa polmonare primaria, ipertensione arteriosa polmonare associata a malattia del tessuto connettivo e ipertensione arteriosa polmonare successiva a riparazione chirurgica di lesioni cardiache congenite. I pazienti sono stati randomizzati ad uno dei quattro gruppi di trattamento:
placebo, sildenafil 20 mg, sildenafil 40 mg o sildenafil 80 mg, tre volte al giorno. Dei 278 pazienti randomizzati, 277 hanno ricevuto almeno una dose del farmaco in studio. La popolazione in studio era composta di 68
(25%) uomini e 209 (75%) donne con un’età media di 49 anni (range: 18-81 anni) e con una misurazione della
distanza percorsa in 6 minuti al basale tra 100 e 450 metri (inclusi) (media=344 metri). In 175 pazienti (63%) è
stata diagnosticata ipertensione polmonare primaria, in 84 pazienti (30%) è stata diagnosticata ipertensione
arteriosa polmonare con malattia del tessuto connettivo e in 18 pazienti (7%) è stata diagnostica ipertensione
arteriosa polmonare conseguente a intervento chirurgico riparativo di malformazioni cardiache congenite.
La maggior parte dei pazienti rientrava nella Classe Funzionale II (107/277, 39%) o III (160/277, 58%) dell’OMS
con una distanza media percorsa a piedi in 6 minuti al basale rispettivamente di 378 e 326 metri; un numero
minore di pazienti era di Classe I (1/277, 0,4%) o IV (9/277, 3%). I pazienti con frazione di eiezione ventricolare
sinistra <45% o con frazione di accorciamento del ventricolo sinistro <0,2% non sono stati studiati. Il sildenafil (o placebo) è stato aggiunto alla terapia di base dei pazienti che avrebbe potuto includere una combinazione di anticoagulanti, digossina, calcioantagonisti, diuretici o ossigeno. L’uso di prostaciclina, analoghi della
prostaciclina e antagonisti dei recettori dell’endotelina non è stato consentito quale terapia aggiuntiva e non
è stata consentita neanche l’aggiunta di arginina. I pazienti che non hanno risposto al trattamento precedente con bosentan sono stati esclusi dallo studio. L’endpoint primario di efficacia è stato il cambiamento,
rispetto ai valori basali, della distanza percorsa a piedi in 6 minuti dopo 12 settimane. Un aumento statisticamente significativo della distanza percorsa a piedi in 6 minuti è stato osservato in tutti e 3 i gruppi trattati con
sildenafil confrontato al placebo. Gli aumenti, corretti per il placebo, della distanza percorsa a piedi sono
stati di 45 metri (p<0,0001), 46 metri (p<0,0001) e 50 metri (p<0,0001) rispettivamente per sildenafil 20 mg, 40
mg ed 80 mg. Non è stata osservata una differenza significativa dell’effetto in relazione alle diverse dosi.
Quando analizzata in base alla classe funzionale OMS, nel gruppo trattato alla dose di 20 mg è stato osservato un incremento statisticamente significativo della distanza percorsa a piedi in 6 minuti. Per la classe II e
III sono stati osservati incrementi corretti per il placebo rispettivamente pari a 49 metri (p=0,0007) e 45 metri
(p=0,0031). Il miglioramento della distanza percorsa a piedi è stato evidente dopo 4 settimane di trattamento
e questo effetto si è mantenuto alle settimane 8 e 12. I risultati sono stati generalmente in linea nei sottogruppi
in base alla distanza percorsa a piedi al basale, eziologia (Ipertensione Arteriosa Polmonare primria e associata a Malattia del Tessuto Connettivo), classe funzionale OMS, sesso di appartenenza, razza, area geografica, pressione arteriosa polmonare media e Indice di Resistenza Vascolare Polmonare (PVRI). I pazienti con
tutte le dosi di sildenafil hanno ottenuto una riduzione statisticamente significativa della pressione arteriosa
polmonare media rispetto ai pazienti trattati con placebo. Il trattamento corretto per il placebo è stato –2.7
mmHg (p=0,04) per sildenafil 20 mg tre volte al giorno. Non è stata osservata una differenza nell’effetto ottenuto con sildenafil 20 mg e la dose maggiore testata. La variazione media rispetto al basale nella resistenza
vascolare polmonare (PVR) è stata di –122 dyne.sec/cm5 per sildenafil 20 mg tre volte al giorno. La riduzione
percentuale della PVR (11,2%) a 12 settimane per sildenafil 20 mg è stata proporzionalmente superiore della
riduzione della resistenza vascolare sistemica (SVR) (7,2%). Non si conosce l’effetto di sildenafil sulla mortalità. Dati di Sopravvivenza a Lungo Termine I pazienti arruolati nello studio principale erano elegibili per partecipare ad uno studio di estensione a lungo termine in aperto. Un totale di 207 pazienti sono stati trattati con
Revatio nello studio principale e la loro condizione di sopravvivenza a lungo termine è stata valutata per un
minimo di 3 anni. In questa popolazione, le stime di sopravvivenza di Kaplan-Meier ad 1, 2 e 3 anni sono state
rispettivamente del 96%, 91% e 82%. Nei pazienti con classe funzionale II dell’OMS al basale la sopravvivenza
ad 1, 2 e 3 anni è stata rispettivamente del 99%, 91% e 84% e per i pazienti con classe funzionale III dell’OMS
al basale è stata rispettivamente del 94%, 90% e 81%. Efficacia in pazienti adulti con Ipertensione Arteriosa
Polmonare (quando Revatio è utilizzato in combinazione ad epoprostenolo) È stato eseguito uno studio
randomizzato in doppio cieco controllato verso placebo in 267 pazienti con Ipertensione Arteriosa Polmonare
stabilizzati con epoprostenolo per via endovenosa. I pazienti con Ipertensione Arteriosa Polmonare includevano quelli con Ipertensione Arteriosa Polmonare Primaria (212/267, 79%) e con Ipertensione Arteriosa Polmonare associata a Malattia del Tessuto Connettivo (55/267, 21%). La maggior parte dei pazienti era di Classe
Funzionale WHO II (68/267, 26%) o III (175/267, 66%); un numero inferiore di pazienti era di classe funzionale
I (3/267, 1%) o IV (16/267, 6%) al basale; per un esiguo numero di pazienti (5/267, 2%), la Classe Funzionale
WHO non era nota. I pazienti sono stati randomizzati al trattamento con placebo o con sildenafil (con titolazione prestabilita inziando da 20 mg e passando a 40 mg fino ad arrivare ad 80 mg, tre volte al giorno) quando
utilizzato in associazione ad epoprostenolo per via endovenosa. L’endpoint primario di efficacia è stato la variazione dal basale alla settimana 16 al test della distanza percorsa a piedi in 6 minuti. Vi è stato un beneficio
clinico statisticamente significativo del sildenafil rispetto al placebo in una distanza percorsa a piedi in 6 minuti. Un incremento medio corretto per il placebo in una distanza di 26 metri è stato osservato a favore del
sildenafil (95% IC: 10,8, 41,2) (p=0,0009). Per i pazienti con una distanza percorsa al basale *325 metri, l’effetto
del trattamento è stato di 38,4 metri a favore del sildenafil; per i pazienti con una distanza percorsa al basale
<325 metri, l’effetto del trattamento è stato di 2,3 metri a favore del placebo. Per i pazienti con Ipertensione
Arteriosa Polmonare primaria, l’effetto del trattamento è stato di 31,1 metri rispetto ai 7,7 metri per i pazienti
con Ipertensione Arteriosa Polmonare associata a Malattia del Tessuto Connettivo. La differenza nei risultati
tra questi sottogruppi di randomizzazione può essere casuale in considerazione del campione limitato. I pazienti in trattamento con sildenafil hanno raggiunto una riduzione statisticamente significativa dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare media (mPAP) rispetto ai pazienti trattati con placebo. È stato osservato un effetto
medio del trattamento corretto per il placebo di –3,9 mmHg a favore del sildenafil (95% CI: -5,7, -2,1)
(p=0,00003).
5.2 Proprietà farmacocinetiche
Assorbimento: Il sildenafil viene assorbito rapidamente. Le concentrazioni plasmatiche massime vengono raggiunte entro 30-120 minuti (mediana 60 minuti) dalla somministrazione orale a digiuno. La biodisponibilità media
assoluta dopo somministrazione orale è del 41% (range 25-63%). Dopo somministrazione orale tre volte al giorno,
la AUC e la Cmax aumentano proporzionalmente nell’intervallo posologico di 20-40 mg. Dopo somministrazione
orale di 80 mg tre volte al giorno è stato osservato un incremento dei livelli plasmatici del sildenafil superiore ad
un incremento proporzionale alla dose. Nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, la biodisponibilità
orale del sildenafil dopo somministrazione di 80 mg tre volte al giorno è stata in media del 43% (90 % IC: 27%60%) superiore rispetto ai dosaggi più bassi.Quando il sildenafil viene assunto insieme ai pasti, la velocità di assorbimento si riduce con un ritardo medio nel Tmax di 60 minuti ed una riduzione media della Cmax del 29%.
Tuttavia, l’entità dell’assorbimento non è stata influenzata in modo significativo (AUC ridotta dell’11%). Distribuzione: Il volume medio di distribuzione del sildenafil allo steady-state (Vss), ovvero la distribuzione nei tessuti,
è pari a 105 l. In seguito all’impiego di dosi orali da 20 mg tre volte al giorno, la concentrazione plasmatica totale media-massima del sildenafil allo steady-state è di circa 113 ng/ml. Sildenafil ed il suo principale metabolita in circolo N-desmetil sono legati alle proteine plasmatiche per il 96%. Il legame proteico è indipendente
dalle concentrazioni totali del farmaco. Metabolismo: Il sildenafil viene metabolizzato principalmente dagli isoenzimi microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria). Il metabolita principale deriva
dalla N-demetilazione del sildenafil. Questo metabolita ha un profilo di selettività per la fosfodiesterasi simile a
quello del sildenafil ed una potenza in vitro per la PDE5 pari a circa il 50% di quella del farmaco immodificato.
L’ N-desmetil metabolita viene ulteriormente metabolizzato, con un’emivita terminale di circa 4 ore. In pazienti
con ipertensione arteriosa polmonare le concentrazioni plasmatiche del N-desmetil metabolita sono circa il 72%
di quelle del sildenafil dopo somministrazione di 20 mg tre volte al giorno (il che si traduce in un contributo del
36% agli effetti farmacologici del sildenafil). Non è noto il conseguente effetto sull’efficacia. Eliminazione: La
clearance corporea totale del sildenafil è di 41 l/h e l’emivita terminale è di 3-5 ore. Dopo somministrazione orale
o endovenosa il sildenafil viene eliminato sotto forma di metaboliti, principalmente nelle feci (circa l’80% della
dose orale somministrata) ed in misura minore nelle urine (circa il 13% della dose orale somministrata). Farmacocinetica in gruppi particolari di pazienti Anziani: Nei volontari sani anziani (*65 anni) è stata osservata una riduzione nella clearance del sildenafil, con concentrazioni plasmatiche del sildenafil e del metabolita attivo
N-desmetil di circa il 90% superiori a quelle rilevate nei volontari sani più giovani (18-45 anni). A causa delle differenze età-correlate nel legame con le proteine plasmatiche, il corrispondente incremento nelle concentrazioni
plas matiche del sildenafil libero è stato di circa il 40%. Insufficienza renale: Nei volontari con compromissione
renale di grado da lieve a moderato (clearance della creatinina = 30-80 ml/min) non sono state rilevate alterazioni nella farmacocinetica del sildenafil dopo somministrazione di una singola dose orale da 50 mg. Nei volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina <30 ml/min) è stata osservata una riduzione
della clearance del sildenafil, con conseguenti incrementi medi della AUC e della Cmax rispettivamente del 100%
e dell’88% rispetto ai volontari di età confrontabile che non presentavano compromissione renale. Inoltre, la
AUC e la Cmax del N-desmetil metabolita sono aumentate significativamente, rispettivamente del 200% e 79% in
soggetti con compromissione grave della funzionalità renale rispetto ai soggetti con funzionalità renale normale.
Insufficienza epatica: Nei volontari con cirrosi epatica da lieve a moderata (Child-Pugh A e B) è stata osservata
una riduzione della clearance del sildenafil, con un conseguente aumento della AUC (85%) e della Cmax (47%), rispetto a volontari di età confrontabile che non presentavano compromissione epatica. Inoltre, la AUC e la Cmax
del N-desmetil metabolita sono aumentate significativamente del 154% e dell’87% rispettivamente in pazienti
con cirrosi rispetto ai soggetti con funzionalità epatica normale. La farmacocinetica del sildenafil nei pazienti
con grave compromissione della funzionalità epatica non è stata studiata. Farmacocinetica di popolazione: In
pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, le concentrazioni medie allo steady-state sono state del 20-50%
superiori nell’ambito del range posologico studiato pari a 20-80 mg tre volte al giorno rispetto ai volontari sani.
È stato rilevato un aumento del doppio della Cmin rispetto ai volontari sani. Entrambi questi dati suggeriscono
una clearance inferiore e/o una maggiore biodisponibilità orale del sildenafil in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare rispetto ai volontari sani.
5.3 Dati preclinici di sicurezza
I dati non-clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno, fertilità e sviluppo embrionale/fetale.
Nei piccoli dei topi trattati prima e dopo la nascita con 60 mg/kg di sildenafil, sono state osservate una riduzione
della dimensione dei piccoli, una riduzione del peso dei piccoli al 1° giorno ed una riduzione della sopravvivenza
al 4° giorno con un’esposizione al farmaco di circa cinquanta volte l’esposizione prevista nell’uomo con il dosaggio da 20 mg tre volte al giorno. Questi effetti sono stati osservati con esposizioni considerate sufficientemente
in eccesso rispetto all’esposizione massima nell’uomo e ciò indica la scarsa rilevanza ai fini dell’uso clinico.
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1 Elenco degli eccipienti
Nucleo: cellulosa microcristallina, calcio idrogeno fosfato (anidro), sodio croscaramelloso, magnesio stearato.
Film di rivestimento: ipromellosa, titanio diossido (E171), lattosio monoidrato, triacetina, glicerol triacetato.
6.2 Incompatibilità
Non pertinente.
6.3 Periodo di validità
5 anni.
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione
Non conservare a temperatura superiore ai 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’umidità.
6.5 Natura e contenuto del contenitore
Blister PVC/Alluminio in confezione da 90 compresse (15 compresse per blister).
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento
Nessuna istruzione particolare.
7. TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
Pfizer Limited, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Regno Unito.
8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
EU/1/05/318/001.
9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
Data di prima autorizzazione: 28 ottobre 2005.
10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO
10 dicembre 2009.
Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA): http://www.emea.europa.eu
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Leonardo Bolognese
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Comitato Editoriale
Giampaolo Cerisano, Leonardo De Luca, Giovanni Falsini, Aureliano Fraticelli,
Guido Parodi, Nunzia Petix, Francesco Saia
Past Editors
Attilio Maseri, Pantaleo Giannuzzi, Giuseppe Ambrosio
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Direttore Responsabile
Marinella Buongiorno
Registrazione del Tribunale di Roma n. 627/99 del 24 dicembre 1999
Finito di stampare il 22 febbraio 2010 dalle Arti Grafiche Tris
via delle Case Rosse 23, 00131 Roma, tel. 06.41294630, fax 06.41234750
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In questo numero
PROCESSO AI GRANDI TRIAL
Gli studi FAME e BRAVE-3. Momenti di gloria per la cardiologia interventistica?
La cardiologia interventistica ha visto negli ultimi anni un progressivo incremento delle procedure e dell’uso di dispositivi e farmaci. Parallelamente sono incrementati anche i costi relativi, che oggi gravano
pesantemente sui bilanci dei nostri ospedali. Forse è arrivato il momento di fermarci ed analizzare accuratamente il nostro operato. È appropriato e giustificato tutto quello che facciamo?
Gli studi che questo mese il Giornale mette sotto processo sono il FAME ed il BRAVE-3. Questi studi hanno avuto come oggetto rispettivamente l’utilizzo della rivascolarizzazione coronarica nei pazienti multivasali e dell’abciximab nell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST. Ambedue gli studi
ci costringono ad un ripensamento: è giustificato l’impianto di stent medicati in tutte le lesioni angiograficamente significative? È razionale l’impiego dell’abciximab nei pazienti con infarto miocardico acuto pretrattati con clopidogrel? La strada per la vittoria sulla malattia coronarica appare ancora lunga ed
irta di questioni intricate. Abbiamo quindi chiesto l’aiuto di quattro esperti cardiologi interventisti italiani per commentare ed interpretare i risultati di questi studi, che imporrebbero un sostanziale cambiamento della nostra pratica clinica. Dai vivaci commenti di Giuseppe Musumeci e Ugo Limbruno per il
BRAVE-3 e di Emanuele Barbato ed Ezio Bramucci per il FAME, vedremo che non tutti la pensano allo
stesso modo ...
NUOVE COMPETENZE IN TERAPIA INTENSIVA CARDIOLOGICA
VAD ultima dea: l’assistenza cardiocircolatoria nello scompenso cardiaco terminale
Se l’attualissima epidemia dello scompenso cardiaco riflette i successi della cardiologia moderna (riduzione generalizzata della mortalità nei cardiopatici, conseguente aumento della morbilità), l’inevitabile, parallelo incremento dell’insufficienza cardiaca refrattaria è lo spettro che ne misura il limite. Dopo
gli iniziali entusiasmi, oggi sappiamo bene che il trapianto di cuore può rappresentare la soluzione solo per una piccola percentuale dei pazienti con scompenso terminale, in quanto il progressivo aumento
dei candidati si scontra con l’elevata età media e l’alta prevalenza di malattie cardiovascolari nei potenziali donatori, con un netto calo delle donazioni “utili”. L’unica alternativa è rappresentata dai dispositivi di assistenza cardiocircolatoria, un’alternativa che viene perseguita dagli anni ’60, ma che solo da
poco rappresenta davvero una strada percorribile per i pazienti. Gli attuali dispositivi impiantabili sono
infatti capaci di garantire un supporto circolatorio protratto senza penalizzare eccessivamente la qualità della vita. Soprattutto, studi come il REMATCH hanno dimostrato che questi dispositivi possono fare
la differenza nella prognosi dello scompenso refrattario. Per la serie dedicata alle nuove competenze in
terapia intensiva, presentiamo in questo numero la rassegna di Massimo Bonacchi et al., che ha il pregio di essere completa e ricca di dettagli tecnici, ma anche accessibile (ed anzi, espressamente rivolta) ad
una platea cardiologica ampia. Uno dei messaggi contenuti nel lavoro è che al dispositivo di assistenza
ventricolare (VAD) si pensa poco e si pensa tardi, davvero come ad un’ultima ratio, mentre quasi mai se
ne considera l’indicazione nei soggetti relativamente stabili, in cui sarebbero maggiori i benefici clinici
e più giustificati gli alti costi iniziali. Non a caso, il commento editoriale di Ettore Vitali e Paolo Tartara
auspica un processo di evoluzione dell’assistenza cardiocircolatoria parallela a quello della dialisi: 40 anni fa, nessuno avrebbe immaginato un così diffuso impiego di una macchina per garantire la sopravvivenza ai nefropatici in fase terminale. Ma cambiare la mentalità vigente riguarda il cardiologo anche al
di fuori della terapia intensiva.
G Ital Cardiol Vol 11 Marzo 2010
RASSEGNE
Vademecum per il cardio-radiologo: appropriatezza, requisiti professionali e ... guida
all’acquisto consapevole
La scienza delle immagini irrompe nella pratica quotidiana del cardiologo, con moto impetuoso ed in
aumento, come uno tsunami virtuoso. Gli indubbi vantaggi cozzano però con l’aumento vertiginoso
della spesa e del rischio radiologico, e con legittimi dubbi riguardo alle reali indicazioni e all’affidabilità clinica dei responsi, spesso oracolari, di metodiche ancora troppo nuove per aver superato il vaglio
del tempo. Se si pensa al processo ventennale di evoluzione e validazione dell’ecocardiografia, ad
esempio, non può non sorgere qualche perplessità nell’osservare i tempi e i numeri su cui si basa l’analogo processo per le tecniche di avanguardia, complice la significativa pressione esercitata da parte delle case produttrici. Inoltre, a differenza dell’ecocardiografia, tecniche come la risonanza magnetica nucleare e la tomografia computerizzata ad alta definizione impongono al cardiologo una coabitazione
non sempre facile (o una reciproca invasione di campo?) con il collega radiologo, aprendo tutta una
serie di problemi culturali, ma anche politici e gestionali, di non facile soluzione. Secondo uno dei pochi principi che distinguono l’uomo dal primate, all’arrivo di nuovi strumenti segue il bisogno di istruzioni e di regole. A questa nobile esigenza vengono incontro due lavori qui presentati: la guida alla
scelta di un’apparecchiatura di risonanza magnetica per lo studio dell’apparato cardiovascolare di
Amedeo Chiribiri et al., che definisce gli standard di minima degli strumenti adatti al cardiologo e pone le basi per un “parlare comune” di tutti gli addetti ai lavori; e, più avanti nel numero, una disamina delle indicazioni e dei requisiti professionali per la coronarografia non invasiva, di Massimo Lombardi et al., a nome delle Federazione Italiana di Cardiologia, in cui vengono affrontati gli aspetti tecnici salienti ed i fattori umani condizionanti lo studio dell’albero coronarico con le diverse metodiche
attualmente in uso.
Zenone, i farmaci e il paradosso della frequenza cardiaca
La rassegna di Marco Metra et al. non lascia spazio a dubbi: anche in cardiologia, la tartaruga batte il
pie’ veloce Achille! Si sa che in clinica, così come nel mondo animale, frequenze cardiache più elevate
si associano a una ridotta aspettativa di vita e ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari. È
altresì ben noto che nei pazienti con cardiopatia ischemica o scompenso cardiaco, i farmaci che riducono la frequenza cardiaca (soprattutto i betabloccanti) si sono dimostrati salva-vita. Tuttavia, l’effetto favorevole di questi farmaci è mediato da vari altri meccanismi oltre quello cronotropo. Che andar
piano sia vincente sul correre, pertanto, sono soprattutto prove indiziarie a suggerirlo, mentre ad oggi non è dato sapere con certezza se vi sia un vantaggio nell’elettivo controllo della frequenza del cardiopatico. Questo scenario potrebbe presto cambiare, in seguito all’ingresso in scena dell’ivabradina,
un inibitore selettivo della corrente “pacemaker” per eccellenza. Nel lavoro qui presentato vengono
ampiamente rivisitati il ruolo della frequenza cardiaca come fattore di rischio in vari ambiti della cardiologia, i meccanismi che legano la frequenza al rischio cardiovascolare, e le nuove implicazioni del
controllo selettivo della frequenza offerto dall’ivabradina, come emerge dai risultati dello studio
BEAUTIFUL.
La segnalazione beta-adrenergica e il trattamento dello scompenso
In una prospettiva diversa, ma sempre strettamente collegata al problema della frequenza cardiaca, il lavoro di Gabriele Giacomo Schiattarella et al. si addentra nei meccanismi molecolari più fini della stimolazione adrenergica del cuore. Le vie di segnalazione a partenza dai recettori beta-adrenergici, oggi ben conosciute, hanno permesso di
caratterizzare tali recettori come veri e propri sensori precoci di stress cardiaco. Agendo
sui meccanismi molecolari attivi a valle dei beta-recettori, è attualmente possibile sviluppare e sperimentare nuove strategie terapeutiche nei pazienti con scompenso cardiaco,
quali l’inibizione della proteina chinasi ␤ARK1 o della fosfoinositolo 3-chinasi. Simili
trattamenti, complementari e sinergici con i classici agenti betabloccanti, sono potenzialmente in grado di portare un importante contributo al miglioramento della prognosi in questi pazienti. La tenzone neurormonale che si combatte nel cuore scompensato viene ulteriormente approfondita dal bel commento editoriale di Michele Emdin et al. E che di tenzone si tratti, secondo questi
autori, non v’è alcun dubbio: “Tra fuggire e combattere, nella sindrome di adattamento allo scompenso l’organismo impugna le armi contro un mare di affanni, per combatterli. La sua arma più effi-
In questo numero
cace è la spada adrenergica, che impiega la riserva inotropa, cronotropa e vasocostrittiva. Quest’arma si rivolge infine verso chi la impugna. Terapie antagoniste o rimodulanti possono agire da scudo
protettivo e non annullare bensì ripristinare un’attivazione neurormonale equilibrata, ovvero di compenso; la ricerca di nuovi strumenti per integrare quelli attualmente a disposizione è benvenuta e necessaria”.
STUDI OSSERVAZIONALI
Conoscere lo scompenso cardiaco in Italia: i dati del registro GIPSI e l’indagine conoscitiva
della Regione Marche
Troppo spesso la realtà epidemiologica dei nostri pazienti è assai diversa sia da quella dei trial randomizzati, che da quella delle grandi casistiche anglosassoni, prima fra tutte la popolazione dello studio
Framingham. Per questo, tra gli obiettivi del Giornale c’è anche quello di favorire la divulgazione di dati che rappresentino la realtà italiana. A testimonianza di questo impegno, vengono qui presentati due
lavori osservazionali di notevole interesse per la definizione del “problema scompenso” nel paese. Nel
primo, Edoardo Gronda et al. ci descrivono le differenze tra la popolazione maschile e femminile a rischio ed affetta da insufficienza cardiaca, come emergono nell’ambito ancora largamente inesplorato
della medicina generale. I dati riportati appartengono al registro GIPSI (Gestione Integrata Progetto
Scompenso in Italia), condotto presso gli ambulatori di 260 medici di base sparsi sul territorio nazionale, e ci svelano interessanti differenze nei profili a rischio di scompenso cardiaco tra i due sessi. A seguire, lo studio di Franco Racco et al. riporta i risultati di una indagine conoscitiva sulla gestione dello scompenso cardiaco nella Regione Marche, evidenziando i buoni risultati delle strutture appositamente dedicate, laddove presenti, ma anche la sostanziale carenza delle stesse sul territorio regionale, e la necessità di perseguire una reale integrazione tra ospedale e territorio, per fronteggiare le implicazioni sociali oltre che sanitarie dello scompenso.
G Ital Cardiol Vol 11 Marzo 2010
GIORNALE
ITALIANO
DI CARDIOLOGIA
Organo Ufficiale della
Federazione Italiana di Cardiologia
Organo Ufficiale della
Società Italiana di Chirurgia Cardiaca
già Italian Heart Journal Supplement
Processo ai
grandi trial
Great trials on trial
173
Emanuele Barbato, Ezio Bramucci
Lo studio FAME
The FAME study
177
Giuseppe Musumeci, Ugo Limbruno
Lo studio BRAVE-3
The BRAVE-3 study
Nuove competenze
in terapia intensiva
cardiologica
Clinical competence
in the intensive
cardiac care unit
Rassegne
Current perspectives
182
Massimo Bonacchi, Massimo Massetti, Guido Sani
Ruolo attuale dell’assistenza cardiocircolatoria nel trattamento dell’insufficienza cardiaca
Actual role of cardiocirculatory assistance in heart failure treatment
192
Ettore Vitali, Paolo Tartara
COMMENTO EDITORIALE. Chi più spende, meglio spende. Presente e futuro dell’assistenza
ventricolare meccanica
EDITORIAL COMMENT. The present and future of mechanical circulatory support:
when spending more means spending wisely
195
Amedeo Chiribiri, Luigi Natale, Massimo Lombardi, per il Gruppo di Studio sulla
Risonanza Magnetica Cardiovascolare della Società Italiana di Cardiologia
Guida alla scelta di un’apparecchiatura per l’esecuzione di esami di risonanza magnetica
cardiovascolare: le caratteristiche minime
Guide to the purchase of a cardiovascular magnetic resonance scanner:
minimum requirements
209
Marco Metra, Valerio Zacà, Carlo Lombardi, Silvia Bugatti, Livio Dei Cas
La frequenza cardiaca: fattore di rischio o epifenomeno?
Heart rate: a risk factor or an epiphenomenon?
221
Gabriele Giacomo Schiattarella, Cinzia Perrino, Giuseppe Gargiulo, Sabato Sorrentino,
Anna Franzone, Giuliana Capretti, Giovanni Esposito, Massimo Chiariello
Nuovi concetti nella segnalazione ␤-adrenergica: prospettive terapeutiche
per lo scompenso cardiaco
Novel concepts in ␤-adrenergic receptor signaling: therapeutic options for heart failure
229
Michele Emdin, Giuseppe Vergaro, Alberto Giannoni, Claudio Passino
COMMENTO EDITORIALE. Attivazione adrenergica nello scompenso cardiaco:
blocco o riequilibrio?
EDITORIAL COMMENT. Adrenergic activation in heart failure: blockade or rebalance?
G Ital Cardiol Vol 11 Marzo 2010
Studi osservazionali
Observational studies
233
Edoardo Gronda, Alberto Aronica, Marco Visconti, Antonio Di Malta, Daniela Pini,
Maurizio Mangiavacchi, Bruno Andreuzzi, Annamaria Municinò, Stefano Genovese,
Emanuela Morenghi
Differenze tra la popolazione maschile e femminile a rischio ed affetta da insufficienza
cardiaca nel mondo reale della medicina generale. I dati del registro GIPSI
(Gestione Integrata Progetto Scompenso in Italia)
Gender differences of at risk patients with overt heart failure in the real world of general
practice. Data from the GIPSI (Gestione Integrata Progetto Scompenso in Italia) registry
239
Franco Racco, Domenico Gabrielli, Alberto Deales, per il Gruppo di Coordinamento
Regionale
Indagine conoscitiva sulla gestione dello scompenso cardiaco nella Regione Marche
Questionnaire survey of the management of heart failure in the Marche Region, Italy
Immagini in medicina
cardiovascolare
Images in cardiovascular
medicine
246
Gabriele Giuliani, Akiko Maehara, Guido Parodi
Valutazione della risposta vascolare all’impianto di stent medicato sul tronco comune
mediante tomografia a coerenza ottica
Vessel response evaluation by optical coherence tomography after drug-eluting stent
implantation in the left main coronary artery
Position paper
Position paper
247
Massimo Lombardi, Giancarlo Casolo, Francesco Romeo, Giovanni Bisignani,
Luigi Oltrona Visconti, Mauro Pepi, Gianmario Sambuceti
Coronarografia non invasiva: indicazioni e requisiti professionali
Non-invasive coronary angiography: clinical indications and professional background
Corrispondenza
Correspondence
260
Lettere all’Editor Valentino Borghetti, Alessandro Pardini, Bruno Pezza