Iscrizione partecipante - Forum Risk Management in Sanità
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Iscrizione partecipante - Forum Risk Management in Sanità
Iscrizione partecipante Dati Generali Azienda/Ente ______________________________________ Uff./Dip. ___________________________________ Nome* ___________________________________ Cognome* __________________________________________ Via* ____________________________________________________N°*___________ CAP* ___________________ Comune* __________________________________ Provincia* _________________________________________ Email* ___________________________________________________ CF* ________________________________ Tel.* ___________________________ Cell. ____________________________ Fax ________________________ Desidero partecipare alle giornate del: 29 Novembre Partecipante P 30 Novembre 1 Dicembre 2 Dicembre Relatore R * I campi evidenziati da * devono essere compilati obbligatoriamente. Dati ECM (la compilazione è obbligatoria per tutte le professioni sanitarie) Sì, sono un professionista sanitario, e fornisco i miei dati obbligatori affinché la mia partecipazione possa essere valida anche ai fini ECM. Sono consapevole che l’acquisizione dei crediti ECM è comunque subordinata alla mia effettiva presenza in aula e alla compilazione del questionario ECM. Nato a* ________________________________________ Prov* _____________ Nato il* _________________ gg mm aa CF* _______________________________ Professione sanitaria* ______________________________________ Disciplina* ________________________________ Libero professionista* Dipendente* Privo di occupazione* Email* _____________________________________________________________________________________ I campi evidenziati da * devono essere compilati obbligatoriamente al fine della attribuzione dei crediti ECM, come da regolamento Co.Ge.A.P.S. La presente scheda di iscrizione è da rinviare compilata e firmata via fax al numero 0575-20394 o via email agli indirizzi: [email protected] o [email protected] La partecipazione all’evento è gratuita Il forum è accreditato ECM per tutte le professioni sanitarie Organizzato da: Segreteria: Provider Standard ECM n° 409 Tel. 0575 408673 - Fax 0575 20394 www.gutenbergonline.it APP GUTENBERG FORMAZIONE Forum Risk Management in Sanità® Tel. + 39 0575 408673 - Fax + 39 0575 20394 [email protected] [email protected] Forum Risk Management in Sanità App INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - ex artt. 13 e 23 D.Lgs. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) Gentile Utente, desideriamo informarLa che i dati personali che ci fornirà relativamente alla sua persona, che saranno utilizzati dalla Gutenberg S.r.l. per l’erogazione dei propri servizi, saranno oggetto di trattamento nel rispetto del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs n. 196 del 30 giugno 2003). 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Inoltre, i Suoi dati saranno trattati nel pieno rispetto delle Sue libertà fondamentali, senza ledere la Sua riservatezza e la Sua dignità e il loro utilizzo sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e per scopi non eccedenti le finalità della raccolta. Il conferimento dei suoi dati non è obbligatorio, ma è indispensabile ai fini dell’esecuzione della prestazione di Gutenberg, pertanto, il mancato consenso al trattamento degli stessi potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del servizio. I dati trattati potranno venire a conoscenza degli incaricati del trattamento. I dati personali non saranno oggetto di diffusione a soggetti indeterminati né saranno comunicati ad altri soggetti, eccezion fatta per gli adempimenti di obbligo di legge. Inoltre, La informiamo che in ogni momento, in relazione al trattamento dei Suoi dati personali potrà esercitare i Suoi diritti specifici con richiesta al titolare o al responsabile del trattamento ex art.7 D.Lgs.196/2003. Lei potrà: 1. ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; 2. ottenere l’indicazione dell’origine dei dati personali; 3. ottenere inoltre: A) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati; B) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; C) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Il titolare del trattamento dei Suoi dati è la società Gutenberg S.r.l., con sede legale in (52100) Arezzo, Corso Italia 44. Il responsabile del trattamento è la Presidente del Consiglio di Amministrazione in carica Giorgina Artiano. Gutenberg S.r.l. 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E tras. Alimenti di origine animale e derivati Veterinario 63 Sanità animale Veterinario 64 Odontoiatria Odontoiatra 66 Farmacia ospedaliera Farmacista 67 Farmacia territoriale Farmacista 68 Biologo Biologo 76 Chimica analitica Chimico 77 Psicoterapia Psicologo 78 Psicologia Psicologo 79 Fisica sanitaria Fisico 80 Assistente sanitario Assistente sanitario 81 Dietista Dietista 82 Fisioterapista Fisioterapista 83 Educatore professionale Educatore professionale 84 Igienista dentale Igienista dentale 85 Infermiere Infermiere 86 Infermiere pediatrico Infermiere pediatrico 87 Logopedista Logopedista 88 Ortottista/assistente di oftalmologia Ortottista/assistente di oftalmologia 89 Ostetrica/o Ostetrica/o 90 Podologo Podologo 91 Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico della riabilitazione psichiatrica 92 Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare 93 Tecnico sanitario laboratorio biomedico Tecnico sanitario laboratorio biomedico 94 Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico sanitario di radiologia medica 95 Tecnico audiometrista Tecnico audiometrista 96 Tecnico audioprotesista Tecnico audioprotesista 98 Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico di neurofisiopatologia 99 Tecnico ortopedico Tecnico ortopedico 100 Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva 101 Terapista occupazionale Terapista occupazionale 105 Tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro 106 Scienza dell’alimentazione e dietetica Medico chirurgo 107 Direzione medica di presidio ospedaliero Medico chirurgo 108 Organizzazione dei servizi sanitari di base Medico chirurgo 111 Audiologia e foniatria Medico chirurgo 112 Psicoterapia Medico chirurgo 114 Cure palliative Medico chirurgo 115 Epidemiologia Medico chirurgo 116 Medicina di comunità Medico chirurgo