scheda di adesione concorso “presepi da via

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scheda di adesione concorso “presepi da via
SCHEDA DI ADESIONE CONCORSO
“PRESEPI DA VIA SAN GREGORIO ARMENO E DAL MONDO”
Nome: _______________________________
Cognome: _______________________________
Recapito Telefonico: _____________________________________
Posta Elettronica: _____________________________________
Descrizione Presepe
N.B. Descrivere brevemente il presepe e i materiali utilizzati per la realizzazione
Misure Presepe (Lunghezza – Larghezza – Altezza)
_____________________________________
Dimensione mq dell’esposizione
_____________________________________
Valore Stimato _____________________________________
N.B. Sulla base del valore dichiarato, sotto la propria responsabilità, in questa scheda, sarà sottoscritta apposita
polizza assicurativa. In caso di danno e/o furto, il perito dell’assicurazione verificherà la corrispondenza del valore
dichiarato con il valore effettivo e rimborserà solo il valore effettivo.
Esigenza Collegamento Elettrico per eventuali Parti Meccaniche: si no
Il sottoscritto DICHIARA:
• Che intende partecipare alla suddetta iniziativa e tutti i dati riportati sul presente modulo sono veritieri;
• Di sollevare gli organizzatori, gli sponsor e gli eventuali enti patrocinatori da ogni responsabilità relativa a danni alle opere
che dovessero verificarsi prima e dopo la manifestazione, quindi, di rinunciare -sin da ora- ad intraprendere personalmente,
ovvero a consentire ad altri di intraprendere per suo conto alcuna azione legale nei confronti degli organizzatori, dei suoi
rappresentanti e responsabili, per qualsiasi danno subito. Inoltre, si assume le relative responsabilità per eventuali danni che
dovesse arrecare a sé o a terzi dovuti al mal funzionamento degli impianti elettrici installati nellʼopera;
• Di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni, sia
civilmente che penalmente;
• Che la presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo
completamente gratuito.
Firma _________________________________
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________
Cognome ______________________________________ Nome _______________________________
Nato/a a ________________________________ Prov. ________ Il __________________________
Residente a ______________________________________________ Prov. ____ Via ____________________________________________ n° ___
con la presente:
AUTORIZZA
A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto
d’autore, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet, su carta stampata e/o su qualsiasi altro
mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto stesse negli archivi informatici e prende atto che le finalità di
tali pubblicazioni sono meramente di carattere pubblicitario e promozionale in ambito sportivo. La presente liberatoria/autorizzazione potrà
essere revocata in ogni tempo con comunicazione scritta da inviare via posta comune o e-mail.
In fede
_______________________________________
Informativa per la pubblicazione dei dati
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003. Si informa che il trattamento dei dati personali, informa che i dati personali
conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalità cartacee e telematiche nel rispetto della vigente normativa e dei
principi di correttezza, liceità, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, ivi incluso il ritratto contenuto nelle fotografie
suindicate, verranno utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alle attività come indicate nella su estesa
liberatoria. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo. In qualsiasi momento è possibile esercitare
tutti i diritti indicati dall’articolo 7 del D. Lgs. n. 196/2003, in particolare la cancellazione, la rettifica o l’integrazione dei dati. Tali
diritti potranno essere esercitati inviando comunicazione scritta.
presto il consenso
Luogo e data
___________________________
nego il consenso
firma (leggibile)
____________________________
Per avere informazioni utili per iscriversi al Concorso si invitano gli interessati a contattare i seguenti recapiti di
Confcommercio di Alessandria (via Modena, 29): 0131 314830 – 0131 314809 – [email protected]
Da compilare in tutte le sue parti e inviare via mail a: [email protected] oppure da consegnare a mano direttamente
presso gli uffici di Confcommercio Alessandria in Via Modena, 29 - 15121 Alessandria
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Riservato Agli Uffici di Confcommercio Alessandria:
Il/La Sig./ Sig.ra _____________________________________
Consegna il modulo di adesione Concorso “Presepi da Via San Gregorio Armeno e dal Mondo”,
in data _________________
(Timbro e Firma)