MODELLO damanda idonietà igienico sanitaria

Al DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
Servizio Igiene e Sanità Pubblica
dell’Azienda ULSS n° 6 - Vicenza Via IV Novembre ,46
36100
VICENZA
OGGETTO: Domanda di rilascio del certificato di idoneità igienico sanitaria per attività di:
ESTETICA
ACCONCIATORE
BARBIERE
TATUATORE
PIERCER
Con riferimento alla domanda di parere preventivo/pratica edilizia, presentata in data
_____/_____/_________
per _____________________________________________ (nuova apertura - aggiunta tipologia di attività-modifica locali)
Il/La sottoscritto/a …………………………………………..… nato/a a
………..……..……….…..……...…..
il …………………..…….. residente a ……………….………….……….. Cap. ……………………...…..
Via ………………………………………...……… n. ……. tel. abitaz.……..…/……….……..…………..
Codice Fiscale/ P. IVA ………………………………….., tel. negozio………../ …………………….……..…
cell………………………………….
e
Il/La sottoscritto/a ……………………………………..… nato/a a ………..……..……….…..……......…..
il …………………..…….. residente a ……………….………….……….. Cap. …………….…….…...…
Via …………………………………...………… n. ……. tel. abitaz.……..…/……….……..………...…..
Codice Fiscale/ P. IVA ………………………………….., tel. negozio………../ ……………..……….………
cell………………………………….
nella loro qualità di :  titolare di impresa individuale ………………………………………………………..…..
oppure :  legali rappresentanti della Società ……….………….…….....…………………..….
con sede legale a ………..………….……… Cap. …….… Via ……...........................………….n. ….……
codice fiscale ………………………….………...….. coincidente con il numero di iscrizione nel Registro
delle Imprese della Camera di Commercio di ….………………………………………………...…….….…
C H I E D E/ONO
il rilascio del certificato di idoneità igienico-sanitaria dei locali e delle attrezzature per l’esercizio dell'attività di
_____________________________________, da effettuarsi in Comune di _____________________________
in Via/Piazza ____________________________ n.___
lì _______________________
______________________________________________
______________________________________________
Documenti allegati alla domanda: ( apporre una croce sulla documentazione allegata)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
N.2 copie della planimetria e prospetti dei locali, in scala 1/100, firmata da un tecnico abilitato ed iscritto
all’albo professionale con indicazione della superficie ed altezza dei locali, rapporti areo illuminanti
(1/10 ed 1/20 , la ripartizione tecnico funzionale degli spazi, con la disposizione delle relative
attrezzature (lay-out);
Copia del parere preventivo;
Elenco delle apparecchiature utilizzate nell'esercizio;
Copia del diploma d’abilitazione;
Copia dei certificati relativi all’impianto elettrico e termico/sanitario, redatti da professionista abilitato ai
sensi della L. 46/90;
Autocertificazione o certificazione del pittore che le pareti sono state tinte, almeno sino all’altezza di
metri 2, con pittura lavabile antigraffio (eventuale scheda tecnica della pittura);
Relazione tecnico-illustrativa sull’attività svolta, con particolare attenzione alle procedure seguite nella
sterilizzazione degli utensili metallici e non, nonché alle modalità di lavaggio della biancheria non
monouso, specificare se effettuato da ditte specializzate o meno;
Certificazione, se presenti vetrate, che i vetri sono del tipo di sicurezza;
Copia del certificato d’agibilità dei locali per l’attività svolta.
Relazione tecnica relativa all’emissione dei vapori aspirati dal solarium;
Dichiarazione conformità C.E. dei pigmenti (per tatuatori)
Relazione sul sistema di raccolta dei rifiuti;
Attestazione della ditta incaricata del trasporto e smaltimento dei rifiuti contaminati (aghi, lamette, rasoi
a perdere ecc.),
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003
Si autorizza il trattamento dei dati forniti per l’espletamento delle funzioni istituzionali da parte di codesta
Amministrazione, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con
i procedimento ed i provvedimenti che lo riguardano.
lì __________________
Firma
____________________________
Legge 4.1.1990 n.1 – Allegato 1 - Elenco degli apparecchi elettromeccanici per uso estetico
( come modificato dal Decreto 12/05/2011 n. 110)
Vaporizzatore con vapore normale e ionizzato non surriscaldato;.
Stimolatori ad ultrasuoni e stimolatori a microcorrenti;
Disincrostante per pulizia con intensità non superiore a 4 mA.
Apparecchi per l'aspirazione dei comedoni con cannule e con azione combinata per la levigatura della
pelle con polvere minerale o fluidi o materiali equivalenti;
Doccia filiforme ed atomizzatore con pressione non superiore ad 80 kPa;
Apparecchi per massaggi meccanici solo a livello cutaneo, per massaggi elettrici con oscillazione
orizzontale o rotazione;
Rulli elettrici e manuali
Vibratori elettrici oscillanti;
Apparecchi per massaggi meccanici o elettrici picchiettanti;
Solarium per l’abbronzatura con lampade UV-A o con applicazioni combinate o indipendenti di raggi
ultravioletti (UV) ed infrarossi (IR);
Apparecchi per massaggio ad aria o idrico con aria a pressione non superiore a 80 kPa;
Scaldacera per ceretta;
Attrezzi per ginnastica estetica;
Attrezzature per manicure e pedicure;
Apparecchi per il trattamento di calore totale o parziale tramite radiofrequenza resistiva o capacitiva,
Apparecchio per massaggio aspirante con coppe di varie misure e applicazioni in movimento, fisse o
ritmate e con aspirazione non superiore a 80 kPa;
Apparecchi per ionoforesi estetica sulla placca di 1 mA ogni 10 centimetri quadrati;
Depilatori elettrici ad ago, a pinza o accessorio equipollente o ad impulsi luminosi per fotodepilazione;
Apparecchi per massaggi subacquei,
Apparecchi per presso - massaggio
Elettrostimolatore ad impulsi;
Apparecchi per massaggio ad aria compressa con pressione superiore a 80 Kpa;.
Soft laser per trattamento rilassante, tonificante della cute o fotostimolante delle aree riflessogene dei
piedi e delle mani;
Laser estetico defocalizzato per la depilazione;
Saune e bagno di vapore.
ELENCO DELLE APPARECCHIATURE
UTILIZZATE PER L'ATTIVITA'
L'impresa
esercizio in
_________________________________________________________________________
con
Comune di _________________________________________________________________
Via/Piazza ___________________________________________________________________ n. _____
dichiara di utilizzare n.________________ apparecchiature, così specificate:
Corrispondenza con voce All. 1
Tipo apparecchiatura
Marca
L. 1/90, come modificato dal Decreto
12/05/2011 n. 110
lì, ________________
LA DITTA
____________________________________________
PRO MEMORIA della documentazione da presentare
- Planimetria dei locali con la ripartizione tecnico funzionale degli spazi, lay-out dell’arredo, indicazione
dei rapporti di areazione ed illuminazione e delle altezze si
- Relazione tecnico-illustrativa……. si
no
no
- Relazione sulle modalità di sterilizzazione dell’attrezzatura….si
no
- Certificazione della qualifica professionale……………….…..si
no
- Dichiarazione di come si
no
e dove è eseguito il lavaggio degli asciugamani ecc.. si
*
- Elenco apparecchiature …………………….…. si
no
- Dichiarazione conformità C.E. delle stesse…….. si
no
- Certificazione tinte lavabili e antigraffio……….. si
no
- Certificazione vetrate di sicurezza……………… si
no
- Certificazione conformità impianto elettrico…… si
no
- Certificazione conformità impianto idraulico…… si
no
o autocertificazione del proprietario……………... si
no
- Copia certificato d’Agibilità……………………. si
no
- Attestazione/contratto della ditta incaricata del trasporto e smaltimento dei rifiuti contaminati
si
no
no
(aghi, lamette, rasoi a perdere ecc.)
Per tatuatori
o Relazione sul sistema di raccolta dei rifiuti (patologici)……………………….
si
no
o Dichiarazione conformità C.E. dei pigmenti………………………………….. si
no
* le apparecchiature utilizzate per l’attività di estetica, dovranno corrispondere a quelle presenti
nell’allegato alla L. 1/1990 (come modificato dal Decreto 12/05/2011 n. 110)