Il rischio cardiovascolare: aggiornamento sulle differenze di genere.

IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE:
AGGIORNAMENTO SULLE DIFFERENZE DI GENERE
Dr. Alfonso Piccoli
Responsabile Unità Operativa di Medicina Interna Istituto Clinico San Rocco (Ome
(Ome--Brescia
Brescia);
);
Coordinatore Qualità ICSR e Istituti Ospedalieri Bresciani GSD
Come valutiamo il rcv?
• Dimensione “culturale”
• Dimensione relazionale
• Dimensione “occupazionale”
Evaluating Chest Pain
The Patient's Presentation Style
Alters the Physician's Diagnostic Approach
1donna
attrice
44 internisti
divisi in 2 gruppi
registra intervista
non si sente
l’ intervistatore
Stima iniziale probabilità CAD
ascoltano senza vedere
performance
donna
insicura
impacciata
performance
donna
in carriera
CAD 10 %
CAD 20%
CAD 13%
CAD 50 %
53%
93 %
Ricevono stessi dati strumentali e li valutano
Rivalutano il caso e fanno la diagnosi
Programmano iter diagnostico ulteriore
Birdwell, BG, Arch Intern Med 1993; 153:1991
LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI:
1. LA SECONDA CAUSA DI MORTE DELLE DONNE TRA 45 – 64 ANNI
2. LA TERZA CAUSA DI MORTE TRA QUELLE TRA 25 – 44 ANNI
3.
Risposta 1 e Risposta 2
4.
Non saprei
Voted:45
Voter:50
UOMINI
CAUSE MORTE
-Le mcv sono responsabili del
52% tra le varie cause di morte
della popolazione femminile
- LE DONNE SEMBRANO MENO
ESPOSTE A UN < RISCHIO MA IN
REALTA’ QUESTO E’ SOLO
RITARDATO DI 10 ANNI!
- LE MCV COSTITUISCONO:
1) LA SECONDA CAUSA DI
MORTE DELLE DONNE TRA
45 – 64 ANNI
2) E LA TERZA CAUSA TRA
QUELLE TRA 25 – 44
ANNI!!!
DONNE
L’INCIDENZA DELL IMA NELLA
DONNA AUMENTA
RAPIDAMENTE DOPO LA
MENOPAUSA.
-NELL’INTERHEART IL PRIMO
IMA NELLE DONNE SI
VERIFICA 9 ANNI PIU’ TARDI
VS UOMINI
- INOLTRE NELLE DONNE
AFETTE DA DIABETE MELLITO
NON SI E’ OSSERVATO
NESSUNA RIDUZIONE DELLA
MORTALITA’ CV (RISPETTO
AGLI UOMINI)
ICTUS
UOMINI VS DONNE
PRIMO ICTUS:
69 AA NELL’ UOMO
73 AA NELLA DONNA
INCIDENZA:
>33% NELL’UOMO
PREVALENZA:
> 44% NELLA DONNA
SINTOMATOLOGIA DI NELLA DONNA
GENERE:
SFUMATA E
ASPECIFICA
ALL’INIZIO
GRAVITA’:
PIU’ ELEVATA NELLA
DONNA
Sono rosa o più rosa
È azzurro o più azzurro
Le coronarie «piccole», cuore più piccolo
Tutto più grande
Il fenotipo morfologico di placche più «giovani»: minor quota di
collagene denso
Fenotipo che documenta una lunga storia naturale della
malattia
La comparsa più tardiva della malattia
Più precoce
L’effetto protettivo degli estrogeni
/
La perdita della protezione: la menopausa
/
L’effetto di fattori di rischio come la sindrome metabolica
Tipicamente azzurro il profilo di rischio classico
I sintomi (dolore toracico) atipici rispetto al profilo «tipico»
maschile
Descrizione nata per la cardiopatia ischemica maschile
Il ritardo tra inizio sintomi ed afferenza all’osservazione
(Accompagnare il marito dal Cardiologo)
Minore (La visita dal cardiologo)
L’erosione di placca come substrato di trombosi
L’ulcerazione di placca
La rottura di cuore
Meno frequente
La dissecazione coronarica
Più rara
Minore aggressività negli interventi di rivascolarizzazione
Maggiore aggressività (nasce per la CI maschile)
Maggiore frequenza di complicanze in PCI
Minori
Maggiore frequenza di complicanze dopo trombolisi
Minore
Maggiore frequenza di complicanze postchirurgiche in
interventi di rivascolarizzazione
Minore
Il ballooningventricolare sinistro
/
L’effetto dei fattori di rischio o triggersacuti
?
La patologia organica e funzionale microvascolare
Minore
dolore anginoso tipico e atipico nella donna
• localizzato all’ emitorace sn, addome, schiena,
• retrosternale
• sensazione di bruciore
• pesantezza
• schiacciamento
• precipitato da sforzo o
• stress emotivo
• prontamente rilevato da
riposo o nitroderivato
Angina
definita
Angina
probabile
braccia in assenza di dolore retrosternale
• trafittivo o momentaneo
• ripetitivo o molto prolungato
• non relato a sforzo
• non rilevato da riposo o nitroderivato
• rilevato da antiacidi
• palpitazioni senza dolore di petto
Dolore
non anginoso
stenosi coronariche critiche
62 %
32 %
Coronary Artery Surgery Study
4%
dolore tipico/maschio → 82% stenosi critiche
Weiner D NElM; 1979;301:230
“Female Angina” Assessment
for the Identification of Obstructive Coronary Disease
Women’s
Ischemia
Syndrome
Evaluation
caratteristiche
percentuali
non stenosi
stenosi
critiche
critiche
(n= 337)
(n= 98)
Bairey Merz CN, 2001;7:959
p
INTERHEART Study
rischio di IMA in maschi e femmine
52 paesi
15.152 casi/14.820 controlli
9 fattori
individuano il 90%
delle persone
che hanno
sviluppato eventi:
fumo
ipertensione
diabete
obesità addominale
stress psicosociale
ApoB/ApoA1
frutta / verdura
attività fisica
alcool
Yusuf S, Lancet 2004; 364:937
Fattori di rischio CV
Enviroment
modified
Gene
modified
Genere
specifici
FATTORI RCV
ETA’
Fattore di
rischio
indipendente
80% delle donne
coronaropatiche
ha > 80 anni
Peso prevalente nella
donna
in cui l’insorgenza di
coronaropatia è ritardata
di 15
anni rispetto agli uomini
DISLIPIDEMIA
HDL colesterolo:
•10 mg/dl superiore nelle
donne per tutto il lifespan
•si riduce dopo la
menopausa
Rapporto colesterolo
totale/HDLe
trigliceridemia
hanno maggiore valore
predittivo per donna
che per uomo
VARIABILITA’:
•Minori valori di colesterolo in fase luteinica
che follicolare: importante quidi misurarli
sempre durante la seconda
•Incrementi per terapia ormonale e
menopausa
•Stesso effetto statine in donna e
uomo
•Stesso effetto statine in prevenzione
primaria e secondaria nella donna
•Statine da non somministrare in
gravidanza, allattamento,
concepimento
E IL DIABETE?
IL DIABETE È MAGGIORMENTE CORRELATO
ALLA CARDIOPATIA ISCHEMICA: NELLA DONNA
IL RISCHIO AUMENTA DI 3-7 VOLTE, MENTRE
NELL'UOMO DI 2-3 VOLTE.
1. Nella Donna
2. Nell’Uomo
3. E’ simile
4. Non saprei
Voted:38
Voter:50
E IL DIABETE?
•
IL RISCHIO RELATIVO PER INFARTO ACUTO DEL
MIOCARDIO CON L'AUMENTARE DELLE
SIGARETTE , NELLE DONNE CHE FUMANO PIÙ
DI 20 SIGARETTE AL GIORNO…
1. Aumenta fino al 100 %
2. E’ uguale a quello dell’uomo
3. Aumenta oltre il 300%
4. Non saprei
Voted:45
Voter:50
IL FUMO DI SIGARETTA È PIÙ PERICOLOSO NELLA DONNA CHE
NELL'UOMO.
IL RISCHIO RELATIVO PER INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO CON L'AUMENTARE DELLE
SIGARETTE AUMENTA MOLTISSIMO, FINO AL 600 PER CENTO, NELLE DONNE CHE
FUMANO PIÙ DI 20 SIGARETTE AL GIORNO.
INATTIVITA’ FISICA
OBESITA’ E SOVRAPPESO
FATTORI RCV
•lipid particle
•metabolites
•hemostatic factors
•inflammatory markers (CRP)
PdS - specificità e sensibilità
uomini
donne
sensibilità
specificità
Kvok Y, Am J Cardiol 1999, 83:660
pre- menopausa
accuratezza diagnostica PdS nella donna / estrogeni
effetto digoxin-like EE
falsi positivi
alterazioni ST =
angina/ischemia possono variare
mestruale;
estradiolo
maggior prevalenza ischemia
soglia ischemica
con il ciclo
fase luteinica/mestruale = ↓
↑
↓
post- menopausa
↑Prevalenza CAD = ↑ accuratezza predittiva del test
Estrogeni esogeni modificano vasoreattività periferica
↑ aumento del tempo di esercizio
↓ ischemia ecg ( non perfusionale) nelle donne CAD
Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S
accuratezza diagnostica PdS nella donna
capacità funzionale
Se non si raggiunge una adeguata
frequenza cardiaca e un adeguato
numero di METs la capacità
del
test di individuare l’ ischemia è
diminuita.
Inutile fare il test da sforzo se la
donna è incapace di svolgere una
attività che richieda almeno 5 METs
per essere compiuta
Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S
MET
Metabolic Equivalent of Task
esprime il costo energetico
di quella attività
in rapporto al riposo
1 MET
( VO2 3,5 ml/Kg/min)
18 MET
Eco stress
tredmill–ciclo/letto- ergomentro / stress farmacologico
Donna
sensibilità 81-89%
specificità 86%
Dobutamina sensibilità 78–91%
specificità 75-89%
Picano E
CV Ultrasound 2008, 6:30
Dipiridamolo sensibilità 80-89%
specificità 82-95%
“ the magnitude of risk
associated with stress
echocardiographic
abnormalities is
independent of sex”.
Mortalità
a 5 anni ♀
DSE negativo 1/100
DSE positivo
3/100
ASE GL Ecostress 2007
ECO stress/ECG stress
Marwick TH, J Am Coll Cardiol 1995; 26: 335
Shaw LJ, Eur Heart J 2005; 26:447
TAKE HOME MESSAGE – comportamenti da cambiare con urgenza
1) Esiste una sottostima delle MCV del sesso femminile (fra i clinici e le stesse donne).
2) Il dolore della sindrome coronarica acuta nella donna può presentare caratteristiche
differenti per sede e tipologia
3) Le MCV sono la seconda causa di morte nelle donne tra 45-65 anni e la terza causa tra
quelle tra 25-44 anni
Italia inclusa, e la loro incidenza è largamente superiore ad altra causa di morte, incluso il tumore della mammella. La prevalenza delle MCV nelle donne supera dopo i 75
anni quella riportata per gli uomini.
La letalità a breve termine risulta superiore nel le donne rispetto agli uomini: il 36% delle donne colpite da un attacco cardiaco muore entro 28 giorni, contro il 27% degli
uomini.
4) La probabilità di coronaropatia nella donna diabetica è RADDOPPIATA
•La MORTALITÀ cardiovascolare nella donna diabetica è 3-5volte più alta Nell’uomo diabetico 2-3volte
5) Il rischio relativo per IMA con l'aumentare delle sigarette aumenta fino al 600 per
cento, nelle donne che fumano più di 20 sigarette al giorno
6) L’ inattività fisica è particolarmente pericolosa nella donna per rischi aggiuntivi negli
anni (s .metabolica, menopausa, m autoimmuni)
7) La sensibilità, specificità e predittività di molti test diagnostici tradizionali appare in
genere inferiore nelle donne rispetto agli uomini (bassa sensibilità ECG sottosforzo)
• Risonanza magnetica e la valutazione della perfusione mediante tecniche di imagingbasate su radionuclidi, quali la SPECT possono aumentare l’accuratezza diagnostica
nelle donne affette da coronaropatia.
«La verità in medicina è un obiettivo
irraggiungibile, e l'arte descritta nei libri è
ben lungi dalla conoscenza di un esperto e
saggio medico.»
Rhazes IX secolo d.C.
Emergency
University of Alberta Edmonton
Department
54.134 pz
44% donne
luglio 1998 - marzo 2001
Kaul P, 2007; 177: 1193