MODULO ISCRIZIONE AIRE - Ambasciata d`Italia

MODULO ISCRIZIONE AIRE – AIRE REGISTRATION FORM
SCHEDA DATI ANAGRAFICI - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 28.12.2000 N. 445)
Intestatario Scheda
Cod. Fam.: ____________
COGNOME ………………………………………………………… NOME ……………………………………… . SESSO M
Last name (Married women please use maiden name)
Given Name
F
Sex
Nato/a a: …………………………………………………
Prov.
Stato …………………….
il:
Place of birth:
Prov ince
Country
On dd
mm
yyyy
Indirizzo attuale………………………………………………………………………………..........................................................................
Current Address (in Thailand/Laos/Cambodia)
...................................................................................................................................................................................................................................................
Città: ...............................................................................
City
Tel. abitazione : .......................................................................................
Home tel. no.:
CAP/Postal Code ………………………………………………
E-mail:_________________________________________
STATO CIVILE: celibe/nubile
Marital Status
single
coniugato/a*
married
Mobile:
separato/a*
_______________________________________________
divorziato/a
separated
** vedovo/a
divorced
widowed
*Luogo e data del matrimonio ………………………………………………………………..…………………………………………………..
Place and date of marriage
** Generalità del coniuge defunto e luogo e data del decesso………………………………………………………………………………….
Particulars of the deceased spouse and place and date of death
`
TITOLO DI STUDIO nessuno
elementare
licenza media
Diploma
Laurea
Education
PROFESSIONE……………………………....…………………….. PENSIONATO
Profession
Pensioner
SI
NO
Yes
No
CITTADINANZA ITALIANA SI
NO
ALTRA/E CITTADINANZA/E: .........................................................................
Italian Citizenship
No
Other Citizenships - Date of acquisition
Yes
PADRE (nome) ………………………………………… MADRE (cognome da nubile e nome) .......................................................................
Father’s Given Name
Mother’s Maiden Name and Given Name
ANNO DI EMIGRAZIONE DALL’ITALIA
DATA DI ARRIVO IN THAILANDIA/LAOS/CAMBOGIA
Year of first emigration from Italy ………………………………………… Date of arrival
…………....................................................... …..
COMUNE ITALIANO DI ULTIMA RESIDENZA PRIMA DELL’ESPATRIO
Last place of residence in Italy- For those who have never lived in Italy, please indicate parents’ last city of residence in Italy
………………………………………………………………………………………………………............…
Prov.:
STATO ESTERO E CITTA’ DI PROVENIENZA (Se provenienti da altri Paesi)
If your last place of residence was not in Italy, please specify which city and country…………………………………………………………………………….
Posizione militare regolarizzata:
SI
NO
Comune di Leva: ............................... Distretto di appartenenza: ...............................
Nome/Recapito da contattare in caso di EMERGENZE: ...........................................................................................
Emergency Contact Name and Telephone No.
../.. continua sul retro
(See reverse page)
PASSAPORTO N.
Passport no.
Rilasciato da
Issued by
Data di rilascio
Issued on
CARTA D’IDENTITA’
Italian ID Card No.
Rilasciato da
Issued by
Data di scadenza
Valid until
Data di rilascio
Issued on
Data di scadenza
Valid until
FAMILIARI:
Family Members
INDICARE SE CONVIVENTI SI
NO
Please specify whether they live with you
O RESIDENTI IN ITALIA/ALTRI PAESI ESTERI
or they reside in Italy/other Country overseas
SI
NO
CITTA’/PAESE ESTERO: ……………………………………….
CONIUGE: SI
CONVIVENTE DI FATTO: SI
NO
Spouse
NO
Common Law Partner
COGNOME/SURNAME
NOME/GIVEN NAME
(Per le donne, indicare il cognome di nascita):
Last name – For women, pls. use the maiden name
NATO/A IL
A
Born On
CITTADINANZA
Place of Birth
Citizenship
ITA.
ALTRE
………………
FIGLI MINORI / CHILDREN UNDER 18
COGNOME
Last Name
NOME
Given Name
NATO/A IL
Born on
A
CITTADINANZA
Place of birth
Citizenship
CONVIVENTE
Cohabiting
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai
sensi del Codice penale e delle Leggi speciali in materia in applicazione dell’Art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445.
Data: ………………………….
Firma:……..…………………………………..
Date
Signature
INFORMAZIONI LAVORATIVE/INFORMATION ON EMPLOYER:
Nome della Società/Company Name: .............................................................................................................................
Indirizzo/Address: ............................................................................................................................................................
Telefono/Telephone: ................................................................. E-mail: ........................................................................
ALLEGARE FOTOCOPIA DEL PASSAPORTO (PAG. 2-5), VISTO THAILANDESE SUL PASSAPORTO E
DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE L’EFFETTIVA RESIDENZA IN THAILANDIA/LAOS/CAMBOGIA
(ES.: BOLLETTA/CONTRATTO DI LAVORO/CONTRATTO DI AFFITTO)