SCIA ALBERGO - Comune di Montegrino Valtravaglia

SPETT.LE SUAP
Del Comune di Montegrino Valtravaglia
SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO
ATTIVITA'
ALBERGHIERA
( legge regionale n. 15 del 16 luglio 2007 )
(articolo 19 della legge n. 241/90 s.m.i.)
Al Comune di Montegrino Valtravaglia 012103
Il sottoscritto
Cognome Nome
C.F.
Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F
Luogo di nascita: Stato Provincia Comune
Residenza: Provincia Comune
Via, Piazza, ecc. N. C.A.P
in qualità di:
titolare dell'omonima impresa individuale
Partita I.V.A. (se già iscritto)
con sede nel Comune di Provincia
Via, Piazza, ecc. N. C.A.P Tel
N° di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto)
legale rappresentante della Società:
Cod. fiscale
Partita IVA (se diversa da C.F.)
denominazione. o ragione sociale
con sede nel Comune di Provincia
Via, Piazza, ecc. N. C.A.P Tel
N° d'iscrizione al R. I. CCIAA di
COMPILARE IN STAMPATELLO
STRUTTURA ALBERGHIERA
come di seguito specificato:
segnala e certifica l'apertura / la modifica di una
UBICAZIONE:
Comune C.A.P.
Via,Viale, Piazza,ecc. N.
ZONA
Tipo struttura:
a alberghi
a1 motel
a2 villaggio albergo
a3 albergo meublè o garnì
a4 albergo dimora storica
a5 albergo centro benessere
b residenza turistico alberghiera
sotto
l'insegna
di
:
___________________________________________________________
con periodo di apertura:
stagionale dal al
continuativo
INFORMAZIONI AGGIUNTIVE
Nella stessa struttura si svolgeranno le attività di:
vendita di prodotti di
somministrazione alimenti e bevande
intrattenimenti
attività di acconciatore / estetista
centro benessere / fitness
altro
per le quali è già stata presentata domanda / dichiarazione in data
con
capienza
non
superiore
al
numero
di
posti
letto:
__________________________________ _
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE:
1
che non sussistono i casi ostativi degli artt. 11, 12 e 92 del TULPS;
2
di aver rispettato, relativamente ai locali dell'esercizio:
2.1
i regolamenti locali di polizia urbana;
2.2
i regolamenti locali igienico sanitari;
2.3
i regolamenti edilizi;
2.4
le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso
3 che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri di cui all'art.
153 del Regolamento TULPS
4
di
avere
la
disponibilità
dei
locali
_________________________________________________
a
titolo
di
5 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto di decadenza o
di sospensione di cui all'art.10
della L. 575 (Antimafia)
6 di essere in possesso del C.P.I. rilasciato in data ____________ dal
Comando provinciale V.V.F. di
7
di aver ottenuto l'
documentazione allegata
attribuzione
della
classificazione
come
da
8
altro
In caso di delega per la gestione:
Di aver delegato per la gestione il sig.
nato a il
residente a in via
C.F.
Per accettazione Firma del Delegato
il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs.
196/2003 dichiara di essere informato che
i dati personali raccolti saranno trattati con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito
del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.
Data_____________________
__________________________________________
_Firma
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2
D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
Cognome Nome
C.F.
Data di nascita / / Cittadinanza Sesso
Luogo di nascita: Stato Provincia Comune
Residenza: Provincia Comune
Via, Piazza, ecc. N. C.A.P
Dichiaro che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di
decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità
negli atti e l'uso di atti falsi
comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del
DPR 445/2000
Data / /
Firma
F
Cognome Nome
C.F.
Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M
Luogo di nascita: Stato Provincia Comune
Residenza: Provincia Comune
Via, Piazza, ecc. N. C.A.P
Dichiaro che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di
decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità
negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR
445/2000
Data / /
F
Cognome Nome
C.F.
Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M
Luogo di nascita: Stato Provincia Comune
Firma
Residenza: Provincia Comune
Via, Piazza, ecc. N. C.A.P
Dichiaro che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di
decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità
negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR
445/2000
Data / /
Firma
F
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2
D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
Cognome Nome
C.F.
Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M
Luogo di nascita: Stato Provincia Comune
Residenza: Provincia Comune
Via, Piazza, ecc. N. C.A.P
Dichiaro che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di
decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità
negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR
445/2000
Data / /
F
Cognome Nome
C.F.
Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M
Luogo di nascita: Stato Provincia Comune
Residenza: Provincia Comune
Firma
Via, Piazza, ecc. N. C.A.P
Dichiaro che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di
decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità
negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR
445/2000
Data / /
Firma
F
Cognome Nome
C.F.
Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M
Luogo di nascita: Stato Provincia Comune
Residenza: Provincia Comune
Via, Piazza, ecc. N. C.A.P
Dichiaro che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di
decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità
negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR
445/2000
Data / /
Firma
F
ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE CHE SI ALLEGA
Planimetria in scala 1:200 in triplice copia dei locali
sottoscritta da tecnico abilitato, con evidenziati i locali, la
loro destinazione, le uscite di emergenza, gli idranti ecc..
Certificazione agibilità locali ai fini dell'attività in oggetto
Certificato prevenzione incendi
Certificazione degli impianti tecnologici
Documentazione previsionale d'impatto acustico
DIAP di cui all'articolo 5 della l.r. 1/2007 (Modello A) (Modello B)
Visura camerale della Società con annotazione antimafia
Copia della carta di identità o di un documento di riconoscimento
in corso di validità del richiedente e dell'eventuale delegato alla
gestione
Copia dell'atto di classificazione rilasciato dalla Amministrazione
Provinciale
Elenco delle tariffe applicate
Altro:
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità
negli atti e l'uso di atti falsi
comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del
DPR 445/2000.
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs.
196/2003 dichiara di essere informato che
i dati personali raccolti saranno trattati con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.
Data / /
Firma del Titolare o Legale Rappresentante