richiesta copia verbale di pronto soccorso

ISTITUTI OSPITALIERI
DI CREMONA
Azienda Ospedaliera
RICHIESTA DI COPIA DI VERBALE
DI PRONTO SOCCORSO
PRESIDIO OSPEDALIERO
DI CREMONA
Cremona, lì _________________
Spett.le
Direzione Medica
Presidio Ospedaliero di Cremona
Largo Priori 1
26100 CREMONA
Fax n. 0372/405620
Io sottoscritto/a (Cognome e Nome) ______________________________________
nato/a a ___________________________________ il _______________________
residente in ______________________ via ________________ n. ____ CAP ______
tel. ___________________ cell. ___________________ fax ___________________,
identificato/a con il seguente documento d’identità ___________________________
CHIEDO
il rilascio di copia del verbale di prestazione di Pronto Soccorso eseguita in data ____,
intestato a: Cognome ______________________ Nome _______________________
nato/a a __________________ il ___________ residente in __________________
via __________________________ n. _______ CAP ______________
In caso di richiesta di copia di più verbali relativi alla stessa persona, indicare di
seguito le date di riferimento:
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M PT AM07 004 002
Revisione 0
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RICHIESTA DI COPIA DI VERBALE DI PRONTO SOCCORSO
La richiesta ha carattere d’urgenza
Chiedo che la documentazione venga spedita a
mezzo raccomandata r.r.
Al seguente indirizzo: Cognome _______________ Nome _______________________
via _________________________ n. _______ Comune ________________________
Prov. ________ CAP ___________
FIRMA
______________________
ALLEGATI: (barrare le caselle che interessano)
q
q
Documento di identità del richiedente (se richiesta inviata via fax o per
posta)
Atto di delega del titolare e fotocopia del documento d’identità dello stesso
q
Dichiarazione sostitutiva di atto notorio che attesti la qualità di persona
legittimata a richiedere i documenti per conto dell’intestatario
q
Ricevuta di pagamento dei diritti di copia (bolla n. ____________________)
q
Altro: ________________________________________________________
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
Data richiesta
_______________________________
Data consegna
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M PT AM07 004 002
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