Dichiarazione padre del bambino - genitore o legale rappresentante
Transcript
Dichiarazione padre del bambino - genitore o legale rappresentante
Via G. Galilei, 8 40033 Casalecchio di Reno (BO) telefono: 800 011 837 fax: 051 598 200 email: [email protected] Dichiarazione padre del bambino / genitore o legale rappresentante della madre del bambino Io sottoscritta/o ____________________________________________________________________________ nata/o a _______________________________________________________________ il _________________ residente a ______________________________________ via e n° ___________________________________ cittadinanza ___________________ tel. _______________ fax _____________ email ____________________ Cod. Fisc. In riferimento alla domanda di assegno di maternità presentata da ____________________________________ DICHIARO - di essere: (barrare la casella interessata) il padre del bambino; il genitore della madre del bambino; il legale rappresentante della madre del bambino. data ______________ firma ___________________________ Firma apposta in mia presenza da _______________________________________________________________ identificata con ______________________ rilasciato il ____________ da _______________________________ Casalecchio di Reno, ___________ timbro firma del pubblico ufficiale __________________________ Note: Nel caso di invio tramite posta / fax o di presentazione della presente dichiarazione da parte di persona diversa da quella che ha firmato, allegare una fotocopia del documento di identità / di riconoscimento in corso di validità della persona che ha firmato. In caso la madre del bambino sia minorenne, diventa beneficiario e può riscuotere l’assegno il padre che ha riconosciuto la paternità del bambino se è maggiorenne. In caso anche il padre del bambino sia minorenne, la domanda di assegno può essere presentata in nome e per conto della madre da chi esercita la potestà genitoriale sulla stessa o, in mancanza, da altro legale rappresentante. L'Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: • il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; • il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; • il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; • in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti; • il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; • titolare della banca dati è il Comune di Casalecchio di Reno; responsabile del trattamento dei dati è il Direttore ASC InSieme Azienda Consortile Interventi Sociali Valli del Reno, Lavino e Samoggia