I casi di Leishmaniosi nell`uomo: gli interventi di

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Malattie da vettore in Emilia-Romagna
Piano di sorveglianza e controllo 2013
I casi di Leishmaniosi nell’uomo:
gli interventi di sorveglianza
integrata da attuare
Bologna, 17 maggio 2013
Alba Carola Finarelli
Servizio Sanità pubblica
Regione Emilia-Romagna
La leishmaniosi nel mondo
•
350 milioni di persone, in 88 Paesi, sono esposte al rischio di leishmaniosi;
nelle aree endemiche si stima vi siano, correntemente, 12 milioni di persone
infette.
•
ogni anno si stima si verifichino tra 1 e 2 milioni di nuovi casi (1-1,5 cutanei
e 500.000 viscerali) e 70.000 decessi
•
la maggior parte dei casi si verifica in pochi Paesi:
- il 90% delle forme viscerali si registra in India, Bangladesh, Nepal, Sudan,
Etiopia e Brasile
- il 90% di quelle cutanee in Afghanistan, Algeria, Iran, Arabia Saudita,
Siria, Brasile, Colombia, Perù e Bolivia
•
L’infezione umana è causata da 21 delle 30 specie di Leishmania
conosciute il cui serbatoio è costituito da roditori selvatici,
marsupiali, canidi e dall’uomo.
•
La trasmissione avviene attraverso il morso delle femmine infette di
Phlebotominae (Lutzomyia e Phlebotomus)
Distribuzione della leishmaniosi viscerale nel Nuovo e Vecchio mondo, 2010
Distribuzione della
leishmaniosi cutanea e
mucocutanea nel Nuovo
mondo, 2010
Distribuzione della leishmaniosi cutanea
nel Vecchio mondo (L. tropica), 2010
Distribuzione della leishmaniosi cutanea
nel Vecchio mondo (L. major), 2010
La Leishmaniosi in Italia
•
La leishmaniosi è presente in forma endemica
•
Nell’uomo sono descritte:
- la forma cutanea zoonotica (LCZ) diffusa principalmente nelle
regioni della fascia costiera orientale e nelle isole,
- la forma viscerale zoonotica (LVZ) diffusa prevalentemente nel
centro e nel sud, ma con tendenza a diffondersi verso nord,
di entrambe è responsabile L. infantum
•
Lo spettro di malattia nell’uomo è molto variabile (infezione
asintomatica, malattia cutanea, malattia viscerale) ed è legato sia
alla specie infettante sia alla situazione immunologica dell’ospite
•
Il cane infetto costituisce il principale serbatoio domestico
Nell’ultimo decennio si è assistito a un aumento di incidenza e di
diffusione geografica della leishmaniosi canina
•
Vettori: P. perniciosus e P. perfiliewi
La Leishmaniosi in Italia
• Spettro di malattia nell’uomo molto variabile: infezione
asintomatica, malattia cutanea e viscerale.
• La variabilità clinica della espressione di malattia è
legata in parte alla forma infettante, in parte alla
situazione immunologica dell’ospite.
• Nel sud Europa, oltre il 70% dei casi di leishmaniosi
viscerale nell’adulto sono associati con l’infezione da
HIV (CDC)
Leishmaniosi cutanea
•
Incubazione: qualche settimana
•
Forma cutanea “classica”
– papula o nodulo duro che evolve in lesione ulcerata (singola, talora
multiple), generalmente non dolente, a bordi rilevati localizzata nelle
zone scoperte del corpo, talvolta accompagnata da adenomegalia
regionale.
•
Nella forma classica le lesioni possono guarire anche
spontaneamente, ma spesso occorrono mesi o anni.
Le lesioni possono lasciare cicatrici rilevanti, che sono deformanti
se interessano la faccia.
•
Diagnosi:
esame microscopico diretto e coltura
PCR
su materiale prelevato dalla lesione
Leishmaniosi viscerale
•
La maggior parte delle infezioni sono inapparenti e spesso si
risolvono spontaneamente.
•
Solo una minima parte di casi evolve verso la forma conclamata.
•
Incubazione: tra 2-8 mesi (range < 10 giorni-diversi anni).
•
Fattori favorenti l’evoluzione: fattori genetici, età, malnutrizione,
immunodepressione.
•
Esordio subdolo, insidioso, lesione iniziale vescico-papulosa spesso
misconosciuta
•
Segni clinici classici:
–
–
–
–
–
–
febbre irregolare; 30% con andamento tipico con due picchi giornalieri (“a orecchie di gatto”);
perdita di peso;
splenomegalia (di solito imponente = fino all’ombelicale traversa, di consistenza dura);
epatomegalia (di grado non elevato, consistenza duro-elastica);
edemi peri-malleolari e petecchie (in fase molto avanzata);
linfoadenopatia (può mancare nella forme del mediterraneo).
LV: alterazioni di laboratorio
•
•
•
•
•
•
•
•
Anemia
Leucopenia (fino a 1000 globuli bianchi/•l)
Piastrinopenia (<80.000/•l);
Aumento valore della VES ( 70-100 mm);
Ipoalbuminemia (<3 g/dl)
Ipergammaglobulinemia (>3 g/dl);
Aumento delle aminotrasferasi (2-3x);
Bilirubina e •-Gt normali.
Perché sorvegliare
• Serbatoio canino in aumento
• Habitat dei flebotomi probabilmente più
esteso rispetto a quanto conosciuto
• Aumento del numero di persone con
condizione di immunodepressione
• Maggiori spostamenti cani e uomini
• Cambiamenti climatici
Sistema di Sorveglianza regionale delle
leishmaniosi
• sensibilizzazione dei clinici sulla diagnosi della patologia
nell’uomo per evitare diagnosi ritardate e sottonotifica;
• raccolta di dati clinici ed epidemiologici sui casi umani
(autoctoni e no) attraverso una nuova scheda di
sorveglianza per permettere una migliore definizione del
caso come autoctono o non autoctono;
• definizione di procedure di sorveglianza sanitaria
sull’uomo e sugli animali in coincidenza di casi di nuova
insorgenza di leishmaniosi umana e/o canina.
Flussi informativi
Sono stati ridefiniti i flussi informativi relativi alle leishmaniosi a livello
del Dipartimento di Sanità Pubblica, prevedendo uno scambio di
informazioni che possano essere utili per una sorveglianza e una
prevenzione più mirate.
Casi
umani
Servizio Igiene e
Sanità Pubblica
Servizio
Veterinario
Casi
animali
Flusso informativo leishmaniosi umana
•
Per ogni segnalazione di leishmaniosi umana viscerale o
cutanea, accertata o sospetta, il Servizio Igiene e Sanità Pubblica
(SISP) conduce l’inchiesta epidemiologica e con i dati ottenuti
compila la scheda di sorveglianza
•
Se il caso risulta confermato, secondo i criteri diagnostici della
definizione di caso, il SISP:
trasmette la stessa scheda al Servizio Veterinario per le
valutazioni di propria competenza,
notifica il caso attraverso l’inserimento nell’archivio SMI e l’invio
di copia del modello 15 e della scheda di sorveglianza al Servizio
Sanità pubblica della Regione Emilia-Romagna ed eventualmente
all’Azienda Sanitaria di residenza.
•
Durante l’inchiesta epidemiologica gli operatori del SISP forniscono
al paziente informazioni utili alla prevenzione e al controllo del
rischio di trasmissione.
Flusso informativo leishmaniosi canina
•
Per ogni segnalazione di leishmaniosi canina il Servizio
Veterinario (SVET) informa il SISP in modo da attuare la
sorveglianza sanitaria sull’insorgenza di sintomi e segni compatibili
nelle persone che vivono in prossimità dell’animale.
•
Di norma per la sorveglianza sanitaria il SISP si avvale della
collaborazione dei medici curanti (Medici di medicina generale e
Pediatri di famiglia) ai quali viene indirizzata una lettera di richiesta
di collaborazione.
Casi di Leishmaniosi notificati - periodo 1999-2013*
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012* 2013* Tot
Viscerale
Cutanea
Non specificata
Totale
2
0
0
2
1
1
0
2
3
2
0
5
3
0
0
3
5
3
2
10
6
1
3
10
1
2
4
7
4
6
1
11
4
4
2
10
5
2
1
8
4
3
0
7
12
3
0
15
Fonte: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
*Per il 2012 i dati di dicembre sono ancora provvisori. I dati del 2013 sono aggiornati al 8/5/2013.
[nota da considerarsi per tutte le slide presentate]
Servizio Sanità Pubblica
Assessorato Politiche per la Salute
3
4
0
7
4
4
1
9
16 73
2 37
0 14
18 124
NOTIFICHE DI LEISHMANIOSI VISCERALE - INCIDENZA PER 100.000
ABITANTI (REGIONE EMILIA-ROMAGNA E ITALIA, 1989-2013*)
0,45
t.incidenza x 100.000
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
Emilia-Romagna
Italia
2013
Fonte dati regionali: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
Fonte dati nazionali: Ministero della Salute
In Italia, dal 1989-2009, mediamente:
• 114 casi/anno di leishmaniosi viscerale (con un picco pari a 185 casi nel 2000), con un’incidenza
media pari a circa 0,2 casi per 100.000 abitanti;
• le regioni Campania, Lazio e Sicilia, da sole contribuiscono per il 75% della casistica nazionale negli
anni 2000.
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
0,00
NOTIFICHE DI LEISHMANIOSI CUTANEA - INCIDENZA PER 100.000
ABITANTI (REGIONE EMILIA-ROMAGNA E ITALIA, 1989-2013*)
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
Emilia-Romagna
Italia
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
0,00
2013
Fonte dati regionali: MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
In Italia, dal 1989-2009, mediamente:
• 32,5 casi/anno di leishmaniosi cutanea (con un picco pari a 69 casi nel 2004), con incidenza
media di 0,1 casi per 100.000;
• per le leishmaniosi cutanee la Sicilia contribuisce (negli anni 2000) per oltre il 50% della
numerosità nazionale.
LEISHMANIOSI NON SPECIFICATA - INCIDENZA
PER 100.000 ABITANTI
(REGIONE EMILIA-ROMAGNA, 1999-2013*)
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Emilia-Romagna
2013
Casi di Leishmaniosi notificati - periodo 2009-2012*
2009 2010 2011 2012* Tot
Viscerale
Cutanea
Non specificata
Totale
4
3
0
7
12
3
0
15
3
4
0
7
4
4
1
9
23
14
1
38
*Per il 2012 i dati di dicembre sono ancora provvisori.
[nota da considerarsi per tutte le slide presentate]
Casi notificati di leishmaniosi umana per luogo
presunto di contagio. Periodo 2009 – 2012*
Luogo presunto
di contagio
N. casi
Totale
LEISHMANIOSI
LEISHMANIOSI
LEISHMANIOSI
VISCERALE [KALA-AZAR]
CUTANEA
NON SPECIFICATA
Totale Emilia-Romagna
15
13
0
28
Totale Italia extra E-R
2
0
0
2
Totale Estero
1
1
0
2
NON NOTO
5
1
0
6
23
15
0
38
Totale notifiche
2013*
Luogo presunto
di contagio
Totale Emilia-Romagna
N. casi
Totale
LEISHMANIOSI
LEISHMANIOSI
LEISHMANIOSI
VISCERALE [KALA-AZAR]
CUTANEA
NON SPECIFICATA
15
2
0
17
Totale Italia extra E-R
0
0
0
0
Totale Estero
0
0
0
0
NON NOTO
1
0
0
1
16
2
0
18
Totale notifiche
Casi notificati di leishmaniosi umana per provincia presunta di
contagio del territorio emiliano-romagnolo.
Periodo 2009-2012*
Provincia presunta di
contagio
2013*
N. casi notificati
Totale
Provincia presunta di
contagio
N. casi notificati
Totale
LEISH.
LEISH.
LEISH.
LEISH.
LEISH.
LEISH.
VISCERALE
[KALA-AZAR]
CUTANEA
NON
SPECIFICATA
VISCERALE
[KALA-AZAR]
CUTANEA
NON
SPECIFICATA
Piacenza
0
0
0
0
Piacenza
0
0
0
0
Parma
0
0
0
0
Parma
0
0
0
0
Reggio Emilia
3
0
0
3
Reggio Emilia
1
0
0
1
Modena
2
0
0
2
Modena
1
0
0
1
Bologna
6
5
0
11
Bologna
12
1
0
13
Ferrara
0
0
0
0
Ferrara
0
0
0
0
Ravenna
0
0
0
0
Ravenna
0
0
0
0
Forlì-Cesena
2
5
0
7
Forlì-Cesena
1
0
0
1
Rimini
2
3
0
5
Rimini
0
1
0
1
15
13
0
28
15
2
0
17
Emilia-Romagna
Emilia-Romagna
Periodo 2009-2012*
2013*
Casi notificati di Leishmaniosi viscerale per sesso ed età
Emilia-Romagna periodo 1999-2012*
Emilia-Romagna 2013*
14
14
12
12
10
10
8
Femmine
6
Maschi
8
Femmine
6
Maschi
4
4
2
2
0
0
'Fino a 2
'3-5
'6-14
15-24
25-44
45-54
55-64
65-74
75 e più
'Fino a 2
'3-5
'6-14
15-24
25-44
45-54
55-64
65-74
75 e più
Casi notificati di Leishmaniosi cutanea per sesso ed età
14
10
12
8
10
8
Femmine
6
Maschi
6
Femmine
Maschi
4
4
2
2
0
0
'Fino a 2
'3-5
'6-14
15-24
25-44
45-54
55-64
65-74
75 e più
'Fino a 2
'3-5
'6-14
15-24
25-44
45-54
55-64
65-74
75 e più
N.B. sono indicati nella mappa 4 casi su 7 segnalazioni. Per i restanti casi, 2 sono stati
contagiati fuori regione e per 1 caso non è stato possibile definire il comune di contagio.
contagiati fuori regione e per 2 casi non è stato possibile definire il comune di contagio.
N.B. sono indicati nella mappa 5 casi su 7 segnalazioni. Per i restanti 2 casi non è stato
possibile definire il comune di contagio.
N.B. sono indicati nella mappa 8 casi su 9 segnalazioni. Per il restante caso non è stato
N.B. sono indicati nella mappa 17 casi su 18 segnalazioni. Per il restante caso non è stato
contagiati fuori regione e per 7 casi non è stato possibile definire il comune di contagio.
Fonte: Schede Dimissione Ospedaliere- SDO
1999-2012
• Su 527 ricoveri 204 persone ricoverate
• Su 204 persone ricoverate 63 in MIF/SMI (quindi
141 non trovate di cui 23 anonime=118 non trovate)
1999-2012
204 persone ricoverate
Leishmaniosi in prima diagnosi
Leishmaniosi in qualunque diagnosi
30; 15%
42; 21%
VISCERALE
CUTANEA
NON SPECIFICATA
86; 42%
25; 12%
VISC
CUT
NON SPEC
ALTRO
51; 25%
112; 55%
62; 30%
Emilia-Romagna
Italia
2013
SDO
Fonte dati regionali:
MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
SDO – Servizio Sistema Informativo Politiche per la Salute e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
0,50
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
1989
LEISHMANIOSI VISCERALE - INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI (NOTIFICHE E
SDO REGIONE EMILIA-ROMAGNA E NOTIFICHE ITALIA, 1989-2013*)
LEISHMANIOSI CUTANEA - INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI (NOTIFCHE E
SDO REGIONE EMILIA-ROMAGNA E NOTIFICHE ITALIA, 1989-2013*)
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
Emilia-Romagna
Italia
2013
SDO
Fonte dati regionali:
MIF e SMI – Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna
SDO – Servizio Sistema Informativo Politiche per la Salute e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
0,00
Persone ricoverate per Leishmaniosi viscerale per sesso ed età.
Periodo 2009-2012*.
12
10
8
Anonimi
6
Persone ricoverate per
Leishmaniosi (in
qualunque diagnosi).
Periodo 2009-2012*
F
M
4
2
0
Fino a 2
VISC
CUT
NON
SP.
2009
6
6
1
13
2010
19
4
5
28
2011
10
4
2
16
6
2012
11
9
4
24
5
46
23
12
81
3-5
6-14
15-24
25-44
45-54
55-64
65-74
75+
TOT
Persone ricoverate per Leishmaniosi cutanea per sesso ed età.
Periodo 2009-2012*.
4
Anonimi
3
F
M
2
1
0
Fino a 2
3-5
6-14
15-24
25-44
45-54
55-64
65-74
Fonte: SDO - Sistema Informativo Politiche per la Salute e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna
75+
Leishmaniosi (visc, cut, non spec)– record linkage tra MIF/SMI e SDO - periodo
2009-2012
SDO (81)
Solo
MIF/SMI
MIF/SMI e
SDO
Solo
SDO
15
23
58
MIF/SMI (38)
46
4
19
27
23
23
12
2
14
21
Come operare?
• Leggere in modo integrato i dati:
ü della sorveglianza sugli animali (canili, siericonv.,
segnalazioni ….)
ü di quella entomologica (quali localizzazioni, positività
e anno di riscontro)
ü di quella sui casi umani
• Definire lab. riferimento regionale e metodiche
analitiche
• Valutare incidenza nei diversi anni e cercare
di distinguere aree a differente livello di rischio
• Graduare le informazioni e le indicazioni a
seconda del rischio: quando, con quale livello
di cogenza e da parte di chi.
Grazie dell’attenzione!
[email protected]

I casi di Leishmaniosi nell`uomo: gli interventi di

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