La mandibola,.......questa affascinante sconosciuta!!!!!!!!

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La mandibola,.......questa affascinante sconosciuta!!!!!!!!
Articolo didattico a cura di “Infodental Team Group”
Quante volte, guardando i due modelli montati sul
nostro articolatore, ci siamo chiesti se quello che
andiamo a creare con le nostre mani riuscirà ad
essere conforme alle esigenze del paziente che poi
dovrà usufruire del nostro operato???????
Ci mettiamo molto impegno, questo è vero.......ma
spesso la fretta, dovuta a scadenze troppo strette, o la
nostra giornata non proprio felice influisce sul risultato
finale in maniera determinante!!!
Variabili forse non controllabili che però possiamo
addomesticare rilassandosi ed immedesimandosi in
chi ha fiducia in Noi e suo malgrado mette la sua
bocca nelle nostre mani.
Già.....la
sua
bocca!!!……..una
affascinante
sconosciuta che dovremmo conoscere, ma che tutte le
volte con i suoi movimenti rischia di metterci in crisi
quasi come fa una bella donna.
Scusandomi con Tutti Voi per questa mia divagazione
forse troppo poetica vorrei iniziare a parlare dell'
"affascinante sconosciuta", sperando che questo oltre
ad essere un modo per rinfrescarci le nostre nozioni di
base invogli qualche collega più preparato di me a
scrivere articoli che ci aiutino a capire più
dettagliatamente
questi
ed
altri
concetti
basilari..............per crescere professionalmente.
I principali movimenti della mandibola come tutti
sanno
sono:
apertura,
chiusura,
lateralità,
protrusione e retrusione. Bisogna dire che nessun
muscolo da solo é capace di produrre una traiettoria
uguale a quella di uno dei movimenti suddetti, ma
ciascun movimento é provocato da un gruppo di
muscoli in cui ciascuno gioca un ruolo più o meno
importante.
MOVIMENTO DI LATERALITA'
Lo spostamento laterale della mandibola é determinato
dalle contrazione del muscolo pterigiodeo esterno
controlaterale e dalla contrazione del fascio
posteriore del muscolo temporale omolaterale.
MOVIMENTO DI PROTRUSIONE
Questo movimento é dovuto alla contrazione
simultanea dei muscoli pterigiodei esterni ed in
piccola parte dal muscolo pterigoideo interno.
MOVIMENTO DI RETRUSIONE
Questo movimento si compie per la contrazione
simultanea dei fasci posteriori e medi del muscolo
temporale.
I vari movimenti sono tuttavia fisiologicamente
intervallati da una situazione naturale di riposo:
quando la mandibola si trova in posizione di riposo,
essa é situata in un certo punto dello spazio libero, ad
una certa distanza dal mascellare superiore. Questo
fatto determina l'altezza del 3° inferiore della faccia.
Questa posizione abituale della mandibola viene
chiamata "posizione fisiologia di riposo" e la
possiamo ottenere mettendo il soggetto a sua agio in
uno stato di rilassatezza, seduto con il busto eretto.
Quando la mandibola si trova in questa condizioni i
tessuti che la sostengono come i muscoli, i legamenti,
ed i tessuti che sostengono i denti come l'osso ed il
legamento parodontale vengono liberati dalla tensione
e possono riposare.
Innanzitutto cominciamo col dire quali muscoli sono
responsabili dei movimenti manbibolari sopracitati:
La sola attività muscolare presente durante la
posizione di riposo è quella minima necessaria per
sostenere la mandibola nei confronti della forza di
gravità.
MOVIMENTO DI APERTURA
Questo movimento é iniziato dal pterigoideo esterno
(fascio inferiore) e poi viene proseguito dal digastrico
(ventre anteriore), miloioideo e genoioideo.
Una cosa é certa: la mandibola nella posizione di
riposo si trova in una posizione diversa dalla posizione
di occlusione e di relazione centrica (posizioni che
descriveremo in seguito).
MOVIMENTO DI CHIUSURA
I muscoli coinvolti in questo movimento sono i
pterigoidei interni, i masseteri, ed il muscolo
temporale con i fasci anteriore e medio.
Nella chiusura forzata come avviene quando un
ostacolo é interposto tra i denti si contraggono anche i
muscoli della faccia e del collo.
E' stato constatato che nella maggior parte dei casi la
mandibola nella posizione di riposo si colloca in basso,
in avanti e leggermente di lato da una parte o dall'atra
rispetto al mascellare superiore.
Queste posizioni di riposo della mandibola,
leggermente diverse fra di loro creano differenti
dimensioni verticali della faccia.
2
Per rilevare la dimensione verticale dovremo
misurare la distanza di due punti scelti arbitrariamente
purché collocati uno al di sopra e l'altro al di sotto della
bocca.
Di tutte le dimensioni verticali a noi ne interessano
sopratutto due: la prima quando i denti sono a contatto
cioè in "dimensione verticale di occlusione", la
seconda quando le arcate sono in posizione di riposo
cioè in "dimensione verticale di posizione fisiologia di
riposo".
Questi due dati ci forniscono un preziosissimo punto di
riferimento utile nelle preparazione della protesi sia
questa fissa oppure mobile.
Quando la mandibola si trova nella posizione
fisiologica di riposo vi è uno spazio fra le superfici
occlusali dei denti: questo spazio viene comunemente
chiamato "distanza libera occlusale o spazio libero
interocclusale (Free-Way-Space).
Questo spazio é limitato di sopra e di sotto dalle
superfici occlusali dei denti ed é maggiore nella parte
anteriore della bocca perché davanti i denti sono più
lontani dei denti posteriori dall'asse di apertura.
La maggiorazione può essere 1 o 2 volte rispetto al
settore posteriore. Lo spazio libero misurato nella
regione dei premolari varia a seconda dei soggetti da 1
a 2 mm fino a 8-10 mm.
I fattori fisiologici sono la volontà, la stanchezza, il
calore, il freddo o il dolore.
I fattori patologici sono le malattie dei muscoli delle
ossa, dei nervi, delle articolazioni e sopratutto i restauri
dentali malfatti: questi ultimi purtroppo sono le cause
più frequenti.
I fattori patologici suddetti possono determinare una
nuova posizione di riposo che può essere di natura
permanente.
E' stato anche accertato che la dimensione verticale
della posizione di riposo dopo la perdita di tutti i denti
si mantiene ancora stabile per un certo periodo di
tempo.
Comunque,sia vera la prima o la seconda teoria, la
dimensione verticale di riposo viene usata come guida
preziosa da tutti coloro che costruiscono protesi: infatti
essa ci fornisce l'entità dello spazio libero
interocclusale, che é di fondamentale importanza nella
preparazione delle protesi stesse.
Dobbiamo domandarci allora come possiamo fare per
trovare la posizione di riposo.
I metodi impiegati si servono di solito della fonetica e
della deglutizione, metodi descritti qui di seguito:
Il valore di questo spazio addirittura può variare nella
stessa persona in periodi differenti della sua vita.
Risulta chiaro dopo quanto detto che durante un
restauro protesico che se l'altezza delle cuspidi dei
denti rifatti è più alta della dentatura naturale lo spazio
libero diminuisce a meno che non si ottenga una
compensazione facendo fosse più profonde.
1) Facciamo pronunciare al soggetto la lettera
"M";questo provocherà il dischiudersi delle labbra
consentendoci di osservare lo spazio esistente fra i
denti.
Ma la posizione della mandibola é
costante??????
3) Possiamo osservare il paziente e sorprenderlo
quando é distratto e non preoccupato da quanto deve
fare fermarlo e procedere al controllo.
A proposito di questo esistono 2 teorie:
La prima é anche la più antica ed afferma che la
posizione di riposo si stabilisce alla nascita, si
consolida definitivamente in fase di sviluppo per poi
rimanere costante per tutto il resto della vita. Questa
situazione si mantiene nonostante la presenza di
protesi fisse o mobili.
Mutamenti temporanei si possono verificare per
emozioni, traumi o stanchezza ma tuttavia la posizione
di base rimane costante.
La seconda (più recente) afferma che la posizione di
riposo della mandibola é una posizione di equilibrio, di
compromesso, fra diversi stimoli e come tale può
variare continuamente.
I fattori fisiologici che più frequentemente
intervengono ad influenzare la posizione di riposo si
possono dividere in fattori fisiologici e patologici.
2 )Possiamo consigliare al paziente di leccarsi le
labbra e subito deglutire.
4 Adoperare i tre metodi sovra descritti e adottare la
misura che sarà risultata costante.
Innumerevoli accertamenti concludono che è
importantissimo mantenere un'adeguata distanza
interocclusale: deve esserci spazio sufficiente per
permettere ai muscoli di funzionare nell'ambito della
loro lunghezza fisiologica.Quando non vi é questa
possibilità, le strutture di sostegno dei denti, non
possono riposarsi, i muscoli si stancano e possono
andare in Ipertono o addirittura in Spasmo con il
conseguente insorgere di dolore, riduzione della
distanza interocclusale che può però aumentare se il
muscolo é solo affaticato.
E' inoltre possibile che tutto questo possa portare ad
uno
sviluppo
di
una
patologia
a
carico
dell'articolazione temporo-mandibolare che si
manifesta con scrosci, rumori all'apertura della
bocca,artrosi
e
dolori
in
parti
del
corpo
apparentemente estranee a questo contesto.
3
Anche il parodonto non riposa ed i denti possono
diventare dolenti e mobili con conseguente
riassorbimento dell'osso di sostegno.
Appare evidente che con la perdita di tutti i denti si
perde il rapporto verticale di occlusione.
L'esperienza ha dimostrato che quando la protesi non
offre un'adeguata distanza interocclusale, questo
spazio finisce per crearsi a spese dell'osso con un
eccessivo riassorbimento,o a spese dei denti che
finiranno per intrudersi o consumarsi.
Il far chiudere completamente la bocca al paziente, e
quindi provocare lo sfondamento della cera di
registrazione può essere addirittura dannoso poiché
permettendo il contatto tra i denti potrebbe fornirci
false informazioni dovute ad una non corretta
posizione dei denti, soggetti a precontatti.
Continuando nel movimento di apertura della
mandibola avremo la traslazione dei condili e la
mandibola non si troverà più nella posizione di
massima retrusione. L'apertura massima per la
maggior parte delle persone è di 5/6 cm (misurazione
presa tra i canini sup. ed inferiori).
I MOVIMENTI DELLA MANDIBOLA
La mandibola dell'uomo é in grado di effettuare una
infinita varietà di movimenti.
Questo accade perché la rotazione e la traslazione
avvengono in combinazione l'una con l'altra. Questo
complicato movimento tridimensionale può essere più
facilmente compreso se studiamo il movimento su un
piano per volta.
Movimento sul piano Sagittale.
Il primo movimento che prendiamo in considerazione è
quello sagittale: possiamo ottenere il tracciato su
questo piano mettendo una lastra sull'arcata superiore
ed una punta scrivente sugli incisivi inferiori.
La posizione di partenza sarà con la mandibola in
retrusione ottenibile guidandola verso la massima
retrusione cioè in relazione centrica: a questo punto
lasciano che la mandibola si apra.
Il tipo di movimento che si verificherà nei condili sarà di
pura rotazione senza traslazione.
Sulla lastra viene fatta una registrazione ad arco e
l'asse di quest'arco è collegato in un certo punto tra i
condili.
Il movimento della mandibola avvenuto su quest'asse
che collega i centri di rotazione dei condili è chiamato
"Movimento sull'asse cerniera terminale".
Nell'uomo adulto normale questo può essere effettuato
con un'ampiezza massima di 2/2,5 cm; ciò spiega il
perché quando prendiamo una registrazione in
centrica, facciamo in modo che il paziente non chiuda
completamente la bocca: sarebbe completamente
inutile, poiché l' articolatore è di per se in grado da solo
di "completare la parte finale di chiusura nel migliore
dei modi" in quanto trattasi di un "movimento di
rotazione pura".
Spesso durante il movimento di apertura la mandibola
può deviare a destra o a sinistra; questo
probabilmente é dovuto ad una alterazione dei
legamenti temporo-mandibolari oppure all'apparato
muscolare che dovrebbe garantire i movimenti
armonici e simmetrici che, affetto da spasmo, non è in
grado di farlo.
A questo punto saremo noi a guidare la mandibola
verticalmente in chiusura, mantenendola nella
posizione di massima protrusione: eseguiamo cioè il
"movimento limite anteriore" che formerà sulla lastra
un altro arco.
Se noi, a questo punto,
facciamo ritornare la
mandibola
nella
posizione di partenza
in massima retrusione,
sulla
lastra
constateremo
un
tracciato
irregolare
dovuto al contatto dei
denti.
Lo
"Schema
di
Posselt"
è
ora
compiuto:
abbiamo
rilevato la forma della
zona di movimento
della mandibola sul
piano sagittale.
(foto
Posselt
+
tabella)
Le singole posizioni sul diagramma possono essere
così schematizzate:
4
izione 4
Posizione 1
=>è la posizione limite di contatto in massima
retrusione;
=>è una posizione considerata fissa a causa della
inestensibilità del legamento temporo-mandibolare;
=>in passato, tale posizione veniva considerata
"relazione centrica".
Tragitto 1-2
=>Il tragitto della linea che porta dalla posizione 1 alla
2 corrisponde all' inclinazione delle cuspidi degli
elementi posteriori.
Posizione 4
=>posizione occlusale in relazione incisale inversa con
contatto dentale posteriore.
Posizione 5
=>punto di massima protrusione mandibolare con
contatto dentale posteriore.
Posizione 2
=>posizione di massima intercuspidazione;
=>posizione di occlusione abituale;
=>in più del 90% dei pazienti esiste una discrepanza
fra la posizione occlusale della mandibola in massima
retrusione e quella in massima intercuspidazione, che
in media è di circa 2 mm.
Tragitto da 1 a II
=>movimento considerato di rotazione pura sull'asse
cerniera passante per i due centri di rotazione
condilare, in posizione di massima intrusione;
=>si basa su una relazione
indipendente dal rapporto dentale;
Posizione 3
=>rapporto occlusale di testa-testa tra gli incisivi;
=>è una linea più lunga rispetto al margine del singolo
incisivo poiché nel =>rapporto di testa-testa sono
interessati tutti gli incisivi che,normalmente, sono
disallineati su linee curve.
mandibola-cranica
=>Il limite di questo movimento di rotazione pura è di
19-20 mm tra i margini degli incisivi superiori e inferiori;
Posizione II
=>posizione della mandibola al di là della quale è
impossibile qualsiasi ulteriore apertura della bocca in
posizione di asse cerniera.
5
Tragitto H
=>movimento di chiusura abituale (arco riflesso). Il
movimento di apertura e chiusura della bocca a
partenza dalla posizione di massima intercuspidazione
dentale comporta la formazione di un arco riflesso.
ragitto da II a III
Tragitto da II a III
=>L'ulteriore apertura della bocca avviene solo con
una rotazione e traslazione in avanti e in basso dei
condili.
Posizione III
=>posizione di massima apertura della bocca; negli
uomini l'apertura varia tra 5 e 5,5 cm ai margini incisivi
con variazioni di qualche millimetro; si parla di
patologia quando si hanno valori di 3-3,5 cm. La
riduzione è determinata spesso da cause funzionali
(contrattura muscolare) o anatomico-patologiche a
livello articolare;
=>L'arco riflesso è l'apertura e chiusura abituale della
bocca condizionata dalla memoria propriocettiva della
massima intercuspidazione dentale;
=>l'arco riflesso cambia al variare della massima
intercuspidazione dentale. Può andare perduto nel
caso il paziente rimanga a lungo senza lo stimolo
propriocettivo del contatto dentale sull'arco dì chiusura
abituale si trova la posizione posturale di riposo (r).
=> l'arco di cerchio h deriva dalla combinazione del
movimento di rotazione con il movimento di
traslazione; per questo le due fasi appaiono indistinte.
=>nelle donne, in condizioni normali, si hanno valori
leggermente ridotti.
Posizione R
Tragitto da III a 5
=>dalla massima apertura III alla massima protrusione
5 fino al contatto dentale posteriore.
Tragitto H
=> posizione posturale di riposo.
Quando è a riposo, la mandibola si trova 2-4 mm al di
sotto della massima intercuspidazione. Poiché questa
posizione è data dall'equilibrio tra il tono fisiologico dei
muscoli elevatori della mandibola e la forza di gravita
nella linea dell'arco riflesso, non è possibile
determinare un unico punto per la posizione posturale
di riposo. Si tratta di una piccola area all'interno della
zona posturale data dalla media di continui piccoli
movimenti.
Intendendo per "relazione centrica" la posizione 1 del
diagramma di Posselt, in caso di riabilitazioni alcuni
autori hanno proposto il concetto di "centrica lunga"
secondo il quale viene conferita alla mandibola la
possibilità di occludere sia in relazione centrica
(posizione 1) sia in posizione leggermente anteriore
senza incorrere in variazioni della dimensione
verticale.
Centrica lunga si riferisce alla possibilità di spostarsi
dalla posizione di relazione centrica.
In pratica, viene data alla cuspide una possibilità di
movimento nella relativa fossa che verrà appiattita ed
estesa in senso antero-posteriore, generalmente di 1
mm. La stessa libertà dovrà essere conferita anche a
livello degli elementi anteriori.
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Movimento sul piano orizzontale.
Questo
movimento
può
essere
dimostrato
graficamente inserendo uno stilo scrivente sugli incisivi
inferiori ed una lastra orizzontale sugli incisivi superiori.
Lo stilo viene regolato verticalmente fino a che la
mandibola può muoversi senza interferire con le
cuspidi antagoniste.
Il tracciato laterale può essere osservato sulla
superficie inferiore della lastra.
La mandibola viene guidata nella posizione di
massima retrusione, vengono effettuati movimenti
laterali a sinistra ed a destra mentre lo stilo viene
tenuto a contatto delle labbra: il tracciato risultante è
chiamato "Arco Gotico".(Foto arcogotico)
Riproducibilità dei movimenti
mandibolari.
Tutti sanno che lo spazio ha 3 dimensioni:
lunghezza, larghezza ed altezza.
Il movimento della mandibola avviene sui tre piani che
corrispondono alle 3 dimensioni: la lunghezza
corrisponde al piano orizzontale (piano dell'asse
orbitale), l'altezza corrisponde al piano sagittale, e la
larghezza al piano frontale (piano coronale).
In ogni movimento di rotazione esiste sempre un'asse
intorno al quale questo movimento si compie, e visto
che la mandibola compie movimenti di rotazione,
esistono assi intorno ai quali la mandibola si muove.
I 3 centri assiali di rotazione confluiscono tutti nella
testa di ogni condilo in un unico punto comune che
viene chiamato "Centro di rotazione" la cui
rilevazione sarà il nostro scopo principale.
La
difficoltà
dipende
dalle
caratteristiche
estremamente variabili dell'anatomia dell' A.T.M e dal
fatto che le due articolazioni destra e sinistra
funzionano contemporaneamente.
Se noi volessimo affrontare il problema globalmente
cercando di riprodurre sull'articolatore i movimenti
mandibolari di una persona questo sarebbe
impossibile.
L'apice del tracciato è situato posteriormente; quando
lo stilo è all'apice posteriore, la mandibola é nella
posizione di massima retrusione con conseguente
impossibilità
a
muoversi
ed
a
arretrare.
Dobbiamo risolvere il problema cercando di separare
le varie componenti del movimento mandibolare
globale cercando di trovare dei movimenti semplici e
costanti e dei punti di partenza fissi e ripetibili
avvalendoci di un pantografo che ci aiuterà a fare la
sintesi del movimento mandibolare.
Le due linee laterali dell' arco gotico rappresentano
all'apice i movimenti laterali.
Quindi possiamo cominciare col collegare con una
linea immaginaria il centro di rotazione del condilo
destro con quello sinistro: otterremo così un'asse di
rotazione di apertura e chiusura della mandibola
ovverosia "l'asse cerniera".
Se noi portiamo lo stilo dal limite estremo del
movimento laterale in direzione anteriore, il tracciato
non ritorna verso la linea mediana, ma nella posizione
di massima protrusione.
Se poi avessimo l'avventura di trovare entrambi i
condili nelle posizione più arretrata, più elevata in
fondo alla cavità glenoidea, avremo anche il diritto di
chiamare quell'asse "asse cerniera terminale".
Lo spazio del movimento visto sul piano orizzontale
diventa una figura romboidale: gli angoli laterali
saranno acuti mentre quelli anteroposteriori lo saranno
meno.
Fortunatamente per noi, l’A.C.T la possiamo ottenere
quando vogliamo guardando attentamente la
mandibola del paziente in posizione di relazione
centrica ovverosia di massima retrusione.
Il movimento orizzontale può essere registrato a vari
gradi di apertura.
L'asse cerniera della mandibola può essere
paragonato all'asse di rotazione della terra,
quest'ultimo rappresentato da una linea immaginaria
che passa attraverso i poli.
La figura romboidale viene chiamata "arco del
movimento sul piano orizzontale".
L'angolo posteriore é clinicamente importante perché
rappresenta un movimento limite riproducibile: "la
relazione centrica".
Se noi vogliamo collocare un corpo nello spazio non
bastano 2 punti di riferimento, occorre averne un terzo.
Sulla superficie terrestre, oltre al Nord ed al Sud, il
terzo punto di riferimento è stato fissato in Inghilterra a
Greenwich, ma poteva essere fissato da qualsiasi altra
parte; la cosa importante è che questo punto di
riferimento rimanga costante rispetto agli altri due.
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Anche noi, nelle nostre misurazioni, dentali, abbiamo
stabilito il terzo punto di riferimento che si trova sul lato
destro del naso, al di sopra del margine incisivo del
canino.
I MOVIMENTI SUGLI ASSI
MANDIBOLARI
Questi movimenti possono avvenire sui tre assi
precendentemente descritti:
Aver stabilito questo punto di riferimento fa in modo
che le impronte delle arcate dentali siano orientate ad
una distanza pressoché uguale dalla parte superiore
ed inferiore dell'articolatore.
Assi di movimento.
Gli assi principali intorno ai quali la mandibola si
muove sono 3: asse trasversale (o intercondilare o
asse cerniera), asse anteroposteriore (o asse
monocondilare),ed asse verticale.(Foto00)
1) L'asse trasversale (orizzontale frontale) passa per i
due centri di rotazione localizzati in un preciso punto
dei due condili.
1) “il movimento sull'asse cerniera” è un movimento
di rotazione pura, cioè senza componenti traslativi.
Durante questo movimento i condili non sono obbligati
in nessuna posizione particolare nelle fosse
glenoidee. Di assi cerniera ce ne sono tanti ma quello
che a noi interessa è solo uno:l'asse cerniera terminale
ovverosia
l'asse
intercondilare
di
massima
retrusione. Come già detto, il movimento intorno a
quest'asse senza componenti traslativi ha dei limiti:
questi limiti al movimento puro di cerniera sono stati
valutati a circa 12-15° dall' intercuspidazione massima
oppure in
19-20 mm. di distanza presa sui margini
incisivi dei centrali superiori e inferiori. Seguitando ad
aprire la bocca il movimento non è più puro perché
entra in causa una componente di traslazione verso
l'avanti.
L'asse cerniera terminale è un fatto biomeccanico
dimostrabile poiché è una posizione che si può
imparare, ripetere e che coincide con la posizione di
relazione centrica. Questa posizione limite deve
essere sempre stabilita perché fornisce un sicuro
punto di partenza per la mandibola rispetto al
mascellare superiore. Con qualunque articolatore si
lavori dobbiamo sempre trovare per prima la posizione
di relazione centrica che serve come punto di partenza
per tutte le altre registrazioni.
Foto 00 – Assi di movimento
Quest'asse può essere trasportato su un articolatore
che sia capace di ricevere un arco faciale di un certo
tipo.
2) L'asse anteroposteriore(orizzontale sagittale)
intorno al quale la mandibola può ruotare. Questo
movimento è evidente entro l'ambito dello spazio libero
interocclusale (Free-Way-Space).
3) L'asse verticale che interessa i movimenti di
lateralità della mandibola; intorno a quest'asse ruota il
condilo del lato verso cui la mandibola si sposta.
Quest'asse può essere trasportato su di un articolatore
su cui sia regolabile la distanza intercondilare.
La localizzazione dell'asse cerniera terminale si ottiene
usando l'arco faciale cinematico, da non confondersi
con l'arco faciale di trasferimento. L'esatta ricerca
dell'asse cerniera terminale si impone nelle estese
ricostruzioni di dentature naturali; nelle protesi totali, a
mio avviso, possiamo permetterci un certo
compromesso ed usare un asse cerniera terminale
definibile come convenzionale che corrisponde cioè a
due punti distanti 12 mm. dal trago sulla linea che va
dalla metà del trago all'angolo esterno palpebrale.
2) "il movimento sull'asse anteroposteriore" è un
movimento di rotazione della mandibola su quest'asse
e ci da la spiegazione di un fatto che possiamo in ogni
momento controllare: infatti se mettiamo un foglio di
carta anche doppia tra i molari di un lato e stringiamo
con forza i denti anche i molari dall'altro lato si
toccano.
Questo si può spiegare appunto con un movimento del
condilo dell'altro lato su un asse anteroposteriore.
La stessa cosa accade viene fatta un'otturazione
troppo alta: certamente il paziente si lamenterà del
senso di fastidio dovuto al precontatto e inutile sarà
cercare di spiegare al paziente che i denti dall'atra
parte occludono!!!
Attenzione quindi durante la registrazione in
occlusione centrica a che il paziente stringa da un
solo lato: ne otterremo un'informazione sbagliata.
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E' possibile che la mandibola compia dei piccoli
movimenti su quest'asse; ciò é determinato dalla
possibilità che il condilo si distacchi dalla parete
superiore della cavità glenoidea o che si infossi
andando a comprimere le strutture cartilaginee
resilienti.
Durante il movimento di protrusione mandibolare,
il contatto fra i denti anteriori determina la guida
incisiva, mentre a livello dell'articolazione temporomandibolare, il tragitto condilare, determina la guida
condilare.
Il primo caso si può verificare per interferenze su
elementi posteriori nei movimenti eccentrici, o per
prematurità in massima intercuspidazione, mentre
la seconda ipotesi si verifica nel momento in cui venga
posizionato un piccolo spessore in una emiarcata
costringendo il paziente ad esercitare una pressione
non omogenea che provocherà una riduzione dello
spazio tra le emiarcate opposte.Questo ci porta a
dedurre che è consigliabile rilevare la registrazione
utilizzando un'unica cera.
GUIDA INCISIVA: Il movimento di protrusione é
condizionato dalla faccia palatina degli incisivi
superiori, su cui slittano gli incisivi inferiori; tale
movimento é compreso tra la posizione di massima
intercuspidazione fino alla posizione cosiddetta "Testa
a Testa".
3) "il movimento protrusivo" è chiaramente un
movimento traslativo a può avvenire come
spostamento sagittale anteroposteriore oppure come
spostamento orizzontale laterale solo dopo che la
mandibola è uscita dallo stato di massima
intercuspidazione, (foto01 - foto02)
La composizione dei parametri di Overbite e Overjet
determina, nel movimento protrusivo, la guida incisiva,
ovvero il tragitto degli elementi inferiori sul piano
sagittale.
GUIDA CONDILARE: Nel movimento protrusivo
mandibolare, entrambi i condili si muovono scivolando
sulla parete dell'eminenza articolare e nel loro
movimento i condili seguono l'anatomia dell'eminenza
articolare
spostandosi in avanti ed in basso secondo il grado di
inclinazione dell'eminenza stessa,e la registrazione di
tale movimento ci da il grado di inclinazione della
guida condilare.
Se durante il movimento protrusivo sarà presente una
disclusione posteriore saremo in presenza del
cosiddetto "Fenomeno di Christensen".
Qualora la guida condilare fosse limitata per la
presenza di un ridotto angolo di eminenza sarà
necessario incrementare il grado di guida incisiva onde
evitare interferenze nei movimenti eccentrici sopratutto
in presenza di cuspidi molto pronunciate in altezza.
Foto 01 - 02
4) "il movinento sull'asse verticale o di lateralità" è
chiaramente un movimento laterale che passa sul
condilo del lato verso cui avviene lo spostamento e
dovrebbe essere un movimento di rotazione pura.
Il lato verso cui la mandibola si sposta è detto lato di
lavoro, mentre il lato opposta è detto di non lavoro o di
bilanciamento.(foto04)
Il condilo non lavorante descrive una linea retta
dall’indietro in avanti e dall’alto in basso. Questa linea,
in senso orizzontale, si sposta anche in senso mediale
in modo direttamente proporzionale e progressivo
delineando un angolo con una linea retta sagittale che
prende il nome di “Angolo di Bennet”.(foto03)
5) "movimento di Bennet". Nello spostamento
laterale non sempre il condilo di lavoro ruota
semplicemente sull'asse verticale come dovrebbe, in
un certo numero di persone il movimento rotatorio non
è puro ma si combina con uno spostamento traslativo
laterale (Side-Schift).
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Foto 03
Foto 05
Parleremo allora di "movimento di Bennet".
(foto05)
CAUSE DEL MOVIMENTO DI BENNET:
In questo caso la mandibola avrà uno spostamento
laterale su tutti e due i lati anche se di diversa entità.
I soggetti con il Bennet sono sempre più difficili da
trattare protesicamente.
La presenza di un movimento di Bennet pronunciato ci
obbligherà ad eseguire una particolare modellazione
delle superfici occlusali per cercare di evitare traumi al
paziente.
La componenti traslative del movimento di Bennet
possono essere in ogni direzione e variabilmente
combinate fra loro.
Spiegazione anatomica-------La traslazione in corpore della mandibola sarebbe
causata da una irregolarità nel percorso del condilo
orbitante, dovuta ad una depressione ossea o da una
accentuata cedevolezza della cartilagine articolare
sulla superficie mediale della fossa glenoide.
Ciò si verifica per lo più nella fase iniziale del percorso
di orbitazione condilare, poiché il condilo del lato non
lavorante segue passivamente la depressione
deviando il proprio tragitto.
Spiegazione funzionale:
Questa è regolata da condizionamenti neuro-muscolari
che spiegano come successive registrazione sul solito
paziente possono risultare discordanti fra di loro.
Secondo la teoria funzionale, durante il movimento di
lateralità, il capo inferiore del muscolo pterigoideo
esterno relativo al condilo orbitante si contrae
obbligando il condilo stesso a spostarsi in direzione
mediale: di conseguenza il condilo ruotante si muove
lateralmente fino a che lo permette il gioco dei
legamenti della capsula articolare.
In buona sostanza ne possiamo dedurre che se
vogliamo eseguire una ricostruzione il più fedele
possibile del tabulato occlusale del "povero" paziente
dovremo necessariamente perdere un po' di tempo per
eseguire le registrazioni necessarie, che ci
permetteranno, con un articolatore adeguato, se non
altro di lavorare più sereni.
Foto 04
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Ringraziamo EDIZIONI MARTINA per la disponibilità nel permetterci di
usare alcune foto che sono servite a dare una veste grafica eccellente ed
indirettamente il Prof. Castellani per aver di fatto pubblicato il libro
"ELEMENTI DI OCCLUSIONE"
(che consigliamo di acquistare) e dal quale ci siamo ispirati per la
composizione e stesura di questo articolo didattico.
Ci auguriamo che il nostro sforzo sia servito ad invogliare più autorevoli
Colleghi a scrivere articoli su argomenti che possano aiutare tutti a crescere
professionalmente ed a soddisfare il bisogno di conoscenza che risiede in
ogni odontotecnico.
GRAZIE A TUTTI!!!!!!!!!