IL diabete gestazionale e la gravida diabetica

IL diabete gestazionale e la
gravida diabetica
Il percorso diagnostico terapeutico
del diabetico in ospedale
Varese, 15 aprile 2011
Diabete pre-esistente
EFFETTI del DIABETE sulla GRAVIDANZA
•
•
•
•
•
•
Anomalie congenite
Aborto spontaneo
Macrosomia
Polidramnios
Preeclampsia / IUGR
Morbilità/mortalità perinatale
Diabete pre-esistente
EFFETTI della GRAVIDANZA sul DIABETE
•
•
•
•
•
Aumentata richiesta insulinica
Nefropatia diabetica: deterioramento funz. renale
(reversibile)
Progressione retinopatia diabetica
Ipoglicemia
Chetoacidosi (iperemesi, tocolisi, corticosteroidi)
DIABETE GESTAZIONALE
• “Intolleranza ai carboidrati, di gravità
variabile, rilevata per la prima volta durante
la gravidanza. Tale definizione è
indipendente dal tipo di terapia e dalla
possibilità che possa persistere dopo il
parto.”
(American Diabetes Association,
Diabetes Care, 26 Suppl 1, Jan 2007)
L’ipotesi della “teratogenesi mediata dal substrato”
Modificata da Freinkel N, “The Banting lecture 1980”,Diabetes,29,1023-1035,1980.
Hyperglycemia, Not Diabetes, in
Pregnancy
Background – Pedersen Hypothesis
1952: Maternal hyperglycemia causes fetal hyperglycemia,
which leads to exaggerated fetal response to insulin
IADSPG RECOMMENDATIONS
OGTT 75 g
FPG
1-HR PG
2-HR PG
mg/dl
92
180
153
mmol/l
5.1
10.0
8.5
IADPSG writing group, Diabetes Care, 2010
Impatto dei nuovi criteri sulla
frequenza del GDM
• …. the new criteria proposed would diagnose
~18% of all women in pregnancy as having
GDM, which is about double the proportion
of women hitherto designed.
• Clearly the implications of this doubling will
need serious (“medicalization” of pregnancy).
Moses RG: Diabetes Care, 2010
Terapia ipoglicemizzante in gravidanza
• Nelle donne con diabete gestazionale (GDM),
dopo un iniziale periodo di sola terapia
dietetica per circa 2 settimane, in caso di non
raggiungimento degli obiettivi glicemici, si
dovrà iniziare terapia insulinica sulla base dei
profili glicemici utilizzando schemi sino a 4
iniezioni/die (circa il 70% delle donne con
GDM tuttavia è trattato con sola dieta).
Terapia ipoglicemizzante in gravidanza
• Le diabetiche di tipo 2, sia in terapia dietetica che con
ipoglicemizzanti orali, in presenza di glicemie superiori ai valori
di riferimento, devono passare alla terapia insulinica: il
passaggio andrebbe idealmente fatto in fase pre-concezionale
se la gravidanza fosse, come auspicabile, programmata.
• Le diabetiche di tipo 1 devono eventualmente passare a
terapia insulinica intensiva (normalmente con 4 iniezioni/die o
con microinfusore insulinico sc), cioè mirata al raggiungimento
della normoglicemia con gli obiettivi prima ricordati.
Terapia ipoglicemizzante in gravidanza
• Gli schemi di terapia insulinica sono individuali e determinati
dai profili glicemici: numerosi schemi possono essere usati
(dalla singola iniezione di insulina rapida per l’unica glicemia
postprandiale elevata alle iniezioni multiple con rapida ai 3
pasti e lenta una o due volte /die).
• I dosaggi devono continuamente essere adeguati ai controlli
glicemici: l’utilizzo degli analoghi ad azione rapida aspart e
lispro (Novorapid  e Humalog , rispettivamente) ha
permesso di raggiungere gli obiettivi glicemici senza
ipoglicemie severe tardive. L’insulina lenta per ora ammessa in
gravidanza è l’NPH (Humalog Basal , Humulin I ,
Protaphane ).
Quando iniziare la terapia insulinica
• Glicemia capillare a digiuno > 95
90 mg/dl
(glicemia plasmatica > 105 mg/dl)
140 mg/dl
• Glicemia capillare 1 h. post prandiale > 120
(glicemia plasmatica > 155 mg/dl)
• Glicemia capillare 2 h. post prandiale > 120 mg/dl
(glicemia plasmatica > 130 mg/dl)
Clinical Practice Recommendations, ADA,2004
TERAPIA INSULINICA IN GRAVIDANZA:
CRITICITA’
• Accentuazione ed anticipazione dei picchi
iperglicemici post-prandiali
• Frequenza dell’ipoglicemia notturna, spesso ipoasintomatica.
– Modificazioni dietetiche
– Adozione di schemi insulinici complessi e
flessibili
Monitoraggio glicemico in gravidanza
• Le donne con diabete di tipo 1 e 2 in gravidanza devono
eseguire controlli glicemici capillari (SMBG: Self Monitoring
Blood Glucose) sia pre che postprandiali (anche più di 4
determinazioni/die).
• Questi profili glicemici possono essere eseguiti sia dal
personale infermieristico che dalla paziente stessa (il che è
preferibile, se la donna è già in grado di eseguirlo al domicilio
ed è in condizioni di poterlo fare anche durante il ricovero).
• Gli Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito
consigliano inoltre il controllo quotidiano della chetonuria a
digiuno o in caso di glicemia > 200 mg/dl.
Monitoraggio glicemico in gravidanza
• E’ fondamentale evitare episodi di chetosi anche lievi per cui
la sospensione della terapia insulinica non è possibile nelle
donne con diabete pre-gestazionale, se non per la
momentanea sospensione dell’insulina rapida in caso di pasto
non fatto.
• In caso di digiuno prolungato per più di 6-8 ore, per esami o
interventi chirurgici, invece si potrà iniziare infusione e.v. di
sol. Fisiologica con insulina rapida, seguendo gli schemi già
illustrati.
Introito Energetico
BMI
BMI
pregravidico
BMIpregravidico
pregravidico
Kcal/Kg*
Kcal/Kg*
Kcal/Kg*
<<<19.8
19.8
19.8
36
36
40
36---40
40
19.8
19.8
26
19.8---26
26
30
30
30
26
26
33
26---33
33
24
24
24
>>>33
33
33
12
12
18
12---18
18
+ 100-150 Kcal/die nel 2°-3°trim.
Non è mai raccomandato un apporto calorico < 1500 Kcal/die
*peso attuale
ADA,2000
La gestione metabolica durante il parto
Diabete gestazionale
La gestione metabolica durante il parto
Diabete gestazionale insulino trattato
5
5
Post partum
Monitoraggio metabolico
Glicemia
Determinazione ogni ora per le prime 6-10 ore,
quindi ogni 2-4 ore
Alimentazione
Parenterale: Soluzione glucosata 10% (500 cc x 3/die)
Normale: Nuovo fabbisogno calorico 25-27 Kcal/die
Insulina
Solo per glicemia > 140-150 mg/dl, e.v o s.c.
Nuovo fabbisogno: 0,6 U// Kg
Follow-up della donna con
pregresso GDM
• Carico di glucosio (OGTT) (75 g a 2 ore)
6-10 settimane dopo il parto
• OGTT dopo un anno
• Se normale controllo annuale della
glicemia a digiuno e ripetere OGTT ogni
tre anni o in previsione di successiva
gravidanza
Clinical Practice Recommendations,ADA,2007
Come eseguire il follow-up dopo la
dimissione
• In caso di modificazione della terapia diabetologica, la
paziente deve essere agganciata all’U.O. di
Diabetologia (tramite call center o contatto diretto o
indicazione per il MMG del possibile utilizzo della
procedura di urgenza differibile: “bollino verde”).
• La paziente viene informata sulle modalità del followup dopo il parto (controllo glicemico e ripetizione del
carico orale di glucosio in caso di GDM: su prescrizione
del diabetologo o del MMG).
GDM ed incidenza di diabete mellito di tipo 2
(Review su studi dal 1965 al 2001; 28 studi su 7158 GDM)
RR di sviluppare diabete dopo GDM : 6 (CI 4.1-8.8)
Kim C, Diabetes Care,25,10,1862-1868,2002
GDM Increases the Risk of
Cardiovascular Disease
p<0.005
p<0.05
NS
Mod. from Carr DB, Diabetes Care, 2006
DIABETE GESTAZIONALE:
UNA BOMBA AD OROLOGERIA
Elevato rischio di sviluppare:
Diabete tipo 2
Sindrome Metabolica
Malattia Cardiovascolare
URGENTE BISOGNO DI DISINNESCARE L’ORDIGNO
Andamento delle visite per diabete
gestazionale nel 2010
61 visite/mese
121 visite/mese
controllo!!!
Sono significano
le 18:24
121Ti visite
al mese
e non fai un cazzo......come al solito !
1815 minuti di lavoro cioè 31,25 ore
(considerando un tempo medio di 15 minuti per visita)
Rispetto al periodo precedente, l’incremento del 50% significa
un impegno di circa 8 ore/settimana
(cioè una giornata di lavoro) …
… con qualche difficoltà di
comunicazione …
18:24
Ministero della Salute
DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ
DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI
LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA
UFFICIO III
RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA
MORTE MATERNA CORRELATA AL TRAVAGLIO E/O PARTO
Raccomandazione n. 6, aprile 2007
La presente Raccomandazione deve incoraggiare l’adozione di appropriate
misure assistenziali e organizzative per evitare o minimizzare l’insorgenza di
eventi avversi nell’assistenza al parto e al post-partum in modo da ridurre la
mortalità potenzialmente evitabile.
……Ogni struttura ospedaliera deve dotarsi di protocolli e percorsi assistenziali
scritti, basati sulle prove di efficacia disponibili e condivisi tra tutti gli operatori
sanitari coinvolti. Tali protocolli devono prevedere l’integrazione con il
territorio, nell’ottica di favorire la continuità assistenziale al percorso nascita,
…………..
C’è bisogno dei PDTA …
• It’s a long way but …
• Migliorando la
comunicazione e la
collaborazione ce la
possiamo fare …
Grazie per l’attenzione
L’infusione d’insulina dovrebbe
essere interrotta appena prima
dell’inizio della fase espulsiva.
Quando inizia il Travaglio Attivo del Parto oppure se
la Glicemia scende sotto i 60-70mg/dl,
Sostituire la Soluzione Salina con Glucosata
2.5 mg/Kg/min o meglio 10g/kg/h
˜100 cc di glucosata 10% /h
Dopo ogni modifica della velocità di infusione di glucosio o insulina è
necessario che le glicemie vengano monitorate ogni 30’
Jovanovic, 2000