docModulo per richiesta cartella clinica
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Modulo per richiesta cartella clinica
Presidio Ospedaliero Di Lucca RICHIESTA DI COPIA CARTELLA CLINICA E DOCUMENTAZIONE SANITARIA N° _______ Anno_______ TP HL 07 Rev 3 23 marzo 2016 Pag 1di 2 Al Direttore Sanitario Presidio Ospedaliero di Lucca Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________________________ nato a_____________________________________ il ______________________________________________________ residente a: ___________________________________Via __________________________________________________ Recapito telefonico _______________________________ chiede per uso ___________________________________________________ il rilascio delle copie autenticate delle cartelle cliniche sotto indicate avendo diritto in quanto: Titolare delle cartelle cliniche Genitore (o tutore) del minore titolare delle cartelle cliniche Erede del defunto titolare delle cartelle cliniche Altro________________________________ Allega Fotocopia fronte/retro del Documento d’identità _________________________________________________ Lucca _______________ _____________________________ Firma del Richiedente Il/La sottoscritto/a _______________________________________________delega al ritiro dei documenti richiesti in copia autenticata il Sig.____________________________________________________________________________________ Data ________________ __________________________________ Firma del richiedente RISERVATO ALL’UFFICIO Nominativo del soggetto di cui si chiede copia della cartella clinica Sig. ______________________________________________ data di nascita _______________________________________ Relativa al/ai ricovero/i: Data del ricovero_____________________ Reparto__________________________ N° SDO ____________ Data del ricovero_____________________ Reparto__________________________ N° SDO ____________ Data del ricovero_____________________ Reparto__________________________ N° SDO ____________ Data del ricovero_____________________ Reparto__________________________ N° SDO ____________ Ricevuta rimborso N° _____________________________ Vista la richiesta e gli eventuali allegati si autorizza il rilascio della documentazione di cui sopra. Lucca _________________ ____________________________________ Il Dirigente Medico del Presidio Lucca _________________ ____________________________________ Firma per ritiro documento/i Documento di riconoscimento n. ___________________________________ Presidio Ospedaliero Di Lucca RICHIESTA DI COPIA CARTELLA CLINICA E DOCUMENTAZIONE SANITARIA TP HL 07 Rev 3 23 marzo 2016 il/la sottoscritto/a avente diritto al rilascio chiede che la documentazione rilasciata venga inviata al seguente indirizzo: Indirizzo________________________________________________________________________ Via ___________________________________________________________________________ C.A.P. _____________ CITTÀ ______________________________ PROV. __________________ Data ______________ _________________________________ Firma Pag 2di 2
