l`endometriosi

Novità in terapia
Benessere della donna
Controllare
l’endometriosi
Un progestinico
anti-androgeno di uso
Elena
Mattioli
consolidato registrato per
una terapia innovativa,
2 mg al dì per rallentare
la progressione della malattia e
salvaguardare la fertilità.
L’
endometriosi è una patologia cronica che
tende a peggiorare nel tempo e che si manifesta nelle donne in età fertile. È caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale al di fuori
della sua naturale sede all’interno dell’utero. Su
stimolo ormonale, i tessuti ectopici crescono (proliferazione cellulare) e si sfaldano seguendo il fisiologico andamento del ciclo femminile. L’infiltrazione
e l’invasione cellulare tipica dell’endometriosi è
accompagnata da angiogenesi (formazione di nuovi
vasi sanguigni), e provoca infiammazione, dolore
e formazione di aderenze o cisti ematiche. Ciò è
dovuto al sanguinamento periodico che si verifica
in sedi anomale e in regioni del corpo senza sbocco all’esterno (Tabella 1). I sintomi (Tabella 2) sono
numerosi e possono compromettere seriamente
la qualità della vita della donna e la sua capacità
di procreare. La patologia è estrogeno dipendente
ma le cause ultime della sua comparsa non sono
ancora note. Nessuna delle teorie proposte spiega
in modo completo ciò che si osserva nelle pazienti.
XIXSINTOMI
E LA PROGRESSIONE
“L’endometriosi è una patologia complessa e
imprevedibile che induce una serie di sintomi,
variamente combinati in ogni singola paziente, non
sempre proporzionali all’entità delle lesioni”, spiega
la dott.ssa Laura Trespidi, dirigente medico di 1°
livello alla Clinica Mangiagalli del Policlinico di Milano.
“Donne con endometriosi molto diffusa possono
essere asintomatiche e procreare, mentre donne
con poche lesioni talvolta hanno sintomi intensi e
sterilità conclamata”, aggiunge. Può essere difficile
anche per i medici prevedere il corso della patologia
e come evolverà in ogni donna. “Di certo siamo di
fronte a una malattia cronica che segue un corso
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Tema Farmacia - Giugno 2014
ingravescente, caratterizzato dall’intensificarsi dei
sintomi. Per questo motivo è fondamentale una
diagnosi precoce e l’impostazione di una terapia
farmacologica con un trattamento efficace”, chiarisce
l’esperta. Troppo spesso il dolore mestruale intenso
– sintomo tipico della malattia, viene considerato – a
torto – normale, e quindi minimizzato e sottovalutato.
XQUALITÀ
X
DELLA VITA
“Come si può facilmente intuire, l’endometriosi, con il
suo ampio e serio spettro di sintomi, può rappresentare
per tante donne un problema sufficientemente grave
da causare disabilità, ossia l’impossibilità a svolgere
le normali attività quotidiane”, racconta ancora la
dott.ssa Trespidi, che da anni segue moltissime
pazienti. “Quasi sempre è necessario un trattamento
medico o chirurgico. Può diventare una vera e propria
condizione invalidante, che mina la qualità della vita
e tende a peggiorare nel tempo”. Si spera che una
maggiore conoscenza della patologia a tutti i livelli
medici (ginecologi, ma anche medici di famiglia),
e presso la popolazione generale, spazzi via la
tendenza ancora diffusa a liquidare i sintomi come
“psicosomatici”, ritardando il riconoscimento della
malattia e aggravandone il quadro.
XLE
X CAUSE
Secondo alcuni, gioca un ruolo importante
l’aumento del numero medio di mestruazioni – e
quindi di picchi infiammatori – nell’arco della vita
fertile. Ciò è legato alla diminuzione delle nascite
e all’aumento della prospettiva di vita. Questa
osservazione non spiega la presenza della patologia
già al menarca, però. Un’altra teoria ipotizza uno
sbilanciamento ormonale a favore degli estrogeni.
Questi ormoni sono indispensabili al benessere
della donna per molti motivi ed è importante che
non vengano azzerati. Sono anche coinvolti, però,
nella proliferazione cellulare e nell’infiammazione,
esplicando – soprattutto nelle pazienti con
endometriosi - un’azione anti-apoptosi a livello
delle cellule endometriali stromali. Il progesterone,
invece, ha un’azione contenitiva nei confronti degli
estrogeni. Le eventuali cellule riversate nella cavità
peritoneale, e prive dei normali meccanismi di morte
programmata, sopravvivono nel peritoneo e danno
origine all’impianto endometriosico. “Nessuna delle
teorie sinora formulate è in grado di spiegare tutte le
manifestazoni cliniche”, spiega la dott.ssa Trespidi.
I numeri dell’endometriosi
L’endometriosi colpisce circa il 10% delle donne in età fertile. Si tratta
di un numero enorme che definisce una patologia tanto diffusa, quanto
misconosciuta e sottodiagnosticata. In media occorrono 5 anni a capire
che i sintomi che si provano non sono normali, e altrettanti per riuscire
a far identificare la patologia da parte di un medico. L’endometriosi è
ancora troppo poco nota. La cosa è inspiegabile, se si tiene conto di
quanto è diffusa. Uno studio statunitense su 4000 donne affette da
endometriosi, ha evidenziato come il 47% abbia dovuto consultare
cinque o più clinici prima di ricevere la giusta diagnosi. In Italia e in
Europa la situazione non è migliore, come denunciano con energia le
associazioni di pazienti.
“Non comprendere appieno la genesi impedisce la
messa a punto di trattamenti terapeutici veramente
risolutivi. Il meglio a cui si può aspirare è un attento
e assiduo monitoraggio dell’evoluzione della malattia
per prevenire danni più ampi, per esempio sul fronte
della fertilità, e l’impostazione di una terapia medica
che sia in grado di ridurre il più possibile i sintomi”,
aggiunge.
XENDOMETRIOSI
X
E STERILITÀ
“L’endometriosi è spesso associata a sterilità. Circa il
50% delle donne che non riesce ad avere figli è affetto
dalla patologia. Le difficoltà a concepire sono legate a
vari fattori: modificazioni anatomiche (aderenze) che
impediscono fisicamente la fecondazione dell’ovocita,
ostruzione delle tube (stenosi) per la presenza di
endometrio ectopico al loro interno, peggiore qualità
del follicolo, mancato impianto dell’embrione in
utero a causa di fattori infiammatori…”, racconta
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Novità in terapia
l’esperta. Non sempre le tecniche di procreazione
medicalmente assistita riescono a vincere la sterilità
associata ad endometriosi.
XL’ETÀ
X
DELL’ENDOMETRIOSI
La patologia è tipica dell’età riproduttiva: la fascia d’età
tra i 25 ed i 34 anni è quella in cui si riscontra con maggior
frequenza la malattia che, in realtà, può avere un esordio
assai più precoce. Nel 38% dei casi l’endometriosi
provoca sintomi evidenti già prima dei 15 anni. 7 donne
su 10 riportano manifestazioni tipiche prima dei 20
anni. L’imponente lavoro di divulgazione svolto dalle
associazioni di pazienti, sia italiane che internazionali, sta
favorendo la conoscenza della patologia anche a livello
della popolazione generale. Inoltre, tecniche chirurgiche
meno invasive, come la laparoscopia, permettono
diagnosi più diffuse e precoci. Infatti è aumentato
l’accertamento nelle adolescenti. La prevalenza della
patologia è più alta in alcuni gruppi. Nelle pazienti che
soffrono di dismenorrea è del 40-60%; in quelle con
dolore pelvico cronico del 75%.
XLE
X TERAPIE
“Alcune donne affette da endometriosi sono asintomatiche e possono scoprire la presenza della patologia
se, cercando un figlio, riscontrano difficoltà a concepire.
In questo caso la terapia necessaria sarà contro la
sterilità. Quando invece le pazienti sono fortemente
XTabella
X
1. Localizzazione
delle lesioni
Legamenti utero-sacrali
Ovaio
Peritoneo – Cavo del Douglas
Legamento largo
Vescica
Retto
Mesosalpinge
Intestino
Legamento rotondo
Tuba
Appendice
60%
52%
28%
16%
15%
12%
10%
7%
5%
4%
2%
Fonte: Dolore pelvico: endometriosi – Expert Report –
Errico Zupi)
sintomatiche, i farmaci hanno come obiettivo quello
di alleviare il dolore e le altre manifestazioni associate,
di ridurre le lesioni e di migliorare la qualità di vita. In
presenza di endometrio ectopico, inoltre, bisognerebbe
tentare in ogni modo di evitare l’ulteriore diffusione delle
lesioni, o il loro accrescimento, che potrebbe nel tempo
causare nuovi sintomi e un peggioramento generale
dello stato della paziente, con rischio per la fertilità”,
spiega la dott.ssa Trespidi.
XLA
X NOVITÀ: DIENOGEST
Il nuovo prodotto approvato dall’AIFA (Agenzia Italiana
del Farmaco), 2 mg di dienogest da assumere ogni
giorno continuativamente, rappresenta una rivoluzione terapeutica, perché colma il vuoto lasciato da
trattamenti non abbastanza incisivi o gravati da troppi
effetti indesiderati. Il prodotto, che contiene un progestinico di uso ampiamente consolidato perché noto
da vent’anni, è già in commercio da qualche anno in
alcuni Paesi esteri (Giappone, Germania). Il dienogest
è unico perché combina le proprietà farmacologiche di
due differenti derivati, ottenuti dal 19-nortestosterone e
dal progesterone. Offre così un potente effetto sul tessuto endometriale. È il solo progestinico orale studiato
sistematicamente per il trattamento dell’endometriosi,
attraverso un programma di studi mirati, completo e
I costi dell’endometriosi
Uno studio prospettico unico, basato
su 909 donne osservate in 12 centri
di 10 Paesi ha calcolato un costo
medio annuale per ogni paziente con
endometriosi di circa € 9.579, di cui
€ 6.298 legati alla perdita di produtti-
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Tema Farmacia - Giugno 2014
vità e la parte restante di costi diretti
per l’assistenza sanitaria. In dettaglio
questi ultimi si dividono in: 29% per
la chirurgia, 19% per test di monitoraggio, 18% per ospedalizzazione,
16% per visite specialistiche. (World
Endometriosis Research Foundation’s
EndoCost - 2011). In Italia, per circa
3 milioni di pazienti, si può stimare un
totale di 28 miliardi di euro annuali,
tra perdita di produttività e assistenza
sanitaria.
Novità in terapia
valido, che ha preceduto la registrazione del prodotto.
Si tratta, infatti, di una molecola con proprietà antiandrogene, capace di non interferire in modo marcato
sui livelli di estradiolo circolante. Dienogest induce uno
stato di inibizione dell’ovulazione completo ma temporaneo, e amenorrea. L’endometrio si assottiglia e non
sanguina. Alla sospensione della terapia l’attività ovarica
e mestruale fisiologica riprende regolarmente.
Efficacia
e tollerabilità
Il dienogest ha effetti significativamente superiori
al placebo ed equivalenti agli agonisti del GnRH
(leuprorelina, triptorelina...). “Il profilo di tollerabilità ed
efficacia particolarmente favorevole della molecola,
rende possibile un utilizzo più prolungato rispetto ad
altre terapie conosciute, fino a 15 mesi senza effetti
collaterali rilevanti” spiega la dott.ssa Trespidi. “Ciò
è dovuto al fatto che i livelli di estradiolo rimangono
XTabella
X
2. I sintomi
Sintomi tipici
Altri sintomi
Nota
Dismenorrea (dolore mestruale)
Dispareunia (dolore ai rapporti)
Dolore pre-mestruale
Dolore pelvico diffuso e cronico
Algie peri-ovulatorie
Infertilità
Dolore alla minzione e alla defecazione
Dolore lombare
Affaticamento cronico
Febbricola persistente
Micro e/o macro ematuria
Sangue nelle feci
Alcune donne affette da endometriosi sono
asintomatiche
Fonte: Sinaii N, Plumb K, Cotton L et al. Differences in characteristics of 1,000
women with endometriosis based on extent of disease.
Fertil Steril 2008; 89: 538–545.
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Tema Farmacia - Giugno 2014
entro la finestra terapeutica ideale. Si evita così la
comparsa di sintomi simil-menopausali da carenza
di estrogeni (vampate di calore, insonnia, diminuzione
della densità minerale ossea…)”, aggiunge. “La
molecola ha dimostrato di avere attività locale
antiangiogenica, anti-proliferativa e antinfiammatoria.
Determina una sensibile diminuzione dei sintomi
dolorosi e delle lesioni. Una caratteristica significativa
che contraddistingue il dienogest dal danazolo e dagli
altri progestinici derivanti dal 19-nortestosterone è la
mancanza di effetti androgenici”.
Effetti
collaterali
Gli eventi avversi associati al trattamento hanno frequenza bassa, di lieve o moderata intensità e sono
quindi associati a una bassa frequenza di abbandono
della terapia (drop-out). I principali sono: mal di testa
(9%), dolore al seno (5,4%), depressione (5,1%), acne
(5,1%). Lo stato di amenorrea può talvolta essere
interrotto da sanguinamenti occasionali (spotting).
Un’assunzione continuativa di dienogest porta nel
tempo a una progressiva riduzione di incidenza e di
intensità degli effetti indesiderati.
Nota
per il farmacista
Il prodotto è in vendita in Italia in fascia C dietro
presentazione di ricetta non ripetibile. Il farmacista
dovrebbe sapere che il prodotto non è registrato
come contraccettivo, perché non è stato studiato per
questo fine. Manca infatti dell’estrogeno, componente
essenziale presente nei metodi anticoncezionali
ormonali approvati. Occorre quindi, a titolo cautelativo,
consigliare l’utilizzo di sistemi barriera per evitare
gravidanze indesiderate.
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