QUI Il Modulo di adesione

Associazione Dimore Storiche Italiane – Sezione Puglia
Ente morale riconosciuto con D.P.R. 26.11.90
Membro della Union of European Historic Houses Association
Primo Concorso fotografico
“Lecce e la sua immagine: uno scatto storico”
MODULO DI ADESIONE
(Tutti i campi sono obbligatori)
Nome ………………………….…………………………………………………………………..………………………………………………………..
Cognome ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nato a ………………………………………………………………………………. .…………………………………Prov. …………......................
Data di nascita .……………………………………………
Telefono ……………………………………….……………………………………………………………………………………………………….
E-Mail …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Scuola di provenienza ………………………………………………………………………………………………………………………………
Indirizzo ………………………………………………………………………….……………………………………. CAP………………………….
Città ………………………………….....................................................................................................................Prov. ………….....................
Si dichiara di voler partecipare al concorso “Lecce e la sua immagine: uno scatto storico” con
la seguente fotografia
Titolo fotografia……………………………………………………………………………………………………………………
I partecipanti, mediante la firma sottostante, autorizzano l'utilizzo dei dati personali così come previsto dal Dlgs
196/03. L’organizzazione informa inoltre i partecipanti che, sempre in ottemperanza di quanto previsto dal DLgs
196/03, i loro dati saranno utilizzati ai soli fini promozionali e che in qualsiasi momento potranno richiederne
l'aggiornamento e/o la cancellazione.
Firma………………………………………………………………………………………………………..
NB: Questa scheda va compilata per ogni singolo scatto inviato. Si ricorda che si possono inviare fino ad un
massimo di 2 fotografie. Questo modulo di iscrizione è disponibile sul sito www.adsi.it/adsi-puglia Va firmato e
spedito assieme ad una copia del documento d’identità (in caso di invio di più foto non è necessario il rinvio del
documento). La partecipazione al concorso prevede l’accettazione integrale del regolamento abbinato e
pubblicato sul sito www.adsi.it/adsi-puglia
Via Principi di Savoia, 67 c/o Studio legale Fumarola 73100 Lecce – tel/fax 0832309581