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Capitolo 24 Tecnica EFAST: paziente critico – PNX e versamenti toraco-addominali Vittorio Mignani1, Stefano Ursella2, Gino Soldati3, Americo Testa2 1 Anestesia e Rianimazione, D.E.A. Dipartimento Emergenza e Accettazione, Policlinico Universitario “A. Gemelli”, Roma Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, D.E.A. Dipartimento Emergenza e Accettazione, Policlinico Universitario “A. Gemelli”, Roma 3 Pronto Soccorso, Medicina e Chirurgia d’Urgenza, Ospedale della Valle del Serchio, Lucca 2 INTRODUZIONE Nel Capitolo 23 vengono illustrate le indicazioni, i vantaggi ed i limiti dell’ecografia EFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma), in quanto tecnica sensibile per la diagnosi di pneumotorace (PNX) ed emoperitoneo se eseguita da personale addestrato1-4. Tale metodica trova indicazione nel paziente vittima di trauma toraco-addominale chiuso instabile dal punto di vista emodinamico e quindi non trasportabile in altri dipartimenti o strutture se non e solo per eseguire la terapia definitiva chirurgica5,6. Nel caso di paziente stabile emodinamicamente con politrauma chiuso, occorre comunque considerare la presenza di lesioni multiple di organi addominali o pelvici, ricordando che la valutazione ecografica non risulta accurata quanto la TC addominale nell’identificazione del sito e dell’estensione delle lesioni di organi solidi intra e retroperitoneali7,8. Nel paziente stabile con TC negativa tenuto in osservazione, la tecnica EFAST può essere applicata nel follow-up al fine di scongiurare l’eventuale rischio della cosiddetta rottura in due tempi della milza9,10. ANATOMIA ECOGRAFICA DELLA CAVITÀ PERITONEALE Ricordiamo che topograficamente la cavità peritoneale si può dividere in tre grandi spazi: – Spazio sovramesocolico, compreso tra diaframma e mesocolon trasverso, contiene fegato, stomaco e milza. – Spazio sottomesocolico, compreso tra il mesocolon trasverso e il piccolo bacino, contiene anse tenuali. – Pelvi, estesa dal carrefour aortico al peritoneo rivestente retto e vescica, contiene sigma, retto, vescica e nella donna utero ed annessi. Spazio sovramesocolico Lo spazio sovramesocolico è delimitato anteriormente dalla parete addominale, superiormente dalla cupola diaframmatica, posteriormente dalla parete dorso-lombare, lateralmente dai legamenti freno-colici ed infine inferiormente dal colon trasverso e dal suo meso. La presenza di una barriera trasversale costituita dal mesocolon trasverso e dal colon stesso fa sì che i versamenti ematici provenienti dalla milza, che come abbiamo visto è l’organo endoaddominale più soggetto a lesioni traumatiche, tendano prima a raggiungere la metà destra dell’addome ed in particolare la tasca del Morison rispetto alla pelvi. Il piccolo omento lo suddivide in tre logge, la loggia epatica a destra, la loggia splenica a sinistra e la retrocavità degli epiploon al centro, comunicante col resto dell’addome tramite il forame di Winslow. Ciascuna di queste logge è a sua volta ulteriormente suddivisa in cavità da pieghe del peritoneo formanti legamenti. Superiormente al fegato il peritoneo che lo ricopre forma il legamento coronarico superiore, analogo legamento viene formato al margine inferiore (legamento coronarico inferiore) che si estende fino al rene formando il legamento epatorenale. I due legamenti coronarici posteriormente delimitano un’area del fegato non rivestita da peritoneo, l’area nuda del fegato, delimitata lateralmente e medialmente dai due legamenti 253 254 SEZIONE VI - Ecografia nella traumatologia toraco-addominale triangolari destro e sinistro nati dalla fusione dei legamenti coronarici. L’importanza ecografica dell’esistenza dell’area nuda epatica, cioè priva di peritoneo, è data dal fatto che se si rileva in questa zona un versamento, in particolar modo se questo è visibile in sede retrocavale si può star sicuri che esso non è endoperitoneale, bensì pleurico. Spesso visibile ecograficamente è il legamento falciforme che sospende il fegato al diaframma ed alla parete anteriore e divide lo spazio subfrenico in una cavità destra ed una sinistra. La sua visibilità aumenta, come avviene nel caso di tutti i legamenti, in presenza di versamento liquido che viene a costituire una specie di contrasto. Il margine libero di questo legamento presenta aspetto cordoniforme e forma il legamento rotondo, residuo della vena ombelicale. Il peritoneo che riveste la faccia inferiore del fegato si ribalta sul rene rivestendone il polo superiore e creando una tasca che rappresenta nel paziente supino uno degli spazi più declivi dell’addome (tasca del Morison), di particolare importanza per l’identificazione di minime falde liquide endoaddominali che qui tendono a raccogliersi (Figg. 24-1, 24-2 e 24-3). A livello dell’ilo epatico il peritoneo circonda le strutture ilari (porta, arteria epatica, coledoco) formando il legamento epatoduodenale e creando il margine superiore del forame di Winslow porta di ingresso della retrocavità degli epiploon (Figg. 24-4 e 24-5). Cavità questa appiattita in senso anteroposteriore e delimitata anteriormente dal piccolo omento e dallo stomaco, posteriormente dal pancreas, superiormente dalla faccia inferiore del fegato ed inferiormente dal mesocolon trasverso. Tale recesso si evidenzia ecograficamente solo quando è disteso da liquido come in caso di ascite o di emoperitoneo. A sinistra si trova la milza che è completamente rivestita dal peritoneo, che si ripiega a livello dell’ilo splenico formando i legamenti gastro-lienale e pancreatico lienale. Superiormente, la loggia splenica (Figg. 24-6 e 24-7) è chiusa dal legamento freno-colico che congiunge la flessura sinistra del colon al diaframma separando lo spazio sovramesocolico dalla doccia parieto-colica sinistra. Spazio sottomesocolico Delimitato superiormente dal colon trasverso e dal suo meso ed inferiormente dalla biforcazione aortica, è diviso in quattro spazi verticali da tre sepimenti: il mesocolon ascendente, il mesentere ed il mesocolon discendente. Tali spazi sono: a) la doccia parieto-colica destra tra parete laterale dell’addome e il mesocolon ascendente (Fig. 24-8), costituente un importante sito di passag- gio dei versamenti endoaddominali, fornendo una comunicazione diretta tra spazio sovramesocolico e la pelvi in quanto solo parzialmente chiuso in alto dal legamento frenocolico destro; b) lo spazio mesenterico-colico destro, tra mesentere e colon ascendente; c) lo spazio mesenterico-colico sinistro, tra mesentere e colon discendente; d) la doccia parieto-colica sinistra, tra colon discendente e parete addominale (Fig. 24-9). Pelvi La pelvi è la porzione più declive della cavità peritoneale e contiene vescica, retto, sigma ed apparato riproduttivo. Il peritoneo forma a lato della vescica, tra questa, la parete anteriore dell’addome ed il bacino, i recessi paravescicali. Nell’uomo, dopo aver rivestito la base delle vescichette seminali, si ribalta sul retto formando lo spazio rettovescicale, che è la parte più declive dell’addome (Figg. 24-10 e 24-11). Nella donna, invece, dopo aver rivestito la vescica si riflette sulla parete anteriore dell’utero formando lo spazio vescico-uterino e quindi dopo aver ricoperto posteriormente l’utero ed una piccola parte della vagina si ribalta a rivestire il retto formando lo spazio retto-uterino o del Douglas (Figg. 24-12 e 24-13). Ai lati dell’utero, i due foglietti peritoneali che lo rivestono anteriormente e posteriormente si accollano a formare i legamenti larghi. EMOPERITONEO: ASPETTI ECOGRAFICI I versamenti ematici endoperitoneali appaiono inizialmente anecogeni al pari dei versamenti ascitici; dopo alcune ore, in seguito alla formazione di coaguli l’aspetto ecografico cambia e tende ad apparire disomogeneamente iperecogeno, con fini echi sparsi e sedimentati nella parte declive, divenendo poi di nuovo anecogeno per la lisi dei trombi, mostrando così una raccolta spesso delimitata da una parete ecogena, nel cui contesto per fenomeni di sedimentazione delle emazie la parte solida tende a stratificarsi nella posizione più declive, formando un livello liquido-solido, anecogeno-iperecogeno. Quantitativamente l’ecografia, mentre può rilevare anche piccole raccolte circoscritte di pochi ml, riesce a rilevare con sicurezza un versamento diffuso solo se è superiore a 300 ml. Le sedi in cui più spesso nella cavità peritoneale l’emorragia tende a localizzarsi sono costituite dal recesso adiacente all’organo di origine e dagli spazi più declivi: tipicamente la tasca del Morison per le emorragie sovramesocoliche e il cavo di Douglas (donne) o lo spazio retto-vescicale (uomini) per quelle di origine sottomesocolica. 24 - Tecnica EFAST: paziente critico – PNX e versamenti toraco-addominali Fig. 24-1. Loggia epatica in scansione coronale: tasca di Morison (o recesso epato-renale) (frecce), spazio virtuale identificato dal piano di clivaggio tra parete postero-inferiore del fegato e parete anteriore del rene destro. F = fegato, R = rene destro. Fig. 24-4. Retrocavità degli epiploon in scansione longitudinale (frecce), spazio virtuale identificato dal piano di clivaggio tra parete posteriore dello stomaco e parete anteriore del pancreas. F = fegato, P = pancreas, S = stomaco. Fig. 24-2. Loggia epatica in scansione trasversale anteriore: tasca di Morison (o recesso epato-renale) (frecce), spazio virtuale identificato dal piano di clivaggio tra parete posteroinferiore del fegato e parete anteriore del rene destro. C = colecisti, D = duodeno, F = fegato, R = rene destro. Fig. 24-5. Retrocavità degli epiploon in scansione trasversale (frecce). P = pancreas, S = stomaco. Fig. 24-3. Loggia epatica in scansione coronale: tasca di Morison (o recesso epato-renale), evidente per sottile falda endoperitoneale (frecce). F = fegato, R = rene. Fig. 24-6. Loggia splenica in scansione coronale: recesso spleno-renale (frecce), spazio virtuale identificato dal piano di clivaggio tra parete postero-mediale della milza e parete anteriore del rene sinistro. M = milza, R = rene sinistro. 255 256 SEZIONE VI - Ecografia nella traumatologia toraco-addominale Fig. 24-7. Loggia splenica in scansione trasversale: recesso spleno-renale (frecce), spazio virtuale identificato dal piano di clivaggio tra parete postero-mediale della milza e parete anteriore del rene sinistro. M = milza, R = rene sinistro. Fig. 24-8. Doccia parieto-colica destra in scansione trasversale. CA = colon ascendente. Fig. 24-9. Doccia parieto-colica sinistra in scansione trasversale. CD = colon discendente. Fig. 24-10. Pelvi in scansione longitudinale (uomo): spazio retto-vescicale, recesso virtuale identificato dal piano di clivaggio tra vescica e retto (linea rossa e freccia). P = prostata, V = vescica. Fig. 24-11. Pelvi in scansione longitudinale (uomo): spazio retto-vescicale, recesso virtuale identificato dal piano di clivaggio tra vescica e retto (linea rossa e frecce). V = vescica, * = vescicole seminali. Fig. 24-12. Pelvi in scansione longitudinale (donna): spazio retto-uterino o cavo di Douglas, recesso virtuale identificato dal piano di clivaggio tra utero e retto (eco lineare di collabimento) (frecce). U = utero, V = vescica.