Protocollo clinico Per l`igienista dentale nella

Protocollo clinico
per l’igienista dentale
nella riabilitazione
implantoprotesica a carico
immediato computer-assistita
ricerca
clinica
1. nomi
autori
M. Marrelli1
M. Tatullo2
D. Marrelli3
R. Mingrone4
G. Dipalma4
F. Inchingolo1
clinical Guidelines for dental hygienists
in the immediate load computer-guided
implant-prosthodontic rehabilitation
1
3
4
2
Università degli Studi di Bari “Aldo Moro”
Biomedical Section presso Tecnologica Research Institute
Igienista Dentale presso la Clinica Odontoiatrica Calabrodental, Crotone
Odontoiatra presso la Clinica Odontoiatrica Calabrodental
riassunto
abstract
Scopo Il presente elaborato è volto a dimostrare l’efficacia di un protocollo clinico, relativo alla fase di mantenimento della corretta igiene
orale, in soggetti sottoposti a chirurgia implantoprotesica a carico immediato con metodica computer-assistita.
Materiali e metodi Sono stati esaminati 100 soggetti sottoposti al
protocollo preventivo secondo le linee guida dell’U.O. di Igiene Orale e
Parodontologia della Casa di Cura Calabrodental. Tutti i pazienti hanno
effettuato terapia iniziale prechirurgica e mantenimento postchirurgico
in follow- up di 3- 6- 12 mesi. Ogni passaggio è stato registrato, mediante documentazione informatizzata e fotografica, per dimostrarne
l’effettivo riscontro clinico finale a comparazione con quello iniziale.
Risultati Il riscontro a 12 mesi ha determinato risultati ottimali; in percentuale: nel 77% dei soggetti si è riscontrata buona salute orale rilevabile non solo clinicamente, ma anche radiograficamente unitamente
ad una perfetta osteointegrazione; nel 22% dei soggetti si è riscontrata
mucosite sul sigillo implantare a causa di una scarsa igiene orale domiciliare, mentre nell’1% della popolazione si è verificato un insuccesso, con
successiva perdita dell’impianto.
Conclusioni Il protocollo ha determinato nel 99% dei casi il successo
a lungo termine; ciò enfatizza l’efficacia del protocollo preventivo, che
da solo non garantisce il successo implantoprotesico, ma pone le reali
condizioni per uno stato di salute ottimale, condizione quest’ultima che
garantisce al chirurgo un campo di intervento correttamente preparato
per la riabilitazione implantare.
Aim The aim of this study is to show the effectiveness of a clinical
protocol for the maintenance phase of oral hygiene in patients
undergoing implant surgery with immediate loading, computerguided technique.
Materials and methods A group of 100 subjects underwent
clinical examination, according to the guidelines of the
preventive protocol of the Unit of Periodontal and Oral Health of
Calabrodental clinic, and pre-surgical therapy followed by a 3, 6
and 12 months maintenance protocol; at each recall computerized
and photographic documentation was collected, in order to
compare the final clinical situation with the initial one.
Results The results at 12 months were good: 77% of subjects
reported good oral health; 22% showed mucositis around implant
surface because of poor oral hygiene; 1% had implant failure.
Conclusion The protocol proved effective in 99% of cases. The
long-term success emphasizes the effectiveness of the preventive
protocol, which alone does not guarantee the therapeutic success,
but is a prerequisite for optimal oral health, and provides the
surgeon with an ideal intervention site for the implant surgery.
parole chiave Chirurgia computer-assistita; Igiene orale;
Implantologia a carico immediato; Odontoiatria preventiva.
SET-DIC 2012; 8(3) © ariesdue
keywords Computer-guided surgery; Immediate-loading
implantology; Oral hygiene, Preventive dentistry.
Introduzione
La tecnologia è ormai parte integrante del processo evolutivo della moderna odontoiatria: gli attuali protocolli
125
Marrelli M. et al.
operativi consentono di applicare la metodologia della
riabilitazione implantoprotesica “a carico immediato”
alla maggior parte dei pazienti. La tecnologia di chirurgia implantare computer-guidata (metodica Facilitate®) permette di interagire con il paziente in modo più
compliante, con una indicazione clinica più estesa e con
un indice di predicibilità decisamente più elevato (1). È
noto, altresì, che una soddisfacente condizione di salute
dei tessuti orali conferisce all’intervento di implantoprotesi una maggiore possibilità di successo, espresso nel
breve termine e mantenuto nel lungo termine (2). Per
tale motivo, all’interno della Clinica odontoiatrica Calabrodental, struttura privata che applica tali innovative
metodiche da diversi anni, è emersa la volontà e l’esigenza di stilare un protocollo operativo preoperatorio e
postchirurgico, controllato in follow-up di controllo, che
possa garantire una lunga durata del dispositivo implantoprotesico. Benché l’intervento di chirurgia implantare
venga effettuato in regime di Day Surgery, con un crisma di routinarietà pressoché in tutti i pazienti, questa
tipologia di interventi viene spesso vissuta dal paziente
con difficoltà dal punto di vista psicologico, pertanto và
ricordato come anche un corretto approccio con il paziente permette una migliore compliance alla terapia di
mantenimento della igiene orale.
Lo scopo del presente elaborato è quello di dimostrare
l’efficacia di un protocollo operativo con finalità preventive, che possa mantenere il costante controllo della
buona salute orale strettamente dipendente dalla motivazione del soggetto e dalla compliance.
MATERIALI E METODI
Presso l’Unità di Igiene Orale e Parodontologia della
Casa di Cura Calabrodental, è stata presa in esame una
popolazione di 100 soggetti, 32 donne e 68 uomini, di
età compresa tra i 30 ed i 60 anni, da sottoporre ad intervento di carico immediato implantoprotesico.
I pazienti sono stati tutti sottoposti al protocollo preventivo di igiene orale, che si attua in due momenti, ciascuno dei quali prevede diversi passaggi operativi (Tab. 1).
Protocollo esecutivo prechirurgico
In questa prima Fase “iniziale”, il paziente si sottopone a
una serie di analisi, in merito al comportamento ed all’a-
spetto psicologico comportamentale al fine di stabilire
l’effettiva motivazione all’attuazione di tale intervento;
unitamente agli esami, che nascono dall’attenta osservazione del personale medicochirurgico e assistenziale
parodontale, si stabiliscono le valutazioni cliniche e strumentali da sottoporre al soggetto in esame, al fine di
pianificare l’effettiva fattibilità dell’intervento sulla base
dei principi appartenenti alla branca chirurgica implantare.
Group meeting
L’Unità di Igiene Orale e Parodontologia si riunisce con
l’equipe medicochirurgica per la pianificazione di tutti
gli interventi per valutare:
la condizione di salute generale del paziente;
la patologia locoregionale;
la terapia e piano di trattamento per la bonifica orale.
Nella stessa sede si procede con la compilazione della cartella clinica informatica, che raccoglie il charting
anamnestico, clinico e le eventuali strategie operative di
cui dover tenere conto in fase di operatività.
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Prima visita medica parodontale
In tale fase, il chirurgo, unitamente all’igienista dentale,
visitano il paziente, valutandone l’aspetto intra- orale
ed extra- orale, con l’aggiunta delle indagini radiografiche (Opt- Tac Dental Scan) che determinano l’effettiva esecuzione dell’intervento di implantoprotesi, previa
eventuale attuazione del piano di trattamento stilato
per la bonifica della cavità orale. In tale fase è possibile
dialogare con il paziente potendo contare sulla capacità
di simulazione del software implantare che permette di
“illustrare” al paziente le fasi chirurgiche e quelle protesiche, e come sarà importante la sua collaborazione
nel mantenimento della corretta igiene orale per non
invalidare quanto andremo ad eseguire nella sua bocca.
Valutazione dello stato psicologico del paziente
Perché il successo implantare possa essere mantenuto
a lungo termine è necessario che il soggetto comprenda l’importanza delle corrette tecniche di igiene orale
unitamente a tutte le fasi di intervento, con l’esposizione dei rischi riscontrabili nel postintervento. Inoltre
è necessario fornire informazioni esaurienti riguardo gli
scopi e le procedure di igiene orale, in quanto i pazienti potrebbero non comprenderne la reale necessità. In
I STEp
II STEP
Fase Pre- chirurgica
Terapia causale/ iniziale
Group Meeting (G.M.)
Prima visita medico- chirurgica
Charting Parodontale
Valutazione dello stato psicologico del soggetto e reale motivazione
Igiene Orale Professionale
Fase Post- chirurgica
Motivazione ed Istruzione alla corretta Igiene Orale Domiciliare
Scelta dei presidi igienici appropriati alla fase di mantenimento
Consigli dietetici
Consigli comportamentali
Valutazione e pianificazione del Follow- Up Chirurgico- Parodontale
Terapia di mantenimento
tab. 1 Step del protocollo.
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SET-DIC 2012; 8(3) © ariesdue
Protocollo di igiene in implantoprotesi a carico immediato
Protocollo esecutivo Pre- chirurgico
Fasi
Group Meeting
Charting parodontale
Operatore
Medico, Odontoiatra
Anestesista
Igienista Dentale
Chirurgo Orale
Igienista Dentale
Odontoiatra
Igienista Dentale
Igienista Dentale
Igiene Orale Professionale
Igienista Dentale
Prima visita Medico Chirurgica
Valutazione dello stato psicologico
Protocollo
Stato di salute generale
Terapia medica
Piano di trattamento
Indicazioni del chirurgo all’igienista dentale In caso di particolari
necessità precauzionali e terapeutiche
Informativa al paziente circa le fasi procedurali dell’intervento,
con informativa circa i rischi e complicanze del post- intervento
Indice di placca batterica, Indice di sanguinamento
Sondaggio parodontale
Strumentazione sonica
Strumentazione ultrasonica
Strumentazione parodontale area- specifica
tab. 2 Protocollo esecutivo Pre-chirurgico.
caso di demotivazione e di particolari traumi è necessario sempre aiutare a rivolgere pensieri e sforzi verso il
ripristino dell’attività funzionale.
Charting parodontale
Il paziente viene nuovamente sottoposto a visita da
parte dell’igienista dentale che ne esamina i valori parodontali, mediante: indice di placca batterica indice di
sanguinamento e sondaggio parodontale.
Igiene orale professionale
È lo stadio finale della fase prechirurgica, anche detta,
prima fase operativa professionale, nella quale si procede con lo scaling ed il root planing per la rimozione
della noxa patogena, mediante attrezzatura sonica/
ultrasonica e strumentazione manuale specifica. La
procedura di igiene professionale consente di bonificare
i tessuti orali da eventuali forme batteriche patogene,
quali: Porphyromonas Gingivaliis, Prevotella Intermedia, Actinobacillus Actinomicetem Comitans, Bacteroides Forsytus, Staphilococcus Aureus (3). Tale procedura
è fondamentale non solo per il ripristino e la bonifica
orale per la reintegrazione dell’equilibrio odontostomatologico parodontale, ma anche perché dall’esperienza
clinica è emerso che i soggetti affetti da parodontopatia
possiedono un rischio di insuccesso chirurgico maggiore
rispetto ad un soggetto sano (Tab. 2).
Protocollo esecutivo postchirurgico
In questa seconda Fase, che si chiamerà di “mantenimento”, il paziente viene monitorato dall’immediato
postintervento fino al primo anno mediante follow- up
prestabiliti, per valutare le reali condizioni di salute orale
presenti. I controlli periodici sono consigliati per valutare
il grado di osteointegrazione, dalla quale dipende il successo della stabilità dell’impianto, ed inoltre per valutare il grado di collaborazione da parte del paziente, che
può essere seguito con maggiore precisione aumentando il livello di motivazione all’igiene orale domiciliare,
in quanto è emerso che solo pochi pazienti riescono a
raggiungere un buon livello di controllo di placca.
SET-DIC 2012; 8(3) © ariesdue
Motivazione e istruzione alla corretta igiene orale
Nell’immediato postintervento il paziente viene mandato dall’igienista dentale, che comunica al paziente
l’importanza ed il mantenimento di una buona igiene
orale domiciliare, al fine di ottenere un buon controllo
di pacca batterica sul sigillo mucoso epitelioconnettivale
perimplantare, che costituisce la difesa passiva primaria per la protezione dell’osso sottostante dagli insulti di
tipo meccanico e batterico. Le principali mansioni dell’igienista dentale in tal caso sono:
informare;
istruire;
educare;
motivare.
Al termine della seduta il paziente viene immesso in
un follow-up trimestrale per 12 mesi, al fine di valutare radiograficamente l’effettiva osteointegrazione della
fixture e, mediante charting parodontale, la salute dei
tessuti mucosi perimplantari.
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Scelta dei presidi
Il sigillo mucoso epitelioconnettivale perimplantare costituisce un elemento importante per la protezione dei
tessuti sottostanti, motivo per cui, durante la terapia di
mantenimento, è necessario l’utilizzo da parte dell’operatore di strumentazione parodontale in plastica, teflon,
carbocomposito e gomma. In genere il tartaro aderisce
meno tenacemente sulle superfici implantari, motivo per
cui si può scegliere l’utilizzo di strumentazione meccanica manuale specifica per piccoli depositi; mentre in
presenza di grossi depositi di tartaro l’operatore può avvalersi dell’utilizzo di ablatori sonici con punte monouso
in carbocomposito, che uniscono l’efficienza in termini di
cavitazione con un’efficacia clinica maggiore.
Consigli dietetici
Nel postintervento è consigliata l’assunzione di cibi
freddi e semiliquidi; nei giorni successivi, passare gradualmente ad una dieta più solida; evitare almeno per la
prima settimana, l’assunzione di cibi contenenti piccoli
residui, possibili responsabili di infezioni postchirurgiche,
127
Marrelli M. et al.
Follow-Up
Richiamo
T0
3 mesi
6 mesi
12 mesi
6/12 mesi
Periodo
Nell’immediato post- intervento
I anno
I anno
I anno
II anno in poi
Protocollo
Istruzione e Motivazione
Controllo Igiene Orale Domiciliare + Terapia CIST
Controllo Igiene Orale Domiciliare + Rinforzo motivazionale + Terapia CIST
Terapia CIST
Mantenimento Igiene Orale Professionale
tab. 3 Follow-up e protocollo operativo.
TABELLA CIST
PLAQUE
+/+
+
+
+
BLEEDING
+
+
+
+
PUS
+/+/+/-
POCKET DEPHT
<4
<4
4/5
>5
>5
BONE LOSS
+/+
++
THERAPY
(A)
A
A+B
A+B+C
A+B+C+D
+
+
+/-
>5
+++
E
tab. 4 Indici della Tabella CIST.
TABELLA CIST
che altererebbero l’esito cicatriziale della ferita, che in
tal modo procrastina i tempi di guarigione. I consigli rilasciati alla dimissione sono:
assumere cibi freddi possibilmente frullati;
alimentazione liquida o semiliquida;
evitare bevande calde;
favorire l’assunzione di gelati;
evitare cibi che contengono filamenti e/o semi;
evitare gli agrumi e cibi molto speziati o piccanti;
favorire l’assunzione di cibi sostanziosi per garantire
l’apporto energetico giornaliero pari a 1.500 Kcal.
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Norme comportamentali
Applicazione di impacchi di ghiaccio per tutta la giornata
in cui si esegue l’intervento, utilizzandolo ad intervalli alternati di 15 minuti; evitare l’esposizione ai raggi UV fino
alla III-IV giornata ed usare integratori alla bromelina 4
per agevolare la riduzione del gonfiore e dell’infiammazione; evitare categoricamente di fumare durante tutto il
periodo di guarigione. In breve viene richiesto di:
applicare impacchi di ghiaccio;
evitare l’esposizione ai raggi UV;
non fumare;
non bere alcolici;
attenersi scrupolosamente alla terapia farmacologica
prescritta;
evitare correnti d’aria, condizionatori o flussi di aria
molto calda direttamente sulla ferita;
preservare quanto più possibile la zona trattata da
traumi esterni accidentali;
evitare eccessivi sforzi e stress durante tutto il periodo di guarigione.
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Valutazione e pianificazione dei follow-up
Subito dopo il postintervento l’igienista dentale piani-
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(A)
A
A+B
A+B+C
A+B+C+D
THERAPY
Istruzione e Motivazione
Istruzione I.O. e Rinforzo motivazionale
A + Terapia antisettica locale
A + B + Terapia antibiotica sistemica
A + B + C + Trattamento chirurgico
E
Rimozione dell’impianto
tab. 5 Indici della Tabella CIST.
fica il piano di trattamento stabilendo i follow- up di
controllo su 12 mesi che vengono effettuati a cadenza trimestrale a partire dall’inserimento del manufatto
protesico.
I follow-up stabiliti hanno una cadenza trimestrale
(Tab. 3):
a 3 mesi;
a 6 mesi;
a 12 mesi.
Il controllo avviene nell’arco del primo anno in quanto
la maggior parte dei cambiamenti clinicamente significativi si verifica durante tale periodo, in cui gli impianti
sono caricati ed in funzione.
Durante i follow-up viene eseguito il controllo radiografico ed il sondaggio perimplantare, considerato una
metodica diagnostica per la valutazione dello stato delle mucose perimplantari che indicano l’indice di compromissione del sigillo implantare ed il grado di infiammazione presente. Entrambe le indagini consentono di
avere un quadro clinico chiaro circa la condizione implantare.
Unitamente al controllo radiografico l’igienista dentale
valuta anche lo stato delle mucose perimplantari mediante la Terapia CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy) (Tab. 4, 5, 6).
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SET-DIC 2012; 8(3) © ariesdue
Protocollo di igiene in implantoprotesi a carico immediato
Protocollo esecutivo Postchirurgico
Fasi
Motivazione ed Istruzione
Operatore
Odontoiatra
Igienista Dentale
Scelta dei presidi
Chirurgo Orale
Igienista Dentale
Consigli dietetici
Igienista Dentale
Consigli comportamentali
Igienista Dentale
Follow- up
Odontoiatra
Igienista Dentale
Protocollo
Istruire
Informare
Educare
Motivare
Strumentazione parodontale area specifica in carbocomposito
Coppette in gomma
Inserti monouso in teflon per ablatori sonici
Indicazioni circa i cibi da assumere gradualmente durante l’esito
cicatriziale della ferita chirurgica
Norme e comportamenti dai quali il paziente deve astenersi per il
periodo limitato alla guarigione dei tessuti
3 mesi
6 mesi
12 mesi
tab. 6 Protocollo esecutivo Post-chirurgico.
RISULTATI
Dopo aver applicato il protocollo operativo del pre e postintervento la popolazione presa in esame ha mostrato
uno stato di salute ottimale, palesato nella valutazione
clinica dei follow-up programmati. I 100 soggetti trattati e controllati hanno risposto in modo ottimale, riuscendo a raggiungere i risultati programmati all’inizio
dello studio clinico.
Su 100 pazienti seguiti si è riscontrato un solo insuccesso, solo 22 casi di mucosite reversibile, mentre i restanti
77 casi documentati hanno riportato il successo implantare, sia dal punto di vista chirurgico-clinico che dal lato
igienico-motivazionale, testimoniato dalla compliance
ottenuta durante i follow-up programmati. In tutti i 22
pazienti che hanno evidenziato un iniziale stato clinico di
mucosite perimplantare, si è ottenuto, previo protocollo
operativo, il ripristino completo del sigillo mucoso e la
guarigione di tutta la zona localmente infiammata.
Il riscontro a 12 mesi ha quindi determinato risultati
ottimali; in percentuale: nel 77% dei soggetti si è riscontrata buona salute orale rilevabile non solo clinicamente, ma anche radiograficamente unitamente ad
una perfetta osteointegrazione; nel 22% dei soggetti
si è riscontrata mucosite sul sigillo implantare a causa di
una scarsa igiene orale domiciliare, mentre nell’1% della
popolazione si è verificato un insuccesso, con seguente
perdita dell’impianto.
CONCLUSIONI
Il presente lavoro ha la finalità di illustrare una metodologia efficace per la supervisione della salute orale
nell’immediato postintervento e successivamente in
fase di guarigione ed osteointegrazione.
Il protocollo proposto traccia le linee guida per una
corretta indagine preventiva circa eventuali complican-
SET-DIC 2012; 8(3) © ariesdue
ze postintervento o date dalla scarsa motivazione del
soggetto all’igiene orale domiciliare, unitamente a tutte
quelle abitudini voluttuarie che potrebbero inficiare la
corretta guarigione dei tessuti mucosi ed ossei.
Per riuscire ad ottenere l’obiettivo a breve e lungo termine è importante stabilire un programma di follow- up
la cui frequenza è data in relazione a:
tipologia di riabilitazione, che appartiene alla soggettività del paziente;
presenza di fattori di rischio.
Sui 100 casi trattati, i 22 affetti da mucosite, riscontrati
durante i controlli periodici, hanno presentato a seguito
del protocollo clinico una perfetta guarigione del sigillo
mucoso; sebbene si sia riscontrato un solo caso di insuccesso, ciò non invalida la metodica utilizzata che ha
comunque dimostrato la sua efficacia. Il protocollo pertanto agisce sulla prevenzione primaria al fine di evitare
tutte quelle evenienze che possono creare un ritardo
alla corretta guarigione del sito implantare.
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BIBLIOGRAFIA
1. Marrelli M, Mingrone R, Barbieri S, Inchingolo F. Tecnologia
computer guidata in chirurgia implantoprotesica. Quintessenza
Internazionale 2010;26(3).
2. Speroni S, Cicciu M, Maridati P, Grossi GB, Maiorana C.
Clinical investigation of mucosal thickness stability after soft
tissue grafting around implants: a 3-year retrospective study.
Indian J Dent Res 2010;21(4):474-9.
3. Marrelli M, Tatullo M, Dipalma G, Inchingolo F. Oral infection
by Staphylococcus aureus in patients affected by White Sponge
Nevus: a description of two cases occurred in the same family.
Int J Med Sci 2012;9(1):47-50.
4. Inchingolo F, Tatullo M, Marrelli M, Inchingolo AM, Picciariello
V, Inchingolo AD, Dipalma G, Vermesan D, Cagiano R. Clinical
trial with bromelain in third molar exodontia. Eur Rev Med
Pharmacol Sci 2010 Sep;14(9):771-4.
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