scheda di adesione concorso “presepi da via
Transcript
scheda di adesione concorso “presepi da via
SCHEDA DI ADESIONE CONCORSO “PRESEPI DA VIA SAN GREGORIO ARMENO E DAL MONDO” Nome: _______________________________ Cognome: _______________________________ Recapito Telefonico: _____________________________________ Posta Elettronica: _____________________________________ Descrizione Presepe N.B. Descrivere brevemente il presepe e i materiali utilizzati per la realizzazione Misure Presepe (Lunghezza – Larghezza – Altezza) _____________________________________ Dimensione mq dell’esposizione _____________________________________ Valore Stimato _____________________________________ N.B. Sulla base del valore dichiarato, sotto la propria responsabilità, in questa scheda, sarà sottoscritta apposita polizza assicurativa. In caso di danno e/o furto, il perito dell’assicurazione verificherà la corrispondenza del valore dichiarato con il valore effettivo e rimborserà solo il valore effettivo. Esigenza Collegamento Elettrico per eventuali Parti Meccaniche: si no Il sottoscritto DICHIARA: • Che intende partecipare alla suddetta iniziativa e tutti i dati riportati sul presente modulo sono veritieri; • Di sollevare gli organizzatori, gli sponsor e gli eventuali enti patrocinatori da ogni responsabilità relativa a danni alle opere che dovessero verificarsi prima e dopo la manifestazione, quindi, di rinunciare -sin da ora- ad intraprendere personalmente, ovvero a consentire ad altri di intraprendere per suo conto alcuna azione legale nei confronti degli organizzatori, dei suoi rappresentanti e responsabili, per qualsiasi danno subito. Inoltre, si assume le relative responsabilità per eventuali danni che dovesse arrecare a sé o a terzi dovuti al mal funzionamento degli impianti elettrici installati nellʼopera; • Di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni, sia civilmente che penalmente; • Che la presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito. Firma _________________________________ Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________ Cognome ______________________________________ Nome _______________________________ Nato/a a ________________________________ Prov. ________ Il __________________________ Residente a ______________________________________________ Prov. ____ Via ____________________________________________ n° ___ con la presente: AUTORIZZA A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sul sito internet, su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto stesse negli archivi informatici e prende atto che le finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere pubblicitario e promozionale in ambito sportivo. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo con comunicazione scritta da inviare via posta comune o e-mail. In fede _______________________________________ Informativa per la pubblicazione dei dati Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003. Si informa che il trattamento dei dati personali, informa che i dati personali conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalità cartacee e telematiche nel rispetto della vigente normativa e dei principi di correttezza, liceità, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, ivi incluso il ritratto contenuto nelle fotografie suindicate, verranno utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alle attività come indicate nella su estesa liberatoria. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo. In qualsiasi momento è possibile esercitare tutti i diritti indicati dall’articolo 7 del D. Lgs. n. 196/2003, in particolare la cancellazione, la rettifica o l’integrazione dei dati. Tali diritti potranno essere esercitati inviando comunicazione scritta. presto il consenso Luogo e data ___________________________ nego il consenso firma (leggibile) ____________________________ Per avere informazioni utili per iscriversi al Concorso si invitano gli interessati a contattare i seguenti recapiti di Confcommercio di Alessandria (via Modena, 29): 0131 314830 – 0131 314809 – [email protected] Da compilare in tutte le sue parti e inviare via mail a: [email protected] oppure da consegnare a mano direttamente presso gli uffici di Confcommercio Alessandria in Via Modena, 29 - 15121 Alessandria ________________________________________________________________________________________________________________________ Riservato Agli Uffici di Confcommercio Alessandria: Il/La Sig./ Sig.ra _____________________________________ Consegna il modulo di adesione Concorso “Presepi da Via San Gregorio Armeno e dal Mondo”, in data _________________ (Timbro e Firma)